Tirzepatid
Mounjaro
Veckodoserad dubbelagonist mot GIP- och GLP-1-receptorerna som används både vid otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes och vid viktkontroll hos vuxna med obesitas eller övervikt med följdsjukdom (två indikationer under samma namn, Mounjaro). Effekten på HbA1c och kroppsvikt är större än för semaglutid i de direkta jämförelserna (SURPASS-2 och SURMOUNT-5), medan den kardiovaskulära nyttan hittills är påvisad som icke-underlägsenhet mot dulaglutid (SURPASS-CVOT) och som lägre risk för hjärtsviktshändelser vid HFpEF med obesitas (SUMMIT). Dosen är fast per pennstyrka och trappas upp i steg om 2,5 mg med minst 4 veckor emellan; biverkningarna är främst gastrointestinala och dosberoende. De viktigaste fallgroparna är fördröjd magsäckstömning med aspirationsrisk vid narkos och sedering, och att behandling med sulfonureid eller insulin måste ses över vid insättning.
Fördröjd magsäckstömning kan lämna kvar maginnehåll trots föreskriven fasta, och lungaspiration vid allmän anestesi eller djup sedering har rapporterats för GLP-1-receptoragonister: informera anestesin och ta ställning till risken före varje planerat ingrepp. Vid misstänkt pankreatit ska tirzepatid sättas ut, och är diagnosen bekräftad ska det inte sättas in igen. Tirzepatid ersätter inte insulin, och insulindosen ska sänkas stegvis, inte tvärt, när det läggs till.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Typ 2-diabetes, vuxna | 2,5 mg sc en gång i veckan i 4 veckor, därefter 5 mg en gång i veckan. Vid behov ökning i steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor på aktuell dos (7,5 → 10 → 12,5 → 15 mg) | Rekommenderade underhållsdoser 5, 10 och 15 mg. Maxdos 15 mg en gång i veckan. Indikation: otillräckligt kontrollerad typ 2-diabetes som komplement till kost och motion, som monoterapi när metformin inte är lämpligt (intolerans eller kontraindikation) eller som tillägg till andra diabetesläkemedel. |
| Viktkontroll, vuxna | Samma schema som ovan: 2,5 mg i 4 veckor, 5 mg, därefter ökning i steg om 2,5 mg efter minst 4 veckor. Underhållsdos 5, 10 eller 15 mg en gång i veckan | Maxdos 15 mg. Indikation: komplement till lågkaloridiet och ökad fysisk aktivitet vid BMI ≥ 30 kg/m2, eller BMI ≥ 27 till < 30 kg/m2 med minst en viktrelaterad komorbiditet (till exempel hypertoni, dyslipidemi, obstruktiv sömnapné, kardiovaskulär sjukdom, prediabetes eller typ 2-diabetes). Studierna (SURMOUNT) prövade 5, 10 och 15 mg; i praktiken stannar man på den lägsta dos som ger acceptabel effekt och tolerans. Svensk produktresumé anger ingen formell stoppregel, till skillnad från liraglutid (Saxenda) |
| Obstruktiv sömnapné och HFpEF vid obesitas | Ingen särskild dosering: behandlingen följer viktkontrollschemat | Inga egna indikationer: resultaten redovisas i produktresumén avsnitt 5.1. I SURMOUNT-OSA gavs maximalt tolererad dos (10 eller 15 mg) i 52 veckor, och i SUMMIT maximalt tolererad dos upp till 15 mg (median uppföljning 104 veckor). Vid OSA kan tirzepatid användas med eller utan PAP-behandling, men ingen slutsats om tilläggsnytta ovanpå PAP kan dras (produktresumén avsnitt 5.1) |
| Typ 2-diabetes hos barn och ungdomar från 10 år | Samma startschema (2,5 mg i 4 veckor, sedan 5 mg). Underhållsdos 5 eller 10 mg en gång i veckan | Maxdos 10 mg. Försiktighet vid upptrappning till 10 mg hos barn som väger under 60 kg. Inga data för kroppsvikt under 50 kg eller BMI under 85:e percentilen. Ingen dosjustering efter ålder, kön eller vikt. Inte godkänt för viktkontroll under 18 år |
| Kombination med metformin eller SGLT2-hämmare | Metformin- eller SGLT2-hämmardosen kan behållas oförändrad | Samtidig metformin kan förstärka de gastrointestinala besvären under upptrappningen (Janusinfo), men produktresumén kräver ingen dosminskning av metformin |
| Kombination med sulfonureid eller insulin | Överväg att minska sulfonureid- eller insulindosen när tirzepatid läggs till. Insulin sänks stegvis | Egenkontroll av blodglukos behövs för att justera dosen. Kliniskt signifikant hypoglykemi (< 3,0 mmol/L eller svår) sågs hos 10-14 % med sulfonureid och 14-19 % med basalinsulin, mot högst 0,04 händelser per patientår vid monoterapi eller tillägg till perorala medel. Svår hypoglykemi var ovanlig (10 patienter, 0,2 %, i fas 3). Injicera på annat ställe än insulinet |
| Glömd dos och byte av veckodag | Glömd dos tas så snart som möjligt inom 4 dagar. Har det gått mer än 4 dagar hoppas dosen över och nästa tas på ordinarie dag. Veckodagen kan ändras om det är minst 3 dagar mellan doserna | Dosen kan ges när som helst på dygnet, med eller utan mat. Injiceras subkutant i buk, lår eller baksida av överarm (den sistnämnda bör ges av någon annan). Växla injektionsställe vid varje dos |
| Uppehåll vid akut sjukdom | Pausa vid upprepade kräkningar, kraftig diarré eller dåligt vätskeintag. Återinsätt när patienten dricker och äter igen | Klinisk praxis och inte en dosregel i produktresumén. Dehydrering med nedsatt njurfunktion och akut njursvikt är dokumenterad i produktresumén. Vid längre uppehåll är om-titrering från lägre dos rimlig för att undvika kraftiga gastrointestinala biverkningar. Produktresumén anger ingen särskild regel för detta |
| Planerad narkos eller djup sedering | Individuell bedömning i delat beslut med anestesi och förskrivare. Väljs uppehåll: hoppa över veckodosen veckan före ingreppet | Enligt multisocietetsvägledningen 2024 (AGA, ASMBS, ASA, ISPCOP, SAGES), som inte är en evidensbaserad riktlinje; produktresumén säger bara att risken för kvarvarande maginnehåll ska beaktas. Högre risk under upptrappning, vid hög dos och vid aktuella gastrointestinala symtom (illamående, kräkning, buksmärta, dyspepsi, förstoppning). Alternativ eller tillägg: flytande kost de senaste 24 timmarna före ingreppet, gastrisk ultraljudsundersökning på operationsdagen och snabbsekvensintubation vid misstänkt kvarvarande maginnehåll. Akut ingrepp: betrakta patienten som icke fastande. Vid typ 2-diabetes: planera glukoskontroll under uppehållet, särskilt vid samtidig insulin- eller sulfonureidbehandling |
| Utsättning och graviditetsplanering | Sätt ut minst 1 månad före planerad graviditet | Halveringstiden är cirka 5 dagar. Tirzepatid rekommenderas inte under graviditet och ska sättas ut vid graviditet. Efter utsättning återkommer vikten: i SURMOUNT-4 gick patienter som bytte till placebo upp i genomsnitt 14,8 % av kroppsvikten under 52 veckor medan de som fortsatte gick ned ytterligare 6,7 %, och bara 13,5 % av placebogruppen mot 93,4 % av de som fortsatte behöll minst 80 % av viktminskningen |
Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, inklusive terminal njursjukdom: en engångsdos på 5 mg gav inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetik vid lindrig, måttlig, grav eller terminal njurfunktionsnedsättning. Erfarenheten vid grav njursvikt och terminal njursjukdom är begränsad, så iaktta försiktighet. Dehydrering till följd av kräkning och diarré är den vanligaste vägen till akut njurskada under behandlingen, särskilt hos äldre. I SURPASS-CVOT sjönk eGFR mindre hos tirzepatid än hos dulaglutid vid månad 36 hos deltagare med hög eller mycket hög risk för kronisk njursjukdom (-4,50 mot -8,40 ml/min/1,73 m2; skillnad 3,90, 95 % KI 2,90 till 5,00).
Ingen dosjustering vid nedsatt leverfunktion: en engångsdos på 5 mg gav inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetik vid lindrig, måttlig eller grav nedsättning. Erfarenheten vid grav leverfunktionsnedsättning är begränsad, så iaktta försiktighet.
Godkänt vid typ 2-diabetes från 10 års ålder: underhållsdos 5 eller 10 mg en gång i veckan, maxdos 10 mg, ingen dosjustering efter ålder, kön, etnicitet eller vikt. I SURPASS-PEDS (99 patienter, medelålder 14,7 år) var tirzepatid överlägset placebo på HbA1c, fasteglukos och BMI efter 30 veckor. Säkerheten liknade den hos vuxna, med fler kräkningar, buksmärtor och hypoglykemi vid tillägg till enbart metformin. Kliniskt signifikant hypoglykemi sågs hos 28,6 % (1,98 händelser per patientår) mot 10,0 % med placebo när basinsulin lades till, och hos 9,1 % mot 4,2 % när bara metformin lades till. Inga svåra hypoglykemier. Säkerhet och effekt är inte fastställda under 10 år, eller för viktkontroll under 18 år.
Det enda formella hindret i produktresumén är överkänslighet mot tirzepatid eller hjälpämnena. Använd det ändå inte, eller var mycket försiktig, vid tidigare pankreatit (ej studerat), svår gastrointestinal sjukdom inklusive svår gastropares (ej studerat), och inför planerad narkos eller djup sedering utan att anestesin har informerats. Tirzepatid är inte insulin och inte indicerat vid typ 1-diabetes: sänk insulin stegvis, inte tvärt, när det läggs till. Det rekommenderas inte under graviditet eller till fertila kvinnor utan preventivmedel och ska sättas ut minst 1 månad före planerad graviditet; amning kan övervägas eftersom mjölkkoncentrationen var omätbar eller mycket låg efter en dos på 5 mg. Svensk produktresumé har ingen kontraindikation för medullär tyreoideacancer eller MEN2, och sköldkörtelcancer finns bara som fynd hos råttor (C-cellstumörer, relevans för människa okänd); i amerikansk produktinformation finns däremot en varning i ruta, och i praktiken avstår man hos dessa patienter. Använd inte för viktkontroll utanför indikationen (BMI under 27, eller 27 till under 30 utan viktrelaterad komorbiditet) eller hos barn under 18 år. Kombinera inte med annan GLP-1-receptoragonist: kombinationen saknar dokumentation i produktresumén. Hos äldre över 85 år finns mycket begränsade data. Fallgropen i vardagen är för snabb upptrappning, som ger kräkningar och avbrott, och att man missar att vikten kommer tillbaka när behandlingen avslutas. Den allvarligaste missen är att tirzepatid inte nämns vid den preoperativa anestesibedömningen.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 80 % absolut biotillgänglighet efter subkutan injektion, lika i buk, lår och överarm |
|---|---|
| Tmax | 8-72 timmar efter dosen |
| Vd | Cirka 10,3 L vid typ 2-diabetes och 9,7 L vid obesitas (skenbar, vid steady state) |
| PROTEINBINDNING | 99 % (plasmaalbumin) |
| METABOLISM | Proteolytisk klyvning av peptidryggraden, beta-oxidation av C20-fettsyradelen och amidhydrolys. Inte CYP-beroende |
| t½ | Cirka 5 dagar (skenbar clearance cirka 0,06 L/timme), vilket ger doseringen en gång i veckan |
| UTSÖNDRING | Metaboliter i urin och feces. Oförändrat tirzepatid påvisas inte i urin eller feces |
| STEADY STATE | Efter cirka 4 veckors veckodosering. Exponeringen ökar proportionellt mot dosen |
| DURATION | En vecka per dos. Effekten på magsäckstömningen är störst efter insättning och efter dosökning och minskar med tiden |