Chagas sjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Chagas sjukdom orsakas av protozoen Trypanosoma cruzi. Infektionen är endemisk i kontinentala Latinamerika men förekommer även i Europa genom migration och fortsatt kongenital transmission. Diagnosen bör övervägas hos personer som är födda i eller länge har bott i endemiska områden, särskilt vid oförklarad retledningsrubbning, ventrikulär arytmi, dilaterad kardiomyopati, apikal vänsterkammaraneurysm, stroke, megaesofagus eller megakolon. Gravida och kvinnor i fertil ålder med epidemiologisk risk, barn till riskutsatta mödrar samt personer som ska genomgå transplantation eller immunsuppressiv behandling är särskilt viktiga att identifiera [1,2].

Akut, kongenital och reaktiverad infektion diagnostiseras med direkt parasitpåvisning och PCR, eftersom parasitemin då vanligen är hög. Kronisk infektion diagnostiseras med två oberoende serologiska metoder baserade på olika antigenprinciper. Ett positivt snabbtest räcker inte för definitiv diagnos, och negativ PCR utesluter inte kronisk infektion [3].

Benznidazol är förstahandsbehandling och nifurtimox ett alternativ. Behandling ska erbjudas vid akut eller kongenital infektion, reaktivering, smitta efter transplantation eller laboratorieolycka samt till barn och ungdomar med kronisk infektion. Behandling bör också övervägas individuellt hos vuxna med kronisk infektion utan avancerad kardiomyopati, särskilt hos kvinnor före graviditet. Vid etablerad Chagas kardiomyopati minskar benznidazol parasitförekomsten i blod men har inte visats minska kliniska hjärthändelser [4,5]. Antiparasitär behandling ska inte ges under graviditet.

Alla patienter med bekräftad infektion ska stadieindelas med anamnes, status och 12-avlednings-EKG. Ekokardiografi rekommenderas även vid symtomfri infektion. Holter-EKG, arbetsprov, hjärt-MR och gastrointestinal utredning styrs av fynd och symtom. Hjärtsvikt, arytmier, tromboembolisk risk och gastrointestinala komplikationer behandlas enligt sedvanliga principer, med särskild uppmärksamhet på bradyarytmi, ventrikeltakykardi, apikal aneurysm och mural tromb.

Bakgrund och epidemiologi

Chagas sjukdom, även kallad amerikansk trypanosomiasis, orsakas av den intracellulära protozoen T. cruzi. Omkring 6 miljoner människor uppskattas vara infekterade och 10 000 till 20 000 avlider årligen, huvudsakligen till följd av kardiomyopati, plötslig hjärtdöd och tromboembolism. Infektionen är endemisk i 21 länder från södra USA till norra Argentina och Chile [1,6].

Den klassiska smittvägen är via blodsugande triatominbaggar. Parasiten finns i insektens avföring och förs in genom bettstället, skadad hud eller konjunktiva. Andra smittvägar är:

• kongenital transmission
• blodtransfusion
• transplantation av solida organ eller hematopoetiska stamceller
• intag av kontaminerade livsmedel eller drycker
• laboratorieolycka
• mer sällan delning av injektionsutrustning

Oralt förvärvad infektion kan ge hög parasitbörda, klusterutbrott och svårare akut sjukdom än klassisk vektorburen smitta. I länder utan triatominvektorer sker fortsatt transmission framför allt kongenitalt och, om screening saknas, genom blod eller organ.

Migration har gjort sjukdomen relevant även i Europa. I en metaanalys av latinamerikanska migranter i fem europeiska länder var den sammanvägda prevalensen 4,2 procent, med betydande heterogenitet. Bland migranter från Bolivia var prevalensen 18,1 procent [7]. En senare systematisk översikt fann en prevalens på 6,1 procent bland latinamerikanska migranter i Europa och kongenital transmission hos cirka 3 procent av barn till infekterade mödrar [2].

Svensk nationell praxis för generell screening av migranter och gravida kan skilja sig från internationella rekommendationer. Vid individuell klinisk bedömning bör epidemiologisk risk ändå aktivt efterfrågas och provtagning erbjudas när resultatet kan leda till behandling, förebyggande av kongenital smitta eller säker transplantation.

Vilka bör erbjudas provtagning?

Provtagning bör övervägas minst en gång hos personer som:

• är födda i eller har bott under längre tid i kontinentala Latinamerika
• har bott i enkla bostäder av lera, tegel, trä eller palmblad i endemiskt område
• har en mor som är född eller har bott i endemiskt område
• har en familjemedlem med Chagas sjukdom, särskilt ett syskon med kongenital infektion
• har fått blodtransfusion eller organtransplantation i Latinamerika
• har oförklarad retledningsrubbning, sinusknutedysfunktion, ventrikulär arytmi, dilaterad kardiomyopati, apikal aneurysm eller embolisk stroke
• har akalasiliknande esofagusdysfunktion eller svår kronisk förstoppning med megakolon
• ska genomgå transplantation, cytostatikabehandling eller annan betydande immunsuppression och har epidemiologisk risk

Gravida och kvinnor som planerar graviditet utgör en särskilt prioriterad grupp. Serologisk screening rekommenderas om kvinnan själv, hennes mor eller i relevanta fall hennes mormor kommer från ett endemiskt område [8].

Patofysiologi och sjukdomsfaser

Efter inokulation invaderar trypomastigoter kärnförande celler och omvandlas till intracellulära amastigoter. Dessa förökar sig, differentierar åter till trypomastigoter och sprids via blodet. Under akut infektion kan parasiten påvisas direkt i perifert blod. När immunförsvaret begränsar parasitemin övergår infektionen till en kronisk fas, men parasiten elimineras vanligen inte utan behandling.

Kronisk organskada beror på en kombination av kvarvarande parasiter, lokal inflammation, immunmedierad skada, mikrovaskulär dysfunktion, autonom denervation och progressiv fibros. Detta ger ett fläckvist arytmogent myokardsubstrat, ofta med inferolateral eller apikal dominans. I magtarmkanalen leder destruktion av enteriska neuron till motorikstörning och gradvis dilatation av esofagus eller kolon [1,6].

Infektionen indelas kliniskt i:

1. Akut infektion, vanligen under de första en till tre månaderna.
2. Kronisk indeterminerad form, med positiv serologi men utan kliniska, elektrokardiografiska eller strukturella tecken på organskada.
3. Kronisk determinerad form, med hjärt-, gastrointestinal eller mer sällan neurologisk manifestation.
4. Reaktiverad infektion, där kronisk infektion övergår i hög parasitemi vid immunsuppression.

Omkring 20 till 30 procent utvecklar hjärtpåverkan och 10 till 20 procent gastrointestinal sjukdom efter en latens som ofta är 10 till 30 år. Samma patient kan ha båda formerna [1,6].

Klinisk bild

Akut infektion

De flesta akuta infektioner är asymtomatiska eller ger ospecifika symtom. Inkubationstiden är vanligen 1 till 4 veckor efter vektorburen smitta, men varierar med smittväg och inokulum. Symtom kan vara:

• långdragen feber
• sjukdomskänsla, huvudvärk och myalgi
• anorexi, illamående, kräkningar eller diarré
• generaliserad eller regional lymfadenopati
• hepatosplenomegali
• hudutslag eller lokalt inflammatoriskt chagom
• ensidigt smärtfritt ögonlocksödem med konjunktivit, Romañas tecken

Svår akut sjukdom kan ge myokardit, perikardvätska, arytmi, hjärtsvikt eller meningoencefalit. Risken är högre vid oral smitta, mycket ung ålder och immunsuppression. Svår akut sjukdom är ovanlig vid vektorburen infektion men kan vara dödlig [1,6].

Kronisk indeterminerad infektion

Patienten är vanligen helt symtomfri. Diagnosen ställs genom serologi och avsaknad av organskada vid basal utredning. Subklinisk fibros eller segmentell vänsterkammardysfunktion kan ändå förekomma, varför normalt status inte räcker för stadieindelning.

Chagas kardiomyopati

Kardiell sjukdom kan debutera med palpitationer, yrsel, presynkope, synkope, bröstobehag, dyspné, ödem, stroke eller plötsligt hjärtstopp. Typiska manifestationer är:

• sinusbradykardi eller sinusknutedysfunktion
• högergrenblock, ofta tillsammans med vänster främre fascikelblock
• AV-block
• ventrikulära extraslag och icke ihållande ventrikeltakykardi
• ihållande ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer
• segmentella väggrörelsestörningar
• apikal vänsterkammaraneurysm
• mural tromb och systemisk embolisering
• dilaterad kardiomyopati med vänster- eller biventrikulär svikt

Plötslig hjärtdöd orsakas vanligen av ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer, men höggradigt AV-block och sinusarrest förekommer. Plötslig död kan inträffa även innan uttalad hjärtsvikt utvecklats [9,10].

Gastrointestinal sjukdom

Esofaguspåverkan ger en bild som liknar idiopatisk akalasi:

• dysfagi för fast och flytande föda
• regurgitation
• bröstsmärta
• hosta och nattlig aspiration
• viktnedgång eller undernäring

Kolonpåverkan drabbar framför allt sigmoideum och rektum och ger:

• långvarig eller tilltagande förstoppning
• bukdistension och buksmärta
• fekalom
• volvulus
• i svåra fall ischemi eller perforation

Megaduodenum och annan tunntarmspåverkan är mindre vanligt men kan medföra bakteriell överväxt och malabsorption [11].

Kongenital infektion

Den genomsnittliga transmissionsrisken från en kroniskt infekterad mor är omkring 3 till 5 procent, men ökar vid hög maternal parasitemi, akut infektion eller samtidig obehandlad HIV-infektion [2,8]. De flesta infekterade nyfödda är asymtomatiska. Möjliga fynd är:

• prematuritet eller låg födelsevikt
• hepatosplenomegali
• ikterus
• anemi eller trombocytopeni
• petekier eller purpura
• ödem
• pneumonit
• myokardit
• meningoencefalit

Kongenital infektion orsakar inte något typiskt missbildningssyndrom. Tidigt behandlade spädbarn har mycket hög sannolikhet till parasitologisk och serologisk utläkning [8].

Reaktivering vid immunsuppression

Reaktivering kan förekomma vid avancerad HIV-infektion, hematologisk malignitet, transplantation, cytostatikabehandling och potent immunmodulerande behandling. Manifestationerna omfattar:

• feber och allmänpåverkan
• stigande parasitemi utan initiala symtom
• meningoencefalit eller hjärnabscess
• akut myokardit och arytmi
• subkutana noduli eller pannikulit
• gastrointestinala symtom

Reaktivering efter hjärttransplantation kan likna transplantatavstötning. Tillstånden kan också förekomma samtidigt. Histologisk påvisning av amastigoter, immunhistokemi och PCR är då centrala undersökningar [12,13].

Utredning och diagnostik

Diagnostisk huvudprincip

Valet av laboratoriemetod styrs av sjukdomsfasen. Parasitemin är hög vid akut, kongenital och reaktiverad infektion men låg och intermittent vid kronisk infektion.

Kronisk infektion

Diagnosen kräver positivt resultat med två serologiska metoder som bygger på olika antigen eller testprinciper, exempelvis ELISA och indirekt immunfluorescens eller kemiluminiscens. Om resultaten är diskordanta ska ett tredje test utföras vid referenslaboratorium [1,3].

Snabbtest kan användas för initial screening men ett positivt resultat ska bekräftas med konventionell serologi. Testprestanda varierar mellan geografiska populationer och parasitlinjer. Korsreaktioner kan förekomma vid leishmaniasis och andra trypanosominfektioner.

PCR ska inte användas som ensam metod för att utesluta kronisk Chagas sjukdom. Parasitemin är intermittent, och känsligheten beror på provvolym, provhantering, målsekvens och geografisk parasitvariant. En positiv PCR stöder aktiv parasitförekomst, men en negativ PCR utesluter inte infektion [3].

Akut infektion

Beställ samtidigt:

• tunt och tjockt blodutstryk
• koncentrationsmetod eller buffy coat-mikroskopi
• T. cruzi-PCR
• akutserum och konvalescentserum efter 6 till 8 veckor om initial serologi är negativ
• blodstatus, leverstatus, kreatinin, troponin och inflammationsmarkörer
• EKG
• ekokardiografi vid bröstsmärta, dyspné, troponinstegring eller EKG-förändring
• lumbalpunktion vid neurologiska symtom, om inte kontraindicerad

Vid stark misstanke ska infektionsspecialist och parasitologiskt referenslaboratorium kontaktas omgående. Behandling ska inte fördröjas i väntan på serokonversion om parasiten eller dess DNA har påvisats.

Kongenital diagnostik

Venöst blod från barnet är att föredra framför enbart navelsträngsblod. Mikroskopi och PCR utförs så snart som möjligt efter födelsen. Om PCR är positiv men mikroskopin negativ bör ett nytt venöst prov analyseras för att bekräfta fyndet. Vid negativt initialt prov upprepas PCR efter ungefär 1 månad och, beroende på lokalt protokoll, vid 3 månaders ålder.

Om tidig parasitdiagnostik är negativ ska serologi utföras vid 9 till 12 månaders ålder. Negativ serologi efter att maternella antikroppar försvunnit utesluter kongenital infektion. Kvarstående positiv serologi bekräftar infektion och innebär behandlingsindikation [1,8].

Även syskon till ett infekterat barn och tidigare barn till en seropositiv mor ska erbjudas provtagning.

Stadieindelning efter bekräftad kronisk infektion

Basutredningen bör omfatta:

• smittanamnes, inklusive födelseland, bostadsförhållanden, transfusioner och maternell bakgrund
• anamnes på palpitationer, synkope, dyspné, stroke, dysfagi, regurgitation och förstoppning
• hjärt- och neurologstatus
• 12-avlednings-EKG
• ekokardiografi
• blodstatus, kreatinin och leverstatus inför eventuell behandling
• graviditetstest när relevant
• HIV-test efter samtycke, särskilt inför immunsuppression

Lungröntgen har historiskt ingått för att påvisa kardiomegali och megaesofagus men ersätter inte ekokardiografi.

Holter-EKG rekommenderas vid palpitationer, synkope, EKG-avvikelse, vänsterkammardysfunktion eller misstänkt ventrikulär arytmi. Arbetsprov kan användas för att bedöma ansträngningsutlöst arytmi och funktionskapacitet.

Hjärt-MR är särskilt värdefull vid:

• komplex ventrikulär arytmi
• misstänkt apikal aneurysm eller regional skada som är svårbedömd med ekokardiografi
• diskrepans mellan symtom och ekokardiografiska fynd
• riskvärdering genom kartläggning av myokardfibros

Myokardfibros på hjärt-MR är associerad med ventrikulär arytmi och sämre prognos men något enhetligt MR-baserat tröskelvärde för behandlingsbeslut är inte etablerat [9].

Gastrointestinal utredning styrs av symtom. Esofagusröntgen med kontrast, högupplöst manometri och gastroskopi används vid dysfagi eller regurgitation. Vid svår förstoppning är buköversikt eller datortomografi, kolonkontraströntgen och i utvalda fall anorektal manometri relevanta. Gastroskopi och koloskopi används för att utesluta malignitet, striktur och annan mekanisk obstruktion.

flowchart TD
A["Epidemiologisk risk<br>eller typisk organskada"] --> B["Bedöm sjukdomsfas"]
B -->|"Akut misstanke"| C["Mikroskopi och PCR<br>serologi parallellt"]
B -->|"Kronisk misstanke"| D["Två oberoende<br>serologiska tester"]
B -->|"Nyfödd till infekterad mor"| E["Venöst blod<br>mikroskopi och PCR"]
D -->|"Båda positiva"| F["Bekräftad kronisk infektion"]
D -->|"Diskordanta"| G["Tredje serologiskt test<br>vid referenslaboratorium"]
F --> H["EKG och ekokardiografi<br>symtomstyrd vidare utredning"]
H -->|"Ingen organskada"| I["Indeterminerad form<br>överväg antiparasitär behandling"]
H -->|"Organskada"| J["Organriktad behandling<br>individuell antiparasitär bedömning"]
E -->|"Tidiga prov negativa"| K["Serologi vid<br>9 till 12 månader"]
C -->|"Parasiten påvisad"| L["Behandla omgående"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken avgörs av presentationen.

Behandling

Indikationer för antiparasitär behandling

Behandling rekommenderas vid:

• akut infektion, oavsett smittväg
• kongenital infektion
• reaktivering vid immunsuppression
• smitta efter organtransplantation eller blodtransfusion
• laboratorieolycka med bekräftad eller starkt misstänkt smitta
• kronisk infektion hos barn och ungdomar
• kronisk infektion hos kvinnor i fertil ålder före en framtida graviditet

Behandling bör övervägas efter individuell nytta-riskbedömning vid:

• kronisk indeterminerad infektion hos vuxna
• tidig kardiell sjukdom utan avancerad hjärtsvikt
• planerad immunsuppression hos en kroniskt infekterad patient

Nyttan är mindre säker vid hög ålder, långvarig infektion och etablerad organskada. Vid avancerad Chagas kardiomyopati finns ingen visad minskning av kliniska hjärthändelser med benznidazol. I BENEFIT-studien randomiserades 2 854 patienter med etablerad kardiomyopati. Det sammansatta kliniska utfallet inträffade hos 27,5 procent med benznidazol och 29,1 procent med placebo, hazardkvot 0,93, 95 procents konfidensintervall 0,81 till 1,07. PCR-negativisering var vanligare med benznidazol men korrelerade inte med klinisk nytta [4]. En Cochraneöversikt drog motsvarande slutsats för sent stadium av symtomatisk sjukdom [5].

Vid kronisk asymtomatisk infektion minskar behandling serologiska och parasitologiska markörer, men evidensen för minskad mortalitet eller prevention av kardiomyopati är osäker [14]. Beslutet bör därför fattas tillsammans med patienten och väga ålder, samsjuklighet, graviditetsplaner, risk för framtida immunsuppression och möjlighet att genomföra säker uppföljning.

Läkemedel och doser

Läkemedlen kan sakna reguljär marknadsföring eller lagerhållning i Sverige och kan behöva införskaffas via särskilt tillstånd. Infektionsspecialist med erfarenhet av tropikmedicin bör ansvara för behandlingen. Doser ska kontrolleras mot det preparat som faktiskt tillhandahålls.

BENDITA-studien visade hög andel kvarstående PCR-negativitet även med kortare benznidazolregimer, bland annat 300 mg dagligen i två eller fyra veckor [16]. Studierna var dock små och använde parasitologiska surrogatutfall. Kortare regimer bör därför inte ersätta standardbehandling utanför specialistprotokoll eller klinisk studie.

Posakonazol har trypanostatisk effekt under behandling men ger hög återfallsfrekvens och är sämre än benznidazol. Kombinationen posakonazol och benznidazol gav ingen fördel jämfört med benznidazol ensamt [17].

Säkerhet och monitorering

Benznidazol orsakar biverkningar hos omkring 44 procent och behandlingsavbrott hos omkring 11 procent. Biverkningar är vanligare hos vuxna än hos barn [18]. Vanliga och kliniskt viktiga reaktioner är:

• makulopapulöst exantem och klåda
• gastrointestinala symtom
• perifer neuropati
• leverenzymstegring
• leukopeni, neutropeni eller mer sällan annan benmärgspåverkan

Nifurtimox ger framför allt anorexi, viktnedgång, illamående, buksmärta, huvudvärk, irritabilitet, sömnstörning och perifer neuropati. Barn tolererar vanligen båda läkemedlen bättre än vuxna. I CHICO-studien ledde biverkningar till behandlingsavbrott hos 4,2 procent av nifurtimoxbehandlade barn [15].

Inför behandling kontrolleras:

• blodstatus med differentialräkning
• ALAT, ASAT, bilirubin och alkaliskt fosfatas
• kreatinin och beräknad GFR
• vikt
• neurologiskt utgångsstatus
• graviditetstest när relevant

Klinisk kontroll och laboratorieprov rekommenderas efter 1 till 2 veckor och därefter ungefär varannan vecka under behandlingen. Tätare kontroll behövs vid avvikande prov, hög ålder, samsjuklighet eller nytillkomna symtom.

Behandlingen ska avbrytas och patienten bedömas skyndsamt vid omfattande exantem med feber eller slemhinneengagemang, uttalad neuropati, signifikant cytopeni eller hepatit. Lindrigt isolerat exantem kan ibland hanteras med antihistamin och noggrann uppföljning, men fortsatt behandling ska beslutas av erfaren specialist.

Benznidazol och nifurtimox är kontraindicerade under graviditet. De bör också undvikas eller användas endast efter särskild specialistbedömning vid svår lever- eller njursvikt. Alkohol bör undvikas under behandling.

Graviditet och prevention av kongenital smitta

Antiparasitär behandling ges inte under graviditet. Den gravida kvinnan följs kliniskt, och barnet provtas efter födelsen. Modern bör erbjudas behandling efter graviditeten, vanligen när amningen avslutats eller efter individuell bedömning av tillgängliga säkerhetsdata.

Behandling före graviditet är den viktigaste farmakologiska åtgärden för att förebygga kongenital smitta. I en metaanalys av sex observationsstudier med 744 barn registrerades ingen kongenital infektion bland barn till tidigare behandlade kvinnor. Oddskvoten jämfört med obehandlade kvinnor var 0,05, 95 procents konfidensintervall 0,01 till 0,27. Evidensen bygger dock på observationsdata och antalet behandlade graviditeter var begränsat [19].

Kejsarsnitt rekommenderas inte enbart på grund av Chagas sjukdom. Amning innebär normalt inte någon relevant smittrisk, men bör tillfälligt undvikas vid blödande bröstvårtor eller akut hög parasitemi tills specialistbedömning gjorts.

Behandling av hjärtsjukdom

Hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion behandlas enligt sedvanliga riktlinjer med de läkemedel som patienten tolererar, exempelvis renin-angiotensinsystemblockad eller angiotensinreceptor-neprilysinhämmare, evidensbaserad beta-blockad, mineralkortikoidreceptorantagonist och SGLT2-hämmare. Bradykardi och retledningssjukdom kan begränsa upptitrering, varför låg startdos och tät kontroll ofta krävs.

Pacemaker sätts enligt sedvanliga indikationer vid symtomgivande sinusknutedysfunktion eller höggradigt AV-block. Chagas sjukdom är en progressiv retledningssjukdom och tröskeln för rytmövervakning ska vara låg.

Amiodaron kan användas vid symtomgivande eller komplex ventrikulär arytmi, men någon säker mortalitetsvinst specifikt vid Chagas kardiomyopati är inte visad. Kateterablation övervägs vid återkommande ventrikeltakykardi eller ICD-chocker. Arytmisubstratet är ofta epikardiellt, varför kombinerad endokardiell och epikardiell kartläggning kan behövas [9].

ICD rekommenderas enligt etablerade indikationer för sekundärprevention efter överlevt hjärtstopp eller hemodynamiskt betydande ventrikeltakykardi. Evidensen för primärprevention specifikt vid Chagas sjukdom är svagare än för ischemisk och annan icke ischemisk kardiomyopati, men patienter bedöms i praktiken enligt generella ICD-riktlinjer med hänsyn till vänsterkammarfunktion, fibros, synkope och ventrikulär arytmi.

Antikoagulation ges vid förmaksflimmer enligt sedvanlig riskvärdering och vid påvisad intrakardiell tromb. Den bör också starkt övervägas efter embolisk händelse eller vid apikal aneurysm med tromb eller uttalad stas. Profylaktisk antikoagulation vid enbart liten aneurysm utan tromb eller andra riskfaktorer har osäker nytta och individualiseras.

Avancerad hjärtsvikt kan behandlas med mekaniskt cirkulationsstöd eller hjärttransplantation. Chagas sjukdom är inte i sig en kontraindikation mot transplantation, men kräver planerad PCR-övervakning och beredskap för reaktivering [13].

Gastrointestinal behandling

Behandlingen är symtomatisk och korrigerar inte den enteriska nervskadan.

Vid megaesofagus rekommenderas:

• kostanpassning med små måltider och rikligt med vätska
• nutritionsbedömning
• endoskopisk ballongdilatation, peroral endoskopisk myotomi eller kirurgisk Heller-myotomi vid uttalad sfinkterdysfunktion
• aspirationförebyggande åtgärder
• behandling av samtidig reflux efter genomförd myotomi

Botulinumtoxin kan vara ett kortvarigt alternativ för patienter som inte lämpar sig för mer definitiv intervention. Nitrater och kalciumflödeshämmare kan minska nedre esofagussfinkterns tryck men har begränsad effekt och kan ge hypotension.

Vid megakolon används vätska, fiberrik kost när mekanisk obstruktion saknas, osmotiska laxermedel och vid behov stimulerande laxermedel. Fekalom behandlas med lavemang eller manuell evakuering. Refraktär förstoppning, återkommande fekalom eller volvulus kan kräva kirurgisk resektion. Akut volvulus, ischemi eller perforation handläggs kirurgiskt.

Reaktivering

Profylaktisk benznidazolbehandling till alla seropositiva transplantationspatienter rekommenderas inte rutinmässigt, eftersom behandlingen inte garanterar eradikering och kan ge betydande toxicitet. Strategin är i stället preemptiv övervakning och snabb behandling vid stigande parasitemi eller bekräftad reaktivering [12,13].

Efter transplantation används ofta kvantitativ PCR:

• varje vecka under månad 1 och 2
• varannan vecka under månad 3 och 4
• varje månad under månad 5 och 6
• därefter efter immunsuppressionsgrad och klinisk bild

Prov tas dessutom omedelbart vid feber, hudnoduli, neurologiska symtom, nytillkommen arytmi eller graftdysfunktion. Reaktivering behandlas vanligen med benznidazol 5 till 7 mg/kg per dygn i 60 dagar. Nifurtimox används när benznidazol inte kan ges. Immunsuppressionen minskas om det är möjligt utan att äventyra transplantatet.

Uppföljning och prognos

Efter antiparasitär behandling

Parasitologiskt behandlingssvar kan inte avgöras med ett enda test. Positiv PCR efter behandling talar för kvarstående infektion eller behandlingssvikt. Upprepade negativa PCR-resultat är gynnsamma men bevisar inte eradikering, eftersom parasitemin kan vara intermittent och parasiter kan finnas kvar i vävnad.

Definitiv serologisk utläkning definieras som varaktigt negativ serologi med minst två konventionella tester. Seronegativisering sker ofta inom månader till några år efter tidigt behandlad kongenital infektion, men kan dröja många år eller decennier hos vuxna med kronisk infektion. I en systematisk översikt var långsiktig seronegativisering omkring 20 till 45 procent och inträffade tidigare hos barn än hos vuxna [20].

Efter behandling rekommenderas:

• klinisk kontroll och EKG årligen
• serologi årligen eller vartannat år tills negativisering
• PCR vid misstänkt behandlingssvikt, reaktivering eller ny exponering
• ekokardiografi utifrån grundstadium och kliniska fynd
• fortsatt långtidsuppföljning även vid negativ PCR

Återresa till ett område med aktiv vektorsmitta medför risk för reinfektion. Förebyggande råd om bostad, vektorkontroll och livsmedelshygien ska ges.

Kronisk indeterminerad sjukdom

Patienter med normal basal hjärtutredning har vanligen god prognos men bör följas eftersom progress kan ske efter många år. Årlig anamnes och 12-avlednings-EKG är rimligt. Ekokardiografi upprepas vid nytillkomna symtom, EKG-förändring eller med några års intervall efter individuell riskbedömning.

Patienten ska instrueras att söka vid synkope, nytillkommen palpitation, dyspné, neurologiskt bortfall, dysfagi eller tydligt förändrade avföringsvanor.

Riskbedömning vid kardiomyopati

Rassi-poängen kan användas som ett komplement vid kronisk Chagas kardiomyopati. Den predikterar total mortalitet men ersätter inte individuell arytmi- eller ICD-bedömning [9].

Ogynnsamma prognostiska faktorer är framför allt vänsterkammardysfunktion, NYHA-klass III eller IV, icke ihållande eller ihållande ventrikeltakykardi, synkope, kardiomegali, apikal aneurysm och utbredd myokardfibros. Plötslig hjärtdöd svarar för en stor andel av dödsfallen, följd av progressiv hjärtsvikt och tromboembolism [9].

Källor

1. Suárez C, Nolder D, García-Mingo A m.fl. Diagnosis and Clinical Management of Chagas Disease: An Increasing Challenge in Non-Endemic Areas. Research and Reports in Tropical Medicine 2022. PMID: 35912165
2. Velasco M, Gimeno-Feliú LA, Molina I m.fl. Screening for Trypanosoma cruzi infection in immigrants and refugees: Systematic review and recommendations from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Eurosurveillance 2020. PMID: 32127121
3. Ascanio LC, Carroll S, Paniz-Mondolfi A m.fl. In vitro diagnostic methods of Chagas disease in the clinical laboratory: a scoping review. Frontiers in Microbiology 2024. PMID: 38746745
4. Morillo CA, Marin-Neto JA, Avezum A m.fl. Randomized Trial of Benznidazole for Chronic Chagas' Cardiomyopathy. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26323937
5. Vallejo M, Reyes PP, Martinez Garcia M m.fl. Trypanocidal drugs for late-stage, symptomatic Chagas disease (Trypanosoma cruzi infection). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33305846
6. Echeverría LE, Marcus R, Novick G m.fl. WHF IASC Roadmap on Chagas Disease. Global Heart 2020. PMID: 32489799
7. Requena-Méndez A, Aldasoro E, de Lazzari E m.fl. Prevalence of Chagas disease in Latin-American migrants living in Europe: a systematic review and meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 25680190
8. Carlier Y, Torrico F, Sosa-Estani S m.fl. Congenital Chagas disease: recommendations for diagnosis, treatment and control of newborns, siblings and pregnant women. PLoS Neglected Tropical Diseases 2011. PMID: 22039554
9. Keegan R, Yeung C, Baranchuk A. Sudden Cardiac Death Risk Stratification and Prevention in Chagas Disease: A Non-systematic Review of the Literature. Arrhythmia & Electrophysiology Review 2020. PMID: 33437484
10. Nunes MCP, Beaton A, Acquatella H m.fl. Chagas Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018. PMID: 30354432
11. Pinazo MJ, Cañas E, Elizalde JI m.fl. Diagnosis, management and treatment of chronic Chagas' gastrointestinal disease in areas where Trypanosoma cruzi infection is not endemic. Gastroenterología y Hepatología 2010. PMID: 19837482
12. Clark EH, Messenger LA, Whitman JD m.fl. Chagas disease in immunocompromised patients. Clinical Microbiology Reviews 2024. PMID: 38546225
13. Moreira MDCV, Renan Cunha-Melo J. Chagas Disease Infection Reactivation after Heart Transplant. Tropical Medicine and Infectious Disease 2020. PMID: 32610473
14. Villar JC, Perez JG, Cortes OL m.fl. Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24867876
15. Altcheh J, Castro L, Dib JC m.fl. Prospective, historically controlled study to evaluate the efficacy and safety of a new paediatric formulation of nifurtimox in children aged 0 to 17 years with Chagas disease one year after treatment. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 33412557
16. Torrico F, Gascón J, Barreira F m.fl. New regimens of benznidazole monotherapy and in combination with fosravuconazole for treatment of Chagas disease: the BENDITA trial. Lancet Infectious Diseases 2021. PMID: 33836161
17. Morillo CA, Waskin H, Sosa-Estani S m.fl. Benznidazole and Posaconazole in Eliminating Parasites in Asymptomatic T. Cruzi Carriers: The STOP-CHAGAS Trial. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 28231946
18. Crespillo-Andújar C, Venanzi-Rullo E, López-Vélez R m.fl. Safety Profile of Benznidazole in the Treatment of Chronic Chagas Disease: Experience of a Referral Centre and Systematic Literature Review with Meta-Analysis. Drug Safety 2018. PMID: 30006773
19. de Moraes FCA, Souza MEC, Dal Moro L m.fl. Prevention of congenital chagas disease by trypanocide treatment in women of reproductive age: A meta-analysis of observational studies. PLoS Neglected Tropical Diseases 2024. PMID: 39236037
20. Sguassero Y, Cuesta CB, Roberts KN m.fl. Course of Chronic Trypanosoma cruzi Infection after Treatment Based on Parasitological and Serological Tests: A Systematic Review of Follow-Up Studies. PLoS One 2015. PMID: 26436678