Muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling

Sammanfattning

All kliniskt betydande viktminskning minskar både fettmassa och fettfri massa. Med GLP-1-baserade läkemedel blir förlusten i kilo stor eftersom viktnedgången är stor. I delstudierna med dubbelröntgenabsorptiometri (DXA) utgjorde mager massa (lean soft tissue, alltså fettfri massa minus benmineral) cirka 26 procent av den förlorade vikten med tirzepatid (SURMOUNT-1, 160 deltagare, 72 veckor) och cirka 38-40 procent med semaglutid 2,4 mg (STEP 1, 140 deltagare, 68 veckor, där sammanställningarna anger mager eller fettfri massa) [2, 3, 14]. Placebogruppen i SURMOUNT-1 hade samma andel, 25 procent, som tirzepatidgruppen [2]. Skillnaden mellan läkemedlen bygger på jämförelser mellan olika studier och är inte styrkt. Metaanalyser ger i genomsnitt 33 procent fettfri massa av viktförlusten för inkretinbaserade läkemedel, 15 procent för diet med eller utan träning och 34 procent efter obesitaskirurgi [6].

Fettfri massa är inte detsamma som skelettmuskel. Den omfattar vatten, organ, ben och den fettfria delen av fettvävnaden. I magnetresonanstomografi (MR) följde muskelvolymen i huvudsak viktnedgången, men minskningen av muskelvolymens Z-score var större än väntat med tirzepatid 15 mg [5, 8, 9]. Patientrapporterad fysisk funktion förbättras med behandlingen. För godkända läkemedel saknas randomiserade data om styrka, gångförmåga och fall, och i fas 2-studien BELIEVE var greppstyrka ett av utfallsmåtten [1, 3, 10, 24].

Beslutsregler som har stöd i riktlinjer och översikter:

• Mät funktion, inte bara vikt. Gränserna från European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) gäller sarkopeni hos äldre och är inte validerade vid sarkopen obesitas eller hos yngre: greppstyrka under 27 kg för män och under 16 kg för kvinnor samt stolsresning över 15 sekunder för fem resningar. Gånghastighet högst 0,8 m/s motsvarar svår sarkopeni [1, 13].
• Protein: minst 60 g per dygn, oftast 1,2-1,6 g/kg och dygn under viktnedgång. Målen gäller inte utan bedömning av njurfunktionen. Vid kronisk njursjukdom utan dialys är riktmärket cirka 0,8 g/kg, och vid levercirros är behovet högre [1, 14, 28, 29].
• Styrketräning minst 2-3 dagar per vecka, kompletterad med aerob aktivitet. Proteinet ensamt räcker sannolikt inte [1, 14, 20].
• Högre risk för sarkopen obesitas: äldre, personer med svår sjukdom och behandling som ger minst 15 procents viktnedgång [1, 12, 21].
• Läkemedel som bevarar muskel (bimagrumab och andra) är under prövning och inte godkända [22, 24].

Bakgrund

Varför frågan har blivit aktuell

Semaglutid, tirzepatid och liraglutid ger i randomiserade studier en genomsnittlig viktminskning på cirka 8 till drygt 20 procent, och viktnedgången närmar sig den som uppnås med obesitaskirurgi [4, 8, 22]. Energirestriktion ger alltid förlust av både fett och fettfri massa, men en större viktminskning innebär större absolut förlust, och det är viktigt för dem som har små marginaler: äldre, personer med lägre BMI och personer med redan låg muskelmassa [22, 26]. Muskel- och benförlusten accelererar efter 60 års ålder, och patientgruppen som behandlas blir äldre eftersom läkemedlen får användning vid bland annat hjärtsvikt, njursjukdom och sömnapné [22].

Frågan har därför två delar. Den första gäller hur stor förlusten är och vad den består av. Den andra gäller om förlusten har klinisk betydelse, det vill säga om den ger sämre styrka, rörlighet, fallrisk eller återgång av vikten. Evidensen är betydligt starkare för den första delen än för den andra.

Begrepp: fettfri massa, mager massa och muskel

I studierna blandas flera begrepp ihop, och gränsdragningen nedan följer Tinsley och Heymsfield [5].

Begreppen används inte konsekvent: i 16 av 21 studier i en nyligen publicerad metaanalys definierades termen lean mass inte, och i analysen behandlades lean body mass, lean soft tissue och FFM som likvärdiga [6]. Siffror från olika studier är därför inte alltid direkt jämförbara. Look m.fl. definierar lean mass som FFM minus benmineral och utvärderade inte fettfri massa [2]. Siffrorna för SURMOUNT-1 avser alltså mager massa, medan Busk-Cirera m.fl. och Mozaffarian m.fl. rapporterar FFM [6, 14].

Kvartsregeln och dess gränser

Tumregeln att cirka en fjärdedel av viktförlusten är fettfri massa är en approximation som i praktiken spänner över 14-34 procent. Före GLP-1-eran var medianen 14 procent vid lågenergikost och cirka 23 procent vid mycket lågenergikost, i sammanslagna kost- och beteendestudier 27 procent hos män och 20 procent hos kvinnor, och efter obesitaskirurgi 18-31 procent beroende på ingrepp [5]. Andelen styrs av kost, aktivitet, ålder, kön och utgångsvikt [5, 6], och regeln bör läsas som en riktningsangivelse och inte som ett gränsvärde.

En FFM-förlust överskattar muskelförlusten av två skäl. Fettvävnaden innehåller en fettfri komponent som obligatoriskt går förlorad när fettmassan minskar [5]. Dessutom består en stor del av FFM-förlusten av vatten: i ett MR-baserat exempel (lågenergikost, 9,5 kg viktförlust) var 60 procent av FFM-förlusten på 1,5 kg skelettmuskel, och i muskeln var det mest vatten (0,7 av 0,9 kg) och bara 0,15 kg protein [5]. Det betyder inte att muskelförlust saknar betydelse. Kliniskt bör en DXA-siffra tolkas som övre gräns för vad som förlorats i muskel.

Vad kontrollerade studier visar

DXA-delstudier: semaglutid och tirzepatid

STEP 1 randomiserade 1 961 vuxna utan diabetes (BMI minst 30, eller minst 27 med samsjuklighet) till semaglutid 2,4 mg eller placebo i 68 veckor, med rådgivning om ett energiunderskott på 500 kcal per dygn och 150 minuter aktivitet per vecka. Kroppssammansättning mättes med DXA hos en delgrupp med BMI högst 40 (140 deltagare) som stödjande sekundärt effektmått utan korrigering för multipla jämförelser [3]. Studien rapporterar att den totala magra massan minskade i absoluta tal men att dess andel av kroppsmassan ökade [3]. Absoluta tal skiljer sig mellan sammanställningarna: i den ena minskade fettmassan med 8,4 kg och FFM med 5,3 kg hos 95 behandlade (placebokorrigerat 7,0 respektive 3,4 kg mot 45 placebopatienter), i den andra 8,3 och 5,3 kg av en total viktförlust på 13,6 kg [6, 14]. Look m.fl. anger 10,4 och 6,9 kg [2]. Siffrorna skiljer sig, men alla ger en andel fettfri eller mager massa på cirka 38-40 procent.

SURMOUNT-1 randomiserade 2 539 vuxna utan diabetes till tirzepatid 5, 10 eller 15 mg eller placebo i 72 veckor [4]. DXA-delstudien omfattade 160 deltagare med data (124 tirzepatid, 36 placebo; 73 procent kvinnor, medelålder 46 år, BMI 38,0). Rådgivningen hade samma energiunderskott och aktivitetsmål som i STEP 1, men inget specifikt styrketräningsprogram [2]. Skillnader anges med 95-procentigt konfidensintervall (KI).

Källa: Look m.fl., post hoc-analys av SURMOUNT-1:s DXA-delstudie [2].

Andelarna var i stort sett konstanta mellan kön, åldersgrupper och tertiler av viktminskning. Undantagen var placebo hos de som var 65 år eller äldre (63 procent fettmassa) och den lägsta tertilen av viktminskning med tirzepatid (70 procent), båda i små undergrupper [2]. Begränsningar: delstudien var post hoc för undergrupperna, utan multiplicitetsjustering, med tre deltagare där sista observationen fördes framåt, och med författare och finansiering från tillverkaren [2]. Den mätte inte funktion.

Att tirzepatid i denna delstudie hade lägre andel mager massa än semaglutid i STEP 1 har tolkats som en möjlig läkemedelsskillnad. Ryan anger cirka 45 procent för semaglutid och 25,7 procent för tirzepatid och föreslår att ökad fettoxidation kan vara en förklaring, med stöd i lägre respiratorisk kvot under tirzepatid [22]. Det finns ingen direkt jämförelse. Populationerna (STEP 1:s DXA-grupp hade BMI högst 40), behandlingstiderna, räknesätten och analyserna skiljer sig, och metaanalysen av Karakasis m.fl. fann att tirzepatid 15 mg och semaglutid 2,4 mg båda gav störst viktminskning men hörde till de läkemedel som bevarade minst mager massa [7]. Den slutsats som kan försvaras är att båda preparaten ligger kring kvartsregeln eller något över, och att skillnaden mellan dem inte bör styra valet [2, 7, 22]. Se val av GLP-1-läkemedel vid obesitas.

I samma sammanställning av randomiserade DXA-data [6] kan andelen räknas ur tabellen även för två nyare substanser. För CagriSema 2,4/2,4 mg var fettmassan -14,1 kg och mager mjukvävnadsmassa -7,0 kg (33 procent), och för retatrutid 8 mg i en 36 veckor lång fas 2-studie -10,9 respektive -6,5 kg (37 procent). Procenttalen är egen beräkning ur källans tabell. Läs vidare i artikeln om nya läkemedel mot obesitas.

Metaanalyser

Karakasis m.fl. (22 randomiserade studier, 2 258 deltagare). GLP-1-receptoragonister gav en viktskillnad mot kontroll på -3,55 kg (95-procentigt KI -4,81 till -2,29), fettmassa -2,95 kg och mager massa -0,86 kg (-1,30 till -0,42), det vill säga cirka 25 procent av viktförlusten. Relativ mager massa, uttryckt som procentuell förändring från utgångsvärdet, påverkades inte. Liraglutid var den enda substansen som gav viktminskning utan statistiskt säkerställd minskning av mager massa [7]. Studierna omfattade även personer med diabetes och betydligt mindre viktminskning än STEP 1 och SURMOUNT-1.

Busk-Cirera m.fl. (21 randomiserade studier, 1 334 deltagare, minst 10 procents viktminskning). Analysen jämförde tre vägar till samma viktnedgång [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Fettfri massa som andel av viktförlusten vid minst 10 procents viktminskning, medelvärde per interventionstyp (Busk-Cirera 2026).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"insats": "Diet utan träning", "andel": 22.3, "grupp": "Diet och träning"},
      {"insats": "Diet med träning", "andel": 7.7, "grupp": "Diet och träning"},
      {"insats": "Inkretinbaserade läkemedel", "andel": 33.3, "grupp": "Läkemedel och kirurgi"},
      {"insats": "Obesitaskirurgi", "andel": 34.2, "grupp": "Läkemedel och kirurgi"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "insats", "type": "nominal", "sort": ["Diet med träning", "Diet utan träning", "Inkretinbaserade läkemedel", "Obesitaskirurgi"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "andel", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Fettfri massa av viktförlusten (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Diet och träning", "Läkemedel och kirurgi"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "insats", "type": "nominal", "title": "Insats"},
          {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#808080"},
      "encoding": {"text": {"field": "andel", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Fettfri massa som andel av viktförlusten per interventionstyp vid minst 10 procents viktminskning [6]. Figuren är en deskriptiv syntes, inte en direkt statistisk jämförelse.

Författarna betonar flera begränsningar. Någon direkt statistisk jämförelse mellan interventionerna gjordes inte eftersom variansmåtten inte gick att jämföra. Heterogeniteten var stor (I² 95,7 procent för diet och träning, 98,1 procent för kirurgi, 44,8 procent för läkemedel). Kirurgipatienterna hade högre utgångsvikt och därmed mer FFM att förlora. Läkemedelsdata kom från delstudier med små grupper, och elva av studierna var per-protokoll-analyser. Författarnas slutsats är att träning bör ingå oavsett viktminskningsmetod, och att andelen FFM-förlust med inkretinbaserade läkemedel liknar den efter kirurgi [6]. Se obesitaskirurgi och uppföljning efter obesitaskirurgi för motsvarande överväganden efter operation.

Beaudart m.fl. (60 studier, varav 46 randomiserade). I den globala modellen minskade lean body mass/FFM konsekvent med GLP-1-receptoragonister (28 studier, standardiserad medelskillnad -0,52; 95-procentigt KI -0,80 till -0,23; I² 88 procent), mest driven av liraglutid och semaglutid mot placebo. Evidensens säkerhet bedömdes som låg, förändringarna föreföll i hög grad bero på viktförlusten, och benmineraltäthet och frakturer påverkades inte i den mest justerade modellen. Författarna konstaterar att det är oklart om förändringarna ger försämrad muskelfunktion eller fysisk prestation [10].

MR och muskelkvalitet

SURPASS-3 MR-delstudien gäller personer med typ 2-diabetes (246 med giltig MR vid vecka 52). Tirzepatid minskade lårets muskelvolym med 0,64 L (95-procentigt KI -0,74 till -0,54) och muskelfettinfiltrationen med 0,36 procentenheter, medan insulin degludec ökade vikt och muskelvolym. Muskelvolymförlusten låg nära vad som förväntades av viktförändringen enligt UK Biobank-data (skillnad -0,04 L; KI -0,11 till 0,03), medan minskningen av muskelfettinfiltration var större än väntat (-0,42 procentenheter). Vid tirzepatid 15 mg var däremot minskningen av muskelvolymens Z-score (invariant för kön, längd, vikt och BMI) större än väntat (skillnad -0,18; 95-procentigt KI -0,29 till -0,07), medan författarna sammanfattar förändringen som i stort sett i linje med sambandet mellan muskelvolym och kroppsvikt. Studien var öppen, post hoc och finansierad av tillverkaren [9]. Neeland m.fl. drar slutsatsen att den muskelförändring som ses vid GLP-1-behandling med MR verkar vara anpassningsbar, med förbättrad insulinkänslighet och muskelkvalitet som kan minska risken för förlorad styrka, men att äldre och sjuka kräver urval [8]. Det är en tolkning av ett begränsat material och inte ett randomiserat funktionsresultat.

Funktion och patientrapporterade utfall

• STEP 1: fysisk funktion enligt SF-36 (Short Form 36, enkät om hälsorelaterad livskvalitet) ökade med 2,21 poäng med semaglutid mot 0,41 med placebo (skillnad 1,80; 95-procentigt KI 1,18-2,42) [3].
• SURMOUNT-1: SF-36 fysisk funktion förbättrades med tirzepatid jämfört med placebo, enligt hänvisningen i DXA-delstudien [2].
• SEMALEAN (observationsstudie, 106 patienter som slutförde, BMI 46,3, semaglutid 2,4 mg, ingen kontrollgrupp): fettmassan minskade med 14 procent efter 7 och 18 procent efter 12 månader, mager massa minskade med cirka 3 kg efter 7 månader och stabiliserades därefter, greppstyrkan ökade med 4,5 kg efter 12 månader, och andelen med sarkopen obesitas sjönk från 49 till 33 procent [11].
• BELIEVE (fas 2, se nedan): greppstyrkan ökade med 1,7 kg i placebogruppen och med 4,8 kg i gruppen bimagrumab 30 mg/kg plus semaglutid 1,0 mg (skillnad mot placebo p under 0,05); övriga grupper liknade placebo [24].

SF-36 är en självskattning och mäter inte styrka. Greppstyrka utan kontrollgrupp är svår att tolka, bland annat på grund av inlärningseffekter (expertbedömning). American Diabetes Association (ADA) konstaterar att enkäter genomgående visar förbättrad fysisk funktion och livskvalitet trots förlust av mager massa [1]. För godkända läkemedel saknas randomiserade studier med styrka, gånghastighet, fall eller frakturer som primärt utfall i de refererade översikterna [6, 10]. BELIEVE (fas 2) rapporterade greppstyrka som utfallsmått [24].

Sammanvägt evidensläge

Sarkopen obesitas

Definition och diagnostik

Sarkopen obesitas är samförekomst av obesitas och sarkopeni. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) och EASO (European Association for the Study of Obesity) har tagit fram en konsensusdefinition i tre steg: screening, diagnos och gradering [12].

• Screening. Förhöjt BMI eller midjeomfång (etnicitetsspecifika gränser) tillsammans med kliniska tecken eller riskfaktorer för sarkopeni, eller ett positivt SARC-F (frågeformulär om styrka, gång, stolsresning, trappor och fall) hos äldre. SARC-F används hos äldre, och konsensus lyfter särskilt screening av personer över 70 år med övervikt eller obesitas [12].
• Diagnos, steg 1: muskelfunktion. Greppstyrka, stolsresningstest och knäextensionsstyrka. Vid nedsatt funktion går man vidare [12].
• Diagnos, steg 2: kroppssammansättning. DXA är förstahandsval, BIA och DT är alternativ. Muskelmassan uttrycks i relation till kroppsvikt (ALM/vikt, appendikulär mager massa, eller SMM/vikt, skelettmuskelmassa) i stället för längd i kvadrat, för att ta hänsyn till skillnaden mellan normalviktiga och personer med obesitas, och förhöjd fettandel krävs [12].
• Gradering. Stadium I: inga komplikationer av den förändrade kroppssammansättningen eller muskelfunktionen. Stadium II: minst en komplikation, till exempel metabol sjukdom, funktionsnedsättning, hjärt-kärl- eller lungsjukdom [12].

De exakta gränsvärdena anges i konsensusdokumentet efter kön, ålder och etnicitet och återges inte här. EWGSOP2 gäller sarkopeni hos äldre och är inte validerat vid obesitas. Gränserna för sannolik sarkopeni är greppstyrka under 27 kg (män) och under 16 kg (kvinnor) samt stolsresning över 15 sekunder för fem resningar, och för svår sarkopeni gånghastighet högst 0,8 m/s och SPPB (Short Physical Performance Battery) högst 8 poäng. Sarkopen obesitas ligger utanför EWGSOP2:s ram [13].

Vilka är mest sårbara?

ADA pekar ut äldre med obesitas och personer med svår obesitasrelaterad sjukdom som sårbara för sarkopen obesitas, och oron gäller särskilt behandling som ger minst 15 procents viktminskning [1]. Mozaffarian m.fl. lägger till låg proteinkonsumtion på grund av nedsatt aptit, perimenopaus eller menopaus, låg testosteronnivå, stillasittande och brist på styrketräning [14].

Äldre

Deltagarna i STEP 1 och i SURMOUNT-1:s DXA-delstudie var i genomsnitt cirka 46 år [2, 3]. Henney m.fl. konstaterar att livsstilsinsatser med betoning på styrketräning är grunden hos äldre med obesitas, att läkemedel kan vara ett tillägg, att den kliniska studieevidensen för äldre är begränsad och att framtida studier bör utvärdera kroppssammansättning och funktion [21]. I SURMOUNT-1 var andelen fettmassa i viktförlusten hos de 65 år och äldre 76 procent med tirzepatid (alltså ingen större proportionell muskelförlust), men gruppen var liten [2].

Två observationer talar för försiktighet. I Look AHEAD, en studie med intensiv livsstilsintervention vid typ 2-diabetes, gav viktnedgången en förlust av mager massa som inte återhämtades när vikten återkom, och risken för skörhetsfraktur var 39 procent högre (hazard ratio, HR, 1,39; 95-procentigt KI 1,02-1,89) [22]. I SELECT sågs numeriskt fler höftfrakturer med semaglutid hos kvinnor (0,3 procent mot 0 procent) och hos personer över 75 år (1,3 procent mot 0,15 procent). Totalt sett fanns ingen obalans i frakturer, och Ryan beskriver fynden som inkonklusiva [22]. Båda är små antal och kan inte läsas som orsakssamband. De kopplar ändå an till kunskapsluckan om ben och muskel hos äldre. Se även diabetes hos äldre och sköra och kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar av GLP-1-läkemedel.

Mätning och uppföljning

Vad som kan mätas

Ingen enskild metod mäter muskelhälsa. Mozaffarian m.fl. påpekar att DXA, BIA och liknande metoder mäter massa men inte muskelkvalitet eller funktion [14]. EWGSOP2 lägger tonvikten på styrka: låg muskelstyrka identifierar sannolik sarkopeni, låg muskelmassa eller kvalitet bekräftar den, och låg fysisk prestation anger svår sarkopeni [13].

Mät med samma metod, samma utrustning och liknande förutsättningar (tid på dagen, vätskestatus). DXA-delstudien i SURMOUNT-1 krävde just detta [2]. Bedömning av kroppsmått i övrigt beskrivs i utredning vid obesitas: anamnes, status och kroppsmått. Verktyg: BMI och kroppsyta och midja-höftkvot.

Förslag till uppföljning

ADA rekommenderar att man överväger regelbunden bedömning av muskelstyrka och funktion med ett eller flera kliniknära tester (stolsresning, greppstyrka, knäextensionsstyrka, gångtest) samt SARC-F [1]. Mozaffarian m.fl. föreslår en omfattande undersökning före start med muskelstyrka, funktion och kroppssammansättning [14]. I övrigt är intervallen nedan expertbedömning, eftersom det saknas studier av vilket schema som förbättrar utfall.

Se även uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas och otillräcklig effekt.

Protein

Rekommendationer från olika källor

Det finns ingen enhetlig proteinrekommendation för personer som behandlas med GLP-1-baserade läkemedel. Nivåerna i tabellen kommer från riktlinjer, konsensus och översikter, och skiljer sig åt.

Skillnaderna är verkliga: den svenska regionala texten är försiktigare än de amerikanska dokumenten. Det saknas randomiserade studier där proteinintaget testats i sig vid behandling med semaglutid eller tirzepatid. Rekommendationerna bygger därför på studier av energirestriktion, kirurgi och liraglutid [5, 6]. ADA påpekar dessutom att effekten på styrka av extra protein i flera studier endast setts tillsammans med styrketräning [1].

Proteinmålen 1,2-1,6 g/kg gäller inte utan en bedömning av njurfunktionen. Hos patienter med eGFR under 30 mL/min/1,73 m² bör en höjning av proteinintaget avgöras tillsammans med njurmedicin eller dietist, och vid dialys gäller andra nivåer som sätts individuellt (expertbedömning). Vid högt proteinintag ska vätskeintaget säkras, särskilt vid kräkningar eller diarré, eftersom vätskebrist kan påverka njurfunktionen (expertbedömning).

Beräkning vid obesitas

Faktisk kroppsvikt överskattar proteinbehovet [14]. Tinsley och Heymsfield föreslår att målvikten kan användas om intag baserat på nuvarande vikt inte är genomförbart [5]. Räkneexempel (egen illustration): en person på 105 kg och 1,70 m har BMI 36 och en vikt vid BMI 25 på cirka 72 kg. Med 1,2-1,6 g/kg målvikt blir intaget 86-115 g per dygn. Med 1,2 g/kg faktisk vikt blir det 126 g, vilket knappast är genomförbart vid nedsatt aptit. Det absoluta målet på 80-120 g per dygn från Mozaffarian m.fl. ligger nära samma intervall och är lättare att använda i samtal [14].

Praktiska råd vid nedsatt aptit

• Börja måltiden med proteinkällan, eftersom tidig mättnad annars gör att den blir kvar på tallriken [14].
• Välj proteinrika livsmedel som tar liten plats: fisk, ägg, grekisk yoghurt, keso, nötter, nötsmör och baljväxter [14]. Ungefärliga mängder (expertbedömning): ett ägg ger 6-7 g protein, 150 g keso cirka 18 g och 150 g fisk eller kyckling cirka 30-35 g.
• Proteinshakes eller berikade produkter kan hjälpa individer som inte når målet med mat [14]. Anpassa valen till patientens kostvanor, till exempel linser, kikärtor, tofu och mejeriprodukter vid vegetarisk kost (expertbedömning).
• Fördela intaget över minst tre tillfällen, med 20-40 g per tillfälle [5].
• Protein ensamt räcker sannolikt inte utan strukturerad styrketräning [1, 14].
• Vid kronisk njursjukdom G3-G5 utan dialys är riktmärket cirka 0,8 g/kg [28], och vid levercirros 1,2-1,5 g/kg [29]. Vid hjärtsvikt och dialys anpassas målet individuellt tillsammans med njurmedicin eller dietist. Bedöm njurfunktionen med eGFR enligt CKD-EPI 2021 och läs om kronisk njursjukdom.

Läkarens och dietistens samlade kostråd under behandling beskrivs i kostråd under GLP-1-behandling. Allmänna principer för energireducerad kost finns i livsstilsbehandling vid obesitas.

Styrketräning och annan fysisk aktivitet

Vad som är belagt

• Diet och träning. I en systematisk översikt var andelen energirestriktionsstudier där minst 15 procent av viktförlusten utgjordes av FFM 81 procent utan träning och 39 procent med träning. MR-studier visar att både uthållighets- och styrketräning skyddar muskelvolymen under energirestriktion, och program med styrketräning verkar särskilt effektiva [5].
• Liraglutid och träning. I en randomiserad studie fick 195 vuxna först en 8 veckor lång lågenergikost (13,1 kg viktförlust) och slumpades därefter till träning, liraglutid 3,0 mg, båda eller placebo i ett år. Kombinationen minskade kroppsfettprocenten med 3,9 procentenheter, ungefär dubbelt så mycket som träning eller liraglutid var för sig, och endast kombinationen förbättrade HbA1c, insulinkänslighet och kondition [17]. Fettfri massa var oförändrad i liraglutid- och kombinationsgruppen men ökade med 2,1 kg i träningsgruppen [5]. Träningsprogrammet bestod av två gruppass och två individuella pass i veckan, främst cykling, löpning, gång och cirkelträning, och var alltså inte renodlad styrketräning [5].
• Efter avslutad behandling. Under året efter behandlingsslut ökade liraglutidgruppen 6,0 kg mer i vikt än den tidigare träningsgruppen [18]. Från randomiseringen till ett år efter behandlingsslut hade kombinationsgruppen en 5,1 kg större viktminskning (95-procentigt KI 0,2-10,0) och 2,3 procentenheter större minskning av kroppsfettprocenten än liraglutidgruppen [18].
• Styrketräning som enda faktor. Handledd styrketräning under mer än 10 veckor kan enligt en översikt ge en ökning av mager massa med cirka 3 kg och av styrka med cirka 25 procent [16]. Under kaloriunderskott är effekten på tillväxt dämpad men skyddseffekten kvarstår [5].
• ADA:s metaanalys. I en metaanalys av 114 randomiserade studier bevarades mager massa i interventioner med styrketräning och energirestriktion [1].

Evidensen för semaglutid och tirzepatid i kombination med styrketräning är extrapolerad. Tinsley och Heymsfield konstaterade 2024 att studier av styrketräning samtidigt med GLP-1-behandling saknades, och en metaanalys med sökning till oktober 2025 efterlyser fortfarande randomiserade jämförelser [5, 6]. Det är därför okänt hur stor effekten är, vilket program som är bäst och om träning bevarar muskel vid en så stor viktnedgång som 20 procent.

Förslag till träningsprogram

Rekommendationerna kommer från allmänna riktlinjer för vuxna. ACSM:s positionsdokument från 2026 bygger på studier av friska vuxna och undantog personer med obesitas, sarkopeni och skörhet [19]. För patienter med GLP-1-behandling är de alltså en rimlig utgångspunkt, inte ett bevisat program.

Region Örebro konstaterar att muskelstärkande aktivitet i första hand påverkar fettfri massa och därmed motverkar muskelförlust vid viktminskning, och att fysisk aktivitet som enda åtgärd ger mycket liten viktminskning [27]. Vid illamående, kräkningar, diarré eller dålig vätskebalans under upptrappning bör träningens intensitet sänkas (expertbedömning). Mer om motivation, aktivitetsmål och hinder finns i livsstilsbehandling vid obesitas och fysisk inaktivitet och stillasittande som riskfaktor. Fysiologi bakom träningsanpassningen beskrivs i muskeltrötthet och träningsanpassning.

Säkerhet vid start av styrketräning

Punkterna nedan är expertbedömning utan randomiserat underlag. Hälsoscreening före träning enligt ACSM och rekommendationerna i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) är utgångspunkt.

• Hjärt-kärlsjukdom och blodtryck. Känd eller misstänkt hjärt-kärlsjukdom och okontrollerad hypertoni bör bedömas före tung styrketräning. Undvik tunga lyft med pressande andning.
• Ögon. Vid proliferativ diabetesretinopati bör ögonläkare ge klartecken före tung belastning. Se diabetesretinopati.
• Skelett. Vid osteoporos med kotkompressioner undviks kraftig framåtböjning och vridning av ryggen under belastning.
• Hypoglykemi. Ökad aktivitet, minskat matintag och viktnedgång tillsammans med insulin eller sulfonureid ger risk för hypoglykemi. Dosen av insulin och sulfonureid behöver ofta ses över redan vid start av kombinationen.
• Vätskebalans och blodtryck. Kräkningar, diarré och dålig vätskebalans ger risk för ortostatisk hypotension, särskilt vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Träning pausas eller lättas då, och blodtrycksbehandlingen kan behöva ses över.

Skelettet

Muskel och ben försvinner ofta samtidigt. Mozaffarian m.fl. anger att en viktminskning på minst 14 procent inom 3-4 månader är förenad med betydande benförlust, med störst risk hos äldre och kvinnor, och att förlusten kan förvärras av avsaknad av strukturerad kost och träning och av upprepade perioder av viktnedgång och viktuppgång [14]. I BELIEVE minskade total höftbenmineraltäthet mer med semaglutid 2,4 mg (-2,1 procent) än med placebo (-0,8 procent) vid vecka 48, medan förändringarna i helkropp och ländrygg var högst 1,1 procent i alla grupper och femurhalsen inte skilde sig från placebo [24]. Metaanalysen av Beaudart m.fl. fann ingen effekt på benmineraltäthet eller frakturer [10]. Busk-Cirera m.fl. refererar att liraglutid minskade benmineraltätheten i höft och ländrygg i ett års studie och att detta inte sågs när liraglutid kombinerades med träning [6]. ADA anger att äldre med obesitas kan vara sårbara för lägre benmineraltäthet vid kraftig viktminskning [1].

Åtgärder (expertbedömning): kontrollera intaget av kalcium och D-vitamin och ge tillskott vid otillräckligt intag eller påvisad brist. Överväg bentäthetsmätning med DXA och frakturriskbedömning med FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) hos postmenopausala kvinnor, män över 70 år och personer med tidigare fragilitetsfraktur eller långvarig glukokortikoidbehandling, helst innan eller tidigt under kraftig viktnedgång. Etablerad osteoporos behandlas som vanligt oberoende av viktbehandlingen. Se osteoporos och prevention av fragilitetsfrakturer och sekundär osteoporos för bedömning och behandling.

Läkemedlen: val, dosering och muskelaspekter

ADA anger att man bör överväga dosreduktion av obesitasläkemedlet om näringsintaget förblir otillräckligt [1]. Detta är den enda doskopplade åtgärden i ADA:s text som gäller näringsstatus. Titrering, dosreduktion och byte behandlas i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel och uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas i praktiken. För sambandet mellan matintag, illamående och kostråd, se mag-tarmbiverkningar av GLP-1-läkemedel.

Efter avslutad behandling

Mozaffarian m.fl. anger att förlusten av muskel och ben kan förvärras av intermittent användning och viktuppgång (viktcykling) när strukturerad kost och träning saknas, vilket ökar risken för sarkopen obesitas [14]. I Look AHEAD återfördes fettet men inte den förlorade magra massan [22]. Studien av liraglutid och träning ger ett exempel på hur träning kan skydda både vikt och kroppssammansättning efter behandlingsslut [18]. Det finns inga motsvarande data för semaglutid eller tirzepatid. Se avslut och uppehåll i GLP-1-behandling och viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

Läkemedel som är under prövning för att bevara muskelmassa

Inga läkemedel är godkända för att bevara muskelmassa under viktminskning. Ryan sammanfattar de substanser som studeras, och Aimelet och Holst har gjort en litteraturöversikt [22, 25].

Bimagrumab, 2021 (fas 2, typ 2-diabetes). Efter 48 veckor med intravenös infusion var fettmassan -20,5 procent (-7,5 kg) mot -0,5 procent med placebo, magra massan +3,6 procent (+1,70 kg) mot -0,8 procent, kroppsvikten -6,5 procent mot -0,8 procent och HbA1c -0,76 mot -0,04 procentenheter. Av 75 randomiserade slutförde 58, och konfidensintervallen angavs som 80-procentiga [23].

BELIEVE, 2026 (fas 2, 507 vuxna med obesitas utan diabetes, 48 veckor och förlängning till 72 veckor). Studien var dubbelblind för bimagrumab men öppen för semaglutid [24].

Källa: Heymsfield m.fl., tabell- och textvärden från [24].

Muskelkramper, diarré och akne var vanliga med bimagrumab. Avbrott på grund av biverkningar var vanligare i bimagrumabgrupperna (14,0-21,4 procent) än med semaglutid (3,6-8,8 procent) eller placebo (3,6 procent). LDL-kolesterol ökade i bimagrumabgrupperna (+17,6 procent med 30 mg/kg vecka 72, utan semaglutid) och återgick mot utgångsvärdet med semaglutid 2,4 mg. Total höftbenmineraltäthet minskade vid vecka 48 mer i kombinationsgrupperna med bimagrumab 30 mg/kg än med placebo (-2,2 till -2,3 procent mot -0,8 procent) [24]. Höjd greppstyrka sågs endast i en kombinationsgrupp [24]. Författarna anger att intravenös dosering med laddningsdoser kan ha bidragit till tidiga laboratorieavvikelser och biverkningar och att subkutan dosering kan dämpa dem; primärt effektmått var kroppsvikt [24]. Bimagrumab är en prövningssubstans [22, 24]. Resultaten visar att fett- och muskelförlust kan särkopplas, men de kan inte ligga till grund för behandlingsval.

Se nya läkemedel mot obesitas och farmakologisk behandling av obesitas.

Handläggning i praktiken

flowchart TD
A["Planerad eller pågående<br>GLP-1-behandling<br>vid obesitas"] --> B["Bedöm före start<br>SARC-F, greppstyrka,<br>stolsresning, proteinintag"]
B --> C["Nedsatt funktion,<br>ålder över 65-70 år,<br>skörhet eller<br>svår sjukdom?"]
C -->|Ja| D["Förhöjd risk för<br>sarkopen obesitas"]
C -->|Nej| E["Standardåtgärder"]
D --> F["Dietistkontakt<br>proteinmål<br>1,2-1,6 g per kg<br>justerat för njurfunktion"]
E --> G["Protein minst 60 g<br>per dygn, styrketräning<br>2-3 dagar per vecka"]
F --> H["Handledd styrketräning<br>3 dagar per vecka<br>och aerob aktivitet"]
G --> I["Följ upp efter<br>3 och 6-12 månader"]
H --> I
I --> J["Försämrad funktion eller<br>otillräckligt matintag?"]
J -->|Ja| K["Överväg dosreduktion<br>vid otillräckligt<br>matintag samt<br>nutritions- och<br>fysioterapeutbedömning"]
J -->|Nej| L["Fortsätt behandlingen<br>och träningen<br>utvärdera årligen"]

Figur: Förslag till bedömning och åtgärder för muskelhälsa vid GLP-1-behandling. Dosreduktion vid otillräckligt näringsintag stöds av ADA [1]; övriga steg är expertbedömning, och schemat är inte en validerad algoritm [1, 13, 14].

Samtalspunkter med patienten

• Viktminskningen innehåller en andel fettfri massa, men en stor del är vatten och organvikt, och muskelvolymen verkar följa viktnedgången [5, 8, 9].
• Träning och protein är en del av behandlingen från första veckan, inte ett tillägg efteråt [1, 14].
• Muskelstyrka, trötthet, trappor och uppresning ur stol är viktiga signaler vid sidan av vågen [1, 13].
• Patienten bör ha tydlig information om vem som följer upp. Patientinformationen att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården kan delas ut.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Klinisk betydelse. Det är oklart om en FFM-förlust på 25-40 procent av viktförlusten har betydelse för funktion, fall och frakturer hos yngre och medelålders personer. Beaudart m.fl. anser att säkerheten i evidensen är låg [10].
• Skillnad mellan läkemedel. Den lägre FFM-andelen med tirzepatid än med semaglutid i delstudierna har inte prövats direkt [7, 22].
• Mått. DXA mäter inte muskel, och MR-data finns bara från ett fåtal studier [5, 9].
• Optimalt proteinintag. Spridningen mellan 0,8 och 1,6 g/kg speglar avsaknad av studier vid GLP-1-behandling [1, 14, 27].
• Träningsdos. Vilken typ, mängd och intensitet som ger bäst effekt vid en viktnedgång på 15-20 procent är inte prövat [5, 6].
• Äldre. Randomiserade studier av äldre med funktionsmått saknas [21, 22].
• Efter avslutad behandling. Vad som händer med muskelmassa och funktion när behandlingen avbryts är dåligt känt för semaglutid och tirzepatid [14, 18].
• Läkemedelsutveckling. Bimagrumab visar att fett- och muskelförlust kan skiljas åt, men med intravenös dosering, fler avbrott på grund av biverkningar och minskad höftbenmineraltäthet i kombinationsgrupperna [24].

Svensk tillgänglighet och riktlinjer

Region Örebro läns rekommendationer för läkemedel vid obesitas anger att en muskelförlust upp till en tredjedel av förlorade kilon är väntad och normal, och att den oftast går hand i hand med förbättrad fysisk funktion. Ett tillräckligt högt proteinintag (över 0,8 g/kg) tillsammans med regelbunden styrketräning kan möjligen minska graden av muskelförlust. Texten rekommenderar både aerob och muskelstärkande aktivitet vid övervikt och obesitas och hänvisar till ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för obesitas hos vuxna [27]. Nordiska näringsrekommendationer och FYSS är de nordiska respektive svenska referensverken för protein och fysisk aktivitet hos friska. Proteinmålen ovan kommer från internationell konsensus och bör vägas mot dem av dietist (expertbedömning). Dietistkontakt är den naturliga resursen för individuell proteinplanering. Förskrivning, subvention och tillgång ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket. Se GLP-1-läkemedel i Sverige: förskrivning, subvention, tillgång och nätapotek och obesitas och medicinsk viktbehandling.

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
2. Look M, Dunn JP, Kushner RF m.fl. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
3. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
4. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
5. Tinsley GM, Heymsfield SB. Fundamental Body Composition Principles Provide Context for Fat-Free and Skeletal Muscle Loss With GLP-1 RA Treatments. Journal of the Endocrine Society 2024. PMID: 39372917
6. Busk-Cirera L, Carlsen IØ, Madsen LB m.fl. Effects of Incretin-Based Therapies, Diet and Exercise Interventions, and Bariatric Surgery on Fat-Free Mass in Adults With Overweight or Obesity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42324178
7. Karakasis P, Patoulias D, Fragakis N, Mantzoros CS. Effect of glucagon-like peptide-1 receptor agonists and co-agonists on body composition: Systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2025. PMID: 39719170
8. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
9. Sattar N, Neeland IJ, Dahlqvist Leinhard O m.fl. Tirzepatide and muscle composition changes in people with type 2 diabetes (SURPASS-3 MRI): a post-hoc analysis of a randomised, open-label, parallel-group, phase 3 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40318682
10. Beaudart C, Malréchauffé Y, van Heden S m.fl. GLP-1 Receptor Agonists and Musculoskeletal Outcomes: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Drugs 2026. PMID: 42730869
11. Alissou M, Demangeat T, Folope V m.fl. Impact of Semaglutide on fat mass, lean mass and muscle function in patients with obesity: The SEMALEAN study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41068996
12. Donini LM, Busetto L, Bischoff SC m.fl. Definition and Diagnostic Criteria for Sarcopenic Obesity: ESPEN and EASO Consensus Statement. Obesity Facts 2022. PMID: 35196654
13. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J m.fl. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019. PMID: 30312372
14. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M m.fl. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: A joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity 2025. PMID: 40445127
15. Bauer J, Biolo G, Cederholm T m.fl. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. Journal of the American Medical Directors Association 2013. PMID: 23867520
16. Locatelli JC, Costa JG, Haynes A m.fl. Incretin-Based Weight Loss Pharmacotherapy: Can Resistance Exercise Optimize Changes in Body Composition? Diabetes Care 2024. PMID: 38687506
17. Lundgren JR, Janus C, Jensen SBK m.fl. Healthy Weight Loss Maintenance with Exercise, Liraglutide, or Both Combined. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951361
18. Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM m.fl. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine 2024. PMID: 38544798
19. Currier BS, D'Souza AC, Singh MAF m.fl. American College of Sports Medicine Position Stand. Resistance Training Prescription for Muscle Function, Hypertrophy, and Physical Performance in Healthy Adults: An Overview of Reviews. Medicine and Science in Sports and Exercise 2026. PMID: 41843416
20. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S m.fl. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British Journal of Sports Medicine 2020. PMID: 33239350
21. Henney AE, Wilding JPH, Alam U, Cuthbertson DJ. Obesity pharmacotherapy in older adults: a narrative review of evidence. International Journal of Obesity 2025. PMID: 38710803
22. Ryan DH. New drugs for the treatment of obesity: do we need approaches to preserve muscle mass? Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2025. PMID: 40320499
23. Heymsfield SB, Coleman LA, Miller R m.fl. Effect of Bimagrumab vs Placebo on Body Fat Mass Among Adults With Type 2 Diabetes and Obesity: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2021. PMID: 33439265
24. Heymsfield SB, Aronne LJ, Montgomery P m.fl. Bimagrumab plus semaglutide alone or in combination for the treatment of obesity: a randomized phase 2 trial. Nature Medicine 2026. PMID: 41772149
25. Aimelet V, Holst JJ. Pharmacological intervention: Challenges and promising outcomes for fat loss and preservation of lean body mass in the treatment of overweight and type 2 diabetes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 41178728
26. Stefanakis K, Kokkorakis M, Mantzoros CS. The impact of weight loss on fat-free mass, muscle, bone and hematopoiesis health: Implications for emerging pharmacotherapies aiming at fat reduction and lean mass preservation. Metabolism 2024. PMID: 39481534
27. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Obesitas: läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel. Version med priser per 2025-10-23.
28. Kovesdy CP, Brunori G, Fouque D m.fl. Dietary Protein Intake Recommendations for Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD: What Should Healthcare Providers Do? Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2025. PMID: 40445719
29. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30144956