Stress, depression och psykisk ohälsa som riskfaktor för obesitas och typ 2-diabetes

Sammanfattning

Psykisk ohälsa och metabol sjukdom förstärker varandra, men sambanden är måttliga till storleken och orsaksriktningen är bara delvis klarlagd. Depression ger i metaanalyser av prospektiva studier en relativ risk (RR) för incident typ 2-diabetes på 1,18-1,60, och för fetma en oddskvot (OR) på 1,58. Omvänt ökar typ 2-diabetes risken för depression med 15-24 procent och fetma risken med en OR på 1,55 [6, 7, 8, 9, 17]. Mendelsk randomisering talar för samband i båda riktningarna, och justering för kroppsmasseindex (BMI) försvagade sambandet, vilket är förenligt med att kroppsvikt förmedlar en del av effekten men inte bevisar det [12].

Övriga exponeringar har små till måttliga effekter: arbetsstress (hasardkvot, HR, 1,15), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD; RR 1,49), barnmisshandel (OR 1,36 för fetma), ångestsyndrom (OR 1,47) och insomni (RR 1,55-1,74) [10, 23, 25, 27]. Läkemedel utgör en egen och påverkbar väg: klozapin och olanzapin (i långtidsstudier även klorpromazin) ger de största viktuppgångarna bland antipsykotika, och mirtazapin, paroxetin och amitriptylin ger mest viktuppgång bland antidepressiva [28, 29, 35].

Praktiskt innebär det:

• Vid diabetes rekommenderar American Diabetes Association (ADA) årlig screening för depression, ångest, diabetesbelastning och ätstörningsbeteende [1]. Vid fetma och prediabetes är det en rimlig tillämpning men inte en riktlinjerekommendation; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) anger att psykosociala faktorer ska beaktas och adresseras [2].
• Skilj diabetesbelastning (diabetes distress) från depression. I en kohort om 506 personer med typ 2-diabetes hade endast diabetesbelastning samband med HbA1c [14].
• Granska läkemedelslistan först. Byte till en metabolt gynnsammare substans, uppföljning av vikt, glykemi och lipider (ADA 5.53, grad C, vid diabetes; var 12:e-16:e vecka enligt löptexten) och vid behov tillägg av metformin eller en glukagonliknande peptid 1-receptoragonist (GLP-1-receptoragonist) är de mest underbyggda åtgärderna. Hos klozapinbehandlade kräver GLP-1-receptoragonist särskild uppmärksamhet på tarmfunktionen [1, 28, 30, 31, 32, 49].
• Vid hetsätningsstörning är ätstörningsanpassad kognitiv beteendeterapi (KBT) förstahandsval och viktnedgång är inte behandlingsmålet [3, 4].
• Psykologisk behandling och kollaborativ vård är viktneutrala. I de granskade källorna finns ingen randomiserad studie som visar att behandling av depression eller stress minskar förekomsten av typ 2-diabetes.

Bakgrund och begrepp

Vad som avses med psykisk ohälsa som riskfaktor

Artikeln behandlar fem grupper av exponeringar: depression och ångest, kronisk psykosocial stress (inklusive arbetsstress), trauma och negativa barndomsupplevelser, ätstörningsbeteenden samt allvarlig psykisk sjukdom med den läkemedelsbehandling som följer. Utfallen är fetma, prediabetes och typ 2-diabetes. Sambandet är i regel bidirektionellt: samma tillstånd är både exponering och utfall i olika studier.

Tre metodproblem präglar litteraturen och bör hållas i minnet vid tolkning:

• Omvänd kausalitet. Odiagnostiserad diabetes och begynnande fetma kan ge symtom som liknar eller föregår depression, och depressiva symtom kan i sin tur förändra ätande och aktivitet före diagnos.
• Residualförväxling. BMI, fysisk inaktivitet, sömn, rökning, alkohol och socioekonomi hänger ihop med både psykisk ohälsa och metabol sjukdom. Se fysisk inaktivitet och stillasittande, sömnbrist och skiftarbete, alkohol, rökning och rökstopp och socioekonomi.
• Mätning och upptäckt. Depression mäts med symtomskalor, diagnosintervju, läkardiagnos eller antidepressiv medicinering, och riskestimaten skiljer sig mellan måtten [9]. Personer i diabetesvård kan dessutom screenas oftare än andra, vilket kan ge upptäcktsbias.

I en paraplyöversikt av 25 systematiska översikter var endast 16 procent av hög metodologisk kvalitet, och i de flesta översikterna förklarades sambanden inte av de mekanismer som justerats för [10].

Förekomst vid etablerad diabetes

Förekomsten av ångestsyndrom hos personer med diabetes var 28 procent (95 % konfidensintervall, KI, 26-31) i en metaanalys av 68 studier, med stora skillnader mellan skattningsskalor, länder och diabetestyp [46]. Bland vuxna med typ 2-diabetes är punktförekomsten 1,2-8,0 procent för hetsätningsstörning och 3,8-8,4 procent för nattätningssyndrom [39]. Depressiva symtom eller depressiv sjukdom drabbar enligt ADA ungefär var fjärde person med typ 1- eller typ 2-diabetes, och diabetesbelastning rapporteras hos över 60 procent vid typ 2-diabetes i de studier ADA hänvisar till, en siffra som beror starkt på instrument och gränsvärde [1]. I motsatt riktning är förekomsten av typ 2-diabetes 10,0 procent (95 % KI 8,1-12,0) bland personer med PTSD [27].

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom rekommenderar somatisk anamnes och undersökning vid depression och ångestsyndrom (prioritet 1) [5].

Depression och typ 2-diabetes: ett tvåvägssamband

Epidemiologiska data

Mezuk m.fl. begränsade sig till prospektiva studier som uteslutit prevalenta fall. Depression vid baslinjen gav RR 1,60 (95 % KI 1,37-1,88) för incident typ 2-diabetes (13 studier, 6 916 incidenta fall), medan typ 2-diabetes vid baslinjen gav RR 1,15 (1,02-1,30) för incident depression (7 studier, 6 414 fall) [6]. Äldre och nyare analyser pekar åt samma håll men med lägre estimat: RR 1,37 (1,14-1,63) för depression som risk för diabetes [7], RR 1,24 (1,09-1,40) för diabetes som risk för depression, högre i studier med diagnostiska kriterier än i studier med frågeformulär [8], och RR 1,18 (1,12-1,24) för olika depressionsmått sammantaget i en analys som endast inkluderade studier med låg eller måttlig risk för bias [9]. Tolkning: variationen mellan 1,18 och 1,60 speglar skillnader i mätmetod, urval och justering, och den lägre siffran är en försiktigare utgångspunkt för rådgivning.

Paraplyöversikten av Lindekilde m.fl. fann att samtliga psykiska tillstånd utom ätstörningar var förenade med ökad risk för typ 2-diabetes: depression RR 1,18-1,60, antidepressiv medicinering RR 1,27 (95 % KI 1,19-1,35) till OR 1,50 (1,08-2,10), antipsykotisk medicinering OR 1,93-1,94, insomni RR 1,55-1,74 och ångestsyndrom OR 1,47 (1,23-1,75) [10].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Skattade riskkvoter med 95 procents konfidensintervall för samband mellan psykisk ohälsa, stress och fetma eller typ 2-diabetes.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"rad": "Depression till typ 2-diabetes (Mezuk 2008)", "effekt": 1.60, "lag": 1.37, "hog": 1.88, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Depression till typ 2-diabetes (Knol 2006)", "effekt": 1.37, "lag": 1.14, "hog": 1.63, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Depression till typ 2-diabetes (Graham 2020)", "effekt": 1.18, "lag": 1.12, "hog": 1.24, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Depression till fetma (Luppino 2010)", "effekt": 1.58, "lag": 1.33, "hog": 1.87, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Arbetsstress till typ 2-diabetes (Nyberg 2014)", "effekt": 1.15, "lag": 1.06, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "PTSD till typ 2-diabetes (Vancampfort 2016)", "effekt": 1.49, "lag": 1.17, "hog": 1.89, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Barnmisshandel till fetma (Danese 2014)", "effekt": 1.36, "lag": 1.26, "hog": 1.47, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Antidepressiva till typ 2-diabetes, BMI-justerad (Pan 2012)", "effekt": 1.17, "lag": 1.09, "hog": 1.25, "grupp": "Psykisk ohälsa eller stress som exponering"},
      {"rad": "Typ 2-diabetes till depression (Mezuk 2008)", "effekt": 1.15, "lag": 1.02, "hog": 1.30, "grupp": "Fetma eller diabetes som exponering"},
      {"rad": "Typ 2-diabetes till depression (Nouwen 2010)", "effekt": 1.24, "lag": 1.09, "hog": 1.40, "grupp": "Fetma eller diabetes som exponering"},
      {"rad": "Fetma till depression (Luppino 2010)", "effekt": 1.55, "lag": 1.22, "hog": 1.98, "grupp": "Fetma eller diabetes som exponering"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}, "title": "Riskkvot (RR, OR eller HR), logaritmisk skala", "axis": {"values": [1, 1.25, 1.5, 2], "format": ".2f", "grid": false}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 330}},
        "x": {"field": "lag", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "x2": {"field": "hog"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "effekt", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.9, 2.1]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#b0442c", "#2f6fad"]}},
        "tooltip": [
          {"field": "rad", "type": "nominal", "title": "Samband"},
          {"field": "effekt", "type": "quantitative", "title": "Punktskattning"},
          {"field": "lag", "type": "quantitative", "title": "Nedre gräns"},
          {"field": "hog", "type": "quantitative", "title": "Övre gräns"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur: Skattade samband mellan psykisk ohälsa, stress, fetma och typ 2-diabetes med 95 procents konfidensintervall. Måtten är blandade (relativ risk, oddskvot och riskkvot) och studierna är olika upplagda, så staplarna jämför inte effektstorlek exakt. Källor: [6, 7, 8, 9, 17, 23, 25, 27, 33].

Är sambandet orsakssamband?

Mendelsk randomisering ger ett bidrag, eftersom genetiska varianter inte påverkas av omvänd kausalitet eller livsstil. Bala m.fl. fann att en fördubbling av den genetiska benägenheten för egentlig depression gav OR 1,14 (95 % KI 1,09-1,19) för typ 2-diabetes, medan en fördubbling av den genetiska benägenheten för typ 2-diabetes gav OR 1,02 (1,01-1,03) för depression. Skattningarna avser olika skalor och instrument och är inte direkt jämförbara. Genetisk benägenhet för depression förutsade även ett högre TG:HDL-förhållande, ett mått på insulinresistens, hos personer utan diabetes. Justering för BMI i multivariabel analys försvagade sambandet, särskilt från depression till diabetes. Det är förenligt med att kroppsvikt och kroppsfett förmedlar en del av effekten, men en försvagning vid justering bevisar inte mediering [12].

En svensk registerstudie av 3 061 192 personer födda 1968-1998 visade att personer med typ 2-diabetes före 45 års ålder hade OR 3,97 (3,75-4,22) för unipolär depression, OR 3,76 (3,54-3,99) för ångestsyndrom och OR 3,35 (3,11-3,61) för stressrelaterade tillstånd. Sambanden förklarades till 51-78 procent av gemensamma genetiska faktorer, vilket innebär att en del av samsjukligheten speglar delad ärftlig sårbarhet och inte ett direkt orsakssamband [13]. Se även genetik och ärftlighet vid typ 2-diabetes.

Tolkning: sambandet är sannolikt delvis kausalt i båda riktningarna, med en möjlig förmedlande roll för adipositas, och delvis konfunderat av delade genetiska och miljömässiga faktorer. Någon randomiserad studie som visar att behandling av depression minskar förekomsten av typ 2-diabetes har inte identifierats i de granskade källorna. Knol m.fl. efterlyste redan 2006 en sådan studie [7].

Mekanismer

Milaneschi m.fl. sammanfattar gemensamma biologiska vägar för depression och fetma: gemensamma genetiska varianter, hypotalamus-hypofys-binjureaxelns reglering, immuninflammatorisk aktivering, leptin- och insulinsignalering, tarmmikrobiom samt hjärnkretsar som integrerar homeostatisk reglering och stämningsreglering [18]. Därtill kommer beteendevägar (minskad fysisk aktivitet, sömnstörning, förändrat ätande, nedsatt följsamhet till behandling) och läkemedelsbiverkningar. Samtidigt rapporterar ADA att depressiva symtom är förenade med nedsatt egenvård, förhöjt HbA1c och ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död vid etablerad diabetes [1].

Det longitudinella sambandet mellan depressiva symtom och HbA1c vid etablerad diabetes är dubbelriktat men litet: högre depressiva symtom förutsade högre efterföljande HbA1c (partiell korrelation 0,07; 95 % KI 0,03-0,12), och högre HbA1c förutsade depression (OR 1,18; 1,12-1,25) i en metaanalys av elva studier med genomsnittlig uppföljning på två år [11].

Diabetesbelastning är inte detsamma som depression

Diabetesbelastning (diabetes distress) mäts med skalor som Diabetes Distress Scale med 17 frågor (DDS17) och omfattar bland annat känslomässig börda, oro kring behandlingsregimen, oro i relationen till vårdgivare och bristande stöd från omgivningen [16]. Det är ett eget tillstånd och inte en variant av depression eller ångest. ADA sammanfattar att hög belastning följer med högre HbA1c, sämre följsamhet till läkemedel, lägre tilltro till den egna förmågan samt sämre kost- och motionsvanor, och att upplevt diabetesstigma kan förstärka den [1].

I en kohort om 506 personer med typ 2-diabetes, följda i 18 månader, var det bara diabetesbelastning (mätt med Diabetes Distress Scale), och inte egentlig depression eller depressiva symtom, som hade samband med HbA1c i tvärsnitts- och tidsmatchade analyser. Ingen av de tre variablerna förutsade förändring i HbA1c prospektivt [14]. Författarna föreslår att det som kallats depression vid typ 2-diabetes består av två tillstånd, och att bara det ena (diabetesbelastning) har samband med glykemin. Resultatet kommer från en enskild kohort och bör inte tolkas som att depression saknar betydelse. Depression har samband med andra utfall, till exempel mortalitet och komplikationer [1].

Gränsvärden för DDS17 (medelvärde över 17 frågor, skala 1-6) togs fram i två kohorter av vuxna med typ 2-diabetes: under 2,0 liten eller ingen belastning, 2,0-2,9 måttlig och 3,0 eller högre hög belastning [15]. Instrumentet härleddes i fyra patientmaterial med god intern reliabilitet (alfa över 0,87) [16]. Se DDS17-kalkylatorn.

Depression, ångest och fetma

Luppino m.fl. sammanställde 15 longitudinella studier (58 745 personer). Fetma vid baslinjen ökade risken för depression (OR 1,55; 95 % KI 1,22-1,98), särskilt för depressiv sjukdom jämfört med depressiva symtom och i amerikanska jämfört med europeiska material. Övervikt ökade risken något (OR 1,27; 1,07-1,51). Depression vid baslinjen förutsade inte övervikt men väl fetma (OR 1,58; 1,33-1,87) [17]. Mönstret talar för att kopplingen är starkast i den svåra änden av båda tillstånden. Se obesitas: definition, klassifikation och epidemiologi och patofysiologi och reglering av energibalansen.

Sambandet mellan ångestsyndrom och diabetes går åt båda håll. I en metaanalys av 68 studier (2 128 029 deltagare) hade personer med ångestsyndrom 19 procent högre risk för diabetes (sammanvägd effektskattning 1,19; 95 % KI 1,13-1,26), och personer med diabetes 41 procent högre risk för ångestsyndrom (1,41; 1,19-1,62) [46]. Vid attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) var risken för typ 2-diabetes mer än fördubblad i en metaanalys (OR 2,29; 95 % KI 1,48-3,55) och i svenska registerdata (HR 2,35; 2,14-2,58), men sambandet förklarades till stor del av psykiatrisk samsjuklighet, främst substansbruk, depression och ångest [47]. Se ångestsyndrom och paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom och ADHD hos vuxna.

Kronisk stress, kortisol och arbetsliv

Kortisol och kroppsfett

Hypotesen är att långvarig psykosocial stress aktiverar hypotalamus-hypofys-binjureaxeln och därmed ökar kortisolexponeringen, med central fettackumulering och insulinresistens som följd [18]. Se stressreaktionen och HPA-axeln för fysiologin.

Mätningen avgör bilden. I en metaanalys var kortisolets uppvaknanderespons (en tillfällig mätning) inte kopplad till adipositas, medan hårkortisol (ett mått på långtidsexponering) var positivt korrelerat med både BMI och midjeomfång [19]. I en större metaanalys (146 kohorter, 34 342 personer) var den poolade korrelationen mellan hårkortisol och BMI 0,10 (95 % KI 0,08-0,13) och mellan hårkortison (kortisolets metabolit kortison, mätt i hår) och midjeomfång 0,18 (0,11-0,24). Författarna tolkar det som en förskjuten inställning av axeln vid ökande central adipositas [20]. Det rör sig alltså om svaga tvärsnittssamband där riktningen inte kan avgöras. Hårkortisol var också högre hos personer med kardiovaskulär sjukdom (standardiserad medeldifferens 0,48; 0,16-0,79), medan sambandet med metabola syndromet var inkonsekvent [21].

Tolkning: dessa mått har ännu ingen etablerad plats i klinisk utredning, och de små korrelationerna vid stress bör inte förväxlas med Cushings syndrom. Utredning av hyperkortisolism följer kliniska kriterier: Endocrine Society rekommenderar att exogen glukokortikoidanvändning först utesluts och att test görs vid multipla och progressiva kliniska tecken och vid binjureincidentalom, med ett förstahandstest med hög träffsäkerhet (urinkortisol, sent kvällskortisol i saliv, 1 mg dexametasonhämningstest över natten eller 2 mg under 48 timmar) [22]. Riktlinjen är från 2008, och någon nyare diagnostisk riktlinje från Endocrine Society har inte hittats. Se Cushings syndrom, kortisol och steroidinducerad diabetes. Behandling med glukokortikoid, till exempel prednisolon, ska alltid eftersökas i läkemedelsanamnesen.

Arbetsstress och långa arbetsdagar

Nyberg m.fl. poolade individdata från 13 europeiska kohorter (124 808 personer utan diabetes vid start, medeluppföljning 10,3 år, 3 703 fall). Arbetsstress i betydelsen hög arbetsbelastning kombinerad med låg kontroll (job strain) gav HR 1,15 (95 % KI 1,06-1,25) efter justering för ålder, kön och socioekonomi, och HR 1,11 (1,00-1,23) efter ytterligare justering för livsstilsfaktorer. Sambandet gällde både personer med friska och ohälsosamma vanor [23].

Kivimäki m.fl. sammanställde data från 222 120 personer. Långa arbetsdagar (55 timmar per vecka eller mer, jämfört med 35-40) gav RR 1,07 (0,89-1,27) totalt, men RR 1,29 (1,06-1,57) i grupper med låg socioekonomisk position och RR 1,00 (0,80-1,25) i grupper med hög. I den lågt placerade gruppen motsvarade det 13 fler fall per 10 000 personår [24]. Effekten är liten på individnivå men relevant som del av en samlad bild, se socioekonomi och ojämlik risk. Tillstånd där stressen lett till sjukdom beskrivs i utmattningssyndrom. Arbetsstress, skiftarbete och sömn samverkar, se sömnbrist, skiftarbete och dygnsrytm.

Trauma och negativa barndomsupplevelser

Danese och Tan sammanställde 41 studier (190 285 personer). Barnmisshandel var förenad med fetma i vuxen ålder (OR 1,36; 95 % KI 1,26-1,47). Resultatet påverkades inte av publikationsbias eller av justering för socioekonomi, rökning, alkohol eller fysisk aktivitet, men var inte signifikant i studier på barn och ungdomar, vid emotionell försummelse eller vid justering för aktuell depression [25]. Det senare tyder på att depression delvis ligger i orsakskedjan.

Hughes m.fl. jämförde personer med minst fyra negativa barndomsupplevelser (ACE) med personer utan i 37 studier (253 719 personer). Sambanden var svaga till måttliga för övervikt eller fetma och för diabetes (oddskvoter under 2), måttliga för rökning och riskbruk av alkohol, och starka för psykisk ohälsa. Heterogeniteten var stor (I² över 75 procent) för nästan hälften av utfallen [26]. Metabol sjukdom är alltså en mindre uttalad följd av barndomsbelastning än psykisk ohälsa och riskbeteenden. Se även etnicitet, ålder och tidig programmering.

Vid posttraumatiskt stressyndrom var RR för typ 2-diabetes 1,49 (1,17-1,89) jämfört med kontroller (5 studier, 23 203 respektive 125 723 personer). Underlaget är främst självrapporterat [27]. Se PTSD hos vuxna och PC-PTSD-5.

NICE:s riktlinje om övervikt och fetma anger att vårdpersonal före samtal om vikt ska beakta bland annat upplevd viktstigmatisering, mobbning och negativa barndomsupplevelser, tidigare eller aktuella ätstörningar samt psykosociala faktorer som depression, ångest och självbild (rekommendation 1.1.1) [2]. Rekommendationen gäller samtalets förutsättningar och är inte ett riktat behandlingsråd.

Allvarlig psykisk sjukdom och läkemedel

Förekomst och uppföljning

Incidensen av typ 2-diabetes är 1,5-2,5 gånger högre vid allvarlig psykisk sjukdom, särskilt schizofreni och andra tankestörningar, enligt ADA. Personer som behandlas med antipsykotika och andra psykofarmaka ska följas rutinmässigt med avseende på prediabetes och typ 2-diabetes [1].

ADA:s formella rekommendation (5.53, evidensgrad C) gäller ungdomar och vuxna med diabetes som får andra generationens antipsykotika: vikt, glykemi och lipider ska följas och behandlingsplanen justeras vid behov. Intervallet 12-16 veckor anges i löptexten (om inget motiverar tätare kontroller) med hänvisning till ett konsensusdokument från 2004 och ingår inte i själva rekommendationen. För personer utan diabetes, och för andra psykofarmaka än antipsykotika, är intervallet en extrapolering [1]. Se psykossjukdomar och schizofreni, bipolär sjukdom, antipsykotika och läkemedelsutlöst viktuppgång. Läkemedelsinducerad hyperglykemi behandlas i läkemedel som orsakar hyperglykemi och diabetes.

Antipsykotika

Pillinger m.fl. jämförde 18 antipsykotika mot placebo i 100 randomiserade studier (25 952 patienter, mediantid 6 veckor). Olanzapin och klozapin hade de sämsta metabola profilerna, och aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin, lurasidon och ziprasidon de mest gynnsamma [28]. Burschinski m.fl. undersökte medellång till lång behandling (över 13 veckor, median 45 veckor, 137 studier, 35 007 deltagare) och fann att skillnaderna mellan substanserna kvarstår [29].

Fynd som påverkar tolkningen: större glukosstegring förutsades av högre utgångsvikt och manligt kön, och större kolesterolstegring av icke-vit etnicitet. Förbättring av psykotiska symtom var kopplad till viktuppgång (r = 0,36) och BMI-ökning (r = 0,84) [28]. Sambandet är korrelativt och ändrar inte att metabol uppföljning behövs oavsett behandlingssvar. Evidensens säkerhet i långtidsanalysen bedömdes som låg till måttlig, och industrisponsring, berikade studiedesigner och användning av observerade fall i stället för intention-to-treat påverkade viktskillnaden något [29]. Enskilda substanser som kvetiapin finns i originalanalyserna men redovisas inte här. Val av substans avgörs av psykiatrisk indikation, tidigare svar och patientens preferenser, och ska ske i samråd med psykiatrin.

Åtgärder vid läkemedelsrelaterad metabol påverkan

Mizuno m.fl. sammanställde 40 placebokontrollerade studier hos patienter med schizofreni. Metformin var mest studerat (10 studier, 757 randomiserade) och gav i genomsnitt 3,17 kg lägre vikt (95 % KI -4,44 till -1,90) och förbättrad insulinresistens. Författarna rekommenderar metformin som förstahandsläkemedel när icke-farmakologiska åtgärder inte räcker och byte till en mer viktneutral substans inte är möjligt [30]. Se metformin.

GLP-1-receptoragonister har prövats i mindre studier. I en dubbelblind studie av 103 patienter med klozapin- eller olanzapinbehandling, övervikt och prediabetes gav liraglutid 16 veckor bättre glukostolerans (63,8 procent mot 16,0 procent normaliserade, antal som behöver behandlas, NNT, 2) och 5,3 kg lägre kroppsvikt än placebo (95 % KI -7,0 till -3,7) [31]. I en nyare placebokontrollerad studie (73 randomiserade) med semaglutid 1 mg veckovis i 26 veckor hos personer med klozapin eller olanzapin sjönk HbA1c med 0,25 procentenheter (95 % KI -0,33 till -0,16) och vikten med 9,2 kg (-13,3 till -5,1), utan skillnad i psykiatriska symtom, och psykiatriska biverkningar var lika vanliga i grupperna [32]. Studierna är små, har kort uppföljning och är genomförda i specialiserade miljöer.

Klozapin kan i sig ge mag-tarmpares (gastrointestinal hypomotilitet) med förstoppning och ileus. I en sammanställning av publicerade fall var dödligheten 38 procent, och riskfaktorer var de första fyra behandlingsmånaderna, högre klozapindos och samtidig behandling med förstoppande läkemedel [49]. Tolkning: eftersom GLP-1-receptoragonister fördröjer magsäckens tömning och ger mag-tarmbiverkningar [52, 53] kräver tillägg hos klozapinbehandlade särskild uppmärksamhet på tarmfunktionen, med tydlig instruktion till patienten att tidigt rapportera ny förstoppning eller buksmärta. Metformin kräver kontroll av njurfunktionen [55]. Se liraglutid, semaglutid och tirzepatid. Indikation och förskrivningsvillkor styrs av produktresumén för respektive preparat och av indikationen fetma eller typ 2-diabetes, se farmakologisk behandling av obesitas.

flowchart TD
A["Viktuppgång, stigande glukos<br>eller lipider på psykofarmaka"] --> B["Är läkemedlet nödvändigt<br>och finns alternativ med<br>mindre metabol effekt?"]
B -->|Ja| C["Byte eller dossänkning<br>i samråd med psykiatrin"]
B -->|Nej| D["Kost, aktivitet och<br>beteendestöd"]
C --> E["Kontrollera vikt, glukos<br>och lipider efter<br>12 till 16 veckor"]
D --> E
E --> F["Kvarstående<br>avvikelse?"]
F -->|Nej| G["Fortsatt uppföljning<br>var 12:e till 16:e vecka"]
F -->|Ja| H["Överväg tillägg av metformin<br>eller GLP-1-receptoragonist"]
H --> G

Figur: Stegvis handläggning av metabol påverkan vid psykofarmakabehandling. Intervallen för uppföljning följer ADA [1]. Metformin är bäst belagt som tillägg vid antipsykotikarelaterad viktuppgång [30]; GLP-1-receptoragonister har stöd i mindre randomiserade studier [31, 32].

Antidepressiva

I tre amerikanska kohorter (Nurses' Health Study I och II samt Health Professionals Follow-up Study) var antidepressiv medicinering förenad med typ 2-diabetes (HR 1,68 åldersjusterad, 1,30 efter justering för riskfaktorer och 1,17 [1,09-1,25] efter justering för uppdaterat BMI). Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) hade HR 1,10 (1,00-1,22) och övriga antidepressiva, främst tricykliska, 1,26 (1,11-1,42) [33]. I en brittisk primärvårdskohort (294 719 personer) var antidepressivabehandling förenad med viktuppgång på minst 5 procent (justerad incidenskvot 1,21; 95 % KI 1,19-1,22; 11,2 mot 8,1 per 100 personår). Risken kvarstod i minst sex år, och antalet behandlade i ett år för ett extra fall (NNH) var 27 under andra behandlingsåret. Författarna betonar att sambandet inte behöver vara kausalt [34].

Serretti och Mandelli analyserade 116 studier. Amitriptylin, mirtazapin och paroxetin var förenade med större risk för viktuppgång, medan fluoxetin och bupropion gav viss viktnedgång (fluoxetin främst under akutfasen). Övriga substanser hade liten eller försumbar effekt på kort sikt, men effekten varierade mellan individer och blev mer märkbar över tid [35]. Se amitriptylin, mirtazapin, sertralin och escitalopram samt översikten antidepressiva och stämningsstabiliserande läkemedel.

Tolkning: vid fetma eller prediabetes är en substans med neutral eller lätt viktnedsättande profil ett rimligt val när den är kliniskt likvärdig, medan amitriptylin, mirtazapin och paroxetin bör vägas mot den metabola risken. Byte av antidepressivt läkemedel ska aldrig ske utan psykiatrisk bedömning, eftersom ett byte kan försämra måendet och riskera återinsjuknande.

Tolkning: sjukdomen och läkemedlet går inte att skilja åt i observationella data, eftersom depression i sig är en riskfaktor. Riskökningen efter justering för BMI (HR 1,17) och den moderata effekten på vikt (NNH 27 per år) motiverar att viktprofil vägs in i valet vid behandlingsstart, särskilt hos den som redan har fetma eller prediabetes. Obehandlad depression är inte metabolt neutral, och risken för viktuppgång ska inte leda till undanhållen behandling.

Stämningsstabiliserare

Litium och valproat är vanliga orsaker till läkemedelsrelaterad viktuppgång vid bipolär sjukdom, men profilerna skiljer sig åt. I en metaanalys av litium och viktförändring (20 studier i översikten, 9 i metaanalysen) var viktökningen med litium inte statistiskt signifikant (0,46 kg), skilde sig inte från placebo och var lägre än med aktiva jämförelsepreparat, och kortare behandlingstid hängde ihop med mer viktuppgång [50]. Valproat har däremot förenats med viktuppgång hos upp till hälften av användarna, märkbar 2-3 månader efter start, medan lamotrigin och topiramat förenats med viktnedgång och karbamazepin med låg risk för viktuppgång [51]. Läkemedelsbyte hos personer med bipolär sjukdom kräver psykiatrisk bedömning. Se bipolär sjukdom.

Hetsätning och nattätning

Definition och förekomst

Enligt Socialstyrelsen innebär hetsätningsstörning att personen minst en gång i veckan tappar kontrollen över sitt ätande och äter en stor mängd på kort tid, utan regelbunden kompensation som kräkning. Många känner skam och lever med ångest eller depression, och tillståndet kan leda till kraftig viktuppgång och obesitas med följder som diabetes, högt blodtryck och höga blodfetter [4]. Bland vuxna med typ 2-diabetes är förekomsten 1,2-8,0 procent för hetsätningsstörning och 3,8-8,4 procent för nattätningssyndrom. Hos personer med typ 2-diabetes och hetsätningsstörning var BMI högre, men skillnad i HbA1c kunde inte visas, och endast två studier rapporterade utfallen [39]. I paraplyöversikten av psykiska tillstånd och diabetesrisk var ätstörningar det enda tillstånd som inte var förenat med ökad risk för incident typ 2-diabetes [10].

ADA anger att avsiktlig underdosering av insulin för viktkontroll förekommer både vid typ 1-diabetes (medianförekomst 15 procent) och vid insulinbehandlad typ 2-diabetes, och att det är en indikation för remiss till beteendevetenskaplig kompetens [1]. Se ätstörningar och DSM-5-kriterier för hetsätningsstörning.

Screening

ADA rekommenderar screening för störd eller rubbad ätning med validerade instrument (rekommendation 5.50, grad B). För typ 2-diabetes anges Questionnaire on Eating and Weight Patterns-5 (QEWP-5), Binge Eating Scale och Night Eating Questionnaire. För typ 1-diabetes anges Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) och mSCOFF [1]. Behandlingsplanen ska ses över för effekter på hunger och kaloriintag (5.50), och vid symtom ska planen omvärderas, helst i samråd med behandlare med kompetens inom både diabetes och ätstörningar (5.51) [1].

Behandling

Socialstyrelsens riktlinje och NICE anger delvis olika upplägg för den psykologiska behandlingen och kan läsas som komplement. Båda sätter psykologisk behandling före läkemedel. NICE betonar att psykologisk behandling av hetsätning har begränsad effekt på kroppsvikt och att viktnedgång inte är ett behandlingsmål i sig, och rekommenderar att personen inte försöker banta under behandlingen eftersom det sannolikt utlöser hetsätning. NICE hänvisar till riktlinjen om övervikt och fetma för viktbehandling [3]. Socialstyrelsen konstaterar att det är svårt att få hjälp mot hetsätning i stora delar av landet på grund av begränsade resurser i ätstörningsvården [4].

Vid samtidig hetsätningsstörning och typ 2-diabetes betyder det att livsstilsprogram med strikta kostregler, intensiv viktövervakning eller stel kolhydraträkning kan förstärka mönstret. ADA varnar för att stel kolhydraträkning och intensiv viktövervakning kan förstärka maladaptiva mönster och att behandlingsplanen ska ses över med hänsyn till risken för ketoacidos och svår hypoglykemi [1]. Se livsstilsbehandling vid obesitas.

GLP-1-receptoragonister modulerar aptit- och belöningskretsar. ADA nämner tidiga belägg för minskad hetsätning och minskat känslomässigt ätande [1]. I en metaanalys av neuropsykiatriska utfall minskade liraglutid hetsätningsfrekvensen med en medelskillnad på 1,28 (95 % KI -1,67 till -0,89) jämfört med placebo, men evidensens säkerhet i översikten som helhet var måttlig till mycket låg och författarna betraktar fynden som hypotesgenererande [40]. Underlaget räcker inte för att rekommendera dem som behandling av hetsätningsstörning, och riktlinjerna anger psykologisk behandling som förstahandsval [3, 4]. Produktresumén för Saxenda anger dessutom att säkerhet och effekt inte har fastställts vid obesitas sekundär till ätstörningar och att användning inte rekommenderas hos dessa patienter [52]. Tolkning: vid restriktivt ätande eller misstänkt anorexi eller bulimi bör viktbehandling föregås av bedömning i ätstörningsvården.

För nattätning finns inga särskilda rekommendationer i de genomgångna riktlinjerna. Nattätningssyndrom är ett screeningmål i ADA:s lista (Night Eating Questionnaire) [1].

Screening och bedömning

ADA:s rekommendationer om psykosocial screening gäller formellt personer med diabetes (sömnhälsa gäller även prediabetes och risk för diabetes) [1].

Källa för tabellen: [1]. För personer med fetma anger NICE att psykosociala faktorer ska beaktas före samtal om vikt och att drivkrafter bakom övervikt och fetma, till exempel psykisk hälsa och stigma, ska adresseras med remiss vid behov (rekommendationerna 1.1.1 och 1.11.3) [2].

Se PHQ-9, GAD-7 och DDS17. Ytterligare skalor som MADRS används vid bedömning av depressionens svårighetsgrad. ADA noterar att screening för suicidalitet kan vara lämplig eftersom suicidtankar är förhöjda hos personer med diabetes, och att positiv screening för depression, diabetesbelastning, ångest, rädsla för hypoglykemi, suicidalitet eller kognitiv nedsättning är indikation för remiss [1].

Fråga 9 i PHQ-9 gäller tankar på att vara bättre död eller att skada sig själv [42]. Ett positivt svar på den frågan, eller suicidtankar som framkommer på annat sätt, ska leda till direkt klinisk bedömning av suicidrisk samma dag, med strukturerad riskbedömning enligt suicidriskbedömning: strukturerad bedömning och åtgärder; skattningsstöd finns i PSS-3. Vid konkreta planer, förberedelser eller omedelbar fara är psykiatrisk akutmottagning eller 112 aktuellt, och det är den bedömningen som avses med rutan om akut psykiatrisk bedömning i flödesschemat nedan. Depressionen i sig beskrivs i depression.

flowchart TD
A["Patient med obesitas,<br>prediabetes eller<br>typ 2-diabetes"] --> B["Screena minst årligen<br>PHQ-9, GAD-7,<br>diabetesbelastning<br>och ätbeteende"]
B --> C["Positivt eller<br>oklart fynd?"]
C -->|Nej| D["Upprepa vid ändrad<br>behandling, komplikation<br>eller livssituation"]
C -->|Ja| E["Suicidtankar<br>eller akut risk?"]
E -->|Ja| F["Akut psykiatrisk<br>bedömning samma dag"]
E -->|Nej| G["Granska läkemedelslistan<br>antipsykotika, mirtazapin,<br>glukokortikoider"]
G --> H["Vilket mönster<br>dominerar?"]
H -->|Diabetesbelastning| I["Samtal, egenvårdsstöd och<br>psykolog med<br>diabeteskompetens"]
H -->|Depression eller ångest| J["KBT eller kollaborativ vård,<br>vid behov antidepressiva"]
H -->|Hetsätning eller nattätning| K["Ätstörningsanpassad KBT<br>vikt är inte primärt mål"]
H -->|Trauma eller stress| L["Traumafokuserad vård,<br>sömn och arbetsbelastning"]
H -->|Psykossjukdom| M["Metabol uppföljning<br>var 12:e till 16:e vecka"]

Figur: Handläggning vid screening för psykisk ohälsa hos personer med fetma eller diabetes. Utformningen är en praktisk syntes av ADA:s rekommendationer [1], NICE [2, 3] och Socialstyrelsens riktlinjer [4, 5]. ADA:s rekommendationer avser formellt personer med diabetes; vid fetma och prediabetes är screeningen en rimlig tillämpning och inte en riktlinjerekommendation.

ADA anger remiss till beteendevetenskaplig kompetens vid positiv screening på validerat instrument, symtom eller misstanke om ätstörning, avsiktlig underdosering av insulin eller annan medicin för att gå ned i vikt, misstänkt allvarlig psykisk sjukdom och bristande engagemang i egenvård. Före och efter obesitaskirurgi görs remiss vid behov av stöd [1].

Behandling som inte driver vikt

Principen är att välja åtgärder som lindrar den psykiska ohälsan utan att försämra den metabola risken, och att använda tillfället att behandla båda tillstånden samtidigt.

Studierna av kollaborativ vård visar att samtidig behandling av depression och metabol sjukdom är möjlig i primärvården, och att patienter med flera tillstånd drar nytta av samordnad vård med justering av både psykiatriska och somatiska läkemedel [37, 38]. Båda studierna är amerikanska och genomförda i organiserade vårdsystem, vilket gör överföringen till svensk primärvård osäker.

ADA anger att randomiserade studier av farmakologisk behandling, gruppterapi, psykoterapi och kollaborativ vård konsekvent förbättrat depressiva symtom men med blandad effekt på HbA1c när depression behandlas parallellt med diabetes, och att internetbaserad KBT likaså förbättrat depressiva symtom. Livsstilsinterventioner med kost eller fysisk aktivitet förbättrar enligt samma källa både depressiva symtom och HbA1c, ensamma eller i kombination med KBT [1].

Diabetesbelastning

ADA nämner flera insatser som minskar diabetesbelastning: diabetesutbildning och stöd till egenvård (DSMES), kognitiv beteendeterapi, mindfulnessbaserade terapier och motiverande samtal, med mindre och varierande effekt på glykemin. Behandling per telefon, app eller video kan vara effektiv. I en randomiserad studie hos vuxna med typ 2-diabetes förbättrade KBT diabetesbelastning, HbA1c och depressiva symtom i upp till ett år [1]. Förberedande samtal om den belastning som kan förväntas är enligt ADA av värde vid diagnos, behandlingsförändring och komplikationer [1]. Se typ 2-diabetes i primärvården.

Viktstigma

Internaliserad viktstigmatisering hänger i en systematisk översikt av 74 studier tydligt samman med sämre psykisk hälsa, medan sambanden med fysisk hälsa var färre och mindre konsekventa [45]. NICE rekommenderar att fråga om lov innan vikt diskuteras samt ickestigmatiserande språk och fokus på hälsa snarare än enbart vikt (rekommendationerna 1.1.3 och 1.1.5) [2]. Evidensen för psykologiska terapier som motverkar viktstigma är otillräcklig, och NICE har formulerat det som en forskningsrekommendation [2]. Även vid diabetes är värderande språk förenat med skam och skuld, och ADA rekommenderar styrkebaserat, personcentrerat språk [1].

GLP-1-receptoragonister och psykisk hälsa

Han m.fl. sammanställde 86 randomiserade studier (133 378 deltagare). Förekomsten av psykiatriska händelser skilde sig inte mellan GLP-1-receptoragonist och kontroll (RR 0,96; 95 % KI 0,85-1,08), inte heller för depression (RR 0,88; 0,70-1,10), suicid (RR 0,90; 0,59-1,38) eller ångest (RR 0,92; 0,72-1,19) [41]. Choudhury m.fl. fann i randomiserade studier RR 1,13 (0,53-2,41) för suicidalitet, utan statistisk säkerhet, och beskriver evidensen som huvudsakligen av låg till mycket låg säkerhet [40]. ADA refererar motstridiga metaanalyser av effekt på depressiva symtom vid typ 2-diabetes: en fann förbättring, en annan ingen signifikant förändring [1]. Psykiatriska biverkningar i randomiserade studier är oftast rapporterade som oönskade händelser, inte som primärt utfall, vilket begränsar säkerheten.

Läkemedelsmyndigheternas bedömning ligger i linje med detta. Säkerhetskommittén (PRAC) vid Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) konstaterade i april 2024 att tillgängliga data inte stödjer ett orsakssamband mellan GLP-1-receptoragonisterna dulaglutid, exenatid, liraglutid, lixisenatid och semaglutid och suicidtankar eller självskadehandlingar, och att ingen ändring av produktinformationen behövdes [54]. I de svenska produktresuméerna för Saxenda (liraglutid) och Wegovy (semaglutid) innehåller avsnitt 4.4 (varningar och försiktighet) ingen varning för suicidalitet eller depression [52, 53]. Hos en patient med aktiv suicidalitet eller tidigare suicidförsök är detta inte skäl att avstå från vanlig uppföljning: psykiskt mående, suicidtankar och ätbeteende bör följas upp vid insättning och dosökning, och försämring ska föranleda omprövning av behandlingen i samråd med psykiatrin (klinisk bedömning, inte riktlinjenivå). Se kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar av GLP-1-läkemedel. Behandlingen kan också ge viktnedgång som förändrar ätbeteende; se avslut och uppehåll i GLP-1-behandling och nya läkemedel mot obesitas.

Särskilda situationer

Obesitaskirurgi. NICE rekommenderar omfattande preoperativ bedömning av psykologiska faktorer som kan påverka följsamheten efter operation (1.18.11), specialistbedömning för ätstörningar och psykologiskt stöd före och efter ingreppet (1.18.14) [2]. Se obesitaskirurgi: metoder och indikationer.

Barn och ungdomar. NICE anger att barnets psykiska hälsa och välbefinnande ska bedömas, inklusive om vikten är en följd av omständigheter som påverkar måendet, och att remiss ska göras till lokal psykiatrisk vårdkedja vid oro för att måendet påverkas av vikten eller tvärtom, eller vid misstänkt ätstörning (1.14.7-1.14.9). NICE uppmanar också till att beakta barns sårbarhet för ätstörning och effekten av viktmätning (1.1.2) och har identifierat biverkningar av att barn identifieras som överviktiga som ett forskningsområde [2]. Se obesitas hos barn och ungdomar.

Kognitiv funktion. ADA rekommenderar övervakning av kognitiv kapacitet livet igenom (5.54, grad B) eftersom nedsatt exekutiv funktion försvårar egenvård [1]. Se kognitiv dysfunktion vid diabetes.

Sömn. ADA rekommenderar screening för sömnhälsa och sömnstörningar vid diabetes och risk för diabetes (5.56) och rådgivning om sömnfrämjande rutiner (5.57, grad A). KBT för insomni har förbättrat sömn, HbA1c, fasteglukos och depressiva symtom [1]. Se insomni och andra sömnstörningar och obstruktiv sömnapné.

Samband med metabola syndromet och insulinresistens. Genetisk benägenhet för depression har samband med insulinresistens [12], se insulinresistens: patofysiologi och klinisk betydelse, metabola syndromet och prediabetes. Kalkylatorer som FINDRISC, BMI och HOMA-IR kan användas för att dokumentera metabol risk hos personer med psykisk ohälsa.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Riktning och orsak. Mendelsk randomisering stödjer båda riktningarna, med större effektskattning från depression till diabetes (inte direkt jämförbar med motsatt riktning) och en möjlig förmedlande roll för BMI [12]. Delad genetik förklarar en stor del av samsjukligheten vid tidig typ 2-diabetes [13].
• Behandling av depression som diabetesprevention. Ingen randomiserad studie med diabetesincidens som utfall har identifierats. Effekten på glykemi när depression behandlas vid etablerad diabetes är blandad [1, 36].
• Hårkortisol och stress. Svaga tvärsnittssamband, oklar riktning och ingen etablerad klinisk användning [20, 21].
• Antidepressiva och diabetesrisk. Riskökningen kvarstår efter BMI-justering men kan bero på den underliggande depressionen [33, 34].
• Nattätning. Få studier och inga särskilda riktlinjerekommendationer i de genomgångna källorna [39].
• GLP-1-receptoragonister vid psykisk ohälsa. Randomiserade data är små eller baseras på biverkningsrapportering. Observationsstudier är heterogena [32, 40, 41].
• Instrumentens tröskelvärden vid diabetes. PHQ-9 och GAD-7 är inte validerade specifikt för personer med diabetes i de källor som lästs här, och symtomöverlappet med hyperglykemi kan ge falskt positiva svar [1].

Svenska förhållanden

• Ätstörningar. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2024 för ätstörningar, publicerade i december 2024, rekommenderar ätstörningsanpassad KBT (prioritet 3) och interpersonell psykoterapi (prioritet 4) vid hetsätningsstörning samt att överväga SSRI till vuxna (prioritet 7) [4].
• Depression och ångestsyndrom. Socialstyrelsens riktlinjer från april 2021 rekommenderar somatisk anamnes och undersökning vid depression och ångestsyndrom (prioritet 1) [5].
• Diabetesvård. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård publicerades 2018 (artikelnummer 2018-10-25) [56]. De används inte som källa till rekommendationer om psykosocial screening i denna artikel, och ADA:s standarder är därför den referens som gäller här. Aktuell status bör kontrolleras hos Socialstyrelsen.
• Tillgång till vård. Socialstyrelsen konstaterar att tillgången till behandling för hetsätningsstörning är begränsad i stora delar av landet [4]. Tillgängligheten till psykolog med diabeteskompetens och till ätstörningsvård varierar mellan regioner och ändras ofta. Kontrollera aktuell regional vårdkedja.
• Läkemedel. Tillgänglighet och subvention av GLP-1-receptoragonister ändras ofta, se GLP-1-läkemedel i Sverige. Kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och Läkemedelsverket.

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358898
2. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NG246). 2025, uppdaterad 2026.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment (NG69). 2017, uppdaterad 2020.
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård och stöd vid ätstörningar. Stöd till beslutsfattare och personal i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Artikelnummer 2024-12-9352. December 2024.
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. 2021.
6. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S m.fl. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
7. Knol MJ, Twisk JW, Beekman AT m.fl. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis. Diabetologia 2006. PMID: 16520921
8. Nouwen A, Winkley K, Twisk J m.fl. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2010. PMID: 20711716
9. Graham EA, Deschênes SS, Khalil MN m.fl. Measures of depression and risk of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2020. PMID: 32090745
10. Lindekilde N, Rutters F, Erik Henriksen J m.fl. Psychiatric disorders as risk factors for type 2 diabetes: An umbrella review of systematic reviews with and without meta-analyses. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 33965448
11. Beran M, Muzambi R, Geraets A m.fl. The bidirectional longitudinal association between depressive symptoms and HbA1c: A systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2022. PMID: 34407250
12. Bala R, Handley D, Gillett A m.fl. Evidence of bidirectional relationship between type 2 diabetes and depression; a Mendelian randomization study. Mol Psychiatry 2025. PMID: 40595333
13. Liu S, Leone M, Ludvigsson JF m.fl. Early-Onset Type 2 Diabetes and Mood, Anxiety, and Stress-Related Disorders: A Genetically Informative Register-Based Cohort Study. Diabetes Care 2022. PMID: 36251507
14. Fisher L, Mullan JT, Arean P m.fl. Diabetes distress but not clinical depression or depressive symptoms is associated with glycemic control in both cross-sectional and longitudinal analyses. Diabetes Care 2010. PMID: 19837786
15. Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH, Mullan J. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012. PMID: 22228744
16. Polonsky WH, Fisher L, Earles J m.fl. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005. PMID: 15735199
17. Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF m.fl. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
18. Milaneschi Y, Simmons WK, van Rossum EFC, Penninx BW. Depression and obesity: evidence of shared biological mechanisms. Mol Psychiatry 2019. PMID: 29453413
19. Ostinelli G, Scovronec A, Iceta S m.fl. Deciphering the Association Between Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis Activity and Obesity: A Meta-Analysis. Obesity 2021. PMID: 33783120
20. van der Valk E, Abawi O, Mohseni M m.fl. Cross-sectional relation of long-term glucocorticoids in hair with anthropometric measurements and their possible determinants: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2022. PMID: 34811866
21. Kuckuck S, Lengton R, Boon MR m.fl. Long-term glucocorticoids in relation to the metabolic syndrome and cardiovascular disease: A systematic review and meta-analysis. J Intern Med 2024. PMID: 37926862
22. Nieman LK, Biller BM, Findling JW m.fl. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008. PMID: 18334580
23. Nyberg ST, Fransson EI, Heikkilä K m.fl. Job strain as a risk factor for type 2 diabetes: a pooled analysis of 124,808 men and women. Diabetes Care 2014. PMID: 25061139
24. Kivimäki M, Virtanen M, Kawachi I m.fl. Long working hours, socioeconomic status, and the risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of published and unpublished data from 222 120 individuals. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 25262544
25. Danese A, Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Mol Psychiatry 2014. PMID: 23689533
26. Hughes K, Bellis MA, Hardcastle KA m.fl. The effect of multiple adverse childhood experiences on health: a systematic review and meta-analysis. Lancet Public Health 2017. PMID: 29253477
27. Vancampfort D, Rosenbaum S, Ward PB m.fl. Type 2 Diabetes Among People With Posttraumatic Stress Disorder: Systematic Review and Meta-Analysis. Psychosom Med 2016. PMID: 26867081
28. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L m.fl. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
29. Burschinski A, Schneider-Thoma J, Chiocchia V m.fl. Metabolic side effects in persons with schizophrenia during mid- to long-term treatment with antipsychotics: a network meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry 2023. PMID: 36640396
30. Mizuno Y, Suzuki T, Nakagawa A m.fl. Pharmacological strategies to counteract antipsychotic-induced weight gain and metabolic adverse effects in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2014. PMID: 24636967
31. Larsen JR, Vedtofte L, Jakobsen MSL m.fl. Effect of Liraglutide Treatment on Prediabetes and Overweight or Obesity in Clozapine- or Olanzapine-Treated Patients With Schizophrenia Spectrum Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017. PMID: 28601891
32. Sass MR, Klausen MK, Schwarz CR m.fl. Semaglutide and Early-Stage Metabolic Abnormalities in Individuals With Schizophrenia Spectrum Disorders: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2026. PMID: 41335431
33. Pan A, Sun Q, Okereke OI m.fl. Use of antidepressant medication and risk of type 2 diabetes: results from three cohorts of US adults. Diabetologia 2012. PMID: 21811871
34. Gafoor R, Booth HP, Gulliford MC. Antidepressant utilisation and incidence of weight gain during 10 years' follow-up: population based cohort study. BMJ 2018. PMID: 29793997
35. Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry 2010. PMID: 21062615
36. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with diabetes mellitus and depression. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235661
37. Katon WJ, Lin EH, Von Korff M m.fl. Collaborative care for patients with depression and chronic illnesses. N Engl J Med 2010. PMID: 21190455
38. Ma J, Rosas LG, Lv N m.fl. Effect of Integrated Behavioral Weight Loss Treatment and Problem-Solving Therapy on Body Mass Index and Depressive Symptoms Among Patients With Obesity and Depression: The RAINBOW Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30835308
39. Abbott S, Dindol N, Tahrani AA, Piya MK. Binge eating disorder and night eating syndrome in adults with type 2 diabetes: a systematic review. J Eat Disord 2018. PMID: 30410761
40. Choudhury I, Ward JH, Mahesh S m.fl. Effect of Glucagon-Like-Peptide-1 Receptor Agonists (GLP-1 RA) on Neuropsychiatric Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Ther 2026. PMID: 41862354
41. Han S, Yang Y, Liu Z m.fl. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Psychiatric Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 41852258
42. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001. PMID: 11556941
43. Manea L, Gilbody S, McMillan D. Optimal cut-off score for diagnosing depression with the Patient Health Questionnaire (PHQ-9): a meta-analysis. CMAJ 2012. PMID: 22184363
44. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006. PMID: 16717171
45. Pearl RL, Puhl RM. Weight bias internalization and health: a systematic review. Obes Rev 2018. PMID: 29788533
46. Mersha AG, Tollosa DN, Bagade T, Eftekhari P. A bidirectional relationship between diabetes mellitus and anxiety: A systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res 2022. PMID: 36081182
47. Garcia-Argibay M, Li L, Du Rietz E m.fl. The association between type 2 diabetes and attention- deficit/hyperactivity disorder: A systematic review, meta-analysis, and population-based sibling study. Neurosci Biobehav Rev 2023. PMID: 36754221
48. Aktürk Z, Hapfelmeier A, Fomenko A m.fl. Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) and 2-item (GAD-2) scales for detecting anxiety disorders in adults. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40130828
49. West S, Rowbotham D, Xiong G, Kenedi C. Clozapine induced gastrointestinal hypomotility: A potentially life threatening adverse event. A review of the literature. Gen Hosp Psychiatry 2017. PMID: 28622812
50. Gomes-da-Costa S, Marx W, Corponi F m.fl. Lithium therapy and weight change in people with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Neurosci Biobehav Rev 2022. PMID: 34265322
51. Grootens KP, Meijer A, Hartong EG m.fl. Weight changes associated with antiepileptic mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder. Eur J Clin Pharmacol 2018. PMID: 30083876
52. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Saxenda (liraglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
53. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Wegovy (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. Aktuell version.
54. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee 8-11 April 2024. April 2024.
55. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Janumet (sitagliptin/metformin): produktresumé, avsnitt 4.2-4.4 (metformindelen, njurfunktion). Aktuell version.
56. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25. 2018.