Liraglutid
Victoza · Saxenda
Dagligdoserad GLP-1-analog som säljs i två helt olika doseringar under två namn: Victoza (0,6-1,8 mg) vid typ 2-diabetes och Saxenda (upp till 3,0 mg) vid viktkontroll. I LEADER (dos upp till 1,8 mg) minskade allvarliga kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk. Halveringstiden är bara cirka 13 timmar, så effekten på magsäckstömningen är kortare än för veckopreparaten, men aspirationsrisken vid narkos och sedering finns ändå, särskilt under upptitrering. Viktigaste praktiska fallgropen är förväxlingen av de två penorna, som innehåller samma lösning (6 mg/ml) men doseras helt olika.
Fördröjd magsäckstömning kan lämna kvar maginnehåll trots föreskriven fasta, och fall av lungaspiration vid narkos och djup sedering har rapporterats. Ta ställning till risken före varje ingrepp i narkos eller djup sedering och informera anestesin. Liraglutid ersätter inte insulin: ketoacidos har rapporterats efter snabb utsättning eller dosminskning av insulin hos insulinberoende patienter. Vid misstänkt pankreatit ska preparatet sättas ut, och är pankreatiten bekräftad ska det inte sättas in igen.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Typ 2-diabetes, vuxna (Victoza) | 0,6 mg sc en gång dagligen. Efter minst en vecka 1,2 mg. Vid behov av ytterligare effekt efter minst en vecka till 1,8 mg | 0,6 mg är enbart upptrappningsdos för bättre magtolerans. Doser över 1,8 mg per dygn rekommenderas inte. Kan ges när som helst på dygnet oberoende av måltid, helst vid ungefär samma tid. Egenmätning av glukos behövs inte för att justera Victoza-dosen |
| Typ 2-diabetes, tillägg till sulfonureid eller insulin | Överväg att minska dosen av sulfonureid eller insulin när liraglutid läggs till | Hypoglykemirisken är främst kopplad till sulfonureid (svår hypoglykemi 0,02 händelser per patientår) och är låg vid kombination med basinsulin. Minska insulinet stegvis och mät glukos oftare vid insättningen. Kombination med sulfonureid gäller endast vuxna |
| Typ 2-diabetes, monoterapi | Samma titrering som ovan | Indikationen gäller när metformin är olämpligt på grund av intolerans eller kontraindikation. Övrigt som tillägg till andra diabetesläkemedel |
| Viktkontroll vid fetma eller övervikt, vuxna (Saxenda) | Startdos 0,6 mg sc dagligen. Öka med 0,6 mg med minst en veckas intervall: 1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg och därefter underhållsdos 3,0 mg dagligen | Indikation: BMI ≥ 30 kg/m2, eller BMI ≥ 27 kg/m2 med minst en viktrelaterad följdsjukdom (dysglykemi, hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné), som komplement till kaloribegränsad kost och ökad fysisk aktivitet. Tolereras inte nästa steg två veckor i följd, överväg att avbryta. Över 3,0 mg per dygn rekommenderas inte |
| Saxenda: stoppregel efter 12 veckor | Utvärdera efter 12 veckor på 3,0 mg | Vuxna: avbryt om viktminskningen är under 5 % av utgångsvikten. Ungdomar och barn: avbryt och utvärdera om BMI eller BMI z-score minskat under 4 %. Av de som hade gått ned minst 5 % efter 12 veckor förutsågs 86 % nå minst 5 % efter ett år, medan 93 % av dem som inte nått 5 % inte nådde 10 % efter ett år |
| Saxenda hos patienter med typ 2-diabetes | Samma schema. Saxenda ska inte kombineras med annan GLP-1-receptoragonist, inklusive Victoza | Minska insulin eller sulfonureid vid insättning. Victoza 1,8 mg och Saxenda 3,0 mg är olika produkter med olika indikation och ger samma substans, så dubbelförskrivning till samma patient är en klassisk felkälla |
| Glömd dos | Tas så snart som möjligt om det är mindre än 12 timmar sedan ordinarie tid. Annars hoppas dosen över och nästa dos tas som vanligt | Ta aldrig dubbel dos som kompensation. Uppgiften gäller Saxenda enligt produktresumén. För Victoza saknas motsvarande regel i produktresumén, men samma resonemang är rimligt |
| Före ingrepp i narkos eller djup sedering | Individuell bedömning i delat beslut med anestesi och förskrivare. Om uppehåll väljs: hoppa över dosen på operationsdagen vid dagligt preparat (veckopreparat en vecka före) | Enligt multisocietetsvägledningen 2024 (AGA, ASMBS, ASA, ISPCOP, SAGES), som inte är en evidensbaserad riktlinje. Högre risk vid upptrappningsfas, hög dos och aktuella GI-symtom (illamående, kräkning, buksmärta, dyspepsi, förstoppning). Alternativ eller tillägg: flytande kost i minst 24 timmar före ingreppet, gastrisk ultraljudsundersökning på operationsdagen och snabbsekvensintubation vid misstänkt kvarvarande maginnehåll. Följ lokal anestesirutin |
| Uppehåll vid akut sjukdom | Pausa vid upprepade kräkningar, kraftig diarré eller dålig vätskeintag och återinsätt när patienten dricker och äter igen | Dehydrering med akut njurskada är dokumenterad i produktresumén. Detta är klinisk praxis och inte en dosregel i produktresumén. Efter längre uppehåll kan om-titrering från lägre dos vara aktuell för att undvika kraftiga GI-biverkningar |
Victoza: ingen dosjustering vid lätt, måttlig eller svår njurfunktionsnedsättning, men preparatet rekommenderas inte vid terminal njursvikt eftersom erfarenhet saknas. Saxenda: ingen dosjustering vid kreatininclearance ≥ 30 ml/min, rekommenderas inte vid kreatininclearance < 30 ml/min inklusive dialys. Exponeringen är 14-33 % lägre vid nedsatt njurfunktion. Gastrointestinala biverkningar är vanligare vid lätt och måttlig njurfunktionsnedsättning, och dehydrering till följd av kräkning och diarré är den vanligaste vägen till akut njursvikt under behandlingen. I LEADER minskade nefropatihändelser (HR 0,78), medan retinopatihändelser inte minskade (HR 1,15; konfidensintervall 0,87-1,52).
Victoza: ingen dosjustering vid lätt eller måttlig leverfunktionsnedsättning, rekommenderas inte vid svår (Child-Pugh över 9; exponeringen är då 44 % lägre). Saxenda: rekommenderas inte vid svår leversvikt och ska användas med försiktighet vid lätt eller måttlig, eftersom dessa patienter inte studerats för viktkontroll.
Victoza är godkänt för typ 2-diabetes från 10 års ålder (samma titrering, ingen dosjustering). Hos barn i studien låg 30 % kvar på 0,6 mg, 17 % gick till 1,2 mg och 53 % till 1,8 mg. Saxenda är godkänt för viktkontroll vid fetma från 12 års ålder (BMI motsvarande ≥ 30 kg/m2 för vuxna och kroppsvikt över 60 kg) och från 6 till under 12 år (BMI på eller över 95:e percentilen och kroppsvikt ≥ 45 kg). Samma upptitrering som för vuxna, upp till 3,0 mg eller högsta tolererade dos. Behandling hos barn ska startas av läkare med erfarenhet av barnobesitas. Kräkningar är dubbelt så vanliga hos ungdomar som hos vuxna, och hos barn 6 till under 12 år ytterligare cirka dubbelt så vanliga som hos ungdomar. Kliniskt signifikant hypoglykemi har rapporterats hos ungdomar.
Använd inte liraglutid vid typ 1-diabetes eller diabetesketoacidos, och ersätt aldrig insulin med det. Undvik vid svår gastropares och inflammatorisk tarmsjukdom (begränsad erfarenhet, GI-biverkningar), vid hjärtsvikt NYHA IV, terminal njursvikt och svår leversvikt, samt under graviditet och amning (insulin rekommenderas vid graviditet). Överkänslighet mot liraglutid eller hjälpämnena är den enda formella kontraindikationen i EU-produktresumén. Sköldkörtelcancer är ingen kontraindikation där, men C-cellstumörer hos gnagare (relevans för människa bedöms som sannolikt låg men kan inte uteslutas) gör att medullär tyreoideacancer eller MEN2 i anamnesen i praktiken är en anledning att avstå, och det finns varningstext om struma hos patienter med känd sköldkörtelsjukdom. Efter bekräftad pankreatit ska liraglutid inte sättas in igen. Hos äldre över 75 år saknas erfarenhet för viktkontroll. Säkerhet och effekt för viktkontroll är inte fastställda vid fetma sekundär till endokrin sjukdom eller ätstörning eller läkemedelsorsakad viktökning, eller vid samtidig annan viktminskande behandling, och Saxenda rekommenderas inte där (produktresumé avsnitt 4.4). Kombinera inte Victoza och Saxenda eller något annat GLP-1-preparat. Den vanligaste vardagsmissen är för snabb upptitrering, som ger GI-biverkningar och avbrott. Den allvarligaste är att behandlingen inte nämns vid den preoperativa anestesibedömningen.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | Cirka 55 % subkutant |
|---|---|
| Tmax | 8-12 timmar (Victoza), cirka 11 timmar (Saxenda) |
| Vd | Victoza: 11-17 l skenbar vid subkutan injektion; Saxenda: 20-25 l (för en person som väger cirka 100 kg). 0,07 l/kg efter intravenös dos (Victoza) |
| PROTEINBINDNING | > 98 % |
| METABOLISM | Bryts ned som stora proteiner, inget enskilt organ som huvudväg. Ej CYP-beroende. Mot DPP-4 och neutral endopeptidas är molekylen mer stabil än nativt GLP-1 |
| t½ | Cirka 13 timmar. Clearance cirka 1,2 l/timme (Victoza), 0,9-1,4 l/timme (Saxenda) |
| UTSÖNDRING | Oförändrat liraglutid påvisas inte i urin eller feces. Endast 6 % av radioaktiviteten i urin och 5 % i feces, som tre metaboliter, under de första 6-8 dygnen |
| STEADY STATE | Medelkoncentration (AUC/24) cirka 34 nmol/l vid 1,8 mg och cirka 31 nmol/l vid 3,0 mg |
| DURATION | 24 timmar |