Veckodoserad dubbelagonist mot GIP- och GLP-1-receptorerna som används både vid otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes och vid viktkontroll hos vuxna med obesitas eller övervikt med följdsjukdom (två indikationer under samma namn, Mounjaro). Effekten på HbA1c och kroppsvikt är större än för semaglutid i de direkta jämförelserna (SURPASS-2 och SURMOUNT-5), medan den kardiovaskulära nyttan hittills är påvisad som icke-underlägsenhet mot dulaglutid (SURPASS-CVOT) och som lägre risk för hjärtsviktshändelser vid HFpEF med obesitas (SUMMIT). Dosen är fast per pennstyrka och trappas upp i steg om 2,5 mg med minst 4 veckor emellan; biverkningarna är främst gastrointestinala och dosberoende. De viktigaste fallgroparna är fördröjd magsäckstömning med aspirationsrisk vid narkos och sedering, och att behandling med sulfonureid eller insulin måste ses över vid insättning.
Handelsnamn: Mounjaro
KRÄVER ÖVERVAKNINGASPIRATIONSRISK VID NARKOSÖVERLÄGSEN SEMAGLUTID I DIREKTJÄMFÖRELSE
VIKTIGT
Fördröjd magsäckstömning kan lämna kvar maginnehåll trots föreskriven fasta, och lungaspiration vid allmän anestesi eller djup sedering har rapporterats för GLP-1-receptoragonister: informera anestesin och ta ställning till risken före varje planerat ingrepp. Vid misstänkt pankreatit ska tirzepatid sättas ut, och är diagnosen bekräftad ska det inte sättas in igen. Tirzepatid ersätter inte insulin, och insulindosen ska sänkas stegvis, inte tvärt, när det läggs till.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Typ 2-diabetes, vuxna | 2,5 mg sc en gång i veckan i 4 veckor, därefter 5 mg en gång i veckan. Vid behov ökning i steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor på aktuell dos (7,5 → 10 → 12,5 → 15 mg) | Rekommenderade underhållsdoser 5, 10 och 15 mg. Maxdos 15 mg en gång i veckan. Indikation: otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes som komplement till kost och motion, som monoterapi när metformin inte är lämpligt (intolerans eller kontraindikation) eller som tillägg till andra diabetesläkemedel. |
| Viktkontroll, vuxna | Samma schema som ovan: 2,5 mg i 4 veckor, 5 mg, därefter ökning i steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor. Underhållsdos 5, 10 eller 15 mg en gång i veckan | Maxdos 15 mg. Indikation: komplement till lågkaloridiet och ökad fysisk aktivitet vid BMI ≥ 30 kg/m2, eller BMI ≥ 27 till < 30 kg/m2 med minst en viktrelaterad komorbiditet (till exempel hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné, kardiovaskulär sjukdom, prediabetes eller typ 2-diabetes). Studierna (SURMOUNT) prövade 5, 10 och 15 mg; i praktiken stannar man på den lägsta dos som ger acceptabel effekt och tolerans. Svensk produktresumé anger ingen formell stoppregel, till skillnad från liraglutid (Saxenda) |
| Obstruktiv sömnapné och HFpEF vid obesitas | Ingen särskild dosering: behandlingen följer viktkontrollschemat | Inga egna indikationer: resultaten redovisas i produktresumén avsnitt 5.1. I SURMOUNT-OSA gavs maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) i 52 veckor, och i SUMMIT maximalt tolererad dos upp till 15 mg (median uppföljning 104 veckor). Vid OSA kan tirzepatid användas med eller utan PAP-behandling, men ingen slutsats om tilläggsnytta ovanpå PAP kan dras (produktresumén avsnitt 5.1) |
| Typ 2-diabetes hos barn och ungdomar från 10 år | Samma startschema (2,5 mg i 4 veckor, sedan 5 mg). Underhållsdos 5 eller 10 mg en gång i veckan | Maxdos 10 mg. Försiktighet vid upptrappning till 10 mg hos barn som väger under 60 kg. Inga data för kroppsvikt under 50 kg eller BMI under 85:e percentilen. Ingen dosjustering efter ålder, kön eller vikt. Inte godkänt för viktkontroll under 18 år |
| Kombination med metformin eller SGLT2-hämmare | Metformin- eller SGLT2-hämmardosen kan behållas oförändrad | Samtidig metformin kan förstärka de gastrointestinala besvären under upptrappningen (Janusinfo), men produktresumén kräver ingen dosminskning av metformin |
| Kombination med sulfonureid eller insulin | Överväg att minska sulfonureid- eller insulindosen när tirzepatid läggs till. Insulin sänks stegvis | Egenkontroll av blodglukos behövs för att justera dosen. Kliniskt signifikant hypoglykemi (< 3,0 mmol/L eller svår) sågs hos 10-14 % med sulfonureid och 14-19 % med basalinsulin, mot högst 0,04 händelser per patientår vid monoterapi eller tillägg till perorala medel. Svår hypoglykemi var ovanlig (10 patienter, 0,2 %, i fas 3). Injicera på annat ställe än insulinet |
| Glömd dos och byte av veckodag | Glömd dos tas så snart som möjligt inom 4 dagar. Har det gått mer än 4 dagar hoppas dosen över och nästa tas på ordinarie dag. Veckodagen kan ändras om det är minst 3 dagar mellan doserna | Dosen kan ges när som helst på dygnet, med eller utan mat. Injiceras subkutant i buk, lår eller baksida av överarm (den sistnämnda bör ges av någon annan). Växla injektionsställe vid varje dos |
| Uppehåll vid akut sjukdom | Pausa vid upprepade kräkningar, kraftig diarré eller dåligt vätskeintag. Återinsätt när patienten dricker och äter igen | Klinisk praxis och inte en dosregel i produktresumén. Dehydrering med nedsatt njurfunktion och akut njursvikt är dokumenterad i produktresumén. Vid längre uppehåll är om-titrering från lägre dos rimlig för att undvika kraftiga gastrointestinala biverkningar. Produktresumén anger ingen särskild regel för detta |
| Planerad narkos eller djup sedering | Individuell bedömning i delat beslut med anestesi och förskrivare. Väljs uppehåll: hoppa över veckodosen veckan före ingreppet | Enligt multisocietetsvägledningen 2024 (AGA, ASMBS, ASA, ISPCOP, SAGES), som inte är en evidensbaserad riktlinje; produktresumén säger bara att risken för kvarvarande maginnehåll ska beaktas. Högre risk under upptrappning, vid hög dos och vid aktuella gastrointestinala symtom (illamående, kräkning, buksmärta, dyspepsi, förstoppning). Alternativ eller tillägg: flytande kost de senaste 24 timmarna före ingreppet, gastrisk ultraljudsundersökning på operationsdagen och snabbsekvensintubation vid misstänkt kvarvarande maginnehåll. Akut ingrepp: betrakta patienten som icke fastande. Vid typ 2-diabetes: planera glukoskontroll under uppehållet, särskilt vid samtidig insulin- eller sulfonureidbehandling |
| Utsättning och graviditetsplanering | Sätt ut minst 1 månad före planerad graviditet | Halveringstiden är cirka 5 dagar. Tirzepatid rekommenderas inte under graviditet och ska sättas ut vid graviditet. Efter utsättning återkommer vikten: i SURMOUNT-4 gick patienter som bytte till placebo upp i genomsnitt 14,8 % av kroppsvikten under 52 veckor medan de som fortsatte gick ned ytterligare 6,7 %, och bara 13,5 % av placebogruppen mot 93,4 % av de som fortsatte behöll minst 80 % av viktminskningen |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, inklusive terminal njursjukdom: en engångsdos på 5 mg gav inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetik vid lindrig, måttlig, grav eller terminal njurfunktionsnedsättning. Erfarenheten vid grav njursvikt och terminal njursjukdom är begränsad, så iaktta försiktighet. Dehydrering till följd av kräkning och diarré är den vanligaste vägen till akut njurskada under behandlingen, särskilt hos äldre. I SURPASS-CVOT sjönk eGFR mindre hos tirzepatid än hos dulaglutid vid månad 36 hos deltagare med hög eller mycket hög risk för kronisk njursjukdom (-4,50 mot -8,40 ml/min/1,73 m2; skillnad 3,90, 95 % KI 2,90 till 5,00).
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering vid nedsatt leverfunktion: en engångsdos på 5 mg gav inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetik vid lindrig, måttlig eller grav nedsättning. Erfarenheten vid grav leverfunktionsnedsättning är begränsad, så iaktta försiktighet.
Barn
Godkänt vid typ 2-diabetes från 10 års ålder: underhållsdos 5 eller 10 mg en gång i veckan, maxdos 10 mg, ingen dosjustering efter ålder, kön, etnicitet eller vikt. I SURPASS-PEDS (99 patienter, medelålder 14,7 år) var tirzepatid överlägset placebo på HbA1c, fasteglukos och BMI efter 30 veckor. Säkerheten liknade den hos vuxna, med fler kräkningar, buksmärtor och hypoglykemi vid tillägg till enbart metformin. Kliniskt signifikant hypoglykemi sågs hos 28,6 % (1,98 händelser per patientår) mot 10,0 % med placebo när basinsulin lades till, och hos 9,1 % mot 4,2 % när bara metformin lades till. Inga svåra hypoglykemier. Säkerhet och effekt är inte fastställda under 10 år, eller för viktkontroll under 18 år.
Fallgrop
Det enda formella hindret i produktresumén är överkänslighet mot tirzepatid eller hjälpämnena. Använd det ändå inte, eller var mycket försiktig, vid tidigare pankreatit (ej studerat), svår gastrointestinal sjukdom inklusive svår gastropares (ej studerat), och inför planerad narkos eller djup sedering utan att anestesin har informerats. Tirzepatid är inte insulin och inte indicerat vid typ 1-diabetes: sänk insulin stegvis, inte tvärt, när det läggs till. Det rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor utan preventivmedel och ska sättas ut minst 1 månad före planerad graviditet; amning kan övervägas eftersom mjölkkoncentrationen var omätbar eller mycket låg efter en dos på 5 mg. Svensk produktresumé har ingen kontraindikation för medullär tyreoideacancer eller MEN2, och sköldkörtelcancer finns bara som fynd hos råttor (C-cellstumörer, relevans för människa okänd); i amerikansk produktinformation finns däremot en varning i ruta, och i praktiken avstår man hos dessa patienter. Använd inte för viktkontroll utanför indikationen (BMI under 27, eller 27 till under 30 utan viktrelaterad komorbiditet) eller hos barn under 18 år. Kombinera inte med annan GLP-1-receptoragonist: kombinationen saknar dokumentation i produktresumén. Hos äldre över 85 år finns mycket begränsade data. Fallgropen i vardagen är för snabb upptrappning, som ger kräkningar och avbrott, och att man missar att vikten kommer tillbaka när behandlingen avslutas. Den allvarligaste missen är att tirzepatid inte nämns vid den preoperativa anestesibedömningen.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 80 % absolut biotillgänglighet efter subkutan injektion, lika i buk, lår och överarm |
|---|---|
| Tmax | 8-72 timmar efter dosen |
| Vd | Cirka 10,3 L vid typ 2-diabetes och 9,7 L vid obesitas (skenbar, vid steady state) |
| PROTEINBINDNING | 99 % (plasmaalbumin) |
| METABOLISM | Proteolytisk klyvning av peptidryggraden, beta-oxidation av C20-fettsyradelen och amidhydrolys. Inte CYP-beroende |
| t½ | Cirka 5 dagar (skenbar clearance cirka 0,06 L/timme), vilket ger doseringen en gång i veckan |
| UTSÖNDRING | Metaboliter i urin och feces. Oförändrat tirzepatid påvisas inte i urin eller feces |
| STEADY STATE | Efter cirka 4 veckors veckodosering. Exponeringen ökar proportionellt mot dosen |
| DURATION | En vecka per dos. Effekten på magsäckstömningen är störst efter insättning och efter dosökning och minskar med tiden |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Illamående, diarré. Kräkningar, buksmärta och förstoppning är mycket vanliga i viktkontrollstudierna, SURPASS-CVOT, OSA-, HFpEF- och barnstudierna men vanliga (1-10 %) i diabetesstudierna på vuxna. Minskad aptit och trötthet: mycket vanliga i SURPASS-CVOT, vanliga i övriga studier. Hypoglykemi vid tillägg till sulfonureid eller insulin (kliniskt signifikant hos 10-14 % respektive 14-19 %). Gastrointestinala biverkningar totalt vid typ 2-diabetes 37,1 % (5 mg), 39,6 % (10 mg) och 43,6 % (15 mg) mot 20,4 % med placebo, och vid viktkontroll 55,6 %, 60,8 % och 59,2 % mot 30,3 %. Illamående vid diabetes 12,2 / 15,4 / 18,3 % mot 4,3 %, vid viktkontroll 24,6 / 33,3 / 31,0 % mot 9,5 %. Diarré vid diabetes 11,8 / 13,3 / 16,2 % mot 8,9 %, vid viktkontroll 18,7 / 21,2 / 23,0 % mot 7,3 %. Oftast lindriga (74 % respektive 61 %) till måttliga, mest uttalade under dosökningen och avtar med tiden. Utsättning på grund av gastrointestinal händelse: 3,0 / 5,4 / 6,6 % mot 0,4 % vid diabetes, och 1,9 / 4,4 / 4,1 % mot 0,5 % vid viktkontroll |
|---|---|
| 1-10 % | Dyspepsi, utspänd buk, rapningar, flatulens, gastroesofageal refluxsjukdom, reaktioner vid injektionsstället (3,2-8,2 % mot 0,4-2,6 % med placebo, högst måttliga), överkänslighetsreaktioner (urtikaria, eksem, utslag, dermatit; 3,0-5,0 % mot 1,7-3,8 %), yrsel, hypotoni och håravfall (främst vid övervikt eller obesitas), ökad hjärtfrekvens (genomsnittligt 3-5 slag per minut, i SURPASS-CVOT som mest 6), förhöjt lipas och amylas (genomsnittligt 31-42 % respektive 33-38 % över utgångsvärdet vid typ 2-diabetes), förhöjt kalcitonin, hypoglykemi vid tillägg till metformin och SGLT2-hämmare (vanlig hos barn även vid enbart metformin) |
| 0,1-1 % | Akut pankreatit, gallsten (kolelitiasis) och gallblåseinflammation (kolecystit; akut gallblåsesjukdom 2,0 % mot 1,6 % vid viktkontroll och 4,4 % mot 2,7 % vid HFpEF, positivt samband med viktminskningen), fördröjd magsäckstömning, dysgeusi, dysestesi, smärta vid injektionsstället, viktminskning som biverkan vid typ 2-diabetes, hypoglykemi vid tillägg till enbart metformin hos vuxna |
| 0,01-0,1 % (sällsynta) och frekvens ej angiven | Anafylaktisk reaktion och angioödem (sällsynta, rapporterade efter marknadsintroduktionen). Vid dehydrering till följd av gastrointestinala biverkningar: försämrad njurfunktion och akut njursvikt (frekvens inte angiven i produktresumén). Lungaspiration vid narkos eller djup sedering har rapporterats för klassen. Försämrad diabetesretinopati vid snabb glukossänkning |
Uppföljningsschema
| HbA1c och kroppsvikt | Vid typ 2-diabetes regelbundet under titrering och därefter enligt vanlig diabetesuppföljning. Vid viktkontroll: vikt och tolerans vid varje dossteg samt vid uppföljning |
|---|---|
| Gastrointestinal tolerans och vätskeintag | Vid varje dossteg. Fråga särskilt om kräkningar, diarré och minskat vätskeintag, vilket är vägen till uttorkning och akut njursvikt |
| Njurfunktion (kreatinin, eGFR) | Vid kräkning, diarré eller dåligt vätskeintag, hos äldre och hos njursjuka, samt vid samtidig behandling med RAAS-blockad och diuretika |
| Glukos vid kombination med sulfonureid eller insulin | Tätare egenmätning vid insättning och dossänkning av partnerläkemedlet; minska insulinet stegvis |
| Ögonbottenundersökning | Patienter med diabetesretinopati ska följas noga: snabb förbättring av glukoskontrollen har förknippats med tillfällig försämring |
| INR (warfarin) och digoxinnivå | Tätare kontroller vid insättning och efter varje dosökning av tirzepatid |
| Blodtryck och hjärtfrekvens | Vid viktnedgång kan blodtrycket sjunka (SURMOUNT-1: systoliskt -8,1 mmHg mot -1,3 mmHg). Överväg dossänkning av blodtrycksläkemedel vid symtomgivande hypotoni; detta är klinisk praxis. Vilopulsen stiger i genomsnitt 3-5 slag per minut |
| Symtom på pankreatit och gallsten | Fråga vid varje besök om buksmärta som strålar mot ryggen eller i höger övre buk, särskilt under snabb viktnedgång. Enbart förhöjt lipas eller amylas utan symtom förutsäger inte pankreatit |
| Preventivmedel och graviditet | Fertila kvinnor ska använda effektivt preventivmedel. Sätt ut minst 1 månad före planerad graviditet |
| Aspirationsrisk inför ingrepp | Fråga om pågående tirzepatid och gastrointestinala symtom vid den preoperativa anestesibedömningen |
Interaktionsbörda
4 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 2 allvarliga · 2 måttliga.
Räknat bara på de interaktioner där produktresumén ber om en åtgärd (sulfonureid och insulin: major, warfarin och digoxin: moderate). Produktresumén graderar inte interaktionerna; klassningen är vår egen bedömning och är inte hämtad ur Janusinfos interaktionsdatabas (SFINX), som inte kontrollerats. Farmakodynamiskt viktigast är sulfonureid och insulin (hypoglykemi, minska dosen och mät glukos oftare; minska insulin stegvis). Farmakokinetiskt fördröjer tirzepatid magsäckstömningen, vilket sänker Cmax och fördröjer Tmax för perorala läkemedel, mest vid insättning och efter dosökning: övervaka warfarin (INR) och digoxin, och beakta fördröjd effekt för läkemedel där snabb effekt är viktig. Perorala p-piller (räknas inte i summan, upplysning): en engångsdos 5 mg sänkte Cmax för etinylöstradiol med 59 % (AUC -20 %) och för norelgestromin med 55 % (AUC -23 %), vilket aktuell svensk produktresumé inte bedömer som kliniskt relevant och inte kräver dosjustering; amerikansk produktinformation rekommenderar däremot icke-oral metod eller tillägg av barriärmetod i 4 veckor efter insättning och efter varje dosökning, ett rimligt försiktighetsråd, och kräkning eller svår diarré gör upptaget av p-piller osäkert oavsett. Paracetamol (räknas inte i summan, upplysning) påverkas dos- och tidsberoende (Cmax -50 % efter första dosen, ingen effekt efter fyra veckodoser) och kräver ingen dosjustering. Ingen CYP-interaktion av betydelse. Dehydrering vid kräkning och diarré kan ge försämrad njurfunktion (produktresumén avsnitt 4.4), vilket är särskilt viktigt vid samtidig behandling med diuretika, RAAS-hämmare eller NSAID; det är ingen läkemedelsinteraktion i produktresumén och ingår därför inte i summan. Annan GLP-1-receptoragonist ska inte ges samtidigt (duplicerad behandling, odokumenterad).
Beredning & kostnad
| Injektionsvätska, lösning i förfylld flerdospenna (Mounjaro KwikPen) 2,5 / 5 / 7,5 / 10 / 12,5 / 15 mg per dos | Varje penna innehåller 4 veckodoser om 0,6 ml (2,4 ml totalt), förpackningar om 1 och 3 pennor ingår i godkännandet (produktresumén avsnitt 6.5 anger att inte alla förpackningar behöver marknadsföras: svenska marknadsförda förpackningar enligt FASS), receptbelagt. Dosen är fast per pennstyrka, så en dosökning innebär byte till nästa pennstyrka. Kanyler ingår inte. Pennan kasseras efter 4 doser och en liten restmängd som kan finnas kvar ska inte injiceras. Förvaras i kylskåp (2-8 grader), får inte frysas, och får efter första användning ligga i kylskåp eller under 30 grader i högst 30 dagar |
|---|---|
| Endospenna och injektionsflaska (0,5 ml per dos) | Ingår i EU-godkännandet i samma styrkor. Om och när dessa marknadsförs i Sverige har inte kunnat verifieras och ska kontrolleras i FASS |
| Förskrivning | Receptbelagt, innehavare Eli Lilly. Utökad övervakning: rapportera misstänkta biverkningar. Ges subkutant, aldrig intravenöst eller intramuskulärt |
| Förmån | Förmånsstatus ändras och ska kontrolleras i FASS (rubrik Förmån/Subvention) och TLV:s databas före förskrivning. Uppgift om att läkemedlet ingår eller inte ingår i högkostnadsskyddet har inte kunnat beläggas här |
| Tillgänglighet | Godkänt i EU och marknadsfört i Sverige. Tillgången till enskilda pennstyrkor kan variera: kontrollera lagerstatus per pennstyrka i FASS |
| Begränsning | Priser anges inte här: se aktuella uppgifter hos apotek, i FASS och i TLV:s databas |