Kostråd under GLP-1-behandling: för läkare och dietist

Sammanfattning

Behandling med semaglutid, tirzepatid och liraglutid, som verkar via receptorer för glukagonlik peptid 1 (GLP-1) och, för tirzepatid, även för glukosberoende insulinotropisk polypeptid (GIP), sänker energiintaget med 16-39 procent jämfört med placebo, mätt främst vid standardiserade testmåltider [1]. Det är verkningssättet, och samtidigt orsaken till att protein, fiber, vätska och mikronutrienter kan hamna för lågt. Enligt en systematisk översikt av 16 randomiserade studier har ingen inkluderad studie direkt prövat kostråd under GLP-1-behandling: livsstilsinsatser minskade inte mag-tarmbesvären, fettfri massa minskade i proportion till viktnedgången och inga kliniskt relevanta brister rapporterades, men ingen studie var utformad för kostfrågorna [2]. Råden vilar på expertkonsensus, nordiska referensvärden och extrapolering från obesitaskirurgi [3, 4, 5, 6].

• Måltider: små, regelbundna, långsamma måltider; mindre fett- och kryddstark mat och inga kolsyrade drycker vid besvär. Råden är oprövade men rimligt ofarliga [3, 6, 7].
• Protein: 1,2-1,5 g/kg faktisk vikt under snabb viktnedgång enligt Delphi-konsensus, men faktisk vikt överskattar behovet vid hög kroppsvikt; ett absolut mål på 80-120 g per dygn är praktiskt [3, 4]. Vid kronisk njursjukdom G3-G5 gäller 0,8 g/kg enligt Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 [8]. Proteinet räcker sannolikt inte utan styrketräning.
• Fiber och vätska: enligt Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2023 minst 3 g fiber per megajoule (MJ) och 2,0-2,5 liter total vätska per dygn, varav en del kommer ur maten och minskar när man äter mindre [5].
• Alkohol: så lite som möjligt [4, 5].
• Mikronutrienter: signalerna är tydligast för järn, D-vitamin, kalcium, magnesium, zink och B12, men evidensen är små mekanistiska studier, kostregistreringar och diagnoskoder [9, 10, 11]. Delphi-gruppen anger att screening sällan behövs i rutinvård men att prover kan vägleda hos personer med obesitas; provtagning vid riskgrupp eller symtom är en rimlig tolkning (egen bedömning) [4, 9].
• Tiamin: tänk på Wernickes encefalopati vid långvarig uppkastning; händelserna är sällsynta men ofta allvarliga [12, 13].
• Larmsignaler: stark eller ihållande buksmärta (pankreatit, gallsten, ileus), viktnedgång över 1,5-2 kg per vecka, oförmåga att dricka eller så lågt intag att dosen bör sänkas eller pausas [4, 6, 14].

Bakgrund: vad läkemedlen gör med ätandet

Energiintag och matval

I tio studier som kvantifierade intaget minskade energiintaget med 16-39 procent jämfört med placebo. De flesta mätte intaget vid en standardiserad testmåltid, bara en studie använde 24-timmarsrecall och två av tio beskrev dietistinsats [1]. Därför vet man mycket om hur mycket mindre patienter äter vid enstaka måltider och nästan inget om sammansättning och näringsintag över tid.

Matvalet förändras också, men resultaten varierar mellan studier. Semaglutid gav i en studie 35 procent lägre intag av fettrika, icke söta livsmedel, och i en annan 40,7 procent lägre energiintag från fettrika livsmedel [1]. Sammanvägt pekar litteraturen enligt Mozaffarian-gruppen på ett skifte bort från söta, salta, stärkelserika och fettrika livsmedel; enstaka rapporter anger ökad preferens för minimalt processade livsmedel [3]. Ätbeteendet beskrivs som minskad matfixering ("food noise"), mindre känslostyrt och externt styrt ätande och färre hetsätningsepisoder [3].

Ett skifte bort från ohälsosam mat är inte detsamma som en bra kost. I en tvärsnittsstudie av 69 personer som använt GLP-1-läkemedel i minst en månad var medelintaget 1 748 kcal per dygn, fiberintaget 14,5 g och fettandelen 39,9 procent av energin, medan intaget av kalcium, järn, magnesium, kalium, D-vitamin och flera andra näringsämnen låg under de amerikanska referensvärdena [10]. Studien är liten, bygger på ett bekvämlighetsurval och saknar jämförelsegrupp, och författarna är knutna till ett kosttillskottsföretag. Den visar att kvaliteten inte förbättras av sig själv, men inte hur ofta det gäller.

Kostmålen skiftar med behandlingsfasen

Evidensläget i korthet

Ingen nationell kostrekommendation riktad särskilt till GLP-1-behandling från Socialstyrelsen eller Livsmedelsverket har identifierats i genomgången. Nordiska näringsrekommendationer ligger enligt sin egen beskrivning till grund för de nationella referensvärdena och kostråden [5], och det är dem som här används som bas.

Måltider och tolerans

Råd som återkommer i källorna

Samtliga råd i tabellen är expertbedömningar. Den systematiska översikten kunde inte visa att livsstilsråd minskar mag-tarmbesvären, men studierna jämförde heller inte råd mot utebliven rådgivning [2]. Råden är billiga och rimligt ofarliga, och de ska ses som stöd för patienten, inte som en garanti mot biverkningar.

Fettbegränsningen ska ses som tillfällig och gälla akuta besvär. Delphi-gruppen rekommenderar tvärtom ett tillräckligt intag av hälsosamt fett (olivolja, nötter, frön, fet fisk), 25-60 g per dygn vid en kost på 1 200-1 500 kcal och 35-70 g vid 1 500-1 800 kcal, med motiveringen att gallsten är en risk vid GLP-1-behandling och att fett stimulerar gallblåstömning och upptaget av fettlösliga vitaminer; uttalandet är en expertbedömning med 67 procent enighet [4].

Konsensusdokumenten motsäger varandra på en punkt. Det spanska dokumentet råder att äta bara när man verkligen är hungrig [7], och Delphi-gruppen att undvika att äta när man inte är hungrig [4]. Mozaffarian-gruppen beskriver i stället att långa uppehåll kan ge både för lågt näringsintag och kompensatoriskt sug efter socker och raffinerade kolhydrater, och råder patienter som glömmer att äta att använda påminnelser [3]. Egen bedömning: vid risk för lågt intag (äldre, snabb viktnedgång, protein under mål, tidigare obesitaskirurgi) bör ett lätt måltidsschema gälla; hos yngre med god kosthållning och stark mättnad räcker hungerstyrt ätande med fokus på proteinrika val.

Läkemedlets form och måltiderna

Injektionerna av semaglutid, tirzepatid och liraglutid kan tas när som helst på dygnet, med eller utan måltid [14, 15, 16]. Wegovy-tabletten är ett undantag: den tas efter minst 8 timmars fasta, hel med en klunk vatten (högst 120 ml) och minst 30 minuter före mat, dryck eller andra läkemedel, eftersom kortare väntan minskar upptaget [14]. Det påverkar kostrådet, eftersom frukost och morgondryck måste skjutas upp. Gorgojo-dokumentet anger att illamåendelindrande livsmedel ska ätas först när 30 minuter förflutit sedan dosen [7].

Enligt den regionala svenska rekommendationen ska dosen styras av effekt och tolerans, inte av maxdosen: målet är den dos som minskar aptiten utan besvärliga biverkningar [6]. Se titrering och dosjustering och val av GLP-1-läkemedel.

Protein

Mål i gram och i energiprocent

Högsta målet är dubbelt så högt som det lägsta. Källorna går inte att använda för att avgöra om intag över 0,83 g/kg verkligen bevarar muskel vid GLP-1-behandling: översikten av randomiserade studier konstaterar att proteinbehovet inte är klarlagt [2], och intagsstudierna mäter sällan protein [1].

Vilken vikt ska man räkna på?

Mozaffarian-gruppen konstaterar att faktisk vikt kan överskatta behovet vid obesitas och att man inte vet om faktisk, justerad, ideal vikt eller fettfri massa är bäst [3]. Delphi-gruppen väljer faktisk vikt av praktiska skäl men erkänner begränsningen och föreslår "tallriksmetoden" som komplement [4]. Följande exempel är egna beräkningar av vad målen betyder i praktiken:

För den tyngsta patienten ger 1,5 g/kg 195 g per dygn, långt över det absoluta målet 80-120 g och över nordiska 10-20 E%. Egen bedömning: ett absolut mål på 80-120 g per dygn, fördelat på tre till fyra tillfällen, är lättare att kommunicera och undviker överskattning vid hög vikt; 1,2 g/kg på faktisk vikt är rimligt för patienter under cirka 90 kg. Det vanliga problemet är att nå målet alls: medelintaget i Johnson-studien var 77 g per dygn [10]. Idealvikt och justerad vikt kan beräknas med kalkylatorn för idealvikt, men ingen källa har validerat en viktbas för GLP-1-behandling.

Fördelning över dygnet

Arslans förslag är 0,3-0,4 g/kg per måltid, vilket för en person på 75 kg blir 23-30 g, och leucin 2,5-3 g per måltid [17]. Det är en enskild översikts förslag och inget som riktlinjer bekräftar. Det praktiska rådet från Mozaffarian-gruppen är att äta proteinet först i måltiden [3].

Proteinrika livsmedel i liten volym

När aptiten är låg är proteintäthet per volym och per kilokalori viktigare än absolut proteinhalt. Tabellen bygger på Livsmedelsverkets livsmedelsdatabas (värden per 100 g livsmedel som det äts, kokt eller stekt där det anges) och egna beräkningar [18]. Posterna för kokt torsk och stekt kyckling ligger högre än vad analyserade värden för tillagad fisk och fågel brukar göra; kontrollera mot den aktuella databasposten innan siffrorna används i patientmaterial, eftersom proteintätheten för just torsk kan vara överskattad.

Proteintätheten är enligt databasposterna drygt sex gånger så hög i torsk som i jordnötssmör. Ägg har fler skäl än protein (D-vitamin, B12 och järn), men för att nå 30 g protein krävs ungefär tre gånger så mycket energi som med torsk. Vita bönor ger 12,5 g fiber per 100 g och löser därmed både protein- och fiberbehovet, men kräver 341 g för 30 g protein [18]. Mozaffarian-gruppen anger fisk, ägg, grekisk yoghurt, keso, nötter och nötsmör som lågvolyms proteinkällor och förordar växtbaserat protein, mejeri, fisk, ägg och mager fågel framför rött och processat kött [3]. Proteindrycker och -barer kan fylla luckor [3].

Protein vid njursjukdom

KDIGO rekommenderar 0,8 g/kg vid kronisk njursjukdom G3-G5 och avråder från intag över 1,3 g/kg vid risk för progression; vid skörhet eller sarkopeni kan högre mål övervägas [8]. Arslans förslag på upp till 1,6 g/kg gäller uttryckligen vuxna utan kronisk njursjukdom [17]. Mozaffarian-gruppen rekommenderar att personer med njursjukdom eller risk för sådan får råd om att förebygga uttorkning och följs med njurfunktion, och att personer med njurstensanamnes undviker oxalatrik mat och animaliskt protein [3]. Se njursvikt hos vuxna och proteinuri.

Protein ersätter inte träning

Mozaffarian-gruppen understryker att ökat proteinintag sannolikt inte räcker för att bevara muskelmassan utan strukturerad styrketräning, och föreslår styrketräning minst tre gånger i veckan och minst 150 minuter måttlig aerob aktivitet per vecka [3]. Delphi-gruppen anger 2-3 pass styrketräning och minst 150 minuter [4]. I en randomiserad studie bevarade GLP-1-behandling plus träning bentätheten under ett år, medan enbart läkemedel minskade den [3]. Muskelförlusten som andel av viktnedgången skattas olika:

Delphi-gruppen påpekar att de flesta studier inte skiljer muskel från andra komponenter av fettfri massa (organ, ben, kroppsvatten) och att nuvarande data inte konsekvent visar förlust av muskelstyrka som kräver åtgärd, men att äldre, personer med diabetes och postmenopausala kvinnor kan vara särskilt utsatta [4]. Se muskelmassa, protein och styrketräning under GLP-1-behandling.

Fiber och tarmfunktion

Mål

Målen i gram gäller normalt energiintag. Egen beräkning: vid 1 500 kcal (6,3 MJ) ger NNR:s regel om 3 g per MJ cirka 19 g per dygn och Delphi-gruppens 14 g per 1 000 kcal cirka 21 g; vid 1 200 kcal blir motsvarande tal 15 och 17 g. Medelintaget på 14,5 g vid 1 748 kcal i Johnson-studien låg klart under båda [10].

Förstoppning

Förstoppning är vanlig vid viktnedgång och kan bestå längre än övriga mag-tarmbesvär; i en sammanställning varade den i median 47 dagar [7]. Delphi-gruppen anger att den är den mest ihållande mag-tarmbiverkan hos tirzepatidbehandlade över tre år [4]. Flera mekanismer samverkar: långsammare passage, mindre tarminnehåll när man äter mindre och lägre vätskeintag när man känner sig mätt [7]. Långvarig förstoppning kan också övergå i reaktiv diarré [3]. Behandlingen bör följa samma ordning som orsakerna (egen bedömning): först vätska och fiber ur maten, med gradvis ökning av både lösliga och olösliga fibrer, till exempel katrinplommon; därefter ett osmotiskt medel; mjukgörande medel främst när patienten krystar. Mozaffarian-gruppen anger att mycket protein och fett saktar magsäckstömningen och kan motivera en tillfällig begränsning, och nämner magnesiumcitrat, fibertillskott och polyetylenglykol 3350 (makrogol) som steg i trappan [3]; en motsvarande förstoppningsrisk finns med serotonerga antiemetika (se tabellen över måltidsråd).

Två säkerhetspunkter saknas i dessa källor:

• Magnesium och njurfunktion. Risken för hypermagnesemi vid magnesiumhaltiga laxermedel är störst vid nedsatt njurfunktion; i en retrospektiv studie som refereras i en översikt över magnesiumoxid låg genomsnittligt serummagnesium över övre referensgräns hos patienter med GFR under 30 ml/min/1,73 m² [25]. Mozaffarian-gruppen anger daglig magnesiumtillförsel utan njurförbehåll [3]. Egen bedömning: magnesiumpreparat bör undvikas eller användas med försiktighet vid eGFR under 30 och vid uttorkning, eftersom båda är vanliga vid GLP-1-behandling; makrogol är då ett alternativ.
• Fibertillskott och tarmobstruktion. Fibertillskott och andra bulkbildande medel ges med rikligt med vätska och avbryts vid kraftig buksmärta, uppspändhet eller kräkning, eftersom tarmobstruktion (ileus) har rapporterats med GLP-1-läkemedel i produktresumén för Wegovy och Saxenda [14, 16]. Egen bedömning: effekten av fibertillskott vid fördröjd magsäckstömning är inte prövad.

Stark eller ihållande buksmärta, särskilt med kräkningar, ska aldrig tolkas som förstoppning utan bedömning av pankreatit, gallsten och ileus; se gallsten och pankreatit vid GLP-1-behandling. Se även kronisk förstoppning och det praktiska avsnittet i artikeln om mag-tarmbiverkningar.

Diarré

Vid diarré är målet att minska tarmens belastning tillfälligt och ersätta förlusterna. Det spanska konsensusdokumentet råder till rikligt med vätska (sportdrycker avråds), till att tillfälligt undvika sockeralkoholer som sorbitol och xylitol, mjölkprodukter, kaffe och alkohol, och till att minska fibermängden tillfälligt, till exempel grov spannmål, baljväxter, kål och lök, för att sedan öka den gradvis när diarrén lagt sig [7]. Mozaffarian-gruppen anger att fiberkapslar eller -pulver kan ge bulk och att läkemedel mot diarré kan lindra akut [3]. Konflikten mellan råden (mindre fiber vid diarré, mer fiber vid förstoppning) löses i praktiken efter symtom.

Vätska

Mål

NNR anger att dryck normalt ger 700-1 400 ml per dygn och fast mat 600-800 ml [5]. Den som äter hälften så mycket får alltså mindre vätska från maten och måste dricka motsvarande mer. Egen kommentar: 35 ml/kg ger för höga volymer vid hög vikt (120 kg blir 4,2 liter), och NNR:s 2,0-2,5 liter total vätska är en bättre utgångspunkt för de flesta; njur- och hjärtsvikt kräver individuell bedömning. Se vätske- och elektrolytbalans och underhållsvätska.

Uttorkning som säkerhetsfråga

Produktresumén för alla tre läkemedlen varnar för att illamående, kräkning och diarré kan ge uttorkning och försämrad njurfunktion, med akut njursvikt nämnd i resuméerna för tirzepatid och liraglutid och beskriven som sällsynt för semaglutid, och att patienten ska rådas att förebygga vätskebrist [14, 15, 16]. Tirzepatid-resumén lyfter särskilt äldre [15]. Praktiska råd: att dricka regelbundet i små klunkar, att räkna in soppa och andra vätskerika livsmedel [7], och att vid kräkningar eller diarré följa sjukdagsregler för njurpåverkande läkemedel. Detaljer ges i mag-tarmbiverkningar vid GLP-1-behandling och missad dos, sjukdom och operation; se även akut njurskada.

Alkohol

NNR 2023 rekommenderar att alkohol undviks och att intaget annars hålls mycket lågt, eftersom inget säkert gränsvärde har kunnat fastställas [5]. Delphi-gruppen rekommenderar minimalt intag eftersom alkohol sannolikt försämrar följsamheten till kost och läkemedel [4]. Mozaffarian-gruppen anger att alkohol kan förvärra illamående och reflux [3], och den regionala rekommendationen råder att undvika alkohol och kolsyrade drycker för bättre tolerans [6].

Många patienter rapporterar minskat sug efter alkohol. I en randomiserad fas 2-studie av 48 personer med alkoholbrukssyndrom som inte sökte behandling minskade 9 veckors semaglutid i låg dos mängden alkohol vid en laboratorietask (β -0,48; 95 procent konfidensintervall (KI) -0,85 till -0,11), antal drinkar per dryckesdag och suget, men inte genomsnittligt antal drinkar per kalenderdag eller antal dryckesdagar [19]. Det är hypotesgenererande, och ett minskat sug gör inte alkohol ofarligt. Alkoholmissbruk och begränsat födointag är dessutom uppräknade riskfaktorer för ketoacidos vid SGLT2-hämmarbehandling [20]. Se alkohol och risk för typ 2-diabetes och viktuppgång.

Mikronutrienter och brister

Varför risken finns

Fem mekanismer samverkar. För det första ett lågt energiintag: Mozaffarian-gruppen anger att intaget av vitaminer och mineraler sannolikt blir otillräckligt vid mindre än 1 200 kcal för kvinnor och 1 800 kcal för män [3]. För det andra är baslinjen ofta dålig: obesitas medför ofta lågt D-vitamin, järn och andra brister redan före behandling, bland annat genom ultraprocessad kost [3, 4]. För det tredje kan mag-tarmbiverkningar och förändrad matsmältning försämra upptaget; i en öppen pilotstudie av 51 personer med typ 2-diabetes minskade upptaget efter ett peroralt järntest i median 13 procent efter 10 veckors semaglutid och 17,6 procent hade minst 30 procent lägre upptag, utan kontrollgrupp och utan kostdata [11]. För det fjärde minskar kostvariationen när matvalen blir enklare [9]. För det femte förstärker samtidiga läkemedel risken: metformin försämrar upptaget av B12 [9].

Signalstyrka per näringsämne

Referensvärden och faktiska intag

Jämförelsen nedan är egen och måste läsas med försiktighet: NNR 2023 är nordiska referensvärden, medan Johnson-studien jämför med amerikanska referensvärden i ett bekvämlighetsurval av 69 personer (80 procent kvinnor), alltså inte direkt jämförbart [5, 10].

NNR uttrycker tiaminbehovet som 0,1 mg per MJ [5], till skillnad från övriga näringsämnen i tabellen. Egen tolkning: referensintaget sjunker då med energiintaget, men det ändrar inte risken vid långvarig uppkastning och nästan uteblivet födointag.

Provtagning och substitution

Det finns inga formella riktlinjer för mikronutrientövervakning under GLP-1-behandling [9]. Delphi-dokumentet är i denna fråga dubbeltydigt: biokemisk screening beskrivs som sällan nödvändig eller rekommenderad i rutinvård men kan övervägas vid kliniska tecken, samtidigt som ett annat uttalande (87 procent enighet) anger att personer med obesitas har ökad risk för brist och att baslinje- och uppföljningsprover (blod och urin) kan hjälpa till att styra råd om kost och tillskott. Tillskott rekommenderas om kostföljsamheten är osäker eller viktnedgången överdriven [4]. Egen bedömning: prov styrda av riskgrupp och symtom, enligt tabellen nedan, är en rimlig tolkning. Mozaffarian-gruppen föreslår att D-vitamin, kalcium, B12 eller ett multivitamin-mineral övervägs proaktivt i lämpliga doser och att nivåerna omvärderas under behandlingen [3]. Doserna anges inte i dessa dokument; behandlingsdoser vid konstaterad brist finns i artiklarna om D-vitaminbrist, järnbrist och anemi, B12- och folatbrist och vitaminbrist och vitamintoxicitet. Relevanta analyser: järnstatus, kobalamin och folat.

Egen riskstratifiering (expertbedömning):

Tolkningsfällor: ferritin är ett akutfasprotein och kan vara normalt vid funktionell järnbrist hos personer med obesitas, och serum-B12 har begränsad känslighet i gränsområdet; metylmalonsyra kan hjälpa men påverkas av njurfunktion [9].

Jämförelse med obesitaskirurgi

Den regionala svenska rekommendationen beskriver efter gastric bypass och sleeve gastrektomi ett fast tillskottsprogram med livslång substitution och årliga kontroller [6]. Någon motsvarande rekommendation finns inte för GLP-1-behandling. Tabellen sammanställer de doser som anges i de genomgångna källorna; inget av dem är en rekommendation för rutinmässigt tillskott under GLP-1-behandling.

Balasubaramaniams översikt argumenterar att principerna från obesitaskirurgi (bedömning, tillskott, biokemisk uppföljning) behöver anpassas snarare än kopieras direkt [22].

Tiaminbrist och Wernickes encefalopati

I en systematisk genomgång av fallrapporter hittades sex fall av Wernickes encefalopati efter semaglutid mot obesitas. Alla hade långvariga mag-tarmsymtom och betydande viktnedgång före neurologisk försämring; flera fick dåligt utfall, med Korsakoffs syndrom eller död [12]. En farmakovigilansstudie identifierade 15 fall med GLP-1-läkemedel, de flesta med semaglutid (8) eller tirzepatid (6); 13 av 15 hade mag-tarmsymtom, viktnedgång eller malnutrition. Rapporteringsoddskvoten var 2,35 (95 procent KI 1,38-4,01), och 7 av 11 med uppföljning hade bestående neurologiska följder [13]. Detta är rapporterade händelser utan känd nämnare, så frekvensen går inte att uppskatta.

Praktiska konsekvenser (egen tolkning): fråga om långvarig uppkastning och mycket lågt intag. EFNS-riktlinjen anger att Wernicke ska misstänkas vid alla tillstånd som kan ge tiaminbrist, inte bara vid alkoholbruk, och att tiamin 200 mg tre gånger dagligen, helst intravenöst och före kolhydrater, ges vid misstänkt eller manifest sjukdom (nivå C) [21]. Typiska tecken i fallserierna var förändrad mental status och ögonmotoriska avvikelser [12]. Ingen riktlinje anger tiamindos för förebyggande vid GLP-1-behandling. Se Wernicke-Korsakoffs syndrom, tiamin och vattenlösliga vitaminer.

Håravfall

Håravfall anges som biverkan i produktresumén för semaglutid och tirzepatid vid viktbehandling. För semaglutid 2,4 mg rapporterades det hos 2,5 procent mot 1,0 procent på placebo i fas 3a-studierna och hos 5,3 procent mot 1,0 procent med 7,2 mg i STEP UP; för peroralt semaglutid 6,4 mot 2,0 procent. Vid injektion var händelserna huvudsakligen lindriga och de flesta återhämtade sig under fortsatt behandling; vid peroral behandling var alla lindriga eller måttliga och hälften hade återhämtat sig vid studiens slut. Håravfall var vanligare vid viktnedgång på minst 20 procent [14]. Mekanismen bedöms vara telogent effluvium, utlöst av snabb viktnedgång, med möjligt bidrag från otillräckligt protein, järn och zink [9]. Råd: kontrollera proteinintag och järnstatus, och informera om att det oftast är övergående.

Skelett

Viktnedgång över 14 procent som sker snabbt (3-4 månader) hänger ihop med bentäthetsminskning, mer hos äldre och kvinnor, medan måttligare och långsammare nedgång bevarar benmassan bättre [3]. Egen bedömning: kalcium- och D-vitaminintaget bör i första hand säkras via kosten enligt NNR (kalcium 950 mg, D-vitamin 10 µg, 20 µg från 75 år eller vid liten eller ingen solexponering), och tillskott kan övervägas vid otillräckligt intag [3, 5]. Styrketräning skyddade bentätheten i den randomiserade studien som Mozaffarian-gruppen refererar [3].

Särskilda patientgrupper

Måltidsersättning och lågenergikost

Delphi-gruppen anger att nutritionellt kompletta lågenergiprodukter är det effektivaste kostupplägget för viktnedgång, som total ersättning i upp till 12 veckor eller partiell ersättning av 1-2 måltider per dag, och att produkterna vid underhåll kan behöva kompletteras med fiber och mikronutrienter. Gruppen anger också att en lågenergi- till mycket lågenergikost (under 840 kcal per dygn) kan ordineras före start av behandling, med stegvis nedtrappning från 1 000-1 200 kcal per dygn som vanlig strategi [4]. Eftersom mycket lågenergikost är en riskfaktor för mikronutrientbrist (se riskstratifieringen ovan) är det ett alternativ för utvalda patienter och inte en generell rekommendation (egen bedömning). Dokumentet finansierades av Nestlé Health Science, vilket bör vägas in [4].

Studiebelägget kommer från två upplägg där kostintervention föregick eller ingick i läkemedelsstudien:

I STEP 3 fick båda grupperna samma kostupplägg; i SURMOUNT-3 randomiserades efter livsstilsfasen. Studierna visar att läkemedlet tillför effekt ovanpå intensiv livsstilsbehandling, inte att lågenergikost förbättrar läkemedelseffekten. Mozaffarian-gruppen påpekar att definitionen av "intensiv" varierar mellan studier [3]. En randomiserad jämförelse av läkemedel med och utan måltidsersättning har inte identifierats i genomgången. Se livsstilsbehandling vid obesitas för grundupplägget för kosten.

När kostråd inte räcker

Region Örebro rekommenderar att dosen minskas eller läkemedlet pausas när aptiten blir så nedsatt att risk för näringsbrist, trötthet och yrsel uppstår, och att detsamma gäller vid aptitnedsättande sjukdom eller magsjuka [6]. Mozaffarian-gruppen anger lågt energiintag (under 1 200 kcal för kvinnor och 1 800 kcal för män) som en gräns under vilken mikronutrientintag blir svårt att säkra [3].

flowchart TD
    A["Återbesök under<br>GLP-1-behandling"] --> B["Fråga om aptit, måltider,<br>dryck, kräkningar,<br>diarré och buksmärta"]
    B --> K["Stark eller ihållande<br>buksmärta, särskilt med<br>kräkning eller<br>uppspänd mage?"]
    K -->|Ja| L["Pausa dosen och bedöm<br>akut för pankreatit,<br>gallsten eller ileus"]
    K -->|Nej| C["Kan patienten inte dricka,<br>kräks upprepat<br>eller är yr?"]
    C -->|Ja| D["Pausa dosen, ge vätska,<br>kontrollera kreatinin,<br>natrium och kalium"]
    D --> M["Tänk på tiaminbrist<br>vid långvarig uppkastning"]
    C -->|Nej| E["Viktnedgång över<br>1,5-2 kg per vecka<br>eller mycket lågt intag?"]
    E -->|Ja| F["Sänk eller pausa dosen,<br>utred andra orsaker<br>och remittera till dietist"]
    E -->|Nej| G["Kontrollera protein,<br>fiber, vätska<br>och styrketräning"]
    G --> H["Riskgrupp eller<br>kliniska tecken<br>på brist?"]
    H -->|Ja| I["Provtagning och<br>riktat tillskott"]
    H -->|Nej| J["Fortsatta råd<br>och planerad uppföljning"]

Figur: Bedömning av kost och näringsintag vid återbesök under GLP-1-behandling. Gränserna bygger på expertkonsensus och regional rekommendation.

Praktiskt upplägg

Vid start

1. Fråga om vanlig kost: frekvens av snabbmat, söta drycker, processat kött; fiber- och proteinkällor; vegetarisk eller vegansk kost [3].
2. Screena för ätstörning och depression, och för alkohol- och tobaksbruk [3, 4].
3. Mät vikt och styrka (stolsresningstest, trappklättring eller handgreppsstyrka) som baslinje; bioimpedans om den finns [3]. Se BMI.
4. Kontrollera njurfunktion hos riskpatienter; ta baslinjeprover vid riskgrupp enligt tabellen ovan [3].
5. Ge patienten skriftliga råd (se nedan) och ett konkret proteinmål.
6. Planera första uppföljning inom några veckor: kost, vätska, avföring, vikt.

Vid återbesök

1. Fråga hur mycket och hur ofta patienten äter, hur mycket patienten dricker och om avföringen är regelbunden.
2. Väg och fråga om styrketräning.
3. Bedöm om dosen ska hållas, sänkas eller trappas upp utifrån både effekt och intag [4, 6].
4. Ta prov vid symtom eller riskgrupp.
5. Remittera till dietist vid osäkert intag, hög risk eller begränsad kunskap [3, 4].

Råd att dela ut

Patientinstruktion att dela ut: Att leva med GLP-1-behandling: mat, biverkningar och när du ska kontakta vården. Sammanfattade råd för samtalet:

1. Ät små måltider ungefär var tredje till fjärde timme och sätt ett larm om du glömmer att äta.
2. Ät långsamt och sluta när du är mätt. Ligg inte ned efter maten.
3. Börja måltiden med proteinet: fisk, kyckling, ägg, kvarg, keso, baljväxter och tofu.
4. Sikta på 80-120 g protein per dygn, om inte ett annat mål satts (till exempel vid njursjukdom), och styrketräna två till tre gånger per vecka.
5. Drick regelbundet, helst vatten, små klunkar. Ljus urin är tecken på bra vätskebalans; mörk urin betyder att du ska dricka mer.
6. Öka fibrerna långsamt och drick till. Vid diarré, minska fibrerna tillfälligt.
7. Undvik fet, stekt och stark mat när du mår illa, samt kolsyrade drycker.
8. Drick så lite alkohol som möjligt.
9. Berätta om du kräks eller har diarré och inte kan dricka, om du blir yr eller förvirrad, eller om du får balansproblem eller dubbelseende.
10. Sök vård direkt vid stark eller ihållande buksmärta, särskilt tillsammans med kräkningar, uppsvälld mage eller om gaser och avföring uteblir.
11. Berätta om du har håravfall, ovanlig trötthet eller muskelsvaghet.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

Svensk tillgänglighet och produktinformation

Förskrivningsvillkor, subvention och tillgång på läkemedlen ändras ofta; kontrollera aktuell status hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och Läkemedelsverket. Se GLP-1-läkemedel i Sverige: förskrivning, subvention, tillgång och nätapotek. Tillgången till dietist vid obesitasbehandling har inte kunnat verifieras i en källa och bedöms variera mellan regioner. För interaktioner och dosjustering av annan läkemedelsbehandling vid minskad kost se interaktioner och dosjustering. För kontraindikationer och övriga biverkningar se kontraindikationer, försiktighet och övriga biverkningar.

Källor

1. Christensen S, Robinson K, Thomas S, Williams DR. Dietary intake by patients taking GLP-1 and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative review and discussion of research needs. Obes Pillars 2024. PMID: 39175746
2. de Paulo RS, Bonifácio DB, de Carvalho MHL, Bressan J. Dietary Strategies and Nutritional Management in Patients Receiving GLP-1 and Dual GIP/GLP-1 Receptor Agonists as Adjuncts to Lifestyle Interventions: A Systematic Review of Randomised Clinical Trials. Diabetes Obes Metab 2026. PMID: 42037117
3. Mozaffarian D, Agarwal M, Aggarwal M m.fl. Nutritional priorities to support GLP-1 therapy for obesity: a joint Advisory from the American College of Lifestyle Medicine, the American Society for Nutrition, the Obesity Medicine Association, and The Obesity Society. Obesity (Silver Spring) 2025. PMID: 40445127
4. Sievenpiper JL, Ard J, Blüher M m.fl. Nutritional and lifestyle supportive care recommendations for management of obesity with GLP-1-based therapies: an expert consensus statement using a modified Delphi approach. Obes Pillars 2026. PMID: 41502845
5. Nordiska ministerrådet. Nordic Nutrition Recommendations 2023. Nord 2023:003. Köpenhamn 2023.
6. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Version med priser per 2025-10-23.
7. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J m.fl. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with GLP-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. J Clin Med 2023. PMID: 36614945
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
9. Simancas-Racines D, Campuzano-Donoso M, Rossetti G m.fl. Micronutrient risk with GLP-1 receptor and dual incretin agonists in obesity: Mechanistic pathways, clinical signals, and a monitoring framework. Obes Pillars 2026. PMID: 42382663
10. Johnson B, Milstead M, Thomas O m.fl. Investigating nutrient intake during use of glucagon-like peptide-1 receptor agonist: a cross-sectional study. Front Nutr 2025. PMID: 40352260
11. Melis P, Lucijanic M, Kranjcec B m.fl. The effect of semaglutide on intestinal iron absorption in patients with type 2 diabetes mellitus: a pilot study. Diabetes Obes Metab 2025. PMID: 40116342
12. Bidesie J, Oudman E. Wernicke's Encephalopathy Following Semaglutide Treatment for Obesity: A Systematic PRISMA Review of Case-Based Evidence. Obesity (Silver Spring) 2026. PMID: 42399213
13. Lev D, Leibowitz A, Lang A m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and Wernicke encephalopathy: A pharmacovigilance study and literature review. Clin Nutr 2026. PMID: 41534460
14. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
15. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
16. European Medicines Agency. Saxenda (liraglutid): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
17. Arslan S. Medical nutrition in the glucagon-like peptide-1 (GLP-1) era: Protein strategies, micronutrient monitoring, and lean mass preservation. Clin Nutr ESPEN 2026. PMID: 42036071
18. Livsmedelsverket. Livsmedelsdatabasen (öppna data, version 2026-06-29). Hämtad 2026-10-29.
19. Hendershot CS, Bremmer MP, Paladino MB m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 39937469
20. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé. Hämtad 2026-10-29.
21. Galvin R, Bråthen G, Ivashynka A m.fl. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol 2010. PMID: 20642790
22. Balasubaramaniam V, Scobie M, O'Kane M m.fl. Do Patients Receiving GLP-1 Receptor Agonists for Weight Loss Require Structured Dietetic Care? Lessons from Metabolic and Bariatric Surgery Pathways. Nutrients 2026. PMID: 42654223
23. Wadden TA, Bailey TS, Billings LK m.fl. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33625476
24. Wadden TA, Chao AM, Machineni S m.fl. Tirzepatide after intensive lifestyle intervention in adults with overweight or obesity: the SURMOUNT-3 phase 3 trial. Nat Med 2023. PMID: 37840095
25. Mori H, Tack J, Suzuki H. Magnesium Oxide in Constipation. Nutrients 2021. PMID: 33525523