Semaglutid, tirzepatid eller liraglutid? Val av läkemedel vid obesitas

Sammanfattning

Tre injicerbara inkretinbaserade läkemedel är godkända för viktkontroll hos vuxna med obesitas i EU: semaglutid (Wegovy, en gång per vecka), tirzepatid (Mounjaro, en gång per vecka) och liraglutid (Saxenda, en gång per dag) [1, 2, 3]. Valet bör styras av önskad viktnedgång, vilken samsjuklighet som ska påverkas samt tolerans, tillgång och kostnad.

• Effekt. I SURMOUNT-5 (öppen studie, 751 personer utan diabetes) gav tirzepatid 20,2 procents viktnedgång och semaglutid 13,7 procent efter 72 veckor, en skillnad på cirka 6,5 procentenheter [4]. I STEP 8 gav semaglutid 2,4 mg 15,8 procent och liraglutid 3,0 mg 6,4 procent efter 68 veckor [5]. Rangordningen är tirzepatid, semaglutid, liraglutid.
• Utfallsdata. Semaglutid 2,4 mg minskade kardiovaskulära händelser vid etablerad hjärt-kärlsjukdom utan diabetes (SELECT, hazard ratio, HR, 0,80) [6]. Tirzepatid minskade död eller hjärtsviktshändelser vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF; SUMMIT, HR 0,62) och minskade sömnapné [7, 8]. Liraglutids utfallsstudie (LEADER) använde diabetesdosen 1,8 mg [3, 9].
• Tolerans. Gastrointestinala (GI) biverkningar är mycket vanliga med alla tre. Liraglutid har inte visats vara bättre tolererat än semaglutid [5, 10].
• Graviditet. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader och tirzepatid minst 1 månad före planerad graviditet [1, 2].
• Sverige. Inget av läkemedlen ingår i läkemedelsförmånen vid obesitas. TLV avslog 2026-02-19 subvention av Wegovy [11, 12]. Det nationella kliniska kunskapsstödet (2026) räknar läkemedel som tillägg till levnadsvanebehandling vid body mass index (BMI) minst 35, eller 30-35 med följdsjukdom, men beskriver de injicerbara preparaten endast som kunskapsläge, och Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderar bland läkemedlen bara orlistat [13, 14].

Ingen studie visar att ett val ger bättre hårda utfall än ett annat hos samma patient. Valet bygger på studiedata och produktresuméer och är inte en riktlinjerekommendation: tirzepatid är förstahandsval när maximal viktnedgång eller sömnapné är målet, semaglutid när kardiovaskulär riskreduktion utan diabetes är målet, och båda är rimliga vid HFpEF och typ 2-diabetes.

Bakgrund: vilket beslut det gäller

Obesitas är en kronisk sjukdom, och läkemedelsbehandling är ett tillägg till levnadsvanebehandling, inte ett alternativ till den [14, 15]. Levnadsvanebehandlingen beskrivs i livsstilsbehandling vid obesitas och utredningen i utredning vid obesitas. Frågan om läkemedel överhuvudtaget ska ges, patienturval och hur samtalet förs behandlas i uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas, och effektutvärdering, utebliven effekt och utsättning i uppföljning av GLP-1-behandling. När indikationen är klar kvarstår valet av preparat, vilket är artikelns fråga. Den övergripande bilden över alla viktläkemedel, inklusive orlistat och naltrexon-bupropion, finns i farmakologisk behandling av obesitas och obesitas och medicinsk viktbehandling.

Godkänd indikation är densamma för alla tre: komplement till kalorireducerad kost och ökad fysisk aktivitet vid BMI minst 30 kg/m² eller BMI 27-29,9 kg/m² med minst en viktrelaterad samsjuklighet [1, 2, 3]. Produktresuméernas uppräkning av samsjuklighet skiljer sig något (hjärt-kärlsjukdom nämns för semaglutid och tirzepatid men inte för liraglutid), vilket sällan påverkar praxis. Kalkylator för BMI finns som BMI och kroppsyta, och stadieindelning efter komplikationsbörda ger Edmonton Obesity Staging System.

Substanserna verkar på samma receptor men med olika profil. Semaglutid och liraglutid är GLP-1-receptoragonister. Tirzepatid är agonist på både GIP- och GLP-1-receptorn [2]. Hur mycket av tirzepatids större viktnedgång som beror på GIP-komponenten är inte klarlagt, och någon substansskillnad i biverkningsmönster som skulle styra valet har inte visats.

Jämförelse av de tre läkemedlen

Detaljerad indikation, dosering och effekt för respektive preparat finns i Wegovy (semaglutid) vid obesitas och Mounjaro (tirzepatid) vid obesitas. Källor till tabellen: [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Priser och subvention anges i avsnittet om svensk tillgänglighet. Siffrorna kommer från olika studier med olika populationer, längd och analysprincip och är inte direkt jämförbara. Endast SURMOUNT-5 och STEP 8 är direkt jämförande.

Dosering och titrering

Vid uttalade gastrointestinala symtom kan semaglutidupptrappningen fördröjas eller dosen sänkas till föregående steg [1]. Det nationella kunskapsstödet anger att slutdosen ska anpassas efter tolerans och effekt och att dosen vid god effekt kan sänkas till lägsta effektiva dos för att undvika viktåtergång [14]. Det formella stoppkriteriet efter 12 veckor gäller liraglutid. För semaglutid och tirzepatid anger produktresuméerna inget motsvarande vuxenkriterium, medan kunskapsstödet rekommenderar utvärdering efter 12-16 veckor med avslut och byte av behandling om resultatet uteblir, och ett regionalt förskrivarstöd för de tre injektionspreparaten tillämpar 5 procents viktnedgång efter 12 veckor, räknat från uppnådd underhållsdos [1, 2, 3, 12, 14]. Dosjustering vid missade doser och byte av preparat beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel. Patientinstruktion att dela ut finns i så använder du en veckopenna: Wegovy, Mounjaro och Ozempic steg för steg.

För tirzepatid var skillnaden mellan 10 mg och 15 mg i SURMOUNT-1 liten (19,5 mot 20,9 procent), medan 5 mg gav 15,0 procent [16]. Det talar för att en lägre underhållsdos kan räcka för många patienter, vilket också kan sänka kostnaden. I SURMOUNT-5 stod 81,8 procent av tirzepatidgruppen och 86,4 procent av semaglutidgruppen på maximal dos vid vecka 72 enligt en post hoc-analys [24].

Direkt jämförande studier

Tirzepatid mot semaglutid: SURMOUNT-5

SURMOUNT-5 är den enda randomiserade direkta jämförelsen mellan tirzepatid och semaglutid vid obesitas [4].

Hur resultatet bör läsas:

• Storleken är kliniskt relevant. Skillnaden på cirka 6-6,5 procentenheter motsvarar för en person som väger 120 kg ytterligare 7-8 kg.
• Studien är öppen och finansierad av tillverkaren av tirzepatid [4]. Viktutfallet är objektivt mätbart, vilket minskar risken för att öppen design skapar skevhet, men bortfall och följsamhet kan påverkas av att patienten vet vilket läkemedel som ges.
• Semaglutiddosen var 2,4 mg som högst. Dosen 7,2 mg, som nu är godkänd, fanns inte i jämförelsen. I STEP UP gav 7,2 mg ytterligare 3,1 procentenheter (95 % KI 1,6 till 4,7) jämfört med 2,4 mg: -18,7 mot -15,6 procent efter 72 veckor i behandlingsregimanalysen [1, 25]. En indirekt jämförelse mellan studier (tirzepatid 15 mg gav -20,9 procent i SURMOUNT-1) tyder på en mindre skillnad än i SURMOUNT-5, men populationerna skiljer sig åt [16]. Någon direkt jämförelse mellan tirzepatid och semaglutid 7,2 mg finns inte.
• Utfallet är viktnedgång, inte händelser. Studien var inte dimensionerad för kardiovaskulära händelser, sömnapné eller leversjukdom.
• Tolerans vid maxdos skilde sig inte tydligt. Cirka 82 respektive 86 procent stod kvar på högsta tillåtna dos vid vecka 72 [24].

Semaglutid mot liraglutid: STEP 8

STEP 8 randomiserade 338 vuxna utan diabetes (BMI minst 30, eller minst 27 med samsjuklighet) till semaglutid 2,4 mg en gång per vecka eller liraglutid 3,0 mg en gång per dag i 68 veckor. Jämförelsen mellan de aktiva grupperna var öppen, medan varje aktiv grupp var dubbelblindad mot placebo [5].

Sammanpoolat placebo gav -1,9 procent [5]. Studien är liten (338 deltagare, 19 amerikanska centra), men konfidensintervallet för skillnaden ligger långt från noll. I praktiken har liraglutid kvar sin plats främst när semaglutid och tirzepatid inte kan användas eller inte tolereras, eller när daglig dosering önskas.

Nätverksmetaanalyser och indirekta jämförelser

• En nätverksmetaanalys av Shi m.fl. (sökning till mars 2021, alltså före tirzepatid) fann att fentermin-topiramat och GLP-1-receptoragonister var effektivast, och att semaglutid i en post hoc-analys gav -11,4 procents viktförändring (95 % KI -12,5 till -10,3) jämfört med enbart levnadsvanebehandling. Originalet drogs tillbaka och publicerades om 2024 med små talförändringar [26].
• En bayesiansk nätverksmetaanalys av 19 studier fann att dubbelagonister gav i genomsnitt cirka 11,0 kg viktnedgång mot cirka 9,0 kg för GLP-1-agonister och att typ 2-diabetes minskade viktnedgången med cirka 4-5 kg [27].
• En italiensk nätverksmetaanalys inför nationella riktlinjer fann att tirzepatid vid obesitasklass I var jämförbar med båda bypassoperationerna (Roux-en-Y och oneanastomos) och bättre än alla andra jämförelseled, medan semaglutid gav högre viktnedgång än övriga läkemedel utom tirzepatid. Vid BMI över 40 var semaglutid statistiskt sämre än sleeve-gastrektomi och gastric bypass [28].
• Observationsdata från amerikanska försäkringsregister vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion fann ingen meningsfull fördel för tirzepatid framför semaglutid för sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller död (HR 0,86; 95 % KI 0,70-1,06) [29].

{"$schema":"https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json","title":"Viktförändring i de direkta jämförelserna","width":420,"height":260,"data":{"values":[{"studie":"SURMOUNT-5, 72 veckor","behandling":"Tirzepatid 10-15 mg","varde":-20.2},{"studie":"SURMOUNT-5, 72 veckor","behandling":"Semaglutid 1,7-2,4 mg","varde":-13.7},{"studie":"STEP 8, 68 veckor","behandling":"Semaglutid 2,4 mg","varde":-15.8},{"studie":"STEP 8, 68 veckor","behandling":"Liraglutid 3,0 mg","varde":-6.4},{"studie":"STEP 8, 68 veckor","behandling":"Placebo, sammanslagen","varde":-1.9}]},"mark":"bar","encoding":{"x":{"field":"studie","type":"nominal","title":null,"axis":{"labelAngle":0}},"xOffset":{"field":"behandling"},"y":{"field":"varde","type":"quantitative","title":"Förändring i kroppsvikt, procent"},"color":{"field":"behandling","type":"nominal","title":"Behandling"}}}

Figur: Viktförändring i procent av utgångsvikten i SURMOUNT-5 (analys oavsett följsamhet) och STEP 8 [4, 5].

Typ 2-diabetes

Vid typ 2-diabetes är viktnedgången genomgående mindre. Semaglutid 2,4 mg gav -9,6 procent mot -3,4 procent med placebo efter 68 veckor (STEP 2) [18]. Tirzepatid 10 mg och 15 mg gav -12,8 respektive -14,7 procent mot -3,2 procent efter 72 veckor (SURMOUNT-2) [17]. Liraglutid 3,0 mg gav -5,9 procent mot -2,0 procent efter 56 veckor i SCALE Diabetes [3]. Direkt jämförelse mellan tirzepatid och semaglutid 1 mg vid typ 2-diabetes (SURPASS-2, 40 veckor) gav större HbA1c-sänkning (skillnad -0,15, -0,39 och -0,45 procentenheter för 5, 10 och 15 mg) och större viktnedgång (-1,9, -3,6 och -5,5 kg) med tirzepatid [30]. Det rör sig om diabetesdoser av semaglutid, inte 2,4 mg.

Beslutsstöd efter patientprofil

Valet nedan bygger på studiedata och produktresuméer och är inte en riktlinjerekommendation. Ingen riktlinje rangordnar semaglutid och tirzepatid efter samsjuklighet; det nationella kunskapsstödet anger att läkemedelsvalet vid följdsjukdom kan styras av förväntade hälsovinster [14]. Efter profil:

Flödesschema för val

flowchart TD
A["Vuxen med obesitas<br>indikation för läkemedel<br>klar"] --> B["Absoluta hinder?<br>Graviditet, MTC eller MEN 2,<br>svår gastropares, eller för<br>semaglutid och liraglutid<br>eGFR under 30, NYHA IV<br>eller amning"]
B -->|Ja| C["Skjut upp, avstå eller<br>välj annan behandling<br>överväg specialistbedömning"]
B -->|Nej| B2["Relativa varningar?<br>Tidigare pankreatit,<br>gallsten, retinopati,<br>aktiv ätstörning"]
B2 -->|Ja| B3["Individuell bedömning,<br>långsam titrering<br>och uppföljning"]
B2 -->|Nej| D["Etablerad hjärt-kärlsjukdom<br>utan diabetes?"]
B3 --> D
D -->|Ja| E["Semaglutid 2,4 mg<br>utfallsdata SELECT"]
D -->|Nej| F["Hjärtsvikt med bevarad<br>ejektionsfraktion?"]
F -->|Ja| G["Semaglutid eller tirzepatid<br>data STEP-HFpEF och SUMMIT"]
F -->|Nej| H["Måttlig till svår<br>sömnapné?"]
H -->|Ja| I["Tirzepatid<br>data SURMOUNT-OSA"]
H -->|Nej| J["Behov av stor<br>viktnedgång eller BMI<br>över 40?"]
J -->|Ja| K["Tirzepatid först<br>överväg kirurgi parallellt"]
J -->|Nej| L["Semaglutid eller tirzepatid<br>efter tolerans, tillgång<br>och kostnad"]
E --> M["Titrera långsamt<br>utvärdera vid 12 till<br>16 veckor på underhållsdos"]
G --> M
I --> M
K --> M
L --> M
M --> N["Otillräcklig effekt eller<br>dålig tolerans?"]
N -->|Ja| O["Sänk dos, byt substans<br>eller överväg kirurgi"]
N -->|Nej| P["Fortsätt långsiktigt<br>behandlingen avslutas inte<br>vid målvikt"]

Figur: Förslag till beslutsgång vid val mellan semaglutid och tirzepatid. Liraglutid är reservalternativ vid dålig tolerans, tillgänglighet eller preferens. Schemat bygger på studiedata och produktresuméer och är inte en riktlinjerekommendation. Gäller vuxna. MTC: medullär sköldkörtelcancer. MEN 2: multipel endokrin neoplasi typ 2. NYHA IV: New York Heart Association-klass IV.

Särskilda profiler

Etablerad hjärt-kärlsjukdom

SELECT inkluderade 17 604 personer, minst 45 år, med etablerad hjärt-kärlsjukdom och BMI minst 27 kg/m² men utan diabetes. Semaglutid 2,4 mg minskade den primära sammansättningen av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt och icke-fatal stroke från 8,0 till 6,5 procent (HR 0,80; 95 % KI 0,72-0,90) under i genomsnitt 39,8 månaders uppföljning. Läkemedlet avbröts på grund av biverkningar hos 16,6 procent mot 8,2 procent med placebo [6]. Den kliniska nyttan avser alltså personer som tolererar läkemedlet. Den amerikanska riktlinjen för kardiovaskulär-njur-metabolt syndrom pekar på SELECT som underlag för semaglutid vid obesitas och etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD) för att minska vikt och allvarliga kardiovaskulära händelser [32]. Se även diabetes: makrovaskulära komplikationer och obesitasrelaterad komorbiditet och kardiovaskulär risk.

Tirzepatid vid typ 2-diabetes och ASCVD var ej sämre än dulaglutid 1,5 mg för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke (HR 0,92; 95,3 % KI 0,83-1,01; P=0,003 för icke-underlägsenhet; P=0,09 för överlägsenhet) [20]. Det är inte detsamma som en placebokontrollerad utfallsstudie vid obesitas. Liraglutids utfallsdata kommer från LEADER (typ 2-diabetes, dos upp till 1,8 mg, HR 0,87; 95 % KI 0,78-0,97), inte från obesitasdosen 3,0 mg [3, 9].

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

Två randomiserade studier ger olika typer av underlag. HFpEF är hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. KCCQ-CSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, kliniskt sammanfattningsindex) har skala 0-100 där högre poäng är bättre.

Båda preparaten förbättrar symtom och funktion. Endast SUMMIT hade en händelsevariabel som primärt utfall, medan STEP-HFpEF hade symtom och vikt. Det talar för tirzepatid om förebyggande av hjärtsviktshändelser är viktigast, men observationsdata finner ingen skillnad mellan preparaten för sjukhusinläggning eller död [29]. Produktresumén för semaglutid anger att behandling inte rekommenderas vid NYHA IV [1]. Den 2026 publicerade amerikanska riktlinjen anger SGLT2-hämmare som grundbehandling vid HFpEF och lyfter semaglutid och tirzepatid som tillägg vid obesitas för bättre hälsostatus, funktionskapacitet och färre hjärtsviktshändelser [32]. Bakgrund i hjärtsvikt och farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Obstruktiv sömnapné

SURMOUNT-OSA bestod av två 52-veckorsstudier med tirzepatid i maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) hos vuxna med måttlig till svår sömnapné och obesitas (medel-BMI 39,1 respektive 38,7). Apné-hypopnéindex (AHI) minskade med 25,3 och 29,3 händelser per timme med tirzepatid, skillnad mot placebo -20,0 (95 % KI -25,8 till -14,2) och -23,8 (95 % KI -29,6 till -17,9) händelser per timme. Studie 1 gällde personer som inte kunde eller ville använda CPAP, studie 2 personer som stod på CPAP. Eftersom CPAP-användningen avbröts 7 dagar före utfallsmätningen i studie 2 kan ingen slutsats dras om tilläggsnytta av tirzepatid ovanpå CPAP [2, 8]. Liraglutid minskade AHI mer än placebo i en 32-veckorsstudie (SCALE Sleep Apnoea) [3]. Randomiserade OSA-studier med semaglutid saknas. Läkemedelsbehandlingen ersätter inte CPAP vid svår sömnapné. Se obstruktiv sömnapné och STOP-Bang för screening.

Steatotisk leversjukdom (MASLD) och MASH

MASLD (metabolisk dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom) och dess inflammatoriska form MASH beskrivs i artikeln om MASLD och MASH. Vid biopsiverifierad MASH med fibros F2-F3 gav semaglutid 2,4 mg i mellananalysen av fas 3-studien ESSENCE (vecka 72, 800 patienter) upplösning av steatohepatit utan försämrad fibros hos 62,9 procent mot 34,3 procent med placebo, och minskad fibros utan försämrad steatohepatit hos 36,8 procent mot 22,4 procent. Studien pågår i 240 veckor [22]. Tirzepatid gav i fas 2-studien SYNERGY-NASH upplösning av MASH utan försämrad fibros hos 44, 56 och 62 procent (5, 10 och 15 mg) mot 10 procent med placebo, men fibrosförbättringen (51-55 procent mot 30 procent) hade ingen tydlig dos-responskurva [23]. Semaglutid har därmed fas 3-stöd, tirzepatid ännu bara fas 2-stöd. Produktresumén för Wegovy anger att läkemedlet inte har studerats vid måttlig eller svår leverinsufficiens med MASH och att användning inte rekommenderas där [1]. Fibrosrisk kan skattas med FIB-4.

Kronisk njursjukdom och typ 2-diabetes

I FLOW minskade semaglutid 1,0 mg ett sammansatt njurutfall med 24 procent (HR 0,76; 95 % KI 0,66-0,88) hos 3 533 personer med typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom, och allvarliga kardiovaskulära händelser med 18 procent (HR 0,82) [31]. Det är diabetesdosen, inte Wegovy. Wegovy rekommenderas inte vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m², medan tirzepatid kan användas med försiktighet och utan dosjustering även vid terminal njursvikt, men med begränsad erfarenhet [1, 2]. Se kronisk njursjukdom.

Förebyggande av diabetes

I SCALE gav liraglutid 3,0 mg hos personer med prediabetes 3 procent mot 11 procent nydebuterad typ 2-diabetes efter 160 veckor under pågående behandling (HR cirka 0,2) [3]. I SURMOUNT-1 var motsvarande siffror 1,2 procent mot 12,6 procent efter 176 veckor med tirzepatid [2]. Dessa analyser avser tid under pågående behandling och säger inget om risken efter utsättning. Se prediabetes.

Biverkningar och säkerhet

Gastrointestinala biverkningar

Illamående, kräkningar, diarré och förstoppning är mycket vanliga med alla tre och oftast tydligast under dosupptrappning [1, 2, 3]. Förebyggande åtgärder och handläggning beskrivs i mag-tarmbiverkningar av GLP-1-läkemedel.

Siffrorna kommer från olika studier och kan inte jämföras exakt [1, 2]. En nätverksmetaanalys av randomiserade studier hos personer utan diabetes fann ökad risk för illamående med liraglutid, semaglutid och tirzepatid, ökad risk för kräkningar med alla tre, och ökad förstoppningsrisk med semaglutid och liraglutid [10]. Det finns inget tydligt underlag för att semaglutid eller tirzepatid är bättre tolererat än det andra, och liraglutid har inte visats bättre tolererat än semaglutid: i STEP 8 avbröt dubbelt så många liraglutid som semaglutid [5].

Praktiska åtgärder som stöds av produktresuméerna är att fördröja eller backa dosökningen, upprätthålla vätskeintag och undvika dehydrering, särskilt vid nedsatt njurfunktion eftersom vätskeförlust kan försämra njurfunktionen [1, 2, 3].

Gallsten, pankreatit och andra läkemedelsspecifika biverkningar

Produktresumén för tirzepatid innehåller ingen motsvarande NAION-varning. Produktresuméerna för semaglutid och tirzepatid innehåller ingen särskild varning för depression eller suicidalitet [1, 2].

Läkemedelsinteraktioner

Alla tre fördröjer ventrikeltömningen, vilket kan påverka upptaget av peroralt givna läkemedel, mest vid start. Vid behandling med warfarin eller annat kumarin ska INR kontrolleras oftare när semaglutid eller liraglutid sätts in och vid dosökning, eftersom sänkt INR har rapporterats med acenokumarol och semaglutid [1, 3]. Vid peroral behandling med snävt terapeutiskt fönster, till exempel digoxin, eller där snabb effekt krävs, ska fördröjd absorption beaktas vid start och dosökning av tirzepatid [2]. Interaktion med kombinerade p-piller beskrivs under graviditet nedan.

Muskelmassa

Kroppssammansättningsstudier med dubbelröntgenabsorptiometri (DXA) och magnetresonanstomografi (MR) visar att både semaglutid och tirzepatid ger större minskning av fettmassa än av fettfri massa, men att båda minskar [1, 2]. Regionalt förskrivarstöd lyfter risken för undernäring och förlust av muskelmassa som skäl till uppföljning av proteinintag och fysisk aktivitet [12].

Kontraindikationer

Produktresuméerna för alla tre anger endast överkänslighet som kontraindikation [1, 2, 3]. De amerikanska etiketterna för tirzepatid, semaglutid och liraglutid har däremot rutad varning för C-cellstumörer i sköldkörteln hos gnagare och anger personlig eller familjär anamnes på medullär sköldkörtelcancer (MTC) eller multipel endokrin neoplasi typ 2 (MEN 2) som kontraindikation [39, 40, 41]. MTC och MEN 2 bör därför behandlas som hinder även i Sverige, vilket är expertbedömning. Tidigare pankreatit är enligt produktresuméerna en försiktighetsfråga, medan det nationella kunskapsstödet räknar pankreatit och aktiv gallstenssjukdom bland kontraindikationerna för injektionspreparaten [1, 2, 3, 14]. Allvarlig gastropares är en varning: Wegovy rekommenderas inte vid svår gastropares, tirzepatid har inte studerats vid svår gastrointestinal sjukdom, och liraglutid rekommenderas inte vid diabetesgastropares eller inflammatorisk tarmsjukdom [1, 2, 3]. Se diabetesgastropares. Hjärtsvikt i New York Heart Association-klass IV (NYHA IV): semaglutid och liraglutid rekommenderas inte [1, 3]. Svår njursvikt (eGFR under 30) är ett hinder för Wegovy och Saxenda [1, 3]. Samtidig behandling med flera GLP-1-agonister ska undvikas [1, 3].

Särskilda situationer

Graviditet och amning

Alla tre ska inte användas under graviditet. Semaglutid ska sättas ut minst 2 månader före planerad graviditet på grund av lång halveringstid, tirzepatid minst 1 månad före, och för liraglutid anges att behandlingen ska avbrytas om patienten vill bli gravid eller är gravid [1, 2, 3]. Kvinnor i fertil ålder bör använda preventivmedel [1, 2]. Semaglutid påverkar inte den totala exponeringen av ett kombinerat p-piller på kliniskt relevant sätt. En enstaka dos tirzepatid minskade p-pillrets Cmax, vilket EU-produktresumén inte bedömer som kliniskt relevant och inte kräver dosjustering för, medan den amerikanska etiketten rekommenderar icke-oral preventivmetod eller tillägg av barriärmetod i 4 veckor efter start och efter varje dosökning [1, 2, 39]. Se antikonception och den fördjupande artikeln GLP-1-läkemedel, graviditet, preventivmedel och fertilitet. Wegovy och Saxenda bör inte användas vid amning, medan tirzepatid enligt produktresumén kan övervägas eftersom koncentrationen i bröstmjölk är mycket låg [1, 2, 3]. Behandling av diabetes under graviditet beskrivs i typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet.

Ätstörning

Produktresumén för Saxenda anger att effekt och säkerhet inte är fastställda vid obesitas sekundär till ätstörning, och att användning därför inte rekommenderas [3]. En systematisk översikt av åtta randomiserade studier (870 deltagare) hos vuxna med obesitas och hetsätning fann att liraglutid gav viktnedgång men att effekten på antal hetsätningsepisoder inte var statistiskt säkerställd i metaanalysen. Underlaget för semaglutid och tirzepatid vid hetsätning ingick inte [34]. Det är därför rimligt att behandla aktiv anorexia nervosa eller bulimia nervosa som hinder och att bedöma hetsätningsstörning tillsammans med psykiatrisk kompetens innan behandling startas, vilket är expertbedömning. Se ätstörningar.

Äldre och nedsatt organfunktion

Källor: [1, 2, 3]. Skörhet och risk för sarkopeni gör att nyttan för många äldre bör vägas mot förlust av muskelmassa och minskat matintag, vilket är en bedömningsfråga utan randomiserat underlag.

Barn och ungdomar

Wegovy är godkänt från 12 års ålder vid obesitas (BMI på eller över 95:e percentilen) och kroppsvikt över 60 kg. Saxenda är godkänt från 12 års ålder och även för barn 6 till under 12 år med obesitas och kroppsvikt minst 45 kg. Tirzepatid är inte godkänt för viktkontroll under 18 år enligt produktresumén [1, 2, 3]. Se obesitas hos barn och ungdomar.

Byte av läkemedel

Det finns inga randomiserade studier och inga produktresuméanvisningar om byte mellan semaglutid och tirzepatid. Byte kan bli aktuellt vid dålig tolerans, otillräcklig effekt eller tillgångsproblem. Eftersom exponeringsnivån skiljer sig är en försiktig hållning att starta den nya substansen på ett lågt dossteg och titrera enligt dess schema, vilket är expertbedömning och inte belagt. Praktisk dosering vid preparatbyte beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, och effektutvärdering och beslut om byte i uppföljning av GLP-1-behandling.

Utsättning

Viktuppgång efter utsättning är regel. I SURMOUNT-4 gick patienter som bytte från tirzepatid till placebo upp 14,0 procent från vecka 36 till 88, medan de som fortsatte gick ned ytterligare 5,5 procent, och 89,5 procent mot 16,6 procent behöll minst 80 procent av viktnedgången [35]. Efter utsättning av semaglutid återgick cirka två tredjedelar (11,6 av 17,3 procentenheter) av viktnedgången inom ett år, med försämring av kardiometabola mått (STEP 1-förlängningen) [36]. Detta gör att kostnad och tillgång avgör möjligheten till långtidsbehandling. Det nationella kunskapsstödet anger att läkemedelsbehandlingen bör pågå under lång tid, att utsättning bör övervägas först efter cirka 2-5 års viktstabilitet och att läkemedlet kan sättas in igen vid viktåtergång [14]. Underhållsstrategier beskrivs i viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

Svensk tillgänglighet, kostnad och riktlinjer

Tillgänglighet, pris och subvention ändras ofta; aktuell status kontrolleras hos TLV, Läkemedelsverket och Fass.

• Nationellt kunskapsstöd. Kliniskt kunskapsstöd för obesitas hos vuxna (Nationellt programområde endokrina sjukdomar, godkänt 2026-04-15 och senast uppdaterat 2026-06-01) betraktar läkemedel som tillägg till kombinerad levnadsvanebehandling. Riktad obesitasbehandling rekommenderas vid BMI minst 35 och vid BMI 30-35 med följdsjukdom och samsjuklighet, och läkemedelsbehandling rekommenderas inte vid BMI under 35 utan följdsjukdom eller samsjuklighet, även om indikationen enligt Fass är uppfylld. I första hand rekommenderas subventionerade läkemedel, och orlistat är det enda subventionerade. Fentermin/topiramat, liraglutid, naltrexon/bupropion, semaglutid och tirzepatid är inte subventionerade, och för dem beskriver kunskapsstödet endast kunskapsläget utan att rekommendera. Läkemedelseffekten utvärderas efter 12-16 veckor [14].
• Subvention. TLV avslog 2026-02-19 Novo Nordisks ansökan om att Wegovy skulle ingå i läkemedelsförmånerna, eftersom TLV bedömde att det saknades särskilda skäl för en begränsad subvention till vuxna: risken för subventionsglidning var betydande och kunde med stor sannolikhet tränga undan mer angelägen vård. Ansökan gällde vuxna med BMI minst 35 och minst tre viktrelaterade samsjukligheter eller BMI minst 40 och minst två, samt ungdomar 12-18 år med BMI minst 35. För ungdomarna bedömdes kostnaden inte rimlig i förhållande till nyttan [11]. Novo Nordisk överklagade beslutet. Enligt nyhetsrapportering avvisade TLV 2026-07-07 en ny ansökan om Wegovy till barn och unga med hänvisning till den pågående rättsprocessen, Novo Nordisk har i september 2026 lämnat in ytterligare en ansökan och Lilly har i augusti 2026 ansökt om subvention av Mounjaro vid obesitas. Enligt kunskapsstödet ingår varken liraglutid, semaglutid eller tirzepatid i förmånen [12, 14].
• Pris. Ett regionalt förskrivarstöd anger i april 2026 cirka 2 500 kr per månad för Saxenda, cirka 2 700 kr för Wegovy och 2 700-4 800 kr för Mounjaro beroende på dos. Enligt nyhetsrapportering sänkte Novo Nordisk priset på Wegovy med cirka 20 procent från 1 oktober 2026, så aprilpriset för Wegovy är inte längre aktuellt. Patienten betalar själv [12].
• Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas innehåller en rekommendation för läkemedel, orlistat. Semaglutid, liraglutid och naltrexon-bupropion finns som kunskapsunderlag utan rekommendation, och tirzepatid fanns inte i underlaget [13]. De aptitreglerande läkemedlen ingår inte i läkemedelsförmånen [12, 14].
• Regional praxis. Region Kalmar tillämpar BMI minst 35 kg/m², eller BMI 30-35 med ökat midjeomfång och risk för obesitasrelaterad följdsjukdom, som underlag för att överväga läkemedel. Diabetesläkemedel med GLP-1 (Victoza, Ozempic, Trulicity) förskrivs enligt samma dokument inte för viktnedgång utan diabetes [12]. Andra regioner kan ha andra principer.
• Kostnad som praktisk faktor. Eftersom patienten betalar själv och behandlingen i regel är långvarig blir månadskostnaden en faktor i valet av preparat och dos.

Det finns också en peroral beredning av semaglutid (Wegovy tabletter, 25 mg dagligen) i den europeiska produktresumén. Den ingår inte i jämförelserna ovan, som gäller injektionsberedningarna [1]. Typ 2-diabetesläkemedlen dulaglutid och metformin beskrivs i respektive monografi, och diabetesbehandling i övrigt i läkemedelsbehandling vid diabetes och typ 2-diabetes: andra linjens läkemedelsbehandling.

Internationella riktlinjer och rekommendationer

Ingen av dessa rangordnar semaglutid och tirzepatid mot varandra efter patientprofil. Rangordningen mellan preparaten är därför en tolkning av studiedata.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Tirzepatid mot semaglutid i hårda utfall. Ingen randomiserad studie jämför kardiovaskulära händelser, hjärtsvikt eller död direkt mellan dem. Observationsdata ger ingen skillnad vid HFpEF [29].
• Semaglutid 7,2 mg mot tirzepatid. Saknar direkt jämförelse.
• Tirzepatid vid etablerad hjärt-kärlsjukdom utan diabetes. Placebokontrollerad utfallsstudie saknas. SURPASS-CVOT gäller typ 2-diabetes [20].
• GIP-komponentens roll. Mekanismen bakom tirzepatids större effekt är inte klarlagd.
• Långtidssäkerhet. Studierna sträcker sig över högst cirka 3-4 år. NAION-signalen kommer från epidemiologi vid typ 2-diabetes [1].
• Byte mellan preparat. Saknar randomiserat underlag.
• Evidensens kvalitet. Studier med öppen design och industrifinansiering dominerar, och många sekundära analyser är post hoc [24].
• Svensk indikationsgräns. Det nationella kunskapsstödet och regionala förskrivarstöd tillämpar högre BMI-gränser än produktresuméerna, och Läkemedelsverkets eventuella behandlingsrekommendation för obesitasläkemedel kan ändra läget [12, 14].

Källor

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
2. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
4. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
5. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U m.fl. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
6. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
7. Packer M, Zile MR, Kramer CM m.fl. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 39555826
8. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I m.fl. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med 2024. PMID: 38912654
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K m.fl. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
10. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I m.fl. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2025. PMID: 40804463
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna, Dnr 4541/2024. 2026-02-19.
12. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel - förskrivarstöd (LK-306, version 5) samt Läkemedelsnytt 2026 nr 2 (två dokument från april 2026).
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: kunskapsunderlag, bilaga. 2023.
14. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
15. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
16. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
17. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM m.fl. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
18. Davies M, Færch L, Jeppesen OK m.fl. Semaglutide 2.4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33667417
19. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K m.fl. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
20. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL m.fl. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
21. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA m.fl. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
22. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I m.fl. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025. PMID: 40305708
23. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ m.fl. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024. PMID: 38856224
24. le Roux CW, Busetto L, Aronne L m.fl. A treat-to-target approach for obesity management: A post hoc analysis of the SURMOUNT-5 trial. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41635114
25. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40961952
26. Shi Q, Wang Y, Hao Q m.fl. Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 38582569
27. Sinha B, Ghosal S. Efficacy and Safety of GLP-1 Receptor Agonists, Dual Agonists, and Retatrutide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity: A Bayesian NMA. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40685589
28. Barazzoni R, Monami M, Buscemi S m.fl. Efficacy and safety of European Medicines Agency (EMA)-approved pharmacological, endoscopic, and surgical treatments in different classes of obesity: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41111360
29. Krüger N, Schneeweiss S, Fuse K m.fl. Semaglutide and Tirzepatide in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA 2025. PMID: 40886075
30. Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J m.fl. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021. PMID: 34170647
31. Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P m.fl. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024. PMID: 38785209
32. Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL m.fl. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 42265997
33. He L, Wang J, Ping F m.fl. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
34. Violante-Cumpa JR, Rios-Ortega AG, Sánchez-García A m.fl. Weight Loss Medications for Adult Patients With Obesity and Binge Eating-A Systematic Review and Meta-analysis. Endocr Pract 2026. PMID: 41513086
35. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
36. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
37. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Semaglutide for managing overweight and obesity (TA875). Technology appraisal guidance. 2023.
38. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tirzepatide for managing overweight and obesity (TA1026). Technology appraisal guidance. 2024.
39. US Food and Drug Administration. Zepbound (tirzepatide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
40. US Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
41. US Food and Drug Administration. Saxenda (liraglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.