Titrering och dosjustering av GLP-1-läkemedel: schema, missade doser och preparatbyte

Sammanfattning

Alla GLP-1-baserade läkemedel mot obesitas startas på en dos som inte är en behandlingsdos och trappas upp stegvis för att dämpa de gastrointestinala biverkningarna. Schemat och reglerna för missad dos skiljer sig mellan preparaten, och skillnaderna är kliniskt relevanta [1-4].

• Semaglutid (Wegovy): 0,25 mg i 4 veckor, därefter 0,5, 1 och 1,7 mg i 4 veckor vardera, underhållsdos 2,4 mg från vecka 17. Hos vuxna med kroppsmasseindex (BMI) minst 30 vid behandlingsstart kan dosen höjas till 7,2 mg efter minst 4 veckor på 2,4 mg [1]. Ozempic (semaglutid, indikation typ 2-diabetes): 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg och högst 2 mg, minst 4 veckor per steg [2].
• Tirzepatid (Mounjaro): 2,5 mg i 4 veckor, därefter 5 mg, och vid behov steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor på varje dos. Rekommenderade underhållsdoser är 5, 10 och 15 mg [3].
• Liraglutid (Saxenda): 0,6 mg dagligen, ökning med 0,6 mg per vecka till 3,0 mg [4].
• Missad dos: semaglutid högst 5 dagar efter planerad dag, tirzepatid högst 4 dagar, liraglutid högst 12 timmar. Därefter hoppas dosen över, och dosen dubbleras aldrig [1-4].
• Biverkningar: vid betydande besvär skjuts upptrappningen upp eller dosen sänks till föregående steg tills symtomen avtagit [1, 14]. Besvären är oftast kortvariga och mest uttalade under upptrappningen [3, 13].
• Uppehåll: produktresumén för Wegovy anger att lägre startdos bör övervägas om flera doser missats. Några siffror för hur långt uppehållet får vara finns inte i produktresuméerna, och förslagen för omstart är expertbedömningar som markeras som sådana [1].
• Byte: produktresuméerna för Wegovy, Ozempic och Mounjaro innehåller ingen omräkning mellan preparat, utom mellan injektion och tablett av semaglutid. En spansk expertkonsensus råder att starta det nya läkemedlet på dess lägsta upptrappningsdos [14]. Två GLP-1-läkemedel ges aldrig samtidigt [1, 4].

Farmakokinetik som styr besluten

Reglerna för missad dos och omstart följer av läkemedlens halveringstid. Ju längre halveringstid, desto mindre faller exponeringen vid en enstaka glömd dos, men desto längre sitter också biverkningar och effekt kvar efter en dosökning eller ett avbrott.

Tabellen betyder att ett steg i en upptrappning inte visar sin fulla biverkningsprofil förrän efter några veckor, och att 4 veckor är en rimlig minimitid för en veckodos. Den stämmer överens med att produktresuméerna för semaglutid tillåter längre fördröjning av en missad dos än tirzepatid, och att liraglutid, med en halveringstid under ett dygn, har det snävaste tidsfönstret. Produktresuméerna motiverar inte själva tidsgränserna.

Titreringsscheman

Jämförelse mellan preparaten

Produktresuméerna är hämtade från Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Den svenska texten följer den europeiska, men vilka styrkor, förpackningar och beredningsformer som finns på den svenska marknaden ändras och ska kontrolleras mot FASS och Läkemedelsverket.

Semaglutid

Wegovy trappas upp under 16 veckor till underhållsdosen 2,4 mg [1].

Om ingen ytterligare viktminskning ses på 7,2 mg ska dosen sänkas till 2,4 mg [1]. Dosen 7,2 mg kan enligt produktresumén ges som en injektion på 7,2 mg eller som tre injektioner på 2,4 mg beroende på pennan, och de tre injektionerna ska sitta minst 5 cm från varandra [1]. I den randomiserade studien STEP UP gav 7,2 mg en viktförändring på -18,7 procent mot -15,6 procent med 2,4 mg (skillnad -3,1 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -4,7 till -1,6) men också fler gastrointestinala händelser (70,8 mot 61,2 procent) och dysestesi (22,9 mot 6,0 procent) [12]. Dosökningen är alltså inte en rutinåtgärd utan ett val som vägs mot tolerans.

Ozempic har ett annat schema än Wegovy. Startdosen 0,25 mg är, som i Wegovy-schemat, inte en underhållsdos. Efter 4 veckor ges 0,5 mg, och dosen kan höjas till 1 mg och sedan 2 mg om glykemisk kontroll fortfarande är otillräcklig, med minst 4 veckor per steg. Högre dos än 2 mg per vecka rekommenderas inte [2]. Ozempic är enligt produktresumén registrerat för typ 2-diabetes, så användning för viktminskning hos personer utan diabetes ligger utanför indikationen. Se typ 2-diabetes, andra linjens läkemedelsbehandling för diabetesindikationen. Obesitasdosering och patienturval för semaglutid beskrivs i Wegovy vid obesitas.

Ozempic- och Wegovy-pennorna är olika produkter med olika koncentration och olika antal doser per penna [1, 2]. Dosen avläses alltid på den aktuella pennans doseringsräknare, och en dos i milliliter eller antal klick från en penna får inte överföras till en annan. Hantering av pennorna beskrivs i så använder du en veckopenna, som också fungerar som patientinstruktion att dela ut.

Tirzepatid

Mounjaro trappas upp i steg om 2,5 mg med minst 4 veckor per steg. Det tidigaste möjliga förloppet blir därför följande [3].

Produktresumén anger 5, 10 och 15 mg som rekommenderade underhållsdoser och 15 mg som högsta dos. Doserna 7,5 och 12,5 mg listas som steg, inte som underhållsdoser [3]. I studien SURMOUNT-1 gavs 5, 10 eller 15 mg i 72 veckor med en 20 veckor lång upptrappning. Viktförändringen blev -15,0, -19,5 och -20,9 procent mot -3,1 procent med placebo, och biverkningar ledde till utsättning hos 4,3, 7,1 och 6,2 procent mot 2,6 procent [7]. Mounjaro-preparatet finns som engångspenna, flerdospenna (KwikPen) och injektionsflaska, och doseringen i milligram är densamma [3]. Indikation, patienturval och effekt vid obesitas beskrivs i Mounjaro vid obesitas.

Liraglutid

Saxenda ges dagligen och trappas upp på fyra veckor [4].

Intervallet mellan stegen ska vara minst en vecka. Produktresumén anger att man bör överväga att avsluta behandlingen om nästa dossteg inte tolereras under två veckor i följd, och att högre dos än 3,0 mg per dygn inte rekommenderas [4]. Liraglutid 3,0 mg gav i 56-veckorsstudien SCALE en viktminskning på i medeltal 8,4 kg mot 2,8 kg med placebo [8], och i den direkta jämförelsen STEP 8 en viktförändring på -6,4 procent mot -15,8 procent med semaglutid 2,4 mg (skillnad -9,4 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -12,0 till -6,8) [1]. I riktlinjen från American College of Physicians (ACP) från 2026 är semaglutid och tirzepatid förstahandsval, och liraglutid är tredje linjen vid BMI minst 30 (efter fentermin-topiramat) men andra linjen vid övervikt (BMI 27 till under 30) med samsjuklighet. Rekommendationerna är villkorade och bygger på evidens med låg säkerhet för liraglutid [18].

Missade doser

Tidsfönster enligt produktresumé

Fönstren avser tiden sedan den planerade dagen. Efter en sen dos fortsätter patienten på den vanliga veckodagen, och produktresuméerna säger inget om att dosen då ska flyttas permanent [1-3].

flowchart TD
A["Planerad veckodos<br>har uteblivit"] --> B["Vilket läkemedel?"]
B -->|Semaglutid| C["Högst 5 dagar sedan<br>planerad dag?"]
B -->|Tirzepatid| D["Högst 4 dagar sedan<br>planerad dag?"]
C -->|Ja| E["Ta dosen nu<br>fortsätt på ordinarie dag"]
C -->|Nej| F["Hoppa över dosen<br>nästa dos på ordinarie dag"]
D -->|Ja| E
D -->|Nej| F
E --> G["Har flera doser<br>missats i följd?"]
F --> G
G -->|Nej| H["Fortsätt med<br>samma dos"]
G -->|Ja| I["Bedöm omstart enligt<br>avsnittet om uppehåll"]

Figur: Beslutsgång vid missad veckodos enligt produktresuméerna för Wegovy, Ozempic och Mounjaro [1-3]. För daglig liraglutid gäller 12-timmarsregeln i tabellen ovan.

Tolkning

Intervallet till nästa dos. Tirzepatidens fönster på 4 dagar innebär att en sen dos aldrig ligger närmare nästa ordinarie dos än 3 dagar, vilket är samma minimiintervall som produktresumén anger för byte av doseringsdag [3]. För semaglutid ger fönstret på 5 dagar ett intervall på 2 dagar till nästa ordinarie dos. Produktresuméerna för Wegovy och Ozempic kommenterar inte det, och att ta en dos på dag 5 följt av nästa ordinarie dos två dagar senare är därför en tolkning av texten och inte ett uttryckligt råd. Semaglutidens halveringstid på cirka en vecka gör att den kortare lucken sannolikt har liten betydelse för exponeringen [1, 2].

Kvarvarande effekt. I ett kort brev (letter) av anställda hos Novo Nordisk simulerades med publicerade populationsfarmakokinetiska modeller hur toppkoncentrationen, normaliserad mot steady state-värdet, påverkas av en försening på 1, 3 och 7 dagar. För veckopreparaten motsvarar 7 dagar en missad dos. Både subkutan semaglutid och tirzepatid nådde en minskning på minst 50 procent först efter 7 dagar (tirzepatid med något kraftigare förändring, i linje med den kortare halveringstiden), medan daglig liraglutid gjorde det redan efter en enstaka missad dos [16]. Skillnaden är alltså stor mot den dagliga substansen men liten mellan de två veckopreparaten. Analysen är finansierad av den tillverkare som marknadsför semaglutid, bygger på en referensperson och är inte en klinisk studie, men den stämmer med skillnaderna i halveringstid [16].

Ingen kompensation. Ingen produktresumé tillåter dubbel dos för att ta igen en missad dos. För Saxenda är förbudet uttryckligt [4]. Vid upprepade missade doser av praktiska skäl kan det löna sig att ändra doseringsdag, så länge intervallet till föregående dos är minst 3 dagar [2, 3].

Biverkningar under upptrappning: vänta, sänk eller avbryt

Gastrointestinala biverkningar är den vanligaste orsaken till att dossteg skjuts upp och en av de vanligaste orsakerna till avbruten behandling. I en narrativ översikt från 2026 beskrivs illamående, kräkningar, diarré och förstoppning som klasseffekter som drabbar cirka 30-50 procent, oftast vid start och dosökning [17]. Mer om symtom och symtomatisk behandling finns i Illamående, kräkningar, förstoppning och diarré vid GLP-1-behandling.

Vad siffrorna säger

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gastrointestinala biverkningar vid tirzepatid för viktreglering hos personer utan typ 2-diabetes, efter dos (Mounjaro, produktresumé, avsnitt 4.8).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Illamående", "grupp": "Placebo", "procent": 9.5},
      {"utfall": "Illamående", "grupp": "5 mg", "procent": 24.6},
      {"utfall": "Illamående", "grupp": "10 mg", "procent": 33.3},
      {"utfall": "Illamående", "grupp": "15 mg", "procent": 31.0},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "Placebo", "procent": 7.3},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "5 mg", "procent": 18.7},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "10 mg", "procent": 21.2},
      {"utfall": "Diarré", "grupp": "15 mg", "procent": 23.0},
      {"utfall": "Utsättning på grund av gastrointestinal händelse", "grupp": "Placebo", "procent": 0.5},
      {"utfall": "Utsättning på grund av gastrointestinal händelse", "grupp": "5 mg", "procent": 1.9},
      {"utfall": "Utsättning på grund av gastrointestinal händelse", "grupp": "10 mg", "procent": 4.4},
      {"utfall": "Utsättning på grund av gastrointestinal händelse", "grupp": "15 mg", "procent": 4.1}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["Illamående", "Diarré", "Utsättning på grund av gastrointestinal händelse"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"]},
    "x": {
      "field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel deltagare (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"],
      "scale": {"domain": ["Placebo", "5 mg", "10 mg", "15 mg"], "range": ["#7d8095", "#0e7490", "#2b2d38", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 11}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur: Andel med illamående, diarré och utsättning på grund av gastrointestinal händelse vid tirzepatid 5, 10 och 15 mg mot placebo (Mounjaro, produktresumé) [3].

Siffrorna säger tre saker som styr dosjusteringen. Besvären är dosberoende och koncentrerade till upptrappningen. De flesta är övergående, men förstoppningen är mer envis. Och de är inte en förutsättning för effekt, eftersom viktminskningen i STEP-studierna i allt väsentligt var oberoende av gastrointestinala händelser [13]. Det finns därför ingen anledning att trappa upp genom besvär som patienten uppfattar som svåra.

Vad produktresuméerna och konsensus tillåter

• Wegovy: vid betydande gastrointestinala symtom kan man överväga att fördröja upptrappningen eller att sänka till föregående dos tills symtomen har förbättrats [1].
• Saxenda: om nästa dossteg inte tolereras under två veckor i följd bör avslut övervägas [4].
• Mounjaro och Ozempic: upptrappningen sker "vid behov" i steg om minst 4 veckor. Det finns därmed utrymme att stanna kvar på ett steg, men produktresumén för Mounjaro beskriver ingen särskild regel för sänkning vid intolerans [2, 3].
• Multidisciplinär konsensus (Spanien, 2022): förläng upptrappningsfasen med 2-4 veckor på föregående dos eller med tillfälligt uppehåll, undvik dosökning medan besvär kvarstår, gå tillbaka till lägre dos vid besvär efter en dosökning, överväg en underhållsdos under det rekommenderade maximum om toleransen sätter gränsen, och pausa behandlingen tillfälligt vid uttalade besvär tills de avklingat [14]. Samma konsensus anger att behov av prokinetika längre än en månad vid underhållsdos bör mötas med dossänkning snarare än fortsatt tillägg [14].

flowchart TD
A["Planerad dosökning<br>om en vecka"] --> B["Gastrointestinala besvär<br>senaste veckan?"]
B -->|Inga eller lindriga| C["Öka till nästa steg<br>efter minst 4 veckor<br>på nuvarande dos"]
B -->|Måttliga eller kvarstående| D["Skjut upp ökningen<br>2 till 4 veckor<br>stanna på nuvarande dos"]
B -->|Uttalade| E["Sänk till föregående dos<br>eller pausa behandlingen<br>tills besvären avtagit"]
B -->|Kräkningar eller kraftig buksmärta| F["Pausa behandlingen<br>bedöm vätskestatus<br>uteslut pankreatit och<br>gallvägssjukdom"]
D --> G["Besvären borta?"]
G -->|Ja| C
G -->|Nej| E
E --> H["Pröva ny ökning efter<br>minst 4 veckor utan besvär"]
F --> I["Pankreatit bekräftad?"]
I -->|Ja| J["Starta aldrig om<br>GLP-1-behandling"]
I -->|Nej| H

Figur: Förslag till beslutsgång inför varje dosökning. Stegen bygger på produktresuméerna för Wegovy och Saxenda och på konsensus från Gorgojo-Martínez m.fl. [1, 4, 14]. Gränserna mellan lindriga, måttliga och uttalade besvär är en klinisk bedömning och inte validerade.

Åtgärdstabell vid biverkning under titrering

Förhöjda pankreasenzymer ensamma förutsäger inte akut pankreatit enligt produktresuméerna för Wegovy och Mounjaro [1, 3]. Förebyggande råd, antiemetika och dietråd beskrivs utförligare i artikeln om mag-tarmbiverkningar. Hydreringen är särskilt viktig hos äldre, som enligt produktresumén för Mounjaro kan vara mer känsliga för vätskeförlust [3], och hos personer med nedsatt njurfunktion [1]. Se akut njurskada.

Maxdos kontra tolerans

Högsta dos i produktresumén är ett tak, inte ett mål för varje patient. Tre förhållanden talar för att toleransen får styra.

Dos och effekt ökar tillsammans, men inte linjärt. För tirzepatid var skillnaden mellan 10 och 15 mg i SURMOUNT-1 på 1,4 procentenheter viktförändring, medan utsättning på grund av biverkningar var jämförbar (7,1 och 6,2 procent) [7]. För semaglutid gav 7,2 mg i STEP UP ytterligare 3,1 procentenheter jämfört med 2,4 mg, med fler gastrointestinala händelser och dysestesi [12].

Jämförande studier använder maximalt tolererad dos. I SURMOUNT-5 randomiserades 751 vuxna med obesitas utan diabetes till maximalt tolererad dos av tirzepatid (10 eller 15 mg) eller semaglutid (1,7 eller 2,4 mg) i 72 veckor, och viktförändringen blev -20,2 respektive -13,7 procent [11]. SURMOUNT-4 använde också maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) under de första 36 veckorna [10]. Studierna visar att en strategi där man går så högt som toleransen medger är genomförbar. SURMOUNT-5 var öppen, båda är sponsrade av tillverkaren, och ingen av dem säger vilken dos som är optimal för den enskilda patienten [10, 11].

Underhåll under maxdos. För tirzepatid är 5 och 10 mg rekommenderade underhållsdoser [3]. För Wegovy anges 2,4 mg som underhållsdos, och för ungdomar uttryckligen "2,4 mg eller maximalt tolererad dos" [1]. För vuxna beskriver produktresumén att man vid betydande besvär kan sänka till föregående dos, men inte hur länge en dos under 2,4 mg kan utgöra underhåll [1]. De pivotala långtidsstudierna vid obesitas utvärderade 2,4 mg som underhållsdos [6], och långvarig behandling på 1,7 mg är därför ett avsteg från det studerade och godkända upplägget. Det kan vara ett rimligt kompromissval vid bestående besvär men bör ses som ett val som följs upp, inte som ett planerat läge.

Svensk regional praxis. Region Örebros läkemedelskommitté (oktober 2025) förordar att dosen styrs av effekt och tolerans, med sikte på den dos som dämpar aptiten utan besvärande biverkningar, i stället för att titrera till maxdos [22]. Samma dokument anger att dosökning i mindre steg än de i FASS kan göras genom att räkna klick på pennan. Det är regional praxis utanför produktresumén, och eftersom pennorna inte är utbytbara gäller räkningen bara den aktuella pennan och bara om pennans bruksanvisning tillåter det. Vid långvarig viktstabilitet (enligt dokumentet klinisk erfarenhet efter minst ett år) föreslås att underhållsdosen trappas ned långsamt under till exempel 6-12 månader, medan Saxenda, Wegovy och Mounjaro vid behov kan sättas ut direkt [22]. Rekommendationen är en regional bedömning och inte en produktresumé- eller riktlinjeregel.

Effektkrav efter tid på måldos. Saxenda ska enligt produktresumén avslutas om patienten efter 12 veckor på 3,0 mg per dygn inte har gått ned minst 5 procent av utgångsvikten [4]. För ungdomar anger Wegovy-resumén omvärdering om BMI inte sjunkit minst 5 procent efter 12 veckor på 2,4 mg eller maximalt tolererad dos [1]. Någon motsvarande tidsgräns för vuxna anges inte i den granskade Wegovy-resumén [1], och för Mounjaro anges inget stoppkriterium i dosavsnittet [3]. Utebliven effekt bedöms därför först när patienten haft tillräcklig tid på högsta tolererade dos.

Uppehåll och omstart

Vad produktresuméerna säger

Wegovy-resumén är den enda av de granskade som uttalar sig om omstart: om flera doser har missats bör en lägre startdos vid återstart övervägas [1]. Produktresuméerna för Ozempic, Mounjaro och Saxenda innehåller ingen regel om återtrappning efter uppehåll [2-4]. Brevet av Overgaard m.fl. (skrivet av tillverkarens anställda) uppger att liraglutid enligt sin märkning ska återstartas med lägre dos efter tre missade dagar, vilket gäller amerikansk märkning. Regeln finns inte i den europeiska produktresumén för Saxenda som granskats här [4, 16]. Inga randomiserade studier har jämfört olika strategier för omstart.

Farmakokinetiskt resonemang

Den kvarvarande läkemedelsmängden kan uppskattas från halveringstiden. Beräkningen nedan är en förenkling av efterföljande halveringar (den bortser från absorptionsfasen) och ska läsas som en storleksordning.

Egen beräkning med halveringstider enligt produktresuméerna [1-4]. Den visar att toleransen som byggts upp under upptrappningen är avtagande efter ett par veckors uppehåll för tirzepatid och efter några veckor för semaglutid. Det är skälet till att en återstart direkt på en hög underhållsdos kan ge kraftiga besvär.

Förslag till omstart (expertbedömning)

Följande är ett förslag som bygger på halveringstiderna och på Wegovy-resuméns råd. Det är inte belagt i produktresumé eller studie, och lokal rutin går före.

flowchart TD
A["Behandlingen har<br>varit uppehållen"] --> B["Hur lång tid sedan<br>senaste veckodos?"]
B -->|Upp till 14 dagar| C["Återuppta på samma dos"]
B -->|15 till 28 dagar| D["Överväg ett steg lägre<br>än senaste dos"]
B -->|Över 28 dagar| E["Börja om från startdos<br>eller nära startdosen"]
D --> F["Trappa upp enligt<br>schemat med minst<br>4 veckor per steg"]
E --> F
C --> G["Fråga om besvär<br>efter första dosen"]
F --> G
G --> H["Besvär som före uppehållet?"]
H -->|Ja| I["Sänk dosen ett steg<br>och stanna 2 till 4 veckor"]
H -->|Nej| J["Fortsätt enligt plan"]

Figur: Förslag till omstart efter uppehåll från veckopreparat. Tidsgränserna är en expertbedömning grundad på halveringstider och på produktresumén för Wegovy [1, 16].

Varför uppehåll ska planeras och undvikas

Avbrott i behandlingen förlorar effekten. I STEP 4 hade deltagare som efter en 20 veckor lång upptrappning till semaglutid 2,4 mg bytte till placebo en viktförändring på +6,9 procent över 48 veckor, jämfört med -7,9 procent hos dem som fortsatte (skillnad -14,8 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -16,0 till -13,5) [9]. I SURMOUNT-4 var motsvarande förändring från vecka 36 till 88 +14,0 procent med placebo mot -5,5 procent med tirzepatid, och 89,5 procent mot 16,6 procent behöll minst 80 procent av viktminskningen [10]. Se viktåtergång och underhållsbehandling vid obesitas.

I verklig vård är avbrott vanligt. I en amerikansk journalkohort om 9 189 vuxna utan diabetes hade 36,7 procent en första förskrivning som täckte under 32 dagar, 18,6 procent hade förskrivningar för minst 336 dagar, och återstart eller byte till annat läkemedel var sällsynt [19]. I en annan studie av 288 patienter som avslutat inom ett år var kostnads- eller försäkringsskäl vanligast (47,6 procent), följt av biverkningar (14,6 procent) och brist på läkemedlet (11,8 procent) [20]. Orsakerna är ofta ekonomiska och logistiska, vilket gör att en återstart bör förberedas redan vid avbrottet.

Planerade uppehåll

• Operation och sedering. Produktresuméerna varnar för lungaspiration vid generell anestesi eller djup sedering på grund av fördröjd magsäckstömning [1-4]. Det gemensamma vägledningsdokumentet från flera amerikanska sällskap (bland annat American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists och Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) anger att användning perioperativt bör avgöras genom delat beslut och att läkemedlet, om det sätts ut, hålls på ingreppsdagen för dagliga preparat och en vecka före ingreppet för veckopreparat. Dokumentet påpekar att uppehållets längd inte är känd, och det saknas prospektiva data som stöder en viss längd. Risken är större under upptrappningen, vid högre dos och vid aktiva mag-tarmsymtom. Vid misstänkt fördröjd tömning kan flytande kost i minst 24 timmar och ultraljud av magsäcken övervägas, och vägledningen tar inte ställning till hur behandlingen återupptas [15]. Svenska regionala råd avviker: Region Örebros läkemedelskommitté anger att behandlingen ska pausas två veckor före narkos [22]. Uppehållets längd är alltså inte ett enda fastställt värde, och den lokala anestesirutinen gäller. I en översikt beskrivs ökad kvarvarande magsäcksvolym utan bekräftade aspirationsfall [17]. Inför elektiv kirurgi bör anestesiologen få uppgift om preparat, dos, hur länge patienten behandlats och om dosen nyligen ökats. Se GLP-1-läkemedel inför operation, sedering och aspirationsrisk, preoperativ bedömning och diabetes vid fasta och inför operation.
• Efter uppehåll kring ingrepp. Eftersom vägledningen inte anger återstart tillämpas uppehållets längd enligt tabellen ovan: ett uppehåll på en vecka (en missad dos) innebär fortsättning på samma dos, medan längre uppehåll motiverar ett lägre steg [1, 15].
• Graviditetsönskemål. Semaglutid bör sättas ut minst 2 månader före planerad graviditet och tirzepatid minst 1 månad före, på grund av den långa halveringstiden. Fertila kvinnor bör använda preventivmedel under behandling med tirzepatid [1, 3]. Se GLP-1-läkemedel vid graviditet, preventivmedel och fertilitet och antikonception.
• Pankreatit. Vid bekräftad akut pankreatit ska behandlingen inte startas om [1-4].
• Interkurrent sjukdom. Vid kräkningar och diarré med vätskeförlust pausar man behandlingen till vätskebalansen är återställd [1, 14]. Därefter gäller tabellen över omstart.

Byte av preparat

Orsakerna till byte är otillräcklig effekt, biverkningar, tillgång, kostnad och förändrad indikation. Valet mellan substanserna beskrivs i val av GLP-1-läkemedel vid obesitas. ACP pekar ut att man vid byte på grund av otillräckligt svar bör diskutera nytta, skada, kostnad, tillgång, samsjuklighet och patientens mål [18].

Allmänna regler

• Aldrig två GLP-1-läkemedel samtidigt. Produktresuméerna för Wegovy och Saxenda anger att läkemedlen inte ska kombineras med annan GLP-1-receptoragonist. Wegovy-resumén tillägger att kombinationen inte har utvärderats och att en ökad risk för överdoseringsrelaterade biverkningar bedöms sannolik [1, 4]. Detsamma gäller dulaglutid.
• Skärp uppföljningen de första veckorna efter ett byte, med samma frågor som vid ordinarie dosökning.
• Behandlingsbyte är sällan standardiserat. Produktresuméerna för Wegovy, Ozempic, Mounjaro och Saxenda innehåller, bortsett från injektion mot tablett av semaglutid, ingen omräkningstabell. Den spanska expertkonsensusen råder att den nya GLP-1-receptoragonisten vid byte startas på sin lägsta upptrappningsdos [14]. Inga randomiserade studier av bytesstrategier vid obesitas har identifierats i genomgången.

Från Ozempic till Wegovy (samma substans)

Ozempic och Wegovy innehåller samma substans, semaglutid, givet en gång per vecka. Doserna är jämförbara milligram för milligram, men produktresuméerna anger ingen formell omräkning [1, 2]. Ett pragmatiskt resonemang (expertbedömning):

• Samma dos i milligram fortsätter vid byte. Patienter på Ozempic 0,25-1 mg kan fortsätta på motsvarande Wegovy-dos och därefter följa Wegovy-stegen (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) med minst 4 veckor per steg.
• Patienter på Ozempic 2 mg motsvarar en dos mellan Wegovys 1,7 och 2,4 mg. Valet mellan dem är en klinisk bedömning utan stöd i produktresumén.
• Efter ett uppehåll i samband med bytet gäller omstartstabellen ovan.
• Pennorna skiljer sig åt. Se avsnittet om skillnader i pennor och så använder du en veckopenna.

Ett skäl till bytet kan vara att Ozempic enligt produktresumén är registrerat för typ 2-diabetes och Wegovy för viktreglering [1, 2]. För patienter med både diabetes och obesitas är det oftast samma substans som fortsätter, men högre dos kan vara aktuell [12].

Injektion och tablett av semaglutid

Produktresumén för Wegovy innehåller uttryckliga bytesregler, men betonar att effekten av ett byte inte lätt kan förutsägas eftersom absorptionen av peroral semaglutid varierar mer [1].

Att tabletten finns i EMA-resumén är inte detsamma som att den finns på den svenska marknaden, vilket ska kontrolleras mot FASS.

Mellan semaglutid och tirzepatid

Produktresumén för Mounjaro innehåller inget särskilt råd för patienter som kommer från annan GLP-1-behandling, och startdosen 2,5 mg är angiven för behandlingsstart [3]. En modellsimulering finansierad av tillverkaren av tirzepatid förutsade att byte från semaglutid eller dulaglutid till tirzepatid, även vid 5 mg, kan ge ytterligare minskning av glykerat hemoglobin (HbA1c) och kroppsvikt vid typ 2-diabetes, men det är en simulering baserad på diabetesstudier [21]. Den enda randomiserade jämförelsen i obesitas, SURMOUNT-5, randomiserade patienter till respektive läkemedel och byttes inte [11].

Ett pragmatiskt tillvägagångssätt (expertbedömning):

• Semaglutid till tirzepatid: ersätt nästa semaglutiddos med första tirzepatiddosen en vecka efter den sista, utan överlapp. Startdosen är 2,5 mg enligt Mounjaros eget schema, vilket också följer konsensusens råd att starta det nya läkemedlet på lägsta upptrappningsdos [3, 14]. Ett högre startsteg hos en patient som tolererar semaglutid 2,4 mg väl är ett avsteg som saknar stöd i såväl produktresumé som konsensus och randomiserade data. Det innebär större risk för gastrointestinala biverkningar och bör bara övervägas med noggrann uppföljning.
• Tirzepatid till semaglutid: samma resonemang åt andra hållet. Wegovy-resumén anger 0,25 mg som startdos [1], i linje med konsensusen [14].
• Innan byte på grund av bristande effekt: kontrollera att den tidigare dosen och behandlingstiden varit tillräcklig, att injektionerna tagits och att tolerabla steg inte hoppats över. Se uppföljning av GLP-1-behandling.

Mellan daglig liraglutid och veckopreparat

Semaglutid 2,4 mg gav i direkt jämförelse en större viktminskning än liraglutid 3 mg (-15,8 mot -6,4 procent, skillnad -9,4 procentenheter, 95 procents konfidensintervall -12,0 till -6,8), och 13,5 respektive 27,6 procent avbröt behandlingen helt [1]. I ACP:s riktlinje är liraglutid 3,0 mg tredje linjen vid BMI minst 30 och andra linjen vid övervikt med samsjuklighet, efter semaglutid och tirzepatid som förstahandsval [18]. Vid byte till veckopreparat är liraglutidens halveringstid på 13 timmar så kort att läkemedlet i princip är eliminerat efter några dygn [4]. Den veckovisa behandlingen startas vid den startdos som produktresumén anger, eftersom toleransen för liraglutid 3,0 mg inte ger någon information om tolerans för veckopreparatens substanser. Detta är en expertbedömning, inte en regel i någon produktresumé.

Sammanfattande tabell

Särskilda situationer

Praktisk uppföljning under titrering

Det finns inget fastställt kontaktschema i produktresuméerna, men upptrappningens 4-veckorssteg ger naturliga kontaktpunkter. Följande upplägg är en syntes av produktresuméerna och konsensus [1-3, 14], inte en riktlinje.

Patienten bör kunna tre saker: hur man räknar dagar sedan en missad dos, att sedan dosen ska tas på ordinarie dag, och att besvär som kräver att man stannar kvar på dosen eller går tillbaka ett steg är ett normalt inslag i behandlingen och inte ett tecken på att behandlingen misslyckats.

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Omstart efter uppehåll. Ingen produktresumé anger hur långt ett uppehåll får vara innan återtrappning krävs, och inga randomiserade studier jämför strategier. Förslagen för omstart är härledda ur halveringstider och en enda mening i Wegovy-resumén [1].
• Byte mellan substanser. Inga randomiserade studier av byte mellan semaglutid och tirzepatid vid obesitas har identifierats. Det som finns är en simulering från tirzepatidtillverkaren och jämförande studier där patienterna randomiserades vid start [11, 21].
• Fönstren för missad dos. Skillnaden mellan 5 dagar för semaglutid och 4 dagar för tirzepatid motiveras inte i produktresuméerna. Den överensstämmer med halveringstiderna men har inte prövats kliniskt [1-3, 16].
• Underhåll under tillåten maxdos. Förhållandet mellan dos, effekt och tolerans för enskilda patienter är dåligt belyst. Studierna i obesitas använde fasta doser eller maximalt tolererad dos, och ingen har randomiserat till individuell "lägsta effektiva dos".
• Vilka besvär som ska leda till avbrott. Konsensusrekommendationerna om att vänta 2-4 veckor bygger på expertenighet, inte på prövade protokoll [14].
• Industrisponsrad evidens. STEP-, SURMOUNT-, SCALE- och farmakokinetikanalyserna är finansierade av tillverkarna [6-8, 10-12, 16, 21].

Svensk tillgänglighet

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) avslog den 19 februari 2026 Novo Nordisks ansökan om att Wegovy förfylld injektionspenna skulle ingå i läkemedelsförmånerna. Ansökan gällde FlexTouch-pennor med styrkorna 0,25, 0,5, 1, 1,7 och 2,4 mg i förpackningar om fyra doser [5]. Förmånsstatus ändras ofta, så aktuell status ska kontrolleras hos TLV, som är primärkälla. Enligt nyhetsrapportering i juli och september 2026, som inte kunnat bekräftas i ett TLV-beslut, avvisade TLV i juli en separat ansökan avseende ungdomar eftersom ärendet om det första beslutet då ännu pågick, vilket är en formell avvisning och inte ett sakligt avslag, och bolaget ska sedan ha återkallat sitt överklagande och lämnat in en ny förmånsansökan. Region Örebros läkemedelskommitté angav i oktober 2025 att Saxenda, Wegovy och Mounjaro inte var subventionerade [22]. Om kostnaden betalas av patienten är avbrott av ekonomiska skäl en praktisk risk, i linje med den internationella erfarenheten att kostnad är vanligaste orsaken till avslutad behandling [20]. Kontrollera styrkor, beredningsformer och förpackningar mot FASS och Läkemedelsverket. Vilka beredningar som är saluförda i Sverige, till exempel tabletterna och 7,2 mg-pennan som beskrivs i den europeiska produktresumén för Wegovy, har inte kunnat verifieras i denna genomgång.

Källor

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé (EMA), senaste förnyelse 2026-09-21, hämtad 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
3. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
4. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. 2026.
6. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S m.fl. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
7. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN m.fl. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
8. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K m.fl. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132939
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M m.fl. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
10. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB m.fl. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW m.fl. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
12. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J m.fl. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
13. Wharton S, Calanna S, Davies M m.fl. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
14. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J m.fl. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36614945
15. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgery for Obesity and Related Diseases 2024. PMID: 39482213
16. Overgaard RV, Agersø H, Hollensen C m.fl. The Impact of Missed Doses on Pharmacokinetic Concentrations for Oral Semaglutide in Comparison to Other Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies (brev). Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42337822
17. Singhani V, Ehsan M, Valencia S m.fl. Gastrointestinal adverse effects of GLP-1 receptor agonists and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative expert review of approved therapies, oral formulations, and pipeline agents. Nutrition in Clinical Practice 2026. PMID: 42808923
18. Qaseem A, Cross JT Jr, Harrod CS m.fl. Pharmacologic Treatments With Lifestyle Modifications in Nonpregnant Adults With Overweight or Obesity in Outpatient Settings: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (April 2026). Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42296496
19. Ali D, Kudaya D, Ngige A m.fl. Patterns of Prescription Discontinuation, Reinitiation, and Switching of Subcutaneous Semaglutide and Tirzepatide in Adults With Obesity. Diabetes, Obesity, and Cardiometabolic CARE 2026. PMID: 42920957
20. Gasoyan H, Butsch WS, Casacchia NJ m.fl. Reasons for Discontinuation of Obesity Pharmacotherapy With Semaglutide or Tirzepatide in Clinical Practice. Obesity 2025. PMID: 41039650
21. Urva S, Levine JA, Schneck K m.fl. Model-based simulation of glycaemic effect and body weight loss when switching from semaglutide or dulaglutide to once weekly tirzepatide. Current Medical Research and Opinion 2024. PMID: 38407177
22. Region Örebro län, Läkemedelskommittén. Obesitas: Läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, Region Örebro län, oktober 2025.