Triamcinolon
Kenacort-T · Lederspan
Triamcinolon är en av de glukokortikoider som i svensk praxis ges som depåinjektion i led och mjukdelar. Kenacort-T (triamcinolonacetonid 40 mg/ml) används intraartikulärt och intramuskulärt, och Lederspan (triamcinolonhexacetonid 20 mg/ml) intra- och periartikulärt. Effekten av en ledinjektion sitter i veckor och är symtomlindrande, inte sjukdomsmodifierande. Den vanligaste fallgropen är att glömma att preparatet är systemiskt aktivt: blodsockret stiger några dygn, kortisolaxeln hämmas i veckor, och hos patient på ritonavir (belagt i fallserier) eller annan kraftig CYP3A-hämmare som kobicistat kan en enda injektion ge iatrogent Cushings syndrom.
Kenacort-T får inte ges epiduralt, intratekalt, intravenöst eller intraokulärt; allvarliga biverkningar har rapporterats vid epidural och intratekal administrering. Injicera inte i led med misstänkt septisk artrit eller genom infekterad hud. Hos patient som behandlas med ritonavir har en enda intraartikulär dos på 40 mg gett Cushings syndrom och långvarig binjurebarkssuppression (fallserie); kobicistat och andra kraftiga CYP3A-hämmare förväntas ge samma risk, och produktresumén för Lederspan anger att kombinationen bör undvikas, så välj annan behandling om inte nyttan tydligt överväger.
Dosering till vuxna
| Indikation och väg | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Intraartikulärt, liten led (Kenacort-T) | 0,25 ml, motsvarande 10 mg | Produktresumén anger volym; milligramdosen är räknad från styrkan 40 mg/ml. Skaka flaskan före användning, strikt aseptisk teknik. Flaskan ska användas inom 24 timmar efter att förpackningen brutits. |
| Intraartikulärt, medelstor led (Kenacort-T) | 0,5 ml, motsvarande 20 mg | Produktresumén nämner armbåge och vrist som exempel. Kenacort-T ska inte blandas med andra läkemedel eftersom blandbarhetsstudier saknas (lokalanestetika ges därför separat eller i egen spruta efter lokal rutin). Lederspan har däremot en uttalad blandbarhetsanvisning, se raden för Lederspan. |
| Intraartikulärt, stor led (Kenacort-T) | 1 ml, motsvarande 40 mg (axel, knä, höft) | Riktlinje från amerikanska smärtsällskap (2026): 20 mg är lika effektivt som 40 mg i axelleden och i bursa subacromialis, 40 mg är lika effektivt som 80 mg i knäleden, och 40 mg är vanlig dos i höftleden. Lägre dos ger mindre systemeffekt. |
| Intramuskulärt, vuxna och barn över 12 år (Kenacort-T) | Hösnuva och pollenastma 40-100 mg; reumatoid artrit, dermatoser och andra tillstånd initialt cirka 60 mg, därefter 40-80 mg efter effekt | Djupt i gluteal muskulatur, växla injektionsställe; undvik subkutan eller intradermal injektion (fettvävsatrofi). Ges när symtomen återkommer, inte enligt fast schema. Högre singeldos än 2,5 ml (100 mg) rekommenderas inte. Effekt 2-4 veckor, vid pollenallergi ibland hela säsongen. Vid fortsatt behandling kan 20 mg eller lägre dos räcka. Vid övergång från peroral behandling ges första injektionen samtidigt som sista perorala dosen; efter tidigare höga perorala doser kan en injektion var 14:e dag behövas i början för att behålla jämförbar steroideffekt. |
| Intramuskulärt, barn 6-12 år (Kenacort-T) | 40 mg för alla indikationer | Dosen anpassas efter symtomens svårighetsgrad snarare än vikt. Preparatet ges inte till barn under 6 år. |
| Intraartikulärt (Lederspan, triamcinolonhexacetonid 20 mg/ml) | Dosen bestäms individuellt, 2-20 mg efter ledens storlek och mängden ledvätska. Stora leder (höft, knä, skuldra) vanligen 10-20 mg (0,5-1 ml); medelstora leder (armbåge, handled) normalt 5-10 mg (0,25-0,5 ml) | Avsett huvudsakligen för stora och medelstora leder. Injektionen ska ske i synovialsäcken; vid mycket ledvätska kan aspiration göras först. Längsta möjliga intervall, inte kortare än 4 veckor. Högst två leder vid samma tillfälle. Belastade leder avlastas den första tiden, och stillhet upp till 12 timmar efter injektionen kan förebygga eller lindra smärta. Injicera inte i instabila leder. Ges inte till barn upp till 3 år. Enligt produktresumén kan Lederspan vid behov blandas med Xylocain 10 mg/ml utan konserveringsmedel eller liknande lokalanestetika: dra först upp Lederspan i sprutan, skaka lätt och använd blandningen omedelbart. Undvik lösningsmedel med metylparaben, propylparaben eller fenol, som kan ge flockning av steroiden. |
| Periartikulärt (Lederspan): bursit, tendinit, epikondylit | 10-20 mg (0,5-1 ml) | Produktresumén för Kenacort-T anger ingen periartikulär dosering. Injicera i bursa eller senskida, inte i själva senan: senruptur finns som sällsynt biverkning. |
| Upprepade ledinjektioner | Högst 3-4 injektioner per år i samma led | Regeln saknar studiestöd men är EULAR:s praxisråd. I en tvåårsstudie gav 40 mg triamcinolonacetonid var tredje månad i knäleden större förlust av broskvolym än koksalt utan bättre smärtlindring. |
Ingen dosjustering anges i produktresuméerna. Kenacort-T-produktresumén varnar för att bensylalkohol kan ackumuleras och ge metabolisk acidos vid nedsatt lever- eller njurfunktion, så stora doser ska ges med försiktighet. Lederspan-produktresumén kräver noggrann övervakning vid allvarlig hjärt- och/eller njurinsufficiens (salt- och vätskeretention, blodtryckshöjning). Att välja lägre dos vid avancerad njursvikt är klinisk bedömning och inte en uppgift ur produktresumén.
Ingen dosjustering anges i produktresuméerna. Bensylalkohol kan ackumuleras vid nedsatt leverfunktion (metabolisk acidos), så stora doser ges med försiktighet. Triamcinolon metaboliseras huvudsakligen i levern; enligt amerikansk Kenalog-etikett är kortikosteroideffekten förstärkt vid cirros. Att välja lägre dos och längre intervall vid uttalad leversvikt är klinisk bedömning och inte en uppgift ur produktresumén.
Kenacort-T intramuskulärt 40 mg till barn 6-12 år; ges inte under 6 år (bensylalkohol 9,9 mg/ml, risk för gasping syndrome hos små barn) och används med försiktighet till växande individer. Lederspan ges inte till barn upp till 3 år. Intraartikulär behandling vid juvenil artrit doseras enligt barnreumatologiskt protokoll; hos barn upp till 3 år är sådan användning av Lederspan utanför produktresumén. Efter ledinjektion hos barn har den egna kortisolproduktionen varit hämmad i 10-30 dagar.
Använd inte triamcinolon epiduralt, intratekalt, intravenöst eller intraokulärt, och inte vid överkänslighet eller lokal virus- eller bakterieinfektion (till exempel tuberkulos, gonorré), vid misstänkt septisk artrit eller i instabil led. Ge inte Kenacort-T till barn under 6 år. Undvik kombinationen med ritonavir, kobicistat och andra kraftiga CYP3A-hämmare, eller välj en annan behandling utan CYP3A-beroende. Upprepa inte injektionen oftare än 3-4 gånger per år i samma led och använd inte steroidinjektion som rutinbehandling vid artros: effekten på smärta är kortvarig (veckor till några månader) och upprepad behandling har kopplats till broskförlust. Injicera inte i senan och undvik att läcka steroid längs instickskanalen eller ge subkutant (hudatrofi, fettvävsatrofi, hypopigmentering). Vid diabetes är injektionen inte förbjuden men blodsockret stiger några dygn. Under graviditet ges kortikosteroider först efter särskilt övervägande: efter långtidsbehandling har reducerad placenta- och födelsevikt setts, och det nyfödda barnet kan få binjurebarkssuppression. Triamcinolon passerar över i modersmjölk, men påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser (bensylalkohol i beredningarna är en reservation hos gravida och ammande). Levande vaccin ges under sträng övervakning efter höga doser, och enligt Lederspan-produktresumén ska patient som nyligen vaccinerats inte behandlas. Amerikansk Kenalog-etikett anger intramuskulär kortikosteroid som kontraindicerad vid idiopatisk trombocytopen purpura, vilket inte står i de svenska produktresuméerna.
Farmakokinetik
| ANSLAG | Lederspan normalt inom 24 timmar; Kenacort-T anger ingen anslagstid |
|---|---|
| DURATION | Kenacort-T 2-4 veckor eller längre efter 1 ml; Lederspan cirka 4-6 veckor |
| ABSORPTION FRÅN LEDEN | fullständig under 2-3 veckor; hexacetonid löser sig sämre, absorberas långsammare och ger lägre systemnivåer än acetonid |
| POTENS | antiinflammatorisk effekt cirka 5 gånger hydrokortison; 4 mg triamcinolon motsvarar 20 mg hydrokortison |
| MINERALKORTIKOID EFFEKT | försumbar, liten risk för natriumretention och ödem |
| PROTEINBINDNING | lägre än för hydrokortison |
| METABOLISM | huvudsakligen lever, även njurar; substratet för CYP3A (hämmare höjer systemexponeringen) |
| UTSÖNDRING | urin |
| HALVERINGSTID, DISTRIBUTIONSVOLYM OCH BIOTILLGÄNGLIGHET | anges inte i svenska produktresuméer eller i amerikansk Kenalog-etikett; effektdurationen styrs av depåns upplösning i leden eller muskeln, inte av plasmahalveringstiden |
| KORTISOLAXELN | hämmad inom 24-48 timmar efter 60-100 mg intramuskulärt, normalisering oftast efter 30-40 dagar |