Uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas: effektutvärdering och otillräcklig effekt

Sammanfattning

Uppföljning av GLP-1-behandling vid obesitas handlar om tre skilda frågor: har patienten fått en tillräcklig exponering (rätt dos, regelbundet intag, äkta preparat), har behandlingen gett ett fysiologiskt svar (minskad aptit, viktnedgång) och väger nyttan tyngre än bördan. Vikt i procent av startvikten är huvudmått, men midjemått, blodtryck, HbA1c, lipider, leverstatus, muskelfunktion, näringsintag och mående hör till uppföljningen [1, 2].

Tidsgränsen för utvärdering skiljer sig mellan källorna. Det nationella kliniska kunskapsstödet (2026) anger 12-16 veckor, två regionala förskrivarstöd räknar fyra månader eller 12-16 veckor efter att underhållsdosen nåtts, NICE anger 6 månader, och av GLP-1-läkemedlen har bara liraglutid 3,0 mg ett numeriskt stoppkriterium i produktresumén (12 veckor på 3,0 mg per dygn) [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Produktresumén för semaglutid 2,4 mg och tirzepatid anger inget sådant kriterium för vuxna [8, 9]. Studiedata talar för att tolka 12 veckor från start som ett första kontrolltillfälle och inte som ett stoppbesked: i SURMOUNT-1 hade 18 procent av tirzepatidbehandlade mindre än 5 procents viktnedgång vid vecka 12, men 70 procent av dem hade nått 5 procent vid vecka 24 och 90 procent vid vecka 72 [10].

I kontrollerade studier når omkring 10 procent inte 5 procents viktnedgång, och andelen är större i vardagsvård, där lägre doser och tidigt avbrott är vanliga [11, 12]. Vid utebliven effekt går utredningen i ordning: exponering och dos, kostens och aptitens roll, viktdrivande läkemedel, sömn, alkohol, ätstörning och endokrina orsaker [1, 2]. Därefter kommer dosökning till högsta tolererade dos, preparatbyte, intensifierat nutritionsstöd, remiss till specialist och obesitaskirurgi [1, 2]. Viktplatå efter 6-12 månader är väntad och ska inte tolkas som behandlingssvikt, medan viktåtergång under pågående behandling bör utredas [3].

Bakgrund: syftet med utvärderingen

GLP-1-baserade läkemedel (semaglutid, tirzepatid och liraglutid) är ingen kur utan en långvarig behandling av en kronisk sjukdom. Efter utsättning återkommer det mesta av viktnedgången och de metabola vinsterna: i förlängningen av STEP 1 återfick deltagarna två tredjedelar av förlorad vikt inom ett år (11,6 av 17,3 procentenheter), och i SURMOUNT-4 steg vikten med 14,0 procent efter byte till placebo medan fortsatt tirzepatid gav ytterligare 5,5 procents nedgång [13, 14]. Utvärderingen har därför två syften: att avsluta behandling som inte ger nytta, och att fortsätta, ibland i åratal, hos dem som svarar.

Tre aspekter behöver hållas isär.

• Exponering. Fick patienten dosen? I vardagsvård ses höga avbrottsfrekvenser under första året (20-50 procent) och betydligt lägre doser än i studierna [12]. I en amerikansk kohort avslutades uppföljningen på grund av utsättning hos 52,5 procent av semaglutid- och 55,9 procent av tirzepatidanvändarna, men kohorten byggde på diabetesberedningar och är inte direkt överförbar [15].
• Respons. Gav dosen en fysiologisk effekt? Dels minskad hunger och mättnadskänsla, dels mätbar viktnedgång och förbättrade riskmarkörer.
• Nytta mot börda. Biverkningar, kostnad, behandlingsbörda och patientens egna mål vägs mot effekten. Viktnedgången i STEP 1-3 var till stor del oberoende av om patienten hade magtarmbiverkningar (mindre än 1 procentenhet förmedlades av dem), så biverkningar är ingen förutsättning för effekt och inget tecken på att dosen är rätt [16].

Svensk kontext

Det nationella kliniska kunskapsstödet för obesitas hos vuxna (beslutsdatum 2026-05-11) är en fördjupning av Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Det rekommenderar riktad obesitasbehandling vid BMI 35 kg/m² eller mer och vid BMI 30-35 kg/m² med följdsjukdomar, och avråder från läkemedelsbehandling vid BMI under 35 utan följdsjukdom eller samsjuklighet, även om läkemedlets indikation i övrigt är uppfylld [1]. Konsekvensbeskrivningen anger att kunskapsstödet endast rekommenderar subventionerade läkemedel och att enbart ett läkemedel ingår i förmånen, medan alla godkända läkemedel beskrivs [17]; regionala förskrivarstöd anger att det subventionerade läkemedlet är orlistat [3, 4]. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket avslog 2026-02-19 ansökan om att Wegovy ska ingå i förmånerna [18]. Enligt regionala förskrivarstöd betalar patienten Wegovy, Mounjaro och Saxenda själv; Region Kalmar anger en månadskostnad om cirka 2 700 kronor för Wegovy och 2 700-4 800 kronor för Mounjaro i april 2026 [4]. Socialstyrelsens utvärdering från maj 2026 pekar på att en mycket stor del av läkemedelskostnaden ligger på patienten och att uppföljningen av den kroniska sjukdomen når de nationella målnivåerna för årliga uppföljande besök varken i primärvård eller specialiserad vård [19]. Tillgänglighet och subvention ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV och Läkemedelsverket. Region Kalmar uppger att Läkemedelsverket förväntas publicera en behandlingsrekommendation i slutet av 2026 [20].

För startkriterier och patientsamtal inför behandling, se uppstart av GLP-1-behandling vid obesitas. Doseringsscheman, missade doser och preparatbyte beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, valet mellan preparaten i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid och magtarmbiverkningar i illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling. Den övergripande läkemedelsöversikten finns i farmakologisk behandling av obesitas, diagnos och klassificering i obesitas: definition, klassifikation och epidemiologi och den bredare ramen i obesitas och medicinsk viktbehandling.

Vad som ska följas

Viktförändring är det mått som styr stoppregler och är lättast att mäta, men det är ett grovt ombud för det som behandlingen ska uppnå. Det nationella kunskapsstödet påpekar att BMI som enda mått är otillräckligt för att spegla effekten av obesitasbehandling; funktion, livskvalitet och metabola markörer bör ingå [1]. ADA:s obesitasorganisation rekommenderar att behandlingsmålen sätts individuellt: minst 5 procents bestående viktnedgång för vissa kliniska vinster (klass A), minst 10 procent för att behandla många obesitasrelaterade sjukdomar (klass A) och i vissa fall minst 15 procent (klass B) [2].

Intervallen i kolumnen När är praktiska förslag, utom där ADA:s besöksschema anges nedan. Basutredningen beskrivs i utredning vid obesitas och laboratorieutredning och screening vid obesitas.

Muskelmassa och funktion

Alla viktminskande insatser minskar både fettmassa och fettfri massa. I SURMOUNT-1:s DXA-delstudie (160 deltagare) utgjorde ungefär 75 procent av förlorad vikt fettmassa och 25 procent fettfri massa, lika för tirzepatid och placebo [25]. ADA anger 25-30 procent för GLP-1-baserade läkemedel i metaanalyser [2]. Neeland m.fl. betonar att fettfri massa inte är detsamma som muskelmassa, att uppgifterna spretar (från cirka 15 till 40-60 procent av förlorad vikt i olika studier) och att MR-baserade studier tyder på att muskelförlusten står i proportion till vad som kan förväntas av åldrande, sjukdom och viktnedgång [26]. Region Örebro anger att en muskelförlust upp till en tredjedel av förlorade kilon är förväntad och oftast går hand i hand med förbättrad fysisk funktion [3].

Praktiskt innebär det att muskelfunktion bör mätas, inte antas. Enligt ADA är äldre personer och personer med svår obesitasrelaterad sjukdom mest sårbara för sarkopen obesitet, och oron gäller särskilt behandling som ger minst 15 procents viktnedgång [2]. ADA rekommenderar rådgivning om tillräckligt proteinintag (en metaanalys av 47 randomiserade studier fann att intag över 1,3 g/kg och dygn är gynnsamt för bevarad muskelmassa) och muskelstärkande aktivitet; effekten av extra protein på styrka ses främst i kombination med styrketräning [2]. Region Örebro anger mer försiktigt ett intag över 0,8 g/kg tillsammans med regelbunden styrketräning [3]. ADA:s egen rekommendation är minst 60 g protein per dygn, ofta 1,2-1,6 g/kg och dygn under viktnedgång (klass A) [2]. Nivåerna skiljer sig därför mellan källorna. Se även livsstilsbehandling vid obesitas.

Säkerhetssignaler vid uppföljning

Produktresuméerna lyfter flera förhållanden som hör hemma i varje uppföljningsbesök, även när fokus ligger på viktutvecklingen [7, 8, 9].

Tidpunkter

ADA rekommenderar uppföljning minst varje månad under de tre första behandlingsmånaderna (klass B), därefter minst var tredje månad under resten av första året (klass C) och vid långtidsbehandling minst var sjätte månad (klass C). Besöken kan ges som telefon- eller videobesök av sjuksköterska eller dietist [2]. Tabellen nedan är ett praktiskt upplägg som bygger på ADA:s schema och på tidpunkterna för utvärdering i nästa avsnitt.

När effekten ska utvärderas

Vilken tidpunkt som gäller beror på vad som räknas som start. Titreringen tar tid: semaglutid 2,4 mg nås tidigast efter 16 veckors uppdosering och tirzepatid 15 mg tidigast efter 20 veckor (5 mg efter 4 veckor, därefter steg om 2,5 mg med minst 4 veckor emellan) [8, 9]. Under uppdoseringen är dosen låg i förhållande till den dos studierna bygger på. En stoppregel som räknas från första injektionen ger därför orimligt kort tid.

Doser och tidigaste utvärdering

Veckorna i de två sista kolumnerna är räknat från tätast möjliga trappning enligt produktresumé och anger tidigaste tidpunkt; vid långsammare trappning flyttas de motsvarande tid framåt. Region Örebro anger dessutom att den dos som sänker aptiten utan besvärande biverkningar bör eftersträvas i stället för maxdos [3].

Vad källorna säger

Tolkning

Källorna går att förena. Stoppkriterierna för liraglutid, orlistat och naltrexon-bupropion bygger på att dosen är konstant under utvärderingsperioden. För semaglutid och tirzepatid är dosen först konstant efter 4-5 månaders trappning. Räknar man 12-16 veckor på måldos, som Region Kalmar, hamnar utvärderingen tidigast vid vecka 29-37 för de högsta doserna, alltså cirka 7-9 månader efter första injektionen. NICE:s beslutstillfälle för tirzepatid, 6 månader på högsta tolererade dos, ligger ännu senare, uppemot 11 månader efter start vid 15 mg. En rimlig tolkning är att det nationella kunskapsstödets 12-16 veckor, som saknar angiven räknestart, bör räknas från uppnådd underhållsdos för semaglutid och tirzepatid, och att tidpunkten cirka 12 veckor efter första injektionen används som ett första kontrolltillfälle för exponering, tolerans och aptiteffekt snarare än för stoppbeslut.

Det finns stöd i data för att inte stoppa för tidigt. I en post hoc-analys av SURMOUNT-1 (1 545 deltagare som tog minst 75 procent av doserna) klassades 278 (18 procent) som sena svarare med mindre än 5 procents viktnedgång vid vecka 12; 194 av dem (70 procent) hade nått 5 procent vid vecka 24 och 250 (90 procent) vid vecka 72, med en genomsnittlig tid till 5 procent på 24,8 veckor (SD 12,7). Sena svarare var oftare män och hade högre utgångsvikt [10]. Analysen är post hoc och bygger på deltagare med hög följsamhet, men den visar varför ett utvärderingsbeslut vid 12 veckor från start skulle ge felaktiga stopp hos många.

Omvänt är tidigt svar ett användbart prognostiskt tecken. ADA anger att den som uppnår minst 5 procent efter tre månader normalt bör fortsätta långsiktigt, eftersom modellering av studiedata visar bättre långtidsutfall hos tidiga svarare [2]. Kuryłowicz och Czupryniak drar slutsatsen att tidigt svar är den mest användbara och praktiskt tillgängliga prediktorn, medan inga genetiska, metabola eller mikrobiomrelaterade markörer är mogna för klinisk användning [11].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel sena svarare i SURMOUNT-1 (mindre än 5 procents viktnedgång vid vecka 12) som nått minst 5 procents viktnedgång, enligt Ard m.fl. 2025.",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"tidpunkt": "Vecka 24 (n = 194 av 278)", "procent": 70},
      {"tidpunkt": "Vecka 72 (n = 250 av 278)", "procent": 90}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "tidpunkt", "type": "nominal", "sort": ["Vecka 24 (n = 194 av 278)", "Vecka 72 (n = 250 av 278)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel sena svarare som nått minst 5 procents viktnedgång (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#149e61"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 13}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
  ]
}

Figur: Sena svarare i SURMOUNT-1. Av 278 tirzepatidbehandlade med mindre än 5 procents viktnedgång vid vecka 12 hade 70 procent nått minst 5 procent vid vecka 24 och 90 procent vid vecka 72 [10].

Definition av otillräcklig effekt

Ingen enhetlig definition finns. Den vanligaste, minst 5 procents viktnedgång, är ett lågt tak: i placebogrupperna nådde 31,5 procent (STEP 1) och 35 procent (SURMOUNT-1) den gränsen med enbart livsstilsstöd [21, 22]. Gränsen fungerar som stopptröskel för att undvika behandling utan effekt, men den är inte ett behandlingsmål. Nedan en praktisk indelning som skiljer fem situationer med olika handläggning (indelningen är en praktisk tolkning av riktlinjerna, inte ett publicerat klassifikationssystem).

Hur vanligt är uteblivet svar

I STEP 1 nådde 86,4 procent av semaglutidbehandlade minst 5 procents viktnedgång (13,6 procent nådde det alltså inte) och 69,1 procent minst 10 procent, mot 31,5 respektive 12,0 procent med placebo [21]. I SURMOUNT-1 nådde 85, 89 och 91 procent minst 5 procent med 5, 10 och 15 mg tirzepatid mot 35 procent med placebo; 50 och 57 procent av de två högre doserna nådde minst 20 procent [22]. Kuryłowicz och Czupryniak sammanfattar att uteblivet svar, vanligen definierat som mindre än 5 procents viktnedgång, drabbar omkring 10 procent i kontrollerade studier och oftare i vardagsvård [11]. Spridningen mellan individer är stor även bland dem som svarar, och inga baslinjekaraktäristika förutsäger svaret säkert [2, 11].

Midjemått, blodtryck och lipider för SURMOUNT-1 i tabellen över uppföljningsmått är hämtade ur produktresumén (analys av patienter på behandling, där vikten blev -16,0, -21,4 och -22,5 procent mot -2,4 procent) och kan inte jämföras direkt med viktsiffrorna från NEJM-publikationen (treatment-regimen-analys) [9, 22]. Siffrorna i tabellen ovan kommer från de publicerade primära analyserna och går inte att jämföra rakt mellan studier med olika populationer och upplägg. Produktresumén redovisar för SURMOUNT-5 -21,6 procent mot -15,4 procent och för STEP 1 andelen med minst 5 procents viktnedgång som 83,5 procent mot 31,1 procent, vilket visar att siffrorna skiljer sig något mellan artikel och produktresumé, sannolikt beroende på analysmetod [8, 9].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Medelviktnedgång i procent av utgångsvikten i STEP 1, STEP UP, SURMOUNT-1 och SURMOUNT-5 (primära analyser, alla randomiserade).",
  "width": "container",
  "height": 340,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"arm": "STEP 1: semaglutid 2,4 mg (v 68)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 14.9},
      {"arm": "STEP 1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 2.4},
      {"arm": "STEP UP: semaglutid 7,2 mg (v 72)", "grupp": "Semaglutid", "procent": 18.7},
      {"arm": "STEP UP: semaglutid 2,4 mg", "grupp": "Semaglutid", "procent": 15.6},
      {"arm": "STEP UP: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.9},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 5 mg (v 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 15.0},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 10 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 19.5},
      {"arm": "SURMOUNT-1: tirzepatid 15 mg", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.9},
      {"arm": "SURMOUNT-1: placebo", "grupp": "Placebo", "procent": 3.1},
      {"arm": "SURMOUNT-5: tirzepatid (v 72)", "grupp": "Tirzepatid", "procent": 20.2},
      {"arm": "SURMOUNT-5: semaglutid", "grupp": "Semaglutid", "procent": 13.7}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "arm", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 25]}, "title": "Viktnedgång (% av utgångsvikt)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Semaglutid", "Tirzepatid", "Placebo"], "range": ["#2f6db5", "#149e61", "#8a8f98"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        }
      }
    },
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}}
  ]
}

Figur: Medelviktnedgång i fyra fas 3-studier. Studierna har olika populationer och upplägg, och armar ska inte jämföras mellan studier; direkta jämförelser finns bara inom STEP UP och SURMOUNT-5 [21, 22, 28, 29].

Utredning vid utebliven effekt

Utredningen går från det vanligaste och enklaste till det ovanligaste. ADA anger som första åtgärd vid otillräckligt svar att öka dosen till högsta tolererade dos och att undvika behandlingströghet, men det förutsätter att man vet att den dos som ordinerats faktiskt tas [2].

flowchart TD
A["Kontroll av vikt<br>och tid på måldos"] -->|12-16 veckor eller mer| B["Minst 5 procent<br>viktnedgång från start?"]
A -->|Under 12 veckor på måldos| L["Fortsätt trappa<br>Ny kontroll när<br>12-16 veckor på måldos"]
B -->|Ja| C["Fortsätt behandlingen<br>Nästa kontroll efter<br>3 månader"]
B -->|Nej| D["Kontrollera exponering:<br>dos, pennteknik,<br>förvaring, inköpskälla"]
D --> E["Är dosen högsta<br>tolererade dos?"]
E -->|Nej| F["Öka dosen enligt schema<br>eller ta reda på<br>varför den hållits låg"]
E -->|Ja| G["Sök bidragande orsaker:<br>läkemedel, sömn, alkohol,<br>ätstörning, sköldkörtel"]
F --> H["Ny kontroll efter<br>12-16 veckor efter<br>ändrad dos eller åtgärd"]
G --> I["Åtgärda orsak och<br>intensifiera nutritionsstöd"]
I --> H
H --> J["Fortfarande under<br>5 procent på högsta<br>tolererade dos?"]
J -->|Nej| C
J -->|Ja| K["Avsluta eller byt<br>Överväg specialistremiss<br>och obesitaskirurgi"]

Figur: Beslutsgång vid effektutvärdering av GLP-1-behandling. Tidpunkterna avser tid på uppnådd dos.

1. Exponering

2. Dos och aptit

Det nationella kunskapsstödet anger att slutdosen ska anpassas individuellt efter tolerans och effekt [1]. Region Örebro anger att behandlingen ska avbrytas om ingen aptitminskning uppnås trots högsta tolererade dos [3]. Praktisk tolkning: en patient som beskriver oförändrad hunger och oförändrade portioner har sannolikt inte tillräcklig farmakologisk effekt vid den aktuella dosen. En patient som beskriver minskad hunger men står still i vikt har i stället ofta en kompensatorisk matsituation, till exempel energirika drycker, täta småmål, energität mat med liten volym eller alkohol. I STEP 1 och SURMOUNT-1 fick alla deltagare råd om kaloriminskning och ökad fysisk aktivitet [8, 9], och det nationella kunskapsstödet betonar nutritionsutredning och dietistremiss vid läkemedelsbehandling [1]. ADA redovisar att tirzepatid med vanlig livsstilsrådgivning gav 20,9 procents viktnedgång i en studie och tirzepatid med intensiv beteendebehandling 24,5 procent i en annan, och att tilläggseffekten av intensiv beteendebehandling vid semaglutid kan vara mindre; direkta jämförelser saknas [2].

Dosökning till Wegovy 7,2 mg är möjlig i EU efter minst fyra veckor på 2,4 mg hos vuxna med BMI minst 30 kg/m² vid start, men ska reduceras till 2,4 mg om ingen ytterligare förbättring ses [8]. I STEP UP (1 407 vuxna med BMI minst 30 kg/m² utan diabetes) var viktnedgången 18,7 procent med 7,2 mg och 15,6 procent med 2,4 mg (skillnad -3,1 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -4,7 till -1,6) vid 72 veckor, och andelen med magtarmbiverkningar var 70,8 respektive 61,2 procent; dysestesi rapporterades av 22,9 respektive 6,0 procent [28]. Dosen ges som en injektion eller tre injektioner om 2,4 mg, beroende på pennan [8]. Region Kalmar noterar att det i praktiken kan innebära tre gånger kostnaden [20].

3. Läkemedel som motverkar viktnedgång

Genomgång av läkemedelslistan ingår i varje utredning. ADA lyfter att viktdrivande läkemedel används i stor utsträckning även bland personer med obesitas och att avslutad behandling inte nödvändigtvis leder till viktnedgång, men att förskrivaren bör välja viktneutrala alternativ när det är kliniskt rimligt [2]. Se även läkemedelsutlöst viktuppgång.

Vissa uppgifter skiljer sig mellan källorna, till exempel klassificeringen av vissa betablockerare och antidepressiva; läkemedelsvalet ska därför alltid vägas mot behovet av just den substansen [2, 3].

4. Sköldkörtel, endokrina och medicinska orsaker

Hypotyreos. Hypotyreos förklarar sannolikt sällan att viktnedgången uteblir under GLP-1-behandling. En översikt anger att små skillnader i sköldkörtelfunktion hänger ihop med högst omkring 5 kg skillnad i kroppsvikt, att personer med obesitas och normal sköldkörtel ofta har något högre TSH, och att viktnedgången vid behandling av manifest hypotyreos främst beror på utsöndring av vätska bunden i myxödem [31, 32]. Tolkningen blir att en lätt förhöjd TSH-nivå hos en patient med obesitas inte bör leda till levotyroxinbehandling enbart för att förklara eller åtgärda uteblivet svar, medan manifest eller underbehandlad hypotyreos ska behandlas på egna indikationer. TSH ingår i den basala provtagningen enligt både ADA och NKK [1, 2]. Hos behandlad hypotyreos kan levotyroxindosen behöva justeras efter viktnedgång [3]. För oral semaglutid (Wegovy tabletter) anger produktresumén att den totala exponeringen för tyroxin ökade med 33 procent efter en engångsdos levotyroxin och att kontroll av sköldkörtelparametrar bör övervägas vid samtidig behandling; motsvarande uppgift finns inte i interaktionsavsnittet för injektionen [8]. Se hypotyreos och TSH.

Cushings syndrom, PCOS, hypogonadism, hypotalamisk obesitet och andra sekundära former bör utredas när kliniken talar för det, till exempel vid snabb viktuppgång, proximal muskelsvaghet, blåröda striae, lätt uppkomna blåmärken, menstruationsrubbning eller hirsutism, snarare än rutinmässigt (praktisk bedömning). Se sekundär obesitas och differentialdiagnoser och Cushings syndrom.

Obstruktiv sömnapné och dålig sömn motverkar viktnedgång och minskar möjligheten till livsstilsförändring; screena med STOP-BANG vid misstanke. Se obstruktiv sömnapné.

Ätstörning och depression. Hetsätningsstörning och nattätande utreds när viktnedgången uteblir trots farmakologisk effekt, och depression kan både orsaka och följa på viktändring. ADA och NKK anger screening för ätstörning och uppföljning av mående under behandlingen [1, 2]. Se ätstörningar och depression.

Alkohol. Energi från alkohol kan motverka effekten. NKK nämner AUDIT och PEth som stöd i anamnesen [1].

Vätskeretention som mäts som vikt. Hjärtsvikt, njursjukdom, lymfödem och andra ödem kan dölja fettförlust. Fråga om ödem och jämför med midjemått, inte bara vikt (praktisk bedömning).

5. Mätfel och förväntningar

Vikten svänger med vätska, tarminnehåll, tid på dagen och kläder. Mät i samma förhållanden. Den största delen av viktnedgången sker under de första 6-12 månaderna, därefter stabiliseras vikten [3]. Vikten efter 2 år i STEP 5 var 15,2 procent lägre än utgångsvikten med semaglutid, vilket visar att den uppnådda effekten kan bestå så länge behandlingen pågår [27]. En platå är därför normal och ska mötas med underhållsplan snarare än dosjakt.

Åtgärder vid otillräcklig effekt

ADA anger en ordning: dosökning till högsta tolererade dos (klass A), därefter byte till annat läkemedel (klass C), tillägg av intensiv livsstilsbehandling (klass B), kombination av läkemedel (klass C) eller remiss till metabol-bariatrisk kirurgi (klass A) [2]. Det finns inga randomiserade studier av hur behandlingen bäst trappas upp vid otillräckligt svar [2].

Byte av preparat

Det finns två slags underlag. Det första är randomiserade jämförelser vid start. I STEP 8 gav semaglutid 2,4 mg viktnedgång på 15,8 procent mot 6,4 procent med liraglutid 3,0 mg (skillnad -9,4 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -12,0 till -6,8) vid 68 veckor [33]. I SURMOUNT-5 (751 vuxna med obesitas utan typ 2-diabetes, öppen studie) var viktnedgången 20,2 procent med tirzepatid och 13,7 procent med semaglutid vid högsta tolererade dos (10 eller 15 mg respektive 1,7 eller 2,4 mg), och midjemåttet minskade 18,4 respektive 13,0 cm [29]. I en amerikansk kohort med sjukvårdsdata (41 222 vuxna) var viktnedgången större med tirzepatid än med semaglutid, men kohorten bestod av diabetesberedningar och avbrott var vanliga [15].

Det andra är studier av dem som faktiskt bytt efter otillräckligt svar, och där är underlaget tunt. ADA hänvisar till studier som tyder på att personer med otillräckligt svar på ett läkemedel kan ha nytta av byte [2]. I en retrospektiv enkohort (Weill Cornell) bytte 61 patienter från semaglutid 1,7 mg eller mer till tirzepatid på grund av uteblivet svar (mindre än 5 procent efter minst tre månader) eller platå; de gick ned i genomsnitt 5,3 procent under sex månader, och de som bytte vid platå 8,1 procent mot 2,9 procent hos dem utan tidigare svar [34]. Underlaget är litet, retrospektivt, från ett centrum och publicerat i ett supplement till tidskriften. Det talar för att patienter helt utan svar på semaglutid har sämre utsikter också med tirzepatid än patienter som svarat men fastnat. Det kliniska rådet blir därför att byte är rimligt men inte säkert, och att aptitsvaret på första preparatet är en viktig upplysning före bytet. I Sverige blir kostnaden dessutom avgörande eftersom bytet bekostas av patienten [4]. Hur omställningen sker praktiskt, inklusive dosval vid byte, beskrivs i titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel, och valet mellan preparaten i semaglutid, tirzepatid eller liraglutid.

Wegovy finns även som tablett (25 mg dagligen); produktresumén beskriver att byte från injektion 2,4 mg en gång per vecka till tablett kan göras en vecka efter sista injektionen, och att effekten av byte mellan beredningarna inte går att förutsäga eftersom upptaget av oral semaglutid varierar mer [8]. Svensk tillgänglighet och kostnad ska kontrolleras hos Läkemedelsverket och TLV.

Orlistat ger i genomsnitt knappt 3 procent mer viktnedgång än placebo efter ett års behandling [3], alltså klart mindre än GLP-1-baserade läkemedel. Det är samtidigt det enda obesitasläkemedlet som i Region Kalmars förskrivarstöd anges som subventionerat [4], och kan därför bli aktuellt när kostnaden är det avgörande hindret.

Obesitaskirurgi och specialistremiss

ADA anger att metabol-bariatrisk kirurgi ska erbjudas personer som uppfyller kriterierna och har otillräckligt svar på livsstilsbehandling och läkemedel (klass A), och att läkemedel kan läggas till efter operation vid platå eller viktåtergång [2]. Det nationella kunskapsstödet nämner byte till annat läkemedel eller annan behandlingsstrategi, till exempel obesitaskirurgi, vid utebliven effekt [1]. Indikationerna är BMI minst 35 kg/m², eller BMI 30-35 kg/m² med måttlig till svår obesitasrelaterad följdsjukdom (typ 2-diabetes, sömnapné, svår artros och inför proteskirurgi, inför annan kirurgi); gastric bypass prioriteras högst i de nationella riktlinjerna, och i Sverige motsvarar viktnedgången efter fem år 20-30 procent av utgångsvikten för sleeve och gastric bypass [1]. ASMBS och IFSO rekommenderar kirurgi vid BMI minst 35 kg/m² oavsett följdsjukdom, och att kirurgi bör övervägas vid BMI 30-34,9 kg/m² när icke-kirurgisk behandling inte gett betydande eller varaktig effekt [35]. Se obesitaskirurgi: metoder och indikationer och uppföljning efter obesitaskirurgi.

Det nationella kunskapsstödet rekommenderar Edmonton Obesity Staging System och King's obesity staging criteria som beslutsstöd när ytterligare stöd behövs vid bedömning av patientens hälsotillstånd [1]. Remiss till specialist (endokrinolog, obesitasenhet, internmedicin) är motiverad vid följande situationer. Listan är en praktisk bedömning, inte en publicerad regel.

• Misstänkt sekundär eller monogen orsak (tidig debut, hyperfagi, syndromala drag, snabb viktuppgång).
• BMI 40 kg/m² eller mer, eller svår följdsjukdom (leverfibros vid MASLD, svår sömnapné, instabil typ 2-diabetes, hjärtsvikt) med utebliven effekt av ett eller två optimerade läkemedel.
• Svår ätstörning, psykiatrisk samsjuklighet eller missbruk som hindrar behandling.
• Kraftig biverkan, kvarstående undernäring, sarkopeni eller behov av läkemedelsjustering som primärvården inte hanterar.
• Önskan om eller indikation för obesitaskirurgi.
• Graviditetsönskemål (se nedan).

Följdsjukdomar: svar mäts på annat än vikt

Hos många patienter är det inte kilot utan följdsjukdomen som är behandlingsmål. Då bör effektmåttet vara sjukdomsspecifikt, och viktgränsen sättas högre än 5 procent.

SELECT-analysen har betydelse för stoppbeslut. Hos en patient med etablerad hjärt-kärlsjukdom som tolererar behandlingen och har viss viktnedgång eller midjeminskning kan det finnas kvarstående kardiovaskulär nytta av fortsatt semaglutid även om viktmålet inte nåtts. Det är en tolkning av en prespecificerad men tillverkarfinansierad analys av samband och kan inte ersätta en individuell bedömning; saknas både aptiteffekt och mätbar förändring är grunden för fortsatt behandling svag.

Underhåll, platå och utsättning

När målet är nått övergår uppföljningen till underhåll. ADA rekommenderar att behandlingen fortsätter efter att målet nåtts eftersom utsättning ofta leder till återkommande vikt och försämrade riskmarkörer (klass A), med en individuellt anpassad underhållsdos som inte nödvändigtvis är den högsta godkända [2]. Det nationella kunskapsstödet anger att läkemedelsbehandlingen bör pågå under lång tid, att dosen vid god effekt kan sänkas till lägsta effektiva dos, att utsättning bör övervägas först efter längre tids viktstabilitet (cirka 2-5 år) och att läkemedel kan återinsättas vid viktrecidiv [1]. Region Örebro anger mer försiktigt att nedtrappning enligt klinisk erfarenhet bör ske först efter ett års viktstabilitet efter viktminskningsfasen, långsamt över till exempel 6-12 månader för att öka chansen att behålla vikten; Wegovy, Mounjaro och Saxenda kan sättas ut direkt om det är nödvändigt [3]. Regionens ett år är alltså betydligt kortare än det nationella kunskapsstödets 2-5 år. Efter utsättning av semaglutid respektive tirzepatid är viktåtergången snabb: en bayesiansk metaanalys av sex studier (1 776 deltagare) uppskattade 1,04 kg per månad och att hälften av förlorad vikt återfås efter cirka 7,5 månader, men uppskattningarna bortom 52 veckors uppföljning är extrapolerade [36]. Se viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

Om behandlingen avslutas på grund av utebliven effekt ska uppföljningen ändå fortsätta: levnadsvanor, vikt, riskmarkörer och läkemedel som justerades under behandlingen (blodtrycksläkemedel, insulin, sulfonureid) behöver följas, och en ny behandlingsstrategi planeras. Det nationella kunskapsstödet rekommenderar intensifierat stöd med fler och tätare återbesök vid viktåtergång [1].

Särskilda situationer

Graviditet. Semaglutid ska avbrytas minst 2 månader och tirzepatid minst 1 månad före planerad graviditet på grund av lång halveringstid [8, 9]. ADA anger att viktnedgång kan öka fertiliteten och att alla fertila personer bör få rådgivning om pålitligt preventivmedel. ADA föreslår att patienter som använder orala hormonella preventivmedel byter till icke-oralt preventivmedel eller lägger till barriärmetod i 4 veckor efter start och efter varje dosökning av tirzepatid [2]. Rådet om 4 veckors tilläggsskydd härrör från ADA och amerikansk märkning; produktresumén för tirzepatid bedömer minskningen av exponeringen för orala preventivmedel efter en engångsdos som kliniskt oväsentlig och anger ingen dosjustering eller tilläggsåtgärd [9]. Det nationella kunskapsstödet anger att inga obesitasläkemedel kan ges till gravida kvinnor och att effektivt preventivmedel krävs hos kvinnor i fertil ålder [1]. Se antikonception.

Äldre. ADA beskriver äldre som sårbara för sarkopen obesitet [2]. NKK anger att risk och nytta av viktnedgång bör vägas individuellt hos patienter över 70 år, med särskild uppmärksamhet på proteinintag och anpassad träning [1]. Mät funktion i stället för att enbart följa vikt.

Typ 2-diabetes. Viktnedgången är i genomsnitt mindre än hos personer utan diabetes, och HbA1c och läkemedelsreduktion är lika viktiga utfall [2, 8]. Någon validerad lägre viktgräns för diabetespatienter finns inte i tillgängliga riktlinjer och studier. Region Kalmar rekommenderar att läkemedel som är godkända för typ 2-diabetes (Ozempic, Victoza, Trulicity) inte förskrivs för viktnedgång till personer utan diabetes [4].

Efter obesitaskirurgi. Läkemedel kan läggas till vid platå eller viktåtergång efter operation [2]. Det nationella kunskapsstödet beskriver också utredning av viktrecidiv och otillräcklig viktnedgång efter operation (cirka 10-15 procents viktökning efter nadir är vanligt) [1].

Kraftig aptitnedsättning. Vid för kraftigt minskad aptit finns risk för näringsbrist, trötthet, yrsel och nedsatt mående, och dosen bör då sänkas eller läkemedlet pausas, även vid sjukdom som påverkar aptiten [3]. Vid svåra magtarmbiverkningar, se artikeln om illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Räknestart för stopp. Källorna anger 12-16 veckor, 4 månader eller 6 månader, med olika räknestart. I tillgängliga riktlinjer och studier saknas randomiserad prövning av stoppregler för semaglutid och tirzepatid; reglerna bygger på prognostiska analyser och expertbedömning.
• Gränsen 5 procent. Gränsen är arbiträr och nås av en tredjedel av placebobehandlade i studierna. För patienter med följdsjukdomar kan högre mål vara relevanta, och för dem med stort kardiovaskulärt behov kan nyttan finnas trots lite viktnedgång [21, 22, 23].
• Sena svarare. Post hoc-analysen i SURMOUNT-1 är tillverkarfinansierad och omfattar deltagare som tog minst 75 procent av doserna; resultatet kan inte direkt överföras till patienter med lägre följsamhet [10].
• Tidpunkt för nedtrappning och utsättning. Det nationella kunskapsstödet anger cirka 2-5 års viktstabilitet före utsättning, Region Örebro ett år; ingen randomiserad prövning av strategin för nedtrappning finns i de källor som använts [1, 3].
• Preparatbyte. Randomiserade data för byte efter uteblivet svar saknas; underlaget är observationellt och litet [2, 34].
• Dosnivå och kostnad. Wegovy 7,2 mg ger 3,1 procentenheter mer viktnedgång än 2,4 mg men fler biverkningar och högre kostnad [20, 28].
• Muskelförlust. Fettfri massa är inte detsamma som muskelmassa, och betydelsen av den förlust som ses på lång sikt är oklar [26].
• Svensk praxis. Ingen svensk behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket fanns tillgänglig vid sammanställningen; den väntas enligt Region Kalmar i slutet av 2026 [20].

Källor

1. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Kliniskt kunskapsstöd: Obesitas hos vuxna (inklusive Grund för rekommendation, beslutsdatum 2026-05-11). 1177 för vårdpersonal, läst 2026-10-29.
2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
3. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Status 2025-10-23.
4. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd. Medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. Publicerad 2023-03-08, uppdaterad 2023-09-04, läst 2026-10-29.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Tirzepatide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA1026. Publicerad 2024-12-23, uppdaterad 2025-09-01, läst 2026-10-29.
7. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
8. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé, EMA, version med förnyat godkännande 2026-09-21, läst 2026-10-29.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
10. Ard J, Lee CJ, Gudzune K m.fl. Weight reduction over time in tirzepatide-treated participants by early weight loss response: Post hoc analysis in SURMOUNT-1. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40677091
11. Kuryłowicz A, Czupryniak L. Responders Vs. Non-Responders or How to Predict the Response to GLP-1 or GLP-1/GIP Receptor Agonist Therapy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42634284
12. Thomsen RW, Mailhac A, Løhde JB, Pottegård A. Real-world evidence on the utilization, clinical and comparative effectiveness, and adverse effects of newer GLP-1RA-based weight-loss therapies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40196933
13. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M m.fl. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 35441470
14. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
15. Rodriguez PJ, Goodwin Cartwright BM, Gratzl S m.fl. Semaglutide vs Tirzepatide for Weight Loss in Adults With Overweight or Obesity. JAMA Internal Medicine 2024. PMID: 38976257
16. Wharton S, Calanna S, Davies M m.fl. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
17. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Konsekvensbeskrivning för kliniskt kunskapsstöd obesitas hos vuxna. Beslutsdatum 2026-05-15.
18. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, ingår inte i läkemedelsförmånerna.
19. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering av vården vid obesitas: slutredovisning av uppdraget att analysera och utvärdera vården vid obesitas (S2024/01775). Artikelnummer 2026-5-10248, 2026.
20. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Läkemedelsnytt 2026 nr 2: Tema obesitasläkemedel och Ozempic. April 2026.
21. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
22. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
23. Deanfield J, Lincoff AM, Kahn SE m.fl. Semaglutide and cardiovascular outcomes by baseline and changes in adiposity measurements: a prespecified analysis of the SELECT trial. Lancet 2025. PMID: 41138739
24. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
25. Look M, Dunn JP, Kushner RF m.fl. Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study of adults with obesity or overweight. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 39996356
26. Neeland IJ, Linge J, Birkenfeld AL. Changes in lean body mass with glucagon-like peptide-1-based therapies and mitigation strategies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2024. PMID: 38937282
27. Garvey WT, Batterham RL, Bhatta M m.fl. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nature Medicine 2022. PMID: 36216945
28. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7·2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
29. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
30. World Health Organization. Medical Product Alert N°2/2024: Falsified OZEMPIC (semaglutide). 19 juni 2024.
31. Laurberg P, Knudsen N, Andersen S m.fl. Thyroid function and obesity. European Thyroid Journal 2012. PMID: 24783015
32. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Weight loss after therapy of hypothyroidism is mainly caused by excretion of excess body water associated with myxoedema. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 20926526
33. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U m.fl. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
34. Barenbaum SR, Gonzalez A, Verzani Z m.fl. Real-World Weight-Loss Outcomes in Weight-Reduced Patients Treated With Tirzepatide. Obesity 2026. PMID: 41902614
35. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E m.fl. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2023. PMID: 36336720
36. Kow CS, Thiruchelvam K, Ramachandram DS m.fl. Weight Regain Trajectories After Discontinuation of Semaglutide or Tirzepatide: A Reconstructed Aggregate-Data Bayesian Longitudinal Meta-Analysis. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2026. PMID: 42673571