Lichen sclerosus: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Lichen sclerosus (LS, tidigare lichen sclerosus et atrophicus) är en kronisk, immunmedierad inflammatorisk hudsjukdom som oftast sitter anogenitalt. Hos kvinnor och flickor drabbas vulva och ofta huden runt anus, hos män och pojkar förhud och glans. Klåda, sveda, smärta, dyspareuni, fissurer och urinvägsbesvär är vanliga, men sjukdomen kan också vara symtomfri. Typiska fynd är porslins- eller elfenbensvit hud, ekkymoser, fissurer och med tiden ärrbildning med förlorad anatomi. Diagnosen är i de flesta fall klinisk [1,2].

Biopsi behövs inte vid typisk bild. Den ska tas vid osäker diagnos, vid utebliven effekt av adekvat behandling när följsamheten har kontrollerats, vid pigmenterade områden och alltid vid misstanke om neoplasi, till exempel ny hyperkeratos, erosion eller sår som inte läker [3,4]. En läkare som är van vid tillståndet bör sköta behandlingen [3].

Förstahandsbehandling är en ultrapotent lokal kortikosteroid, klobetasolpropionat 0,05 % salva, tillsammans med mjukgörare och undvikande av irritanter. För vuxna kvinnor anger den brittiska riktlinjen en kur på tre månader: en gång dagligen i en månad, varannan dag i en månad och två gånger i veckan i en månad. En fingertoppsenhet räcker för hela vulva. Därefter behövs oftast en individuellt anpassad underhållsbehandling, eftersom sjukdomen är kronisk och ofta recidiverar [3,4,5]. Hos män och pojkar ges klobetasol dagligen under 1 till 3 månader, och fimos som inte svarar på steroid behandlas med fullständig omskärelse [3,5].

Risken för skivepitelcancer i vulva och penis är förhöjd, absolut risk cirka 2 till 5 procent [6,7]. Följsam steroidbehandling med regelbunden uppföljning har i observationsstudier associerats med färre cancrar [7,8]. Ny hyperkeratos, erosion eller sår som inte läker biopseras eller remitteras, och vid stark misstanke om cancer startas standardiserat vårdförlopp. Remittera också vid osäker diagnos, ärrbildning som ger besvär, utebliven effekt, urinvägsbesvär hos män, fimos som inte svarar på steroid och vid LS hos flickor [3,9].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Sjukdomen kallas lichen sclerosus. Äldre namn är lichen sclerosus et atrophicus (LSA), kraurosis vulvae, white spot disease och, hos män, balanitis xerotica obliterans (BXO). Den europeiska riktlinjen avråder från de äldre benämningarna och har tagit bort tillägget "et atrophicus", eftersom en del fall har förtjockad snarare än förtunnad hud [2,4]. I svenska PAD-kodverk förekommer ändå stavningen lichen sclerosus et atroficus [6].

Förekomst och riskfaktorer

Prevalensen hos vuxna kvinnor anges i den brittiska riktlinjen till upp till 3 procent och hos män till 0,07 procent [3]. Siffrorna är osäkra eftersom sjukdomen är underdiagnostiserad, och kvinnor drabbas 3 till 10 gånger oftare än män [2]. I ett nederländskt patologiregister steg incidensen av LS-diagnoser från 7,4 till 14,6 per 100 000 kvinnoår mellan 1991 och 2011, med en mediandiagnosålder på 59,8 år [10]. Hos flickor finns en första incidenstopp före puberteten och hos kvinnor en andra efter menopaus. Även män har två toppar, hos små pojkar och hos vuxna män [3]. Cirka 20 procent av kvinnorna debuterar före menopaus [2].

Genital LS dominerar, och ungefär 15 till 20 procent av patienterna har även extragenitala förändringar. Enbart extragenital sjukdom förekommer hos cirka 6 procent [11]. Samsjuklighet i autoimmun sjukdom är vanlig, framför allt tyreoideasjukdom (oftast Hashimotos tyreoidit), vitiligo, alopecia areata, inflammatorisk tarmsjukdom, reumatoid artrit och morfea. Den rapporteras hos 19 till 54 procent av kvinnorna och 3 till 5 procent av männen. Positiv släkthistoria för LS finns hos 5,4 till 12 procent av kvinnorna [2].

Lokala faktorer bidrar. Ocklusion, klösning, friktion och kirurgiska ingrepp kan utlösa nya förändringar (Köbners fenomen). Hos äldre kvinnor har urininkontinens och hög BMI samband med LS. Hos män har mikroinkontinens med urin under förhuden, hypospadi och urologiska ingrepp samband med sjukdomen, och oomskurna eller sent omskurna drabbas oftare än de som omskurits som nyfödda [11]. Infektioner har inte visats vara tydliga riskfaktorer [11].

Patofysiologi

Orsaken är inte klarlagd. Sjukdomen uppstår sannolikt genom ett samspel mellan genetisk benägenhet, autoimmun inflammation och lokal irritation eller trauma [6,11].

Genetisk benägenhet visas av familjär förekomst och av HLA-associationer. HLA-DQ7 fanns hos 66 procent av barn med vulvär LS mot 31 procent av kontroller [11]. Det inflammatoriska infiltratet består av T-celler, huvudsakligen CD8-positiva och regulatoriska T-celler med Th1-profil, interferon-gamma och förhöjt uttryck av miR-155 [11]. IgG-autoantikroppar mot extracellulärt matrixprotein 1 (ECM1) påvisades hos 74 procent av 86 patienter men hos 7 procent av 85 friska kontroller [12]. Antikropparnas betydelse är oklar, de kan bidra till sjukdomen eller vara ett epifenomen [11].

Inflammationen följs av fibros. TGF-beta, metalloproteinas 9 och fibroblaster ökar syntesen av kollagen I och III, vilket ger den homogeniserade, sklerotiska dermis som är sjukdomens kännetecken. Oxidativ stress och minskat uttryck av tumörsuppressorgener, med överuttryck av p53 i huden, anses ligga bakom den förhöjda cancerrisken [11]. Cancrar vid LS är oftast oberoende av HPV-infektion och kan utvecklas inom några månader [2].

Klinisk bild

Vulva och perianalt hos kvinnor och flickor

Förändringarna sitter typiskt i interlabialfårorna, på labia minora, klitorishuvan och glans clitoridis, i bakre kommissuren och på perineum. Perianal engagemang är vanligt och ger tillsammans med vulvaförändringarna den klassiska åttaformade, timglasformade eller nyckelhålsformade utbredningen. Labia majora och urinrörsmynningen kan också vara engagerade [2,11].

Tidigt ses diffus rodnad och svullnad, ofta med vitare hud i periklitoridalområdet. De primära förändringarna är platta, elfenbensfärgade, vaxartade maculae eller papler som flyter ihop till skrynkliga, tunna eller hyperkeratotiska plack. Hyperkeratos ger en pudrig vit yta, medan skleros är slät, gulaktigt vit och fast. Ekkymoser och purpura är typiska och ofarliga men kan oroa patienten. Fissurer sitter ofta mellan klitoris och uretra och i interlabialfårorna, och erosioner förekommer [2,11].

Hyperkeratos, fissurer och ekkymoser är reversibla tecken. Skleros och blekhet är bestående, och det gäller även ärrbildningen. Ärr finns hos cirka 80 procent av vuxna kvinnor. De ger förkortade eller helt försvunna labia minora, sammanväxning av klitorishuvan över klitoris (klitoral fimos, ibland med pseudocysta av retenterat smegma), nedsatt vidd i introitus och i sällsynta fall perianal stenos [2,11,13]. Introitusstenos ger dyspareuni och postkoitala fissurer, och sammanväxningar och ärr kring klitoris och urinrörsmynning kan ge obstruktiva urinvägssymtom [13].

Symtomen är klåda och sveda som tidigt kan misstas för svampinfektion, senare smärta, dysuri, dyspareuni och hos flickor förstoppning på grund av smärtsamma analfissurer. Hos flickor motsvarar symtomens styrka inte alltid utbredningen [11]. Många kvinnor har samtidigt blås-, tarm- eller smärtbesvär, till exempel överaktiv blåsa, förstoppning och vulvasmärta, och psykisk ohälsa är en underskattad komplikation. Två av tre patienter med kronisk vulvasjukdom hade i en serie en psykisk diagnos, oftast ångest och depression [2].

Penis hos män och pojkar

Hos män sitter LS oftast på glans, i sulcus coronarius, kring meatus och på förhuden, särskilt perifrenulärt. Förhudens yttre del blir porslinsvit och stram, och en tidigare retraherbar förhud kan bli trång (sekundär fimos) eller fastna mot glans. Sekundär fimos är mycket misstänkt för LS, särskilt hos barn [4,11]. Frenulum breve, erosioner, fissurer och smärtsamma erektioner förekommer. Skaft, perineum, scrotum och perianal hud engageras sällan [4,11].

Meatus är angripen hos cirka 17 procent och kan ge dysuri, avtagande eller splittrad stråle och meatusstenos, ibland år efter debuten [11]. Uretrastriktur är den allvarligaste komplikationen. I en italiensk serie om 925 män som opererades med uretroplastik för främre uretrastriktur hade 14 procent LS [14]. Undersök därför alltid meatus och fråga efter urinstrålen.

Se även fimos hos barn och ungdomar för skillnaden mellan fysiologisk och sekundär fimos. Histologiskt LS fanns hos 32 procent av brasilianska pojkar som omskars för fimos utan klinisk misstanke om LS, och andelen i olika serier varierar mellan 10 och 95 procent beroende på ålder, selektion och diagnosmetod [15].

Extragenital lichen sclerosus

Extragenitala förändringar sitter främst på bålen (under brösten, buken, skuldror, övre rygg), på halsen, handleder, insidan av låren och proximala extremiteter [4,11]. De är elfenbensvita, polygonala papler och plack som är symtomfria eller lätt kliande. Komedoliknande pluggar eller små nedsänkningar i ytan, motsvarande follikelöppningarna, är karakteristiska i tidig fas och kan försvinna med tiden, varvid släta porslinsvita plack blir kvar. Köbners fenomen ses ofta vid tryckpunkter, ärr och trauma. Blåsbildande, atrofiska, teleangiektatiska och vitiliginösa varianter är beskrivna, och munslemhinna och hårbotten engageras sällan. Kvinnor drabbas flera gånger oftare än män [4,11].

Tidig extragenital LS kan likna morfea, lichen planus, kroniskt eksem och vitiligo, eftersom skleros och atrofi ännu saknas [16]. Undersök alltid även genitalia hos patienter med extragenital sjukdom, eftersom förändringarna oftast förekommer samtidigt [11].

Barn

LS hos flickor har samma symtom som hos vuxna: klåda, sveda, dysuri och perianal smärta med förstoppning. Fissurer, erosioner och ekkymoser på vulva och perianalt kan misstolkas som tecken på sexuella övergrepp, och diagnosen LS ska finnas med i differentialdiagnosen [11]. Ärrbildning ses hos cirka 30 procent av flickorna [11]. Hos en del går sjukdomen i remission efter barndomen, men förloppet varierar och kontroller under och efter puberteten behövs för att fånga recidiv tidigt [5,13]. Hos pojkar är förvärvad fimos det vanliga tecknet och förhuden kan vara vit och stram. Pojkar och flickor visar likheter i många avseenden, men bedömning och uppföljning görs ofta olika [17].

Mörkare hudtyper

Beskrivningarna av LS bygger huvudsakligen på ljushyade patienter. En översikt av 65 behandlingsstudier om vulvär LS fann rasdata i endast 6 av dem, och svarta kvinnor utgjorde högst 3,8 procent av studiepopulationen. Inga studier jämför sjukdomsförlopp mellan hudtyper [18]. Postinflammatorisk pigmentering kan ses vid LS [6], och pigmenterade områden ska biopseras [3]. Fissurer, ekkymoser, förlorad anatomi och klåda är tecken som inte beror på hudfärg, och biopsitröskeln bör vara låg vid osäkerhet.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Fråga om klåda, sveda, smärta, dyspareuni, postkoital fissurbildning, dysuri, miktionsbesvär, förstoppning och sexuell funktion, och dokumentera dem [3]. Fråga också om tidigare behandlingar, särskilt upprepade svampkurer med dålig effekt, vilka hygienprodukter och inkontinensskydd patienten använder, samt om andra autoimmuna sjukdomar och familjeförekomst [2].

Undersökningen kräver samtycke, och en medhjälpare bör erbjudas [19]. Inspektera hela vulva, perineum och perianalregionen, och hos män förhud, glans, sulcus, frenulum och meatus. Dokumentera med foto, vilket underlättar bedömning av behandlingssvar och kontrollen över tid [11,13]. Gynekologisk undersökning beskrivs i gynekologisk undersökning och cellprov.

Inga blodprover krävs för diagnosen. Tyreoideastatus och andra autoimmuna sjukdomar kontrolleras vid klinisk misstanke [2,11]. Odling eller PCR tas vid tecken på infektion, svamp bör uteslutas vid vulvaklåda särskilt när flytning finns, och testning för sexuellt överförda infektioner övervägs efter symtom och risk [2,19]. Epikutantest behövs sällan [2]. Vid vulvaklåda utan typiska LS-fynd är klåda och pruritus en användbar utgångspunkt.

Dermatoskopi

Dermatoskopi kan stödja diagnosen och väljer ut lämpligt biopsiställe. På vulva ses strukturlösa vita eller vitgula fält mot atrofisk vit bakgrund, minskad kärltäthet, oregelbundna linjära kärl i tidig sjukdom och komedoliknande öppningar. Vid extragenital LS är vita strukturlösa områden och komedoliknande öppningar de vanligaste fynden. Vita chrysalisliknande strukturer ses i senare skeden. Morfea har i stället vita fibrotiska band med teleangiektasier och saknar komedoliknande öppningar [11,16]. Grunderna i dermatoskopi finns i pigmenterade hudförändringar och dermatoskopi.

Biopsi

Biopsi behövs inte vid typisk bild med hyperkeratos, skleros eller ekkymoser. Den bör övervägas vid första besöket om diagnosen inte är uppenbar [4]. Den brittiska riktlinjen anger att biopsi alltid ska övervägas när något av följande gäller [3]:

• misstanke om neoplastisk förändring
• utebliven respons på adekvat behandling
• pigmenterade områden
• extragenital LS som kan vara morfea
• alternativ eller tilläggsbehandling till potent steroid planeras
• urologisk kirurgi vid uretral sjukdom planeras

Förhud som avlägsnas hos en man med LS ska alltid skickas till histologi [3]. Nya hyperkeratotiska förändringar, nya erosioner eller sår ska alltid biopseras, eftersom de kan vara HPV-oberoende vulvär eller penil intraepitelial neoplasi av differentierad typ (dVIN) [4].

Biopsin tas med stans i lokalanestesi från en obehandlad, typisk vit lesion med hyperkeratos, blekhet eller skleros [4]. Vid cancermisstänkta förändringar rekommenderar vårdprogrammet stans på minst 4 mm [6]. Saknas typisk vit lesion tas biopsin vid slutet av en fissur eller vid kanten av en erosion, aldrig från erosionens mitt. Har patienten redan behandlats rekommenderas ett uppehåll från steroid i tre veckor före biopsi, eller så informeras patologen om förbehandlingen, eftersom steroid och antimykotika kan förändra histologin [4]. Se hudbiopsi för teknik. Hos barn undviks biopsi som regel, men den övervägs vid osäker diagnos, misstänkt malignitet eller utebliven effekt av förstahandsbehandling [4].

Typisk histologi vid etablerad LS är kompakt ortokeratotisk hyperkeratos, epidermal atrofi, basalcellsdegeneration, hyalinisering av övre dermis, ett bandformigt lymfocytinfiltrat under den hyaliniserade dermis och follikeldestruktion. I tidig sjukdom kan fynden vara ospecifika, och hyalinisering kan saknas. Svaret måste därför tolkas tillsammans med klinisk bild [2,4]. Ange den kliniska frågeställningen och eventuell förbehandling på remissen.

Differentialdiagnoser

Lichen planus är den viktigaste differentialdiagnosen. Flera tillstånd kan också samexistera med LS, särskilt svampinfektion, kontaktdermatit och atrofisk vaginit. Vid osäkerhet ska biopsi tas [2,11].

Behandling

Grundåtgärder

Alla patienter ska undvika irriterande och doftande produkter [3]. Rådgivningen omfattar sparsam tvätt med vatten eller mild tvålersättning, att undvika tvål, schampo, badskum och våtservetter på det angripna området, att undvika åtsittande kläder och friktion samt att behandla inkontinens. Mjukgörare med salvbas utan parfym används minst två gånger dagligen och före miktion, bad, fysisk aktivitet och samlag. Salva är att föredra framför kräm eftersom den ger mindre stickningar, färre kontaktallergen och bättre barriärskydd. Mjukgörare och steroid läggs inte på samtidigt, eftersom steroiden då späds ut [4,13]. Lubricerande medel vid samlag minskar friktionen [9].

Klobetasol vid första behandlingen hos vuxna kvinnor

Ultrapotenta (grupp IV) eller potenta (grupp III) lokala kortikosteroider är gulstandard vid genital LS hos kvinnor och män, vuxna och barn [5]. En Cochraneöversikt omfattade 7 randomiserade studier med 249 deltagare. Klobetasolpropionat 0,05 % var bättre än placebo för symtomförbättring (RR 2,85, 95 % KI 1,45 till 5,61), mometasonfuroat 0,05 % förbättrade fimosgraden hos pojkar, och inga skillnader i biverkningar mot placebo sågs. Testosteron, dihydrotestosteron och progesteron hade ingen fördel [20].

Cirka 60 till 70 procent av kvinnorna blir symtomfria efter tre månaders behandling med klobetasol 0,05 % en gång dagligen. I en direkt jämförelse var mometasonfuroat 0,1 % lika effektivt efter 12 veckor [13]. Symtomlindringen kommer vanligen inom 10 dagar [4].

Den brittiska riktlinjen (stark rekommendation) anger följande kur för kvinnor och flickor [3]:

1. Klobetasolpropionat 0,05 % salva en gång dagligen i en månad.
2. Varannan dag i en månad.
3. Två gånger i veckan i en månad.

Salvan läggs tunt på de angripna områdena, vanligen på kvällen. En fingertoppsenhet, cirka 0,5 g, räcker för hela vulva [4,9]. Kuren motsvarar cirka 25 g räknat med 0,5 g per applikation, och en tub om 30 g ska enligt ett brittiskt primärvårdsunderlag räcka i 12 veckor [9]. Det nationella vårdprogrammet för vulvacancer anger högst 30 g extrastark kortison under tre månader [6]. Det är inte studerat om hela anogenitalhuden eller bara de synligt angripna områdena ska behandlas [4]. Visa patienten var och hur mycket som ska läggas, och diskutera säker användning av en ultrapotent steroid [3].

Efter kuren minskar hyperkeratos, ekkymoser, fissurer och erosioner, medan blekhet och förlorad anatomi finns kvar [9]. Återbesök efter 3 månader för att bedöma följsamhet, effekt och fynd, och därefter efter ytterligare 6 månader [3].

Underhållsbehandling

Eftersom sjukdomen oftast är livslång rekommenderas fortsatt individualiserad steroidbehandling för att hålla sjukdomen under kontroll och förebygga ärrbildning [3,5]. Någon enhetlig regim finns inte, och fullständig remission utan recidiv är ovanlig [13]. Ett brittiskt flödesschema för primärvården föreslår underhåll två gånger i veckan, med frekvensen anpassad efter symtom, och räknar med 30 till 60 g klobetasol per år [9]. Den europeiskt baserade riktlinjen anger att 30 till 100 g per år ofta räcker i underhållsfasen och att högst 30 g per månad bör användas i akuta skov [4]. Underhållsbehandling med lokal steroid kan minska utvecklingen av malignitet [6]. Svagare steroider, till exempel triamcinolon eller prednikarbat, har visats räcka som underhåll eller vid måttliga skov [13].

Målet är normal hudfärg och hudstruktur. I en prospektiv australisk kohort med 507 kvinnor titrerades steroidens styrka mot det målet, med uppföljning minst årligen. Av de 357 följsamma patienterna utvecklade ingen skivepitelcancer eller VIN, mot 7 av 150 delvis följsamma (4,7 %). Ärr och sammanväxningar uppkom hos 3,4 procent av de följsamma och 40 procent av de delvis följsamma. Reversibel hudatrofi förekom hos 1,1 respektive 2,0 procent [8]. Studien är observationell, så följsamhet kan avspegla andra skillnader mellan grupperna.

Biverkningar av ultrapotent steroid på genitalhud är ovanliga. Stickningar och sveda, särskilt vid inflammerad hud och med kräm, beror oftast på vehikeln. Över lång tid kan torrhet, hypopigmentering och hudatrofi uppstå [4,13]. Be patienten höra av sig om huden blir tunn, spricker eller om symtomen återkommer.

Dermovat salva 0,05 % (klobetasolpropionat, tuber om 25, 30 och 100 g) har indikationen svårbehandlade skov av psoriasis och eksem. Sammanhängande behandling bör normalt inte vara längre än fyra veckor, och intertriginösa områden bör enligt produktresumén behandlas endast kortvarigt med starka glukokortikoider [21]. Lichen sclerosus finns inte med i indikationen, och riktlinjernas tremånadersschema går utöver den angivna behandlingstiden. Behandlingen är därför riktlinjebaserad och off-label, och det bör framgå av journalen och förklaras för patienten. Salvan innehåller paraffin som är brandfarligt. Patienten bör instrueras att inte röka eller vara nära öppen eld, eftersom kläder och sängkläder kan antändas lättare [21].

Utebliven effekt

Kontrollera i första hand följsamhet, mängd och teknik [4,6]. Överväg sedan samtidig infektion, kontaktdermatit mot mjukgörare eller steroidens vehikel, och att diagnosen är fel (lichen planus, dVIN, morfea) [2,3]. Biopsi tas vid utebliven effekt av adekvat behandling [3]. Remittera kvinnor som inte svarar till vulvamottagning eller dermatolog [3].

Specialist kan överväga intralesionell triamcinolon 10 till 20 mg vid steroidresistenta hyperkeratotiska områden [3]. Intralesionell injektion bör undvikas i atrofisk hud [4]. Ett brittiskt flödesschema för primärvården anger att patienter som behöver klobetasol oftare än tre gånger i veckan eller mer än 30 g per halvår bör ses i sekundärvård [9].

Kalcineurinhämmare och andra alternativ

Takrolimus 0,1 % salva (Protopic, 0,03 % till barn) och pimecrolimus 1 % kräm används off-label som andrahandsval, eftersom de bara är godkända för atopiskt eksem [4,5]. De passar vid steroidresistens eller intolerans [13]. I en randomiserad studie med 38 kvinnor gav pimecrolimus och klobetasol likvärdig effekt på klåda och smärta, men klobetasol var bättre mot inflammationen [4]. I en annan randomiserad studie med 55 kvinnor var klobetasol 0,05 % effektivare än takrolimus 0,1 % över tre månader [22]. Gängse schema är två gånger dagligen först och därefter en gång dagligen, sammanlagt tre till sex månader [13]. Det nationella vårdprogrammet anger att takrolimus kan användas efter samråd med hudläkare, att preliminära data inte tyder på ökad tumörrisk, och att långtidsdata saknas [6]. Den brittiska riktlinjen från 2018 fann otillräckligt underlag för kalcineurinhämmare [3], medan den europeiska från 2024 anger dem som andrahandsval [5].

Följande rekommenderas inte vid LS:

• Lokal östrogen, testosteron, dihydrotestosteron eller progesteron som behandling av själva LS. Vaginalt östrogen kan däremot ges vid samtidig atrofi hos postmenopausala kvinnor för att minska sveda och fissurer efter samlag [13,20].
• Laserbehandling, där underlaget är otillräckligt [5,13].
• Trombocytrikt plasma, som inte skilde sig från placebo i en randomiserad studie [13].
• Vulvektomi, som inte botar LS och recidiverar i upp till 40 till 50 procent. Den är reserverad för vulvacancer [11].

Män och pojkar

Män erbjuds klobetasolpropionat 0,05 % salva en gång dagligen i 1 till 3 månader tillsammans med mjukgörare som tvålersättning, och en förnyad kur på 1 till 3 månader vid återfall [3]. Engagemang av meatus behandlas med samma salva en gång dagligen, påförd med bomullspinne eller dilatator [3]. Behandlingen är effektiv vid tidig och medelsvår penil LS men gav ingen förbättring vid avancerad sjukdom [4]. Systematiska översikter bekräftar att topikala kortikosteroider är basen för konservativ behandling [23].

Män med fimos orsakad av LS som inte svarar på ultrapotent steroid ska remitteras till erfaren urolog för omskärelse [3]. Fullständig omskärelse med total borttagning av förhuden kan bota LS, medan kvarlämnad förhud vid partiell omskärelse gav recidiv hos 50 procent [5,11]. Män med urinvägssymtom remitteras för urologisk bedömning, och män med uretrastriktur till en urolog som är van vid LS [3]. Meatotomi är aktuell vid meatusstenos, och uretroplastik vid långa eller återkommande strikturer [11].

Pojkar med fimos orsakad av LS erbjuds en ultrapotent steroid en gång dagligen i 1 till 3 månader med mjukgörare. Utan effekt remitteras de till barnurolog eller barnkirurg för omskärelse, och förhuden skickas alltid till histologi [3]. Mometasonfuroat 0,1 % kan föredras hos barn eftersom huden är tunnare, medan produktresumén för Elocon kräm 0,1 % anger att säkerhet och effekt vid behandling längre än tre veckor inte är fastställda för barn från 2 år [4,24].

Flickor

Flickor remitteras till specialiserad vulvamottagning eller barnspecialist [3]. Den brittiska riktlinjen anger samma tremånaderskur med klobetasol 0,05 % salva och mjukgörare som för vuxna [3], men potenta steroider i grupp III väljs ofta hos barn eftersom hudens tunnhet ger större risk för biverkningar [4,13]. Produktresumén för Dermovat anger att preparatet normalt inte lämpar sig för behandling av dermatoser hos barn och att behandling av barn under 1 år är kontraindicerad [21]. Takrolimus 0,03 % salva har prövats som underhållsbehandling hos prepubertala flickor, där återfall sågs hos 2 av 9 som fick underhåll mot 4 av 5 utan [13]. Barn bör följas under och efter puberteten [5].

Graviditet

LS förbättras ofta under graviditet, och steroider kan fortsätta användas vid behov [3]. Enstaka användning, till exempel en eller två gånger i veckan, är inte betänklig, men potenta steroider i grupp III som mometasonfuroat 0,1 % föredras framför klobetasol eftersom risken för tillväxthämning inte kan uteslutas vid regelbunden användning av grupp IV [2]. Kalcineurinhämmare är inte godkända under graviditet och amning, och topikala och systemiska retinoider ska inte användas [2]. Okomplicerad LS utan betydande ärrbildning är inget hinder för vaginal förlossning [3]. Perineal massage under graviditeten kan minska risken för bristningar [2].

Extragenital lichen sclerosus

Potenta topikala steroider är förstahandsval även extragenitalt. UV-ljusbehandling, främst UVA1 och där den saknas smalspektrum UVB, rekommenderas som tillägg, men underlaget är begränsat [4,5]. Takrolimus ensamt har haft sämre effekt på extragenitala förändringar [4]. Vid extragenital sjukdom som kan vara morfea tas biopsi [3]. Metotrexat 10 till 15 mg per vecka i sex månader har använts vid generaliserad, behandlingsresistent sjukdom, i specialistvård [4].

Kirurgi och remiss

Kirurgi är aktuell vid ärrbildning med symtom. Hos kvinnor omfattar den adhesiolys med exponering av klitoris vid klitoral fimos, perineoplastik (modifierad Fenton) vid introitusstenos och lösning av sammanväxta labia, alltid med steroid före och efter operationen tills såret läkt [13]. Före ingrepp bör patienten få råd från bäckenbottenfysioterapeut och sexolog [13]. Hos män är omskärelse förstahandskirurgi [5].

Remittera i följande situationer:

• osäker diagnos eller misstänkt neoplasi: ny hyperkeratos, erosion eller sår som inte läker (se nedan om SVF) [2,3]
• utebliven effekt av adekvat behandling och god följsamhet [3]
• ärrbildning med symtom, pseudocysta på klitoris, dysestesi eller psykosexuella problem [9]
• behov av steroid mer än tre gånger i veckan eller mer än 30 g per halvår [9]
• flickor med misstänkt LS [3]
• pojkar och män med fimos som inte svarar på 1 till 3 månaders steroid, urinvägssymtom, meatusstenos eller uretrastriktur [3]
• när kalcineurinhämmare, intralesionell behandling eller UV-behandling övervägs [3,6]

Standardiserat vårdförlopp (SVF)

LS är inte själv ett SVF-tillstånd. Vårdförloppen för vulvacancer och peniscancer nämner inte lichen sclerosus särskilt, men eftersom cancerrisken vid LS är förhöjd gäller deras kriterier för misstanke hos dessa patienter. Följande uppgifter är hämtade ur originaltexterna från Regionala cancercentrum.

Vulvacancer (standardiserat vårdförlopp version 1.2, 2024-11-05, förkortad version för primärvården 2024-11-05). Hos kvinnor över 40 år och hos immunsupprimerade kvinnor oavsett ålder ska följande utan annan uppenbar orsak väcka misstanke: sår i vulva som inte läker, knöl, långvarig sveda eller klåda som inte svarar på adekvat behandling, misstänkt malignt melanom, och knöl i ljumsken [25]. Patienten ska då genomgå gynekologisk undersökning (filterfunktion) med palpation av ljumskarna och stansbiopsi av samtliga malignitetsmisstänkta förändringar. Primärvårdsläkaren kan utföra undersökningen själv eller remittera till gynekolog. Välgrundad misstanke föreligger vid stark klinisk misstanke om vulvacancer eller vid histopatologiskt fynd av vulvacancer eller malignt melanom. Vid stark klinisk misstanke remitteras patienten enligt SVF utan att PAD-svaret inväntas, och utan biopsi om det finns medicinska skäl mot den. Remissen ska innehålla bilddokumentation, skiss över tagna biopsier, tumörens storlek och lokalisation samt PAD-svar, och patientens telefonnummer. Rekommenderade ledtider före SVF är 3 kalenderdagar från remissbeslut till remissankomst och 7 kalenderdagar därefter till undersökning. Vid misstanke om malignitet hos personer under 18 år startas inget SVF, utan närmaste barnklinik kontaktas samma dag [25].

Peniscancer (standardiserat vårdförlopp version 4.0, 2026-06-16). Följande kvarstående symtom i 2 till 4 veckor från penis ska väcka misstanke: svårläkt sår, röda områden som kvarstår efter 4 veckors daglig behandling med lokal steroid, förhårdnad eller exofytisk tumör, samt flytning eller blödning från en fimotisk förhud. Vid misstanke utan annan uppenbar orsak remitteras patienten till urolog eller dermatolog (filterfunktion), med biopsi i oklara fall. Ledtiden från remissbeslut till besök hos urolog eller dermatolog ska vara högst 7 kalenderdagar. Välgrundad misstanke föreligger vid klinisk misstanke om peniscancer hos urolog eller dermatolog, vid histopatologiskt fynd talande för invasiv peniscancer, eller när ett symtom enligt ovan förekommer tillsammans med förstorade lymfkörtlar i ljumskarna. Remissen ska innehålla ev. PAD-svar, inguinalt lymfkörtelstatus och fotodokumentation [26].

I praktiken innebär det att en patient med LS som har ett sår som inte läker, en knöl, långvarig klåda eller sveda i vulva som inte svarar på adekvat behandling, eller en röd förändring på penis som kvarstår efter fyra veckors daglig steroid ska genomgå filterundersökning enligt vårdförloppet.

Uppföljning och prognos

Cancerrisk

Skivepitelcancer vid LS är oftast HPV-oberoende och utgår från differentierad intraepitelial neoplasi (dVIN). Den kan utvecklas inom månader [2]. Riskskattningarna varierar mellan studier.

Absolut risk är alltså några få procent, men den relativa risken är kraftigt förhöjd. Högst risk har kvinnor över 70 år och kvinnor med samtidig dVIN eller VIN [10].

Behandling verkar minska risken. I kohorten om 507 kvinnor uppträdde ingen cancer eller VIN hos de följsamma [8], och den systematiska översikten fann att risken sjönk signifikant med ultrapotent topikal steroid [7]. Efter operation för LS-associerad vulvacancer sågs recidiv hos 33,3 procent av patienterna som fick steroid mot 69,2 procent av dem som inte fick, i en retrospektiv studie med 49 patienter [30]. Underlaget är observationellt, och randomiserade studier saknas [20]. Det nationella vårdprogrammet rekommenderar livslång behandling med extra stark kortisonsalva av kvarvarande LS efter nyupptäckt LS i samband med vulvacancerbehandling [6].

Uppföljning

Efter inledande kur görs återbesök efter 3 månader och därefter efter ytterligare 6 månader [3]. Patienter som behöver steroid regelbundet bör därefter ses av primärvårdsläkare en gång om året [3]. Det nationella vårdprogrammet rekommenderar årlig uppföljning vid välbehandlad LS, som kan glesas ut i samråd med patienten [6]. Patienten ska informeras om en viss cancerrisk och uppmanas söka vård vid sår som inte läker eller förändrade symtom trots behandling [6].

Vid varje kontroll bedöms symtom och steroidförbrukning, hela vulva och perianalregionen eller penis inspekteras och palperas, och fynden jämförs med tidigare foto. Patienten kan uppmuntras till självundersökning och fortsatt mjukgörare [9]. Biopsera ihållande rodnad, erosioner, sår och hyperkeratotiska plack [11]. Män med fimos som inte svarat efter 3 månaders ultrapotent steroid ses över för kirurgi, och män med urinvägs- eller sexuella symtom remitteras till urolog för flödesmätning och residualurin [11]. Långvarig specialistuppföljning bör erbjudas vid atypiskt förlopp, symtom som inte kontrolleras med steroid eller tidigare cancer [11].

Prognos

LS är oftast en kronisk, skovvis förlöpande sjukdom [4]. Hos kvinnor är den genitala sjukdomen ofta livslång och behöver långvarig behandling [5]. Symtomkontroll uppnåddes hos 93,3 procent av följsamma kvinnor mot 58,0 procent av delvis följsamma [8]. Skleros och ärr är bestående, men tidig och adekvat behandling minskar följderna [4,5]. Hos män kan fullständig omskärelse bota sjukdomen [5]. Hos flickor går en del i remission efter barndomen, men förloppet varierar [5]. LS-associerad vulvacancer har sämre prognos och högre recidivbenägenhet än vulvacancer utan LS [2].

Vanliga frågor

Är lichen sclerosus smittsamt?

Nej. Inget tyder på att sjukdomen smittar. Den räknas som en immunmedierad inflammatorisk hudsjukdom, och infektioner har inte visats vara tydliga riskfaktorer [11].

Kan lichen sclerosus gå över av sig själv?

Ibland. Hos en del flickor går sjukdomen i remission efter barndomen, och hos män kan fullständig omskärelse bota den. Hos vuxna kvinnor är genital LS oftast livslång, och fullständig remission utan återfall är ovanlig. Behandlingen syftar till att kontrollera symtom och förhindra ärrbildning [5,13].

Är det farligt att använda stark kortisonsalva så länge?

Vid riktlinjernas mängder är biverkningarna ovanliga. Klobetasol kan användas i år vid LS utan kliniskt relevanta biverkningar, och 30 till 100 g per år räcker oftast i underhållsfasen [4]. Reversibel hudatrofi sågs hos 1,1 procent av de följsamma kvinnorna i en stor kohort [8]. Att avstå från behandling medför däremot risk för ärr, bestående besvär och cancer.

Ger lichen sclerosus cancer?

Risken för skivepitelcancer i vulva eller penis är förhöjd, men den absoluta risken är cirka 2 till 5 procent [6,7]. Följsam behandling och regelbunden kontroll tycks minska risken [7,8]. Sår som inte läker, nya hyperkeratotiska områden och knölar ska snabbt bedömas och biopseras [4].

Källor

1. Kirtschig G, Kinberger M, Kreuter A m.fl. EuroGuiderm guideline on lichen sclerosus: introduction into lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024. PMID: 38822578
2. Kirtschig G, Günthert A, Kinberger M m.fl. Lichen sclerosus. Part 1. Guideline of the DGG, DGGG, OEGGG and SGGG (S3-level, AWMF registry no. 013-105, July 2025). Geburtshilfe Frauenheilkd 2026. PMID: 42592485
3. Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS m.fl. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol 2018. PMID: 29313888
4. Kirtschig G, Woelber L, Günthert A m.fl. Evidence- and consensus-based guideline on lichen sclerosus (tysk S3-riktlinje, kortversion baserad på EuroGuiderm). J Dtsch Dermatol Ges 2026. PMID: 41778748
5. Kirtschig G, Kinberger M, Kreuter A m.fl. EuroGuiderm guideline on lichen sclerosus: treatment of lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024. PMID: 38822598
6. Regionala cancercentrum. Vulvacancer: nationellt vårdprogram, version 1.3, 2026-06-23. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/gynekologi/vulva/vardprogram/nationellt-vardprogram-vulvacancer.pdf
7. Vieira-Baptista P, Pérez-López FR, López-Baena MT m.fl. Risk of development of vulvar cancer in women with lichen sclerosus or lichen planus: a systematic review. J Low Genit Tract Dis 2022. PMID: 35285455
8. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term management of adult vulvar lichen sclerosus: a prospective cohort study of 507 women. JAMA Dermatol 2015. PMID: 26070005
9. Foo SH, Wahba A, Nunns D. Vulval lichen sclerosus: guidance for healthcare professionals (hospital team or GP special interest), version 1. British Society for the Study of Vulval Disease 2014-10-21. https://bssvd.org/wp-content/uploads/2018/06/Lichen-Sclerosus-management-1.pdf
10. Bleeker MCG, Visser PJ, Overbeek LIH m.fl. Lichen sclerosus: incidence and risk of vulvar squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016. PMID: 27257093
11. De Luca DA, Papara C, Vorobyev A m.fl. Lichen sclerosus: the 2023 update. Front Med (Lausanne) 2023. PMID: 36873861
12. Oyama N, Chan I, Neill SM m.fl. Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus. Lancet 2003. PMID: 12867112
13. Kirtschig G, Woelber L, Kinberger M m.fl. Lichen sclerosus. Part 2. Guideline of the DGG, DGGG, OEGGG and SGGG (S3-level, AWMF registry no. 013-105, July 2025). Geburtshilfe Frauenheilkd 2026. PMID: 42592520
14. Barbagli G, Palminteri E, Balò S m.fl. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethral stricture diseases. Urol Int 2004. PMID: 15263783
15. Aziz Filho AM, de Azevedo LMS, Rochael MC, de Jesus LE. Frequency of lichen sclerosus in children presenting with phimosis: a systematic histological study. J Pediatr Urol 2022. PMID: 35864046
16. Alvarez-Rubio FJ, Tarango-Martinez VM. Acral extragenital lichen sclerosus and its dermoscopic findings. Cureus 2024. PMID: 39507133
17. Kumar KS, Morrel B, van Hees CLM m.fl. Comparison of lichen sclerosus in boys and girls: a systematic literature review of epidemiology, symptoms, genetic background, risk factors, treatment, and prognosis. Pediatr Dermatol 2022. PMID: 35229894
18. Evans JC, Ezenwa EA, Akinshemoyin Vaughn OL. Assessing the inclusion of women of color in lichen sclerosus treatment studies: a scoping review. Int J Womens Dermatol 2024. PMID: 39076890
19. van der Meijden WI, Boffa MJ, Ter Harmsel WA m.fl. 2016 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017. PMID: 28164373
20. Chi CC, Kirtschig G, Baldo M m.fl. Topical interventions for genital lichen sclerosus. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 22161424
21. Läkemedelsverket. Dermovat 0,05 % salva, 0,05 % kräm och 0,5 mg/ml kutan lösning (klobetasolpropionat): produktresumé, översyn 2021-11-02
22. Funaro D, Lovett A, Leroux N, Powell J. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1% in patients with vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 2014. PMID: 24704090
23. Shieh C, Hakam N, Pearce RJ m.fl. Conservative management of penile and urethral lichen sclerosus: a systematic review. J Urol 2024. PMID: 38079459
24. Läkemedelsverket. Elocon kräm 0,1 % (mometasonfuroat): produktresumé, översyn 2021-09-01
25. Regionala cancercentrum. Vulvacancer: standardiserat vårdförlopp, version 1.2, 2024-11-05, samt förkortad version för primärvården, 2024-11-05. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/gynekologi/vulva/vardforlopp/standardiserat-vardforlopp-svf-vulvacancer.pdf
26. Regionala cancercentrum. Peniscancer: standardiserat vårdförlopp, version 4.0, 2026-06-16. https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/peniscancer/vardforlopp/svf-peniscancer.pdf
27. Halonen P, Jakobsson M, Heikinheimo O m.fl. Lichen sclerosus and risk of cancer. Int J Cancer 2017. PMID: 28124469
28. Nasca MR, Innocenzi D, Micali G. Penile cancer among patients with genital lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1999. PMID: 10570372
29. Philippou P, Shabbir M, Ralph DJ m.fl. Genital lichen sclerosus/balanitis xerotica obliterans in men with penile carcinoma: a critical analysis. BJU Int 2013. PMID: 23356463
30. Vue NC, Sassani J, Prairie B m.fl. Clinical outcomes with utilization of high-potency topical steroids in patients with lichen sclerosus-associated vulvar cancer. Gynecol Oncol 2024. PMID: 38733953