Xerotiskt eksem (asteatotiskt eksem) och torr hud: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Xerotiskt eksem, även kallat asteatotiskt eksem, eczema craquelé eller vintereksem, är ett kliande eksem som uppstår på mycket torr hud hos äldre. Huden är rodnad och fjällande och genomkorsas av ytliga sprickor som ofta bildar ett polygonalt nätmönster. Skenbenen drabbas oftast, därnäst armar och bål. Tillståndet är vanligt i primärvården och förvärras under vintern. Grunden är en åldersrelaterad nedsättning av hudbarriären, som förstärks av torr inomhusluft, täta eller heta bad och vissa läkemedel [1,2,3,4].

Diagnosen är klinisk. Det som kräver eftertanke är inte själva eksemet utan sådant som liknar det eller ligger bakom det: staseksem, nummulärt eksem, skabb, prebullös pemfigoid, tidig mycosis fungoides, förvärvad ichthyosis, läkemedelsbiverkan och systemsjukdom med klåda. Djupa, inflammatoriska sprickor med tyngdpunkt på bålen, eksem som inte svarar på adekvat behandling och klåda utan synliga hudförändringar ska leda till bredare utredning med basprover och ofta hudbiopsi [5,6,7,8].

Behandlingen bygger på rikligt med mjukgörare året runt (karbamid 5 till 10 procent, glycerol eller liknande), mild tvätt med få och korta bad, och en kort kur med kortikosteroid i grupp II eller III på inflammerade områden. Efter kuren trappas kortisonet ned medan mjukgöraren fortsätter. Topikala kalcineurinhämmare är ett alternativ utanför godkänd indikation. Antihistaminer lindrar inte klåda vid torr hud [5,9,10,11,12].

Evidensen för just asteatotiskt eksem är begränsad. Det finns ett fåtal små randomiserade studier, och rekommendationerna vilar i stor utsträckning på studier av xeros hos äldre, på riktlinjer för kronisk klåda och på klinisk erfarenhet. Prognosen är god, men besvären återkommer varje vinter om basvården avbryts.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Beteckningarna används inte enhetligt. Asteatotiskt eksem (asteatotic eczema eller asteatotic dermatitis) är den vanligaste engelska termen. Synonymer är xerotiskt eksem (xerotic eczema), eczema craquelé, vintereksem (winter eczema, winter itch) och på tyska Exsikkationsekzem, ett begrepp som även används i epidemiologiska studier [5,13]. Xerosis cutis, torr hud, avser torr, sträv och fjällande hud utan tydlig inflammation. Asteatotiskt eksem kan ses som det inflammerade och ofta sprickbildande steget av xeros. Gränsen är flytande, och samma patient kan få olika etiketter beroende på vem som undersöker [1,14]. En grupp som arbetar med irritativ kontaktdermatit hos äldre betraktar asteatotisk dermatit som en undertyp av irritativ kontaktdermatit [15]. En expertpanel har föreslagit termen mogen xeros för åldersrelaterad torr hud efter 50 års ålder [16].

Förvärvad ichthyosis är en egen entitet med generaliserad fjällning, ofta kopplad till läkemedel eller systemsjukdom, men den kan vara svår att skilja från svår xeros och eksem [1].

Förekomst

Studier som skiljer asteatotiskt eksem från torr hud är få. Siffrorna nedan gäller därför huvudsakligen xeros, och de visar bakgrunden mot vilken eksemet utvecklas.

• I en fransk tvärsnittsstudie i primärvård hade 55,6 procent av 756 patienter i åldern 65 år eller äldre xeros [2].
• I Rotterdamstudien (5 547 deltagare, medelålders och äldre) hade 60 procent torr hud, och en femtedel av dem hade generaliserad torr hud [3].
• Bland 48 630 yrkesverksamma tyskar som screenades av hudläkare hade 29,4 procent torr hud. Torr hud var associerad med bland annat atopiskt eksem (OR 3,99) och exsikkationseksem (OR 2,96) [13].
• I en singaporeansk studie av 201 patienter i åldern 65 år eller äldre som sökte primärvård för kroniska sjukdomar hade 81,6 procent asteatos (torr hud), och oddsen ökade med 13,5 procent för varje års högre ålder [17].

Riskfaktorer och utlösande faktorer

Patofysiologi

Hornlagrets förmåga att binda vatten och hålla tillbaka vattenavgivning beror på lipiderna mellan korneocyterna och på naturliga fuktfaktorer i korneocyterna. Med stigande ålder minskar aktiviteten hos enzymer som bygger och bearbetar lipider, hudens ytliga pH stiger, och barriären återhämtar sig långsammare efter påverkan. Den basala vattenavgivningen (TEWL) är hos äldre inte högre utan snarare lägre, men hudens förmåga att reparera sig efter en irritation är nedsatt [15].

Lipidanalyser stödjer bilden men ger ingen enkel förklaring. Hos friska äldre sjunker totalmängden ceramider med åldern, men vid xeros och asteatotiskt eksem på underben såg man inte någon sänkning av ceramider jämfört med friska i samma ålder. Däremot var fria fettsyror lägre än hos friska jämnåriga, och triglycerider lägre än hos yngre kontroller. Författarna drog slutsatsen att utvecklingen mot eksem inte kan förklaras enbart av ceramidbrist och att andra fuktbindande faktorer eller miljöpåverkan bidrar [21].

Filaggrinets roll är oklar. Generaliserad xeros var associerad med atopiskt eksem och handeksem i en dansk befolkningsstudie, men inte via de vanligaste mutationerna i filaggringenen [18]. Mutationer kan alltså inte förklara den vanliga åldersrelaterade torrheten.

När barriären brister tränger irriterande ämnen, tvättmedel och allergen lättare in, och återhämtningen efter irritation är fördröjd [15]. Det ger en spongiotisk dermatit, och i ett publicerat fall sågs akantos, parakeratos och spongios i biopsin [6]. Torr, barriärskadad hud är dessutom en källa till klåda. I djurmodeller ökar antalet epidermala nervfibrer i torr, kliande hud [5]. Klådan leder till rivning, vilket skadar barriären ytterligare.

Klinisk bild

Patienten är oftast över 65 år och söker på vintern eller tidigt på våren för klåda, sprucken hud och fjällning. Huden är torr, matt och fjällande, med rodnad och ytliga sprickor som skär varandra i ett polygonalt mönster, ungefär som sprucken emalj eller en uttorkad flodbädd. Beskrivningen craquelé syftar på detta mönster. Sprickorna är oftast ytliga men kan vara djupare och inflammerade, och rivmärken eller linjära erosioner är vanliga [4,6,14].

Skenbenen är den klassiska lokalisationen. Det är på underbenen som lipidförändringarna vid xeros och asteatotiskt eksem har studerats [21]. Samma förändringar förekommer på armar, händer, flanker och rygg. Ansiktet är sällan engagerat. Eksemet är oftast symmetriskt.

Atypiska presentationer

Eksem som sitter på bålen med djupa inflammatoriska sprickor, förekommer tillsammans med palmoplantar keratodermi eller förstorade lymfkörtlar, eller åtföljs av viktnedgång och nattsvettning, ska väcka misstanke om en bakomliggande lymfoproliferativ sjukdom (figur 1) [5,6]. Hos en 82-årig man gick eksemet i fullständig remission när hans Hodgkins lymfom behandlades [6]. Hos en 66-årig kvinna med glukokortikoidresistent eksem visade sig orsaken vara anaplastiskt storcelligt T-cellslymfom [7].

Asteatotiskt eksem kan också uppträda i hypoestetisk hud och i ärr, till exempel efter trauma eller nervskada. Fynden är då ofta lokaliserade till området med nedsatt känsel [4].

Hudtyper

På ljus hud ses rodnad och ett rosa sprickmönster. På mörkare hud är rodnaden svår att bedöma. Fjällning, förändrad pigmentering och själva sprickmönstret blir då de viktigaste ledtrådarna, och sidobelysning och palpation underlättar bedömningen av inflammationen. Hudtyp har inte studerats särskilt vid asteatotiskt eksem, men hudfärg fanns bland de faktorer som hängde ihop med torr hud i Rotterdamstudien [3]. Figur 2 visar hur staseksem kan se ut på mörkare hud.

Komplikationer

Sprickor och rivsår är ingångsportar för bakterier. Sekundär impetiginisering med gulaktiga krustor och vätskning förekommer, liksom erysipelas och cellulit på underbenen (se impetigo och erysipelas och cellulit). Kronisk rivning kan ge lichenifiering. På underbenen överlappar asteatotiskt eksem ofta med nummulärt eksem och staseksem, och systematisk behandling av torr hud anses förebygga staseksem och sårbildning [14].

Utredning och diagnostik

Anamnes

• Säsong och förlopp: besvär på vintern och bättring på sommaren talar för exsikkationseksem [5].
• Tvättvanor: antal duschar och bad, vattentemperatur, tvål, duschkräm, tvättlappar, doftprodukter. Be om en konkret beskrivning av en vanlig vecka [5,19].
• Hudvård: vad patienten använt, hur mycket och hur ofta. Plötslig försämring eller nytillkommet eksem efter ny kräm kan bero på kontaktallergi [5].
• Läkemedel: diuretika, statiner, systemiska retinoider, cytostatika och nyligen insatta eller ändrade läkemedel under de senaste 12 månaderna [3,5,20].
• Inomhusmiljö: torr luft, hög rumstemperatur, mycket varmt vatten, vistelse i vårdmiljö.
• Systemfrågor: viktnedgång, feber, nattsvettning, trötthet, klåda som är konstant och generaliserad, symtom på hypotyreos, njur- eller leversjukdom, diabetes eller järnbrist [5].
• Klåda hos närstående eller på vårdboende, nattlig klåda: skabb [5].
• Tidigare atopi, psoriasis eller kontakteksem [2].

Status

Undersök hela huden, inte bara de besvärliga benen. Notera utbredning, mönster och graden av inflammation, och leta efter tecken på sekundär infektion. Bedöm ödem, venösa förändringar och hemosiderinpigmentering på underbenen. Palpera lymfkörtlar. Leta efter skabbgångar mellan fingrar, på handleder och i ljumskar. Kontrollera känseln i de områden där eksemet finns [4,5].

Laboratorieprov

Typiskt vintereksem hos en äldre patient med känd utlösande faktor kräver inga prover. Vid utbredd, långdragen eller svårbehandlad klåda, vid misstänkt systemsjukdom eller när bilden är atypisk rekommenderar den europeiska riktlinjen om kronisk klåda ett första steg med följande prover [5]:

• blodstatus med differentialräkning, SR och CRP
• kreatinin, urea och eGFR
• ASAT, ALAT, ALP, GT och bilirubin
• LDH
• TSH
• glukos eller HbA1c
• ferritin

Hos äldre med klåda anger riktlinjen att man även ska överväga malnutrition med BMI, albumin, kolesterol, zink och D-vitamin. Om resultaten är patologiska eller klådan kvarstår följer en bredare utredning, till exempel med proteinelektrofores, hepatitserologi, kalcium och bröströntgen [5]. Det finns inga fastställda gränsvärden som visar att ett visst laboratoriefynd orsakar klådan, och fynd ska därför tolkas tillsammans med kliniken [5].

Biopsi och remiss

Hudbiopsi är motiverad när förloppet är atypiskt, när eksemet inte svarar på adekvat behandling, när bålen är engagerad med djupa sprickor, eller när differentialdiagnoserna mycosis fungoides och prebullös pemfigoid övervägs. Vid misstänkt autoimmun blåsbildande sjukdom behövs även direkt immunofluorescens [5,8]. Se artikeln om hudbiopsi. Histologin är ospecifik. I ett publicerat fall sågs akantos, lamellär parakeratos och spongios utan tydligt inflammatoriskt infiltrat [6].

Epikutantest övervägs när eksemet försämras plötsligt eller är utbrett trots god basvård. Testserien bör innehålla konserveringsmedel, doftmixar, kompositae och lanolin [5].

Differentialdiagnoser

Följande bilder visar staseksem (figur 2; om venös insufficiens och bensår, se Bensår: sårrevision och kompressionsbehandling), nummulärt eksem (figur 3) och förvärvad ichthyosis (figur 4).

Behandling

Evidensläge

Det finns få kontrollerade studier av behandling vid asteatotiskt eksem. En randomiserad studie av 60 patienter med måttligt xerotiskt eksem visade att en medelstark kortikosteroid (triamcinolon 0,1 procent) i kombination med en petrolatumhaltig duschprodukt och mjuk tvättpuff gav bättre resultat efter två och fyra veckor än en stark kortikosteroid (fluocinonid 0,05 procent) i kombination med tvålbit och tvättlapp [19]. En dubbelblind vehikelkontrollerad studie av 40 patienter visade att pimekrolimus 1 procent kräm minskade EASI med 62 procent efter fyra veckor, mot 21 procent med vehikel (p = 0,013) [12]. En dubbelblind randomiserad studie av 60 patienter med mild till måttlig torrhet jämförde en mjukgörare med palmitoyletanolamin med en traditionell mjukgörare och fann bättre hudfysiologiska mått med den förstnämnda [22]. I en dubbelblind jämförelse mellan höger och vänster kroppshalva av två mjukgörare med mjölksyra och mandelolja (med eller utan polidokanol) minskade klådan med 63 respektive 69 procent efter 14 dagar, men studien hade ingen inaktiv kontroll [23].

Övrigt underlag är extrapolerat. Cochrane-översikten om hygien och mjukgörare för äldre på sjukhus och vårdboende (sex studier, 1 598 deltagare) fann lågkvalitativt stöd för att vissa regimer minskar torrhetspoäng, men underlaget var otillräckligt för slutsatser om hudskador [24]. En systematisk översikt med 63 studier om hudvård hos äldre visade att syntetiska rengöringsmedel (syndets) var bättre än tvål, att feta mjukgörare med fuktbindare minskade torrhet och klåda, och att pH 4 förbättrade barriären [25]. Behandlingsråden nedan bygger därför på ett begränsat underlag och på expertriktlinjer.

Behandlingsöversikt

Mjukgörare

Grunden är preparat med lipider, som ger ocklusion och minskar vattenförlusten, ofta tillsammans med fuktbindare som karbamid och glycerol [5]. Karbamid 5 till 10 procent och glycerol 20 procent är de preparat vars effekt på klåda är bäst studerad [5]. En expertpanel rekommenderar skonsamma rengöringsmedel och ceramidhaltiga mjukgörare vid mogen xeros [16]. Mjukgörare som innehåller palmitoyletanolamin har prövats, men en vehikelkontrollerad studie med 100 personer såg ingen skillnad i klåda [5].

Mängden spelar roll. I en randomiserad studie av 60 patienter med asteatos på underbenen nådde 43,3 procent av dem som smorde en fingertoppsenhet per underben två gånger dagligen noll poäng på torrhetsskalan efter en vecka, jämfört med 13,3 procent i gruppen som använde en tredjedels fingertoppsenhet [27]. Små mängder kan alltså förlänga tiden till effekt.

Riktlinjen förordar petroleumhaltiga mjukgörare direkt efter badet [5]. Äldre behöver ofta hjälp av anhöriga eller vårdpersonal för att nå hela kroppen [5]. Enligt Region Stockholms läkemedelskommitté ingår mjukgörande krämer i läkemedelsförmånen vid eksem, psoriasis och ichthyosis, medan övriga hänvisas till egenvård [29].

Vid kraftig torrhet kan "soak and smear" användas: 20 minuters bad, därefter mjukgörare på avtorkad hud och ett skyddande lager av plastfilm eller fuktig bomull, vilket riktlinjen beskriver som metod för mer aggressiv hydrering [5].

Tvätt, bad och miljö

Riktlinjen för kronisk klåda hos äldre rekommenderar att tvål undviks eller begränsas till armhålor, ljumskar, hårbotten och fotsulor, helst med surt pH, att badfrekvensen minskas, att vattnet är ljummet, och att petroleumbaserad mjukgörare appliceras direkt efter badet. Korta naglar minskar skadan vid rivning [5]. I den randomiserade jämförelsen av två rengöringssystem blev de som använde petrolatumhaltig duschprodukt och mjuk puff bättre än de som använde tvål och tvättlapp, trots att de senare fick starkare kortikosteroid [19]. Syntetiska rengöringsmedel (syndets) var överlägsna tvål i den systematiska översikten [25].

Låg luftfuktighet på vintern ökar vattenförlusten från hornlagret [4]. Att undvika överhettad och torr inomhusluft är rimligt, men kontrollerade studier av luftfuktare vid asteatotiskt eksem saknas i det underlag som granskats.

Lokala kortikosteroider

Lokala kortikosteroider används på inflammerade områden, inte på enbart torr hud [5]. Läkemedelsverket delar in dem efter styrka i grupp I (svag, hydrokortison), grupp II (medelstark, klobetason och hydrokortisonbutyrat), grupp III (stark, betametason, mometason och flutikason) och grupp IV (extra stark, klobetasol) [9]. Styrkan har ingen koppling till koncentrationen på förpackningen [9].

På kroppen används vanligen grupp II eller III, i likhet med rekommendationen för måttligt till svårt atopiskt eksem hos vuxna [9]. Studien av rengöringssystem visar att en starkare kortikosteroid inte kompenserar för sämre rengöring [19]. I Cochrane-översikten gav medelstarka och starka kortikosteroider bättre resultat än svaga vid eksem, men inget visat mervärde sågs för mycket starka jämfört med starka. Förtunning av huden var ovanlig i korta studier men blev vanligare med stigande styrka [30]. Daglig behandling en gång per dag är lika bra som två gånger per dag med potenta preparat [30]. Äldre är särskilt känsliga för biverkningar, och långvarig användning på stora ytor ska undvikas [5].

Praktiskt upplägg enligt Region Stockholms expertgrupp: grupp III en gång dagligen i 1 till 3 veckor tills rodnad och klåda har försvunnit, därefter ned till två gånger per vecka. Grupp II en gång dagligen i 1 till 2 veckor, därefter glesare eller byte till grupp I. Mjukgörare används som återfallsprofylax [10]. Salva fungerar bäst på torr hud. Kräm används om huden vätskar [9]. Grupp IV bör undvikas, eftersom risken för hudatrofi ökar kraftigt utan belagt mervärde vid atopisk dermatit [9].

Kalcineurinhämmare

Pimekrolimus 1 procent kräm var effektivare än vehikel vid asteatotiskt eksem i en liten randomiserad studie, med bättre kontroll även av klåda [12]. I Sverige är pimekrolimus godkänt för mild till måttlig atopisk dermatit från tre månaders ålder när lokal kortikosteroid inte är lämplig, och takrolimus för måttlig till svår atopisk dermatit hos personer från 16 år som inte svarat på kortikosteroider [28]. Användning vid asteatotiskt eksem sker alltså utanför godkänd indikation. Läkemedlen kan övervägas på tunn hud eller när kortisonkurer har upprepats. Initial sveda kan bero på aktivering av TRPV1 och avtar vanligen efter 5 till 10 dagar, och risken för lymfom vid långvarig användning bedöms som mycket låg [5]. Produktresumén varnar för ökad risk för follikulit och herpesinfektion [28].

Klåda

Torrhetsklåda svarar i första hand på mjukgörare, och därefter på lokala kortikosteroider eller kalcineurinhämmare om huden är inflammerad. Antihistaminer har ingen effekt på klåda vid torr hud och eksem [11]. Sederande första generationens antihistaminer ska undvikas hos äldre på grund av antikolinerga effekter [5]. Vid svår, sömnstörande klåda trots adekvat lokalbehandling nämner riktlinjen gabapentinoider i låg dos och mirtazapin på natten, med hänsyn till yrsel, sedering och QT-förlängning. Det hör hemma hos specialist eller erfaren förskrivare [5]. Vid klåda utan eksem, se klåda (pruritus).

Vad som inte hjälper

• Antihistaminer mot torrhetsklåda [11].
• Långvarig behandling med starka kortikosteroider eller grupp IV, som ökar risken för hudatrofi utan belagd extra nytta [9,30].
• Frekventa tvål- och badtillfällen, varmt vatten och tvättlappar eller grova svampar [5,19].
• Astringerande produkter, mjölksyra över 5 procent och parfym hos äldre [5].

Behandling av bakomliggande orsaker

Läkemedel som kan vara delorsak (diuretika, statiner, retinoider) ses över men ska inte sättas ut utan avvägning mot indikationen. Hypotyreos, njursvikt, leversjukdom, järnbrist och malnutrition utreds och behandlas [5]. Vid misstänkt malignitet remitteras patienten enligt den aktuella frågeställningen.

När remittera

• Diagnostisk osäkerhet eller misstanke om mycosis fungoides, pemfigoid eller förvärvad ichthyosis.
• Djupa inflammatoriska sprickor med bålen som tyngdpunkt, lymfadenopati eller allmänsymtom.
• Utebliven förbättring efter 4 veckors adekvat behandling med mjukgörare och en kort kortikosteroidkur.
• Behov av epikutantest.
• Återkommande infektioner eller svår, sömnstörande klåda.

Uppföljning och prognos

Följ upp efter 2 till 4 veckor. Kontrollera hur mycket mjukgörare patienten faktiskt använder, hur duschvanorna har ändrats, om rodnad och klåda har gått tillbaka, och om kortisonkuren kan trappas ned eller avslutas. Om effekten uteblir efter några veckor ska diagnosen omvärderas, med utvidgad utredning och biopsi, snarare än att kortisonet förstärks [11].

Asteatotiskt eksem är kroniskt och återkommande, med försämring under vintern [4,5]. I de randomiserade studierna sågs förbättring inom 2 till 4 veckor [12,19], men eksemet återkommer om basvården upphör. Daglig användning av kräm var associerad med mindre lokaliserad torr hud i Rotterdamstudien, vilket stöder råd om kontinuerlig användning [3]. Mjukgörare som återfallsprofylax rekommenderas av Region Stockholms expertgrupp [10]. På vårdboenden är regelbunden smörjning och skonsamma tvättrutiner grundstenar i hudvården [25].

Prognosen för enbart torr hud är god, men bakomliggande tillstånd styr prognosen när eksemet är ett tecken på systemsjukdom. I ett par fall av Hodgkins lymfom gick eksemet i remission när lymfomet behandlades [6].

Vanliga frågor

Vad är skillnaden mellan torr hud och xerotiskt eksem?

Torr hud (xeros) är ett tillstånd med torr, matt, fjällande hud utan tydlig inflammation. Xerotiskt eksem, eller asteatotiskt eksem, är när torr hud blir inflammerad med rodnad, klåda och ytliga sprickor i ett craquelémönster. Behandlingen av båda börjar med mjukgörare, men eksemet kräver oftast även en kort kur med kortikosteroid [5,14].

Hur ofta ska man smörja torr hud hos äldre?

Minst två gånger dagligen, direkt efter dusch eller bad, och hela året. En randomiserad studie visade att en fingertoppsenhet per underben två gånger dagligen gav snabbare effekt än en tredjedels enhet [27]. Karbamid 5 till 10 procent och glycerol är väl studerade vid klåda [5].

Är kortison på underbenen säkert hos äldre?

En kort kur med medelstark eller stark kortikosteroid på inflammerade områden är vanligen säker och effektiv. Riskerna med hudförtunning ökar med styrka, tid och behandlad yta, och äldre är särskilt känsliga [5,30]. Regionala råd är en gång dagligen i 1 till 3 veckor, därefter nedtrappning, med fortsatt mjukgörare [10].

Ska man ta prover när en äldre patient har klåda och torr hud?

Vid typiskt vintereksem med uppenbar utlösande faktor behövs inga prover. Vid utbredd, långvarig eller svårbehandlad klåda rekommenderas blodstatus, kreatinin, leverprover, TSH, glukos och ferritin som ett första steg [5].

Hjälper antihistamin mot klåda vid torr hud?

Nej. Antihistaminer har ingen effekt på klåda vid torr hud eller eksem, och sederande preparat bör undvikas hos äldre [5,11]. Mjukgörare och vid behov lokal kortikosteroid är den behandling som fungerar.

Källor

1. Park JS, Saeidian AH, Youssefian L m.fl. Acquired ichthyosis, asteatotic dermatitis or xerosis? An update on pathoetiology and drug-induced associations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023. PMID: 36165597
2. Paul C, Maumus-Robert S, Mazereeuw-Hautier J m.fl. Prevalence and risk factors for xerosis in the elderly: a cross-sectional epidemiological study in primary care. Dermatology 2011. PMID: 22104182
3. Mekić S, Jacobs LC, Gunn DA m.fl. Prevalence and determinants for xerosis cutis in the middle-aged and elderly population: a cross-sectional study. J Am Acad Dermatol 2019. PMID: 30586613
4. Cassler NM, Burris AM, Nguyen JC. Asteatotic eczema in hypoesthetic skin: a case series. JAMA Dermatol 2014. PMID: 25029204
5. Weisshaar E, Müller S, Szepietowski JC m.fl. European S2k Guideline on Chronic Pruritus. Acta Derm Venereol 2025. PMID: 40843597
6. Le Clainche Compagnie A, Degoutte C, Papouin B m.fl. Asteatotic eczema, a cutaneous manifestation of Hodgkin lymphoma in older patients. EJHaem 2024. PMID: 39157615
7. Koks N, Assen YJ, Libourel EJ, Eskes SA. Asteatotisch eczeem als paraneoplastisch syndroom [Asteatotic eczema as paraneoplastic syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd 2016. PMID: 27531249
8. Harries L, Traidl S, Klespe KC, Werfel T. Ekzeme und ihre Behandlung im Alter [Eczema and its treatment in older adults]. Dermatologie (Heidelb) 2023. PMID: 37638989
9. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendation för atopisk dermatit: lokala kortikosteroider (2023). https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/sok-behandlingsrekommendationer/atopisk-dermatit/behandling/lokal-lakemedelsbehandling/lokala-kortikosteroider
10. Expertgruppen för hud- och könssjukdomar, Region Stockholms läkemedelskommitté. Nedtrappning av lokala glukokortikoider. Janusinfo, uppdaterad 2026-09-09. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hudochkonssjukdomar/hudochkonssjukdomar/nedtrappningavlokalaglukokortikoider.5.7dd30f8216ec591d66a1be29.html
11. Region Stockholms läkemedelskommitté. Hudbesvär. Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre, Janusinfo, uppdaterad 2026-01-23. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/aldreshalsa/aldreshalsa/kloklakemedelsbehandlingfordemestsjukaaldre/bakgrundsmaterial/hudbesvar.5.54c15e0616f53615ae59bff5.html
12. Schulz P, Bunselmeyer B, Bräutigam M, Luger TA. Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007. PMID: 17207174
13. Augustin M, Kirsten N, Körber A m.fl. Prevalence, predictors and comorbidity of dry skin in the general population. J Eur Acad Dermatol Venereol 2019. PMID: 29953684
14. Norman RA. Xerosis and pruritus in the elderly: recognition and management. Dermatol Ther 2003. PMID: 14510882
15. Seyfarth F, Schliemann S, Antonov D, Elsner P. Dry skin, barrier function, and irritant contact dermatitis in the elderly. Clin Dermatol 2011. PMID: 21146729
16. Fluhr JW, Alexis AF, Andriessen A m.fl. A global perspective on the treatment and maintenance of mature skin using gentle cleansers and moisturizers. Int J Dermatol 2024. PMID: 39073154
17. Juay L, Bhupendrabhai MN, Ahmad SHB m.fl. Prevalence of dermatoses in geriatric Singaporeans in the community: a cross-sectional study. BMC Prim Care 2024. PMID: 39123111
18. Thyssen JP, Johansen JD, Zachariae C m.fl. Xerosis is associated with atopic dermatitis, hand eczema and contact sensitization independent of filaggrin gene mutations. Acta Derm Venereol 2013. PMID: 23420336
19. Draelos ZD, Ertel K, Hartwig P, Rains G. The effect of two skin cleansing systems on moderate xerotic eczema. J Am Acad Dermatol 2004. PMID: 15153888
20. FASS. Neotigason (acitretin) kapsel, hård, FASS-text. https://fass.se/health/product/19950618000016/fass-text
21. Akimoto K, Yoshikawa N, Higaki Y m.fl. Quantitative analysis of stratum corneum lipids in xerosis and asteatotic eczema. J Dermatol 1993. PMID: 8482746
22. Yuan C, Wang XM, Guichard A m.fl. N-palmitoylethanolamine and N-acetylethanolamine are effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, controlled study in 60 patients. Clin Interv Aging 2014. PMID: 25071367
23. Simon D, Nobbe S, Nägeli M m.fl. Short- and long-term effects of two emollients on itching and skin restoration in xerotic eczema. Dermatol Ther 2018. PMID: 30246910
24. Cowdell F, Jadotte YT, Ersser SJ m.fl. Hygiene and emollient interventions for maintaining skin integrity in older people in hospital and residential care settings. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32006460
25. Lichterfeld-Kottner A, El Genedy M, Lahmann N m.fl. Maintaining skin integrity in the aged: a systematic review. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 31945604
26. FASS. Canoderm (karbamid) kräm 5 %, FASS-text. https://fass.se/health/product/19971219000113/fass-text
27. Tsunemi Y, Nakahigashi H. Clinical study on the effects of the applied volume of moisturizer in patients with asteatosis. J Dermatol 2022. PMID: 34545613
28. Läkemedelsverket/FASS. Protopic (takrolimus) salva 0,03 % och 0,1 %, FASS-text; Elidel (pimekrolimus) kräm 10 mg/g, FASS-text. https://fass.se/health/product/20020228000020/fass-text ; https://fass.se/LIF/product?docType=3&nplId=20030417000021&userType=2
29. Janusinfo. Stor överförskrivning av mjukgörande krämer. Tidningen Evidens nr 1 2022. https://janusinfo.se/nyheter/tidningenevidens/nr12022temaklokalistan/1/storoverforskrivningavmjukgorandekramer.5.4915ab2217f446efa3470437.html
30. Lax SJ, Harvey J, Axon E m.fl. Strategies for using topical corticosteroids in children and adults with eczema. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35275399