Vid ett plötsligt oväntat hjärtstopp är tid den mest kritiska faktorn för överlevnad. Omedelbart insättande av behandlingar och potentiellt livräddande åtgärder måste ske omedelbart för att individen skall överleva. För att detta skall vara möjligt måste en rad aktörer samverka på ett effektivt och evidensbaserat sätt. Överlevnaden är helt avhängig av att hjärtstoppet upptäcks omedelbart så att hjärt-lungräddning (HLR) kan starta direkt och så snart det är möjligt skall defibrillering av ventrikulära arytmier ske om sådana föreligger. Vid hjärtstopp utanför sjukhus är samverkar lekmän, räddningstjänst och ambulanspersonal för att återuppliva individen.
Kedjan som räddar liv
Kedjan som räddar liv beskriver ett antal kritiska moment som måste optimeras för att rädda individen. Denna kedjan innebär att hjärtstoppet först måste upptäckas snarast möjliget, varefter ambulans (vid hjärtstopp utanför sjukhus) eller akutteam (vid hjärtstopp på sjukhus) tillkallas och HLR påbörjas. Tillgång till en defibrillator (helautomatisk, halvautomatisk eller manuell) är i många fall livräddande. Lekmän är kapabla till att genomföra basal hjärt-lungräddning med bröstkompressioner, vilket fördubblar chansen för överlevnad. I händelse av hjärtstopp finns inga risker med att instruera en lekman att göra bröstkompressioner på en medvetslös individ som inte andas. Avancerat omhändertagande, t ex med intubation, kan erbjudas av ambulanspersonal och på sjukhus. Individer som återfår cirkulation måste omedelbart transporteras till en avdelning med kompetens och erfarenhet i hjärtstoppsvård.
För att denna keda skall fungera måste individer i samhälle utbildas i hjärt-lungräddning (HLR). Vidare bör defibrillatorer finnas i samhället, eftersom dessa numera kan användas av lekmän. Larmcentralen, den pre-hospitala och in-hospitala vårdapparatan måste genomgå kontinuerlig utbildning i omhändertagande av individer med hjärtstopp på och utanför sjukhus. Kedjan som räddar liv är inte starkare än sin svagaste länk, vilket innebär att alla komponenter i kedjan måste fungera.
Komponenter i kedjan som räddar liv
Alla insatser vid hjärtstopp utanför sjukhus syftar till att snarast möjligt påbörja bröstkompressioner och, när möjligt, defibrillera kammararytmier (ventrikelflimmer, ventrikeltakykardi). Minimal fördröjning till bröstkompressioner och defibrillering maximerar sannolikheten för att återfå spontan cirkulation (ROSC, Return of Spontaneous Circulation) och därefter bibehålla cirkulationen. Med termen bärande cirkulation syftar man på stabil ROSC med tillräcklig cardiac output för att skydda neuron och hjärtceller från anoxi och hypoxi. Kedjan som räddar liv har beskrivits i tidigare kapitel.
- TIDIG UPPTÄCKT AV HJÄRTSTOPP
- Hjärtstopp som inträffar i ambulans eller i närvaro av sjukvårdspersonal har god prognos eftersom dessa upptäcks snabbt och hjärt-lungräddning (HLR) startas omgående.
- Om ingen sjukvårdspersonal finns i närheten måste bystanders (civila i omgivningen) reagera omedelbart genom att tillkalla hjälp (ringa larmcentralen).
- GRUNDLÄGGANDE HJÄRT-LUNGRÄDDNING
- Bröstkompressioner kan levereras av lekmän. I samhället är miljontals individer utbildade i HLR.
- Om ingen bystander är utbildad i HLR kan larmoperatören instruera hur bröstkompressioner ska göras via telefon (Telefon-HLR).
- Alla inom räddningstjänst, polis, brandkår och ambulanssjukvård är utbildade i HLR. På de flesta delar i landet larmas även dessa ut till hjärtstopp för att accelerera tid till kvalificerad hjärt-lungräddning.
- Bröstkompressioner prioriteras före inblåsningar om sistnämnda inte kan levereras med enkelhet.
- DEFIBRILLERING
- Publika hjärtstartare (AED, Automatic External Defibrillator) kan användas av vem som helst, inklusive lekmän.
- Räddningstjänst, brandkår och polis är utbildade i att använda defibrillator.
- AVANCERAD HJÄRT-LUNGRÄDDNING
- VÅRD EFTER RESUSCITERING (ÅTERUPPLIVNING)
Steg 1 till 5 ovan är avgörande för att rädda liv. Det är också skillnaden i dessa steg som förklara de stora geografiska skillnaderna i överlevnad vid hjärtstopp både nationellt och internationellt. I tätbefolkade områden, särskilt där tillgång till ambulans är hög och responstider korta, är överlevnad generellt hög, medan överlevnaden är betydligt lägre i glesbygder (Girotra et al, Jerkeman et al). Överlevnad vid hjärtstopp utanför sjukhus fördubblas om en bystander omedelbart påbörjar HLR. Tid till bystander HLR, defibrillering och ambulansens ankomst är tveklöst de starkaste prediktorerna för överlevnad (Kragholm et al). Steg 1, 2 och 3 kan utföras av vem som helst, inklusive lekmän som inte utbildats i hjärt-lungräddning. Detta förutsätter att larmoperatören på ett systematiskt och effektivt vis kan instruera hur HLR utförs. I kedjan som räddar liv är tillståndet som mest tidskritiskt i steg 1, 2 och 3, vilket också är de steg som inte kräver sjukvårdspersonal. Sannolikt kommer spridning av AED (automatiska defibrillatorer) i samhället, användning av SMS-livräddare och drönare för att leverera hjärtstartare leda till högre överlevnad (Hansen et al).
I dagsläget har ungefär 20% av alla hjärtstopp utanför sjukhus en defibrillerbar första rytm. Hur stor andel som har defibrillerbar första rytm är starkt avhängigt av tid till påbörjad HLR påbörjas samt tid till ambulansens ankomst (då EKG registreras). Sannolikt har många fler patienter en defibrillerbar första rytm (VF, pVT) men denna degenererar till en icke-defibrillerbar rytm (asystoli, PEA) om inte HLR påbörjas tidigt eller om ambulansens fördröjningstid är lång. I Sverige är mediantiden till ambulansens ankomst ca 11 minuter.
Referenser
Girotra S, van Diepen S, Nallamothu B.K, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest survival in the United States. Circulation . 2016;133:2159–2168.
Matilda Jerkeman, Pedram Sultanian, Peter Lundgren, Niklas Nielsen, Edvin Helleryd, Christian Dworeck, Elmir Omerovic, Per Nordberg, Annika Rosengren, Jacob Hollenberg, Andreas Claesson, Solveig Aune, Anneli Strömsöe, Annica Ravn-Fischer, Hans Friberg, Johan Herlitz, Araz Rawshani. Trends in survival after cardiac arrest: a Swedish nationwide study over 30 years. European Heart Journal (2022). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414
Kristian Kragholm, M.D., Ph.D., Mads Wissenberg, M.D., Ph.D., Rikke N. Mortensen, M.Sc., Steen M. Hansen, M.D., Carolina Malta Hansen, M.D., Ph.D., Kristinn Thorsteinsson, M.D., Ph.D., Shahzleen Rajan, M.D., Freddy Lippert, M.D., Fredrik Folke, M.D., Ph.D., Gunnar Gislason, M.D., Ph.D., Lars Køber, M.D., D.Sc., Kirsten Fonager, M.D., Ph.D., Svend E. Jensen, M.D., Ph.D., Thomas A. Gerds, Ph.D., Christian Torp-Pedersen, M.D., D.Sc., and Bodil S. Rasmussen, M.D., Ph.D.. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2017; 376:1737-1747 DOI: 10.1056/NEJMoa1601891.
Johan Holmén, MD, PhD,corresponding author 1 , 2 Johan Herlitz, MD, PhD, 3 Sven‐Erik Ricksten, MD, PhD, 4 Anneli Strömsöe, RN, PhD, 5 , 6 , 7 Eva Hagberg, MD, 4 Christer Axelsson, RN, PhD, 3 and Araz Rawshani. Shortening Ambulance Response Time Increases Survival in Out‐of‐Hospital Cardiac Arrest. J Am Heart Assoc. 2020 Nov 3; 9(21)
Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson D.A, et al. Association of bystander and first-responder intervention with survival after out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. J Am Med Assoc . 2015;314:255–264.
Mikael Holmberg, Stig Holmberg, Johan Herlitz. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol . 1999 Mar 11;83(5B):88D-90D. doi: 10.1016/s0002-9149(98)01008-x.
