Influensa A(H1N1)pdm09: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Influensa A(H1N1)pdm09 är det influensa A(H1N1)-virus som orsakade pandemin 2009 och som därefter har fortsatt cirkulera som säsongsinfluensa. Den kliniska bilden kan inte skiljas säkert från annan influensa eller andra luftvägsinfektioner. Diagnosen verifieras i första hand med nukleinsyraamplifiering, vanligen RT-PCR. Ett positivt rutinprov för influensa A behöver kompletteras med subtypning för att specifikt fastställa A(H1N1)pdm09. Hos patienter med pneumoni eller kritisk sjukdom kan övre luftvägsprov vara falskt negativt, varför endotrakealaspirat, bronkoalveolärt lavage eller annat nedre luftvägsprov bör analyseras.

Antiviral behandling ska påbörjas omedelbart vid misstänkt influensa hos patienter som är sjukhuskrävande, har svår eller progredierande sjukdom, är gravida eller tillhör en riskgrupp. Behandlingen ska inte fördröjas i väntan på provsvar och är motiverad även när mer än 48 timmar har gått sedan symtomdebut. Förstahandsbehandling är oseltamivir i standarddos, för vuxna 75 mg peroralt två gånger dagligen i 5 dagar. Vid svår pneumoni, kvarstående virusreplikation eller uttalad immunsuppression kan längre behandling behövas. Högre oseltamivirdos har inte visat bättre effekt. Baloxavir kan användas vid tidig, okomplicerad influensa enligt nationellt godkännande och tillgänglighet, men ska inte rutinmässigt ersätta oseltamivir vid sjukhuskrävande eller svår influensa. Empirisk antibiotikabehandling ges vid pneumoni, sepsis, klinisk försämring eller misstänkt bakteriell koinfektion. Kortikosteroider ska inte ges enbart för influensapneumoni eller influensaassocierat ARDS.

Bakgrund och epidemiologi

Virus och nomenklatur

Influensa A-virus är höljeförsedda RNA-virus med ett segmenterat genom. Subtypningen baseras på ytproteinerna hemagglutinin och neuraminidas. A(H1N1)pdm09 uppstod genom reassortering mellan influensavirus med genetiskt ursprung från svin, fågel och människa. Viruset identifierades våren 2009 och WHO deklarerade pandemi i juni samma år [1].

Beteckningen A(H1N1)pdm09 skiljer viruset från äldre säsongsbundna A(H1N1)-stammar. Efter pandemins slut fortsatte A(H1N1)pdm09 att cirkulera och är numera en av de återkommande säsongsinfluensastammarna. Diagnosen "influensa A" anger därför inte automatiskt A(H1N1)pdm09. Specifik subtypning krävs.

Viruset förändras genom antigen drift, vilket möjliggör återkommande epidemier och kräver årlig uppdatering av influensavaccin. Adamantanresistens är utbredd bland cirkulerande influensa A-virus, inklusive A(H1N1)pdm09, varför amantadin och rimantadin inte ska användas.

Smittspridning och inkubationstid

Smitta sker huvudsakligen genom respiratoriska droppar, nära kontakt och kontaminerade händer eller ytor. Aerosolbildning kan få betydelse vid vissa medicinska procedurer. Inkubationstiden är vanligen 1 till 4 dygn, oftast omkring 2 dygn.

Smittsamheten är störst från ungefär ett dygn före symtomdebut och under de första sjukdomsdagarna. Barn, kritiskt sjuka och immunsupprimerade patienter kan utsöndra virus under längre tid. Långvarig virusreplikation hos immunsupprimerade ökar också risken för antiviral resistens.

Epidemiologiskt mönster

Under pandemin 2009 drabbades barn, ungdomar och yngre vuxna oproportionerligt ofta av allvarlig sjukdom. Äldre personer hade i viss utsträckning korsreagerande immunitet från tidigare H1N1-exponering. Primär viral pneumoni och snabbt progredierande hypoxemisk andningssvikt förekom även hos tidigare friska yngre personer [2].

När A(H1N1)pdm09 cirkulerar som säsongsinfluensa påverkas sjukdomsbördan av aktuell immunitet, vaccinationstäckning, antigen drift och samtidig cirkulation av andra influensavirus. Klinisk handläggning bör därför utgå från patientens sjukdomsgrad och riskprofil, inte enbart från subtypen.

Riskgrupper för komplicerad sjukdom

Etablerade riskgrupper omfattar:

• personer från 65 års ålder
• barn under 2 år, särskilt spädbarn
• gravida och personer inom 2 veckor efter förlossning
• kronisk hjärt- eller lungsjukdom, inklusive svår astma
• neurologisk eller neuromuskulär sjukdom som försämrar hostkraft eller sekretmobilisering
• diabetes och annan betydande metabol sjukdom
• kronisk njur- eller leversjukdom
• hematologisk sjukdom
• malignitet
• medfödd eller förvärvad immunsuppression
• behandling med immunsuppressiva läkemedel
• uttalad obesitas, särskilt BMI 40 kg/m² eller högre
• långvarig acetylsalicylsyrabehandling hos barn och ungdomar
• boende i särskilt boende eller annan institutionell miljö.

Evidensen för enskilda riskfaktorers storlek är huvudsakligen observationell och påverkas av samsjuklighet, vårdsökande och behandlingstidpunkt. I en systematisk översikt var förekomst av minst en riskfaktor associerad med ökad mortalitet vid pandemisk influensa, justerad eller ojusterad oddskvot 2,77, men evidenssäkerheten var låg [3].

Obesitas var under pandemin associerad med död, oddskvot 1,81, och kritiska komplikationer, oddskvot 1,67. Sambandet försvagades efter hänsyn till tidig antiviral behandling, vilket visar att fördröjd behandling kan vara en viktig störfaktor [4].

Graviditet medför ökad risk för sjukhusvård och allvarlig influensa. Influensainfektion under graviditet har i kohortstudier även associerats med ökad risk för dödfödsel, sammanvägd relativ risk 3,62, även om resultaten för prematuritet och andra graviditetsutfall är mer osäkra [5].

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

A(H1N1)pdm09 infekterar luftvägsepitel och kan, jämfört med vissa äldre säsongsstammar, ha uttalad tropism för nedre luftvägar och alveolärt epitel. Virusreplikation orsakar epitelnekros, nedsatt mukociliär funktion, kapillärläckage och en inflammatorisk värdreaktion. Detta kan ge diffus alveolär skada, lungödem, ARDS och viral sepsis.

Skadan på luftvägsepitel och påverkan på neutrofiler, makrofager och mukociliär transport underlättar bakteriell koinfektion. Pneumokocker och Staphylococcus aureus är särskilt betydelsefulla. Denna patofysiologi förklarar varför ett positivt influensaprov inte utesluter bakteriell pneumoni och varför nytillkommen försämring efter initial förbättring ska väcka misstanke om sekundär infektion.

Vid svår influensapneumoni kan virusmängden vara högre och virusutsöndringen mer långvarig i nedre än i övre luftvägar. Ett negativt nasofarynxprov utesluter därför inte influensa hos en intuberad patient med typisk viral pneumoni.

Klinisk bild

Okomplicerad influensa

Typisk influensa debuterar abrupt med:

• feber eller feberkänsla
• torrhosta
• huvudvärk
• uttalad sjukdomskänsla
• myalgi och artralgi
• halsont
• frossa
• trötthet.

Barn kan även få kräkningar, diarré, buksmärta, otit eller feberkramper. Äldre och immunsupprimerade patienter kan sakna feber och ha mer ospecifika symtom, exempelvis konfusion, falltendens, svaghet eller försämring av kronisk sjukdom.

Okomplicerad sjukdom förbättras vanligen inom 3 till 7 dygn. Hosta, nedsatt fysisk kapacitet och trötthet kan kvarstå i flera veckor.

Tecken på allvarlig eller progredierande sjukdom

Följande fynd ska föranleda skyndsam bedömning, provtagning och antiviral behandling:

• hypoxemi eller snabbt ökande syrgasbehov
• dyspné, takypné eller uttalat andningsarbete
• hypotension, perifer hypoperfusion eller stigande laktat
• nytillkommen konfusion eller sänkt medvetandegrad
• hemoptys
• bröstsmärta eller arytmi
• oliguri eller annan nytillkommen organdysfunktion
• dehydrering eller oförmåga att inta vätska och läkemedel
• återkommande feber och klinisk försämring efter initial förbättring
• omfattande eller snabbt progredierande lunginfiltrat.

Primär viral pneumoni ger ofta ihållande feber, torrhosta, hypoxemi och bilaterala infiltrat. Förloppet kan snabbt utvecklas till ARDS och behov av invasiv ventilation. Bakteriell koinfektion kan förekomma samtidigt med virusinfektionen eller som en sekundär försämring efter några dagar.

Komplikationer

Utredning och diagnostik

När influensadiagnostik ska utföras

Provta patienter där resultatet kan påverka antiviral behandling, antibiotikabehandling, vårdnivå, isolering eller fortsatt utredning. Under pågående influensaaktivitet bör provtagning särskilt göras vid:

• sjukhuskrävande akut luftvägsinfektion
• samhällsförvärvad pneumoni
• akut försämring av kronisk hjärt- eller lungsjukdom
• svår, progredierande eller atypisk influensaliknande sjukdom
• influensaliknande sjukdom hos immunsupprimerad patient
• misstänkt vårdrelaterad influensa
• utbrott på vårdavdelning eller särskilt boende.

Vaccination utesluter inte influensa och ska inte användas som skäl att avstå från provtagning eller behandling. Internationella riktlinjer rekommenderar molekylär diagnostik framför antigentest hos sjukhusvårdade patienter [6].

Förstahandsmetod

Nukleinsyraamplifiering, vanligen realtids-RT-PCR, är förstahandsmetod. Testet kan beroende på plattform:

• påvisa influensa A och B
• skilja influensa från andra luftvägsvirus
• identifiera influensa A-subtyp
• specifikt påvisa A(H1N1)pdm09.

Snabba molekylära tester kan ge svar inom 15 till 30 minuter och har betydligt högre känslighet än traditionella antigentest. I en metaanalys var känsligheten för influensa A 91,6 procent för snabb nukleinsyraamplifiering, 80,0 procent för digital immunanalys och 54,4 procent för traditionella antigentest. Specificiteten var över 98 procent för samtliga testkategorier [7].

Provtagning

Nasofarynxprov är vanligen förstahandsprov vid okomplicerad influensa. Provet ska tas med korrekt provtagningspinne och transporteras enligt laboratoriets anvisningar. Provtagning tidigt i förloppet ger högst känslighet, men sjukhusvårdade patienter ska provtas även sent i förloppet.

Vid svår nedre luftvägsinfektion:

1. Ta nasofarynxprov snarast.
2. Påbörja antiviral behandling utan att invänta svaret.
3. Om provet är negativt men klinisk misstanke kvarstår, analysera nedre luftvägsprov.
4. Hos intuberad patient används i första hand endotrakealaspirat. Bronkoalveolärt lavage kan tas när bronkoskopi är kliniskt motiverad.

Prov från nedre luftvägar har högre diagnostiskt utbyte vid influensapneumoni och långvarig kritisk sjukdom. Omkring 10 procent av patienter med influensapneumoni kan ha negativt övre luftvägsprov trots positivt nedre luftvägsprov [8].

Tolkning av testresultat

Ett positivt molekylärt test påvisar viralt RNA men bevisar inte att all aktuell organdysfunktion orsakas av influensa. Bedöm alltid samtidig bakteriell infektion, lungemboli, hjärtsvikt och andra alternativa orsaker.

Övriga laboratorieprover

Utredningen anpassas efter sjukdomsgrad. Vid sjukhuskrävande sjukdom är följande ofta relevanta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter och kreatinin
• leverstatus
• glukos
• blodgas och laktat vid andnings- eller cirkulationspåverkan
• kreatinkinas vid uttalad myalgi, muskelsvaghet eller mörk urin
• troponin och EKG vid bröstsmärta, arytmi eller cirkulationspåverkan
• blododling före antibiotika vid pneumoni, sepsis eller chock
• sputumodling eller odling från endotrakealaspirat
• pneumokock- och legionellaantigen enligt lokal pneumonirutin.

Leukopeni, lymfopeni och måttlig trombocytopeni kan förekomma. CRP kan vara högt även vid ren influensapneumoni. Prokalcitonin kan bidra till sannolikhetsbedömningen av bakteriell koinfektion men får inte ensamt användas för att avstå från antibiotika hos en svårt sjuk patient. Kliniska fynd och biomarkörer har otillräcklig diagnostisk precision som fristående test för att skilja viral från bakteriell pneumoni [9].

Radiologi

Lungröntgen bör utföras vid hypoxemi, fokala lungfynd, dyspné, sepsis, misstänkt pneumoni eller klinisk försämring. Vanliga fynd vid viral pneumoni är bilaterala interstitiella, fläckiga eller multifokala infiltrat. Lobar konsolidering, kaviteter eller pleuravätska stärker misstanken om bakteriell koinfektion men är inte specifikt.

DT thorax övervägs vid:

• svår hypoxemi som inte förklaras av lungröntgen
• misstänkt lungemboli
• kaviteter, nekrotiserande pneumoni eller empyem
• misstänkt invasiv aspergillos
• försämring trots adekvat antiviral och antibakteriell behandling.

Resistensdiagnostik

Misstänk antiviral resistens vid:

• klinisk försämring eller utebliven förbättring trots adekvat behandling
• återstigande virusmängd under behandling
• kvarstående virusreplikation hos uttalat immunsupprimerad patient
• influensa efter antiviral profylax
• misstänkt smittspridning från patient med långvarig antiviral exponering.

H275Y-substitutionen i neuraminidas är den mest kända oseltamivirresistensmekanismen hos A(H1N1)pdm09 och medför ofta även nedsatt känslighet för peramivir. Kontakta klinisk mikrobiolog och infektionsspecialist för genotypisk resistensanalys och alternativ behandling.

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Misstänkt influensa<br>bedöm sjukdomsgrad och riskgrupp"] --> B["Ta molekylärt prov<br>från övre luftvägar"]
A --> C["Sjukhuskrävande, svår sjukdom<br>eller riskgrupp"]
C -->|"Ja"| D["Starta oseltamivir direkt<br>invänta inte provsvar"]
C -->|"Nej"| E["Överväg behandling om<br>symtom under 48 timmar"]
B --> F["Positivt influensa A"]
F --> G["Subtypning vid behov<br>A(H1N1)pdm09 verifieras"]
B --> H["Negativt prov"]
H --> I["Pneumoni eller stark<br>kvarstående misstanke"]
I -->|"Ja"| J["Analysera nedre luftvägsprov<br>och fortsätt initial behandling"]
I -->|"Nej"| K["Överväg annan diagnos<br>och ompröva antiviral behandling"]
D --> L["Bedöm bakteriell koinfektion<br>och behov av antibiotika"]

Differentialdiagnoser

Bakteriell koinfektion ska varken antas föreligga hos alla patienter eller avfärdas på grund av ett positivt influensaprov. I en metaanalys varierade rapporterad frekvens mellan 2 och 65 procent. Pneumokocker stod för 35 procent och S. aureus för 28 procent av identifierade bakterier [10].

Behandling

Vilka ska behandlas antiviralt?

Antiviral behandling rekommenderas snarast till patienter med misstänkt eller verifierad influensa som:

• vårdas på sjukhus
• har svår, komplicerad eller progredierande sjukdom
• har pneumoni eller annan nedre luftvägsinfektion
• är gravida eller nyligen har fött barn
• tillhör en medicinsk riskgrupp
• är uttalat immunsupprimerade.

Hos dessa patienter ska behandling ges oavsett symtomduration och utan att invänta laboratoriebekräftelse. Störst effekt ses vid behandlingsstart inom 48 timmar, men sjukhusvårdade och svårt sjuka patienter kan ha nytta även av senare insatt behandling.

En individuell patientdatametaanalys av 29 234 sjukhusvårdade patienter med A(H1N1)pdm09 fann att neuraminidashämmare var associerade med lägre mortalitet jämfört med ingen behandling, justerad oddskvot 0,81. Behandling inom 2 dygn var associerad med lägre mortalitet än senare behandling, justerad oddskvot 0,48. Varje dygns fördröjning till och med dag 5 var associerad med ökande mortalitetsrisk [11]. Resultaten är observationella och kan påverkas av kvarvarande störfaktorer.

Randomiserad evidens vid svår influensa är begränsad. En nätverksmetaanalys från 2024 fann låg evidenssäkerhet för att oseltamivir och peramivir kan förkorta sjukhusvistelsen med omkring 1,6 respektive 1,7 dagar. Effekten på mortalitet var mycket osäker [12]. Rekommendationen att behandla svårt sjuka grundas därför på en kombination av biologisk rimlighet, säkerhetsdata, öppenvårdsstudier och omfattande observationsdata.

Hos i övrigt friska patienter med okomplicerad influensa kan behandling övervägas om den kan startas inom 48 timmar. Den förväntade absoluta nyttan är mindre. I en Cochraneöversikt förkortade oseltamivir symtomdurationen hos vuxna med i genomsnitt 16,8 timmar och hos i övrigt friska barn med 29 timmar. Någon säker minskning av sjukhusinläggning eller allvarliga komplikationer kunde inte fastställas [13]. En senare metaanalys av randomiserade studier fann en minskning av tid till klinisk förbättring med 17,7 timmar och färre sammanvägda influensakomplikationer, men inte någon säker minskning av mortalitet eller pneumoni [14].

Antivirala läkemedel

Tillgänglighet, godkända åldersgränser och subvention kan skilja sig mellan Sverige och den internationella litteraturen. Kontrollera aktuell svensk produktinformation och lokala rekommendationer före förskrivning, särskilt för baloxavir och peramivir.

Oseltamivir

Oseltamivir absorberas vanligen tillräckligt även hos kritiskt sjuka patienter och kan ges via ventrikelsond. Standarddos ska användas vid obesitas och under ECMO. Dosen ska anpassas efter njurfunktion och dialysform, helst i samråd med farmaceut eller infektionsspecialist.

Dubbel dos, 150 mg två gånger dagligen för vuxna, rekommenderas inte rutinmässigt. I en randomiserad studie av svår influensa gav dubbel dos varken bättre viruseliminering, kortare vårdtid eller lägre mortalitet än standarddos [15].

Vanliga biverkningar är illamående och kräkningar. Intag tillsammans med mat kan förbättra toleransen. Sällsynta neuropsykiatriska reaktioner har rapporterats, men influensa kan i sig orsaka encefalopati, agitation och konfusion.

Graviditet och amning

Oseltamivir är förstahandsval under graviditet och postpartumperiod. Behandling ska startas vid klinisk misstanke och inte fördröjas för provsvar. Samma vuxendos används som hos icke-gravida. En metaanalys av nio kohortstudier fann ingen ökad risk för medfödda missbildningar, låg Apgarpoäng eller prematuritet efter exponering för neuraminidashämmare under graviditet [16].

Oseltamivir kan användas under amning. Den förväntade exponeringen av barnet via bröstmjölk är låg.

Zanamivir

Inhalerat zanamivir kan vara ett alternativ vid okomplicerad influensa när oseltamivir inte kan användas och patienten kan inhalera läkemedlet korrekt. Det ska undvikas vid astma och KOL på grund av bronkospasmrisken. Det är inte lämpligt för intuberade patienter och inhalationspulvret får inte administreras via nebulisator eller ventilatorsystem.

Peramivir

Intravenöst peramivir kan övervägas när enteral behandling inte kan ges eller absorberas, men dokumentationen vid kritisk influensa är svag. I en randomiserad studie av sjukhusvårdade patienter gav peramivir 600 mg dagligen i 5 dagar som tillägg till standardbehandling inte signifikant snabbare klinisk förbättring än placebo [17]. Behandlingen bör därför diskuteras med infektionsspecialist och anpassas efter njurfunktion.

Baloxavir

Baloxavir hämmar influensavirusets cap-beroende endonukleas. Hos öppenvårdspatienter i riskgrupp med symtom under 48 timmar förkortade engångsdos tiden till förbättring från 102,3 till 73,2 timmar jämfört med placebo. Effekten var likvärdig med oseltamivir, men resistensassocierade polymerasvarianter uppstod hos 5 procent av analyserade mottagare [18].

Baloxavir ska inte rutinmässigt användas som monoterapi vid svår eller sjukhuskrävande influensa. Kombinationen baloxavir plus neuraminidashämmare förbättrade inte tiden till klinisk förbättring jämfört med enbart neuraminidashämmare hos sjukhusvårdade patienter med svår influensa [19].

Behandlingstid

Standardbehandling vid okomplicerad influensa är 5 dagar. Förläng behandling kan övervägas vid:

• svår influensapneumoni
• kvarstående kritisk sjukdom
• fortsatt positivt nedre luftvägsprov
• uttalad immunsuppression
• långvarig virusutsöndring.

Behandlingstid på 10 dagar används ofta vid svår pneumoni, men optimal duration är inte fastställd i randomiserade studier. Beslut bör grundas på kliniskt förlopp, immunstatus och virologiska fynd. Ett kvarstående positivt PCR-prov från övre luftvägar ska inte ensamt leda till obegränsad behandling.

Antibakteriell behandling

Antibiotika är inte indicerat vid okomplicerad influensa utan tecken på bakterieinfektion. Ge empirisk antibiotikabehandling vid:

• radiologiskt verifierad pneumoni
• sepsis eller septisk chock
• purulent sputum med klinisk försämring
• nytillkommen feber efter initial förbättring
• kaviteter, empyem eller nekrotiserande pneumoni
• svår influensa som kräver intensivvård.

Valet följer lokal rutin för samhällsförvärvad eller vårdrelaterad pneumoni. Vid svår pneumoni efter influensa ska S. aureus, inklusive MRSA när epidemiologi eller klinik motiverar det, beaktas. Snabbt förlopp med hemoptys, leukopeni, kaviteter och chock talar för nekrotiserande stafylokockpneumoni.

Odlingar ska tas före antibiotika när detta inte fördröjer behandlingen. Antibiotika ska omprövas och smalnas av när mikrobiologiska svar och kliniskt förlopp tillåter.

Invasiv aspergillos

Influensaassocierad pulmonell aspergillos ska övervägas vid svår influensa på IVA, särskilt vid immunsuppression, KOL, långvarig kortikosteroidbehandling eller försämring trots antiviral och antibakteriell behandling. Utred med DT thorax, bronkoskopi, odling och galaktomannan i bronkoalveolärt lavage. Serumgalaktomannan har lägre känslighet hos icke-neutropena patienter. Vid stark misstanke ska antifungal behandling inte fördröjas i väntan på samtliga svar.

Kortikosteroider och annan immunmodulering

Systemiska kortikosteroider ska inte ges som rutinmässig tilläggsbehandling vid influensapneumoni, ARDS eller influensaassocierad sepsis. En Cochraneöversikt fann en association mellan kortikosteroider och ökad mortalitet, justerad oddskvot 2,23, samt fler sjukhusförvärvade infektioner. Evidenssäkerheten var mycket låg och påverkas sannolikt av att de sjukaste patienterna oftare fick steroider [20].

Kortikosteroider kan ändå vara indicerade av annan orsak, exempelvis:

• akut astma- eller KOL-exacerbation
• binjurebarksvikt
• vasopressorberoende septisk chock enligt sepsisrutin
• annan etablerad inflammatorisk sjukdom.

Intravenöst immunglobulin, statiner, makrolider som immunmodulering och andra ospecifika antiinflammatoriska behandlingar rekommenderas inte rutinmässigt mot influensa.

Understödjande behandling

Ge syrgas för att korrigera hypoxemi och bedöm tidigt behov av intensivvård. Vid ARDS används lungprotektiv ventilation med tidalvolym omkring 6 ml/kg beräknad ideal kroppsvikt och begränsning av platåtryck. Bukläge bör övervägas tidigt vid måttligt till svårt ARDS, särskilt vid PaO₂/FiO₂ under 150 mm Hg.

Icke-invasiv ventilation och högflödesgrimma kan prövas hos noggrant selekterade patienter under kontinuerlig övervakning, men får inte fördröja intubation vid tilltagande andningsarbete, hypoxemi eller cirkulationssvikt. Vid refraktär hypoxemi trots optimerad ventilation och bukläge ska tidig kontakt tas med ECMO-centrum [8].

Vätska ges försiktigt vid ARDS och omprövas fortlöpande mot perfusion, laktat, urinproduktion och tecken på lungödem. Handlägg septisk chock, akut njurskada, myokardit och andra komplikationer enligt etablerade organspecifika riktlinjer.

Vårdhygien

Patienter med misstänkt eller verifierad influensa vårdas med basala hygienrutiner och droppsmittisolering, helst i enkelrum. Vid aerosolgenererande procedurer används adekvat andningsskydd enligt lokal vårdhygienisk rutin. Sådana procedurer inkluderar bland annat intubation, bronkoskopi, luftvägssugning i öppet system och hjärt-lungräddning.

Isoleringstid avgörs av symtom, immunstatus och lokala riktlinjer. Immunsupprimerade kan vara smittsamma betydligt längre än immunkompetenta patienter.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad sjukdom

Patienten ska informeras om att söka på nytt vid:

• tilltagande dyspné
• bröstsmärta
• nytillkommen konfusion
• ihållande eller återkommande feber
• nedsatt vätskeintag eller minskad urinproduktion
• klinisk försämring efter initial förbättring.

Hosta och trötthet kan kvarstå efter att febern försvunnit. Rutinmässig kontrollprovtagning behövs inte hos en immunkompetent patient som återhämtar sig normalt.

Efter pneumoni eller sjukhusvård

Följ upp kvarstående hypoxemi, fysisk funktionsnedsättning och försämring av underliggande hjärt- eller lungsjukdom. Kontrollröntgen efter ungefär 6 till 8 veckor kan övervägas vid kvarstående symtom, atypiska infiltrat, rökning, hög ålder eller misstanke om bakomliggande malignitet. Rutinmässig radiologisk kontroll behövs inte alltid hos yngre patienter med fullständig klinisk återhämtning.

Efter intensivvård bör uppföljningen även omfatta muskelsvaghet, nutritionsproblem, kognitiva symtom, ångest, depression och posttraumatiska symtom.

Immunsupprimerade patienter

Hos immunsupprimerade behövs ofta tätare klinisk och virologisk uppföljning. Kvarstående positivitet, särskilt i nedre luftvägar, kan motivera förlängd behandling och resistensanalys. H275Y och andra neuraminidasmutationer kan uppstå under oseltamivirbehandling, framför allt vid långvarig virusreplikation. Resistenta virus kan behålla tillräcklig biologisk anpassning för fortsatt spridning [21].

Prognos

De flesta patienter med okomplicerad A(H1N1)pdm09 återhämtar sig utan följdtillstånd. Prognosen försämras vid hög ålder, betydande samsjuklighet, graviditet, obesitas, immunsuppression, bakteriell koinfektion, akut njurskada, chock, ARDS och fördröjd antiviral behandling.

Hos patienter som behöver intensivvård är respiratorisk svikt den dominerande komplikationen. Koinfektion är associerad med längre intensivvårdstid och högre mortalitet. Tidig antiviral behandling, snabb identifiering av bakteriell eller fungal koinfektion och tidig adekvat organunderstödjande behandling är de viktigaste påverkbara faktorerna.

Årlig influensavaccination efter genomgången sjukdom minskar risken för framtida influensa men behandlas inte närmare i denna artikel. Genomgången A(H1N1)pdm09 ger inte tillförlitligt skydd mot kommande säsongers antigeniskt förändrade virus.

Källor

1. Harish MM, Ruhatiya RS. Influenza H1N1 infection in immunocompromised host: A concise review. Lung India 2019. PMID: 31290419
2. Rothberg MB, Haessler SD. Complications of seasonal and pandemic influenza. Critical Care Medicine 2010. PMID: 19935413
3. Mertz D, Kim TH, Johnstone J m.fl. Populations at risk for severe or complicated influenza illness: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013. PMID: 23974637
4. Sun Y, Wang Q, Yang G m.fl. Weight and prognosis for influenza A(H1N1)pdm09 infection during the pandemic period between 2009 and 2011: a systematic review of observational studies with meta-analysis. Infectious Diseases 2016. PMID: 27385315
5. Wang R, Yan W, Du M m.fl. The effect of influenza virus infection on pregnancy outcomes: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. International Journal of Infectious Diseases 2021. PMID: 33647509
6. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS m.fl. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30834445
7. Merckx J, Wali R, Schiller I m.fl. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 28869986
8. Torres A, Loeches IM, Sligl W m.fl. Severe flu management: a point of view. Intensive Care Medicine 2020. PMID: 31912206
9. Gentilotti E, De Nardo P, Cremonini E m.fl. Diagnostic accuracy of point-of-care tests in acute community-acquired lower respiratory tract infections. A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 34601148
10. Klein EY, Monteforte B, Gupta A m.fl. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2016. PMID: 27232677
11. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR m.fl. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respiratory Medicine 2014. PMID: 24815805
12. Gao Y, Guyatt G, Uyeki TM m.fl. Antivirals for treatment of severe influenza: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2024. PMID: 39181595
13. Jefferson T, Jones MA, Doshi P m.fl. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24718923
14. Tejada S, Jansson M, Solé-Lleonart C m.fl. Neuraminidase inhibitors are effective and safe in reducing influenza complications: meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Internal Medicine 2021. PMID: 33358065
15. South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network. Effect of double dose oseltamivir on clinical and virological outcomes in children and adults admitted to hospital with severe influenza: double blind randomised controlled trial. BMJ 2013. PMID: 23723457
16. Lian J, Adilijiang M, Chang C m.fl. Neonatal outcomes after neuraminidase inhibitor use during pregnancy: A meta-analysis of cohort studies. British Journal of Clinical Pharmacology 2022. PMID: 34378216
17. de Jong MD, Ison MG, Monto AS m.fl. Evaluation of intravenous peramivir for treatment of influenza in hospitalized patients. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 25115871
18. Ison MG, Portsmouth S, Yoshida Y m.fl. Early treatment with baloxavir marboxil in high-risk adolescent and adult outpatients with uncomplicated influenza: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Infectious Diseases 2020. PMID: 32526195
19. Kumar D, Ison MG, Mira JP m.fl. Combining baloxavir marboxil with standard-of-care neuraminidase inhibitor in patients hospitalised with severe influenza: a randomised, parallel-group, double-blind, placebo-controlled, superiority trial. Lancet Infectious Diseases 2022. PMID: 35085510
20. Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi-Bee J m.fl. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30798570
21. Govorkova EA. Consequences of resistance: in vitro fitness, in vivo infectivity, and transmissibility of oseltamivir-resistant influenza A viruses. Influenza and Other Respiratory Viruses 2013. PMID: 23279897