DAPT efter PCI och akut koronart syndrom: duration, val av P2Y12-hämmare och förmaksflimmer

Sammanfattning

Dubbel trombocythämmande behandling (DAPT, dual antiplatelet therapy) är acetylsalicylsyra (ASA) tillsammans med en P2Y12-hämmare efter akut koronart syndrom (AKS) eller stentimplantation. Efter PCI vid AKS är standard 12 månaders DAPT hos patienter utan hög blödningsrisk, helst med tikagrelor eller prasugrel (klass I, evidensnivå A i ESC 2023). Klopidogrel används när de potentare preparaten saknas, är kontraindicerade eller inte tolereras [1]. Efter elektiv PCI vid kroniskt koronart syndrom (KKS) är standard ASA och klopidogrel i upp till 6 månader, vid hög blödningsrisk 1–3 månader (klass I, A i ESC 2024) [2]. Den amerikanska riktlinjen från 2025 anger minst ett års DAPT efter AKS för patienter utan hög blödningsrisk [3].

Förkortad DAPT är väl belagd för selekterade patienter. Efter 1–3 månader utan komplikationer kan ASA sättas ut och en P2Y12-hämmare fortsätta som monoterapi, med bäst underlag för tikagrelor. ESC 2023 rekommenderar att monoterapi övervägs efter 3–6 månader hos händelsefria patienter utan hög ischemisk risk (IIa, A), och efter 1 månad vid hög blödningsrisk (IIb, B). Byte från tikagrelor eller prasugrel till klopidogrel är ett alternativ efter de första 30 dagarna [1]. Att utelämna ASA redan från start har inte kunnat visas säkert [4].

Vid förmaksflimmer ges efter högst en veckas trippelbehandling ett DOAK i strokedos tillsammans med klopidogrel, i upp till 12 månader efter AKS och oftast 6 månader efter elektiv PCI, därefter DOAK ensamt [1,2,5]. Tikagrelor och prasugrel ingår inte i trippelbehandling.

Primärvården bör framför allt känna till att DAPT inte ska avbrytas under första året utan kontakt med kardiolog, att ASA oftast fortsätter inför kirurgi, att protonpumpshämmare ges vid förhöjd risk för mag-tarmblödning (omeprazol och esomeprazol undviks med klopidogrel) och att blödningsrisken bedöms med PRECISE-DAPT och ARC-HBR. Beslutet om duration fattas vid utskrivning, omprövas vid blödning, ny antikoagulationsindikation eller planerad kirurgi, och bör dokumenteras med slutdatum.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

DAPT kallas på svenska dubbel trombocythämning, dubbel antitrombocytbehandling eller dubbel trombocythämmande behandling. Enkel trombocythämning (SAPT, single antiplatelet therapy) avser ett enda preparat, antingen ASA eller en P2Y12-hämmare. Med P2Y12-hämmare avses klopidogrel, prasugrel och tikagrelor, alla med verkan på trombocytens ADP-receptor. Kombinationen av ett antikoagulantium och två trombocythämmare kallas trippelbehandling (TAT), och antikoagulantium plus en trombocythämmare dubbelbehandling (DAT). Hög blödningsrisk förkortas HBR efter konsensusdefinitionen Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) [6].

Behandlingstiden hänger ihop med diagnosen bakom stentimplantationen: efter STEMI och NSTE-AKS är standardduration längre än efter elektiv PCI vid stabil kranskärlssjukdom. Akutskedet beskrivs i lathunden för laddningsdoser och tidsgränser och i artikeln om PCI.

Omfattning och riskfaktorer

Hos 6–8 procent av patienterna som genomgår PCI finns en långvarig indikation för antikoagulantia, till exempel förmaksflimmer, vilket komplicerar valet av antitrombotisk behandling [1]. Blödning efter AKS har dålig prognos och är en viktig orsak till att DAPT avbryts i förtid [1]. Riskfaktorer för blödning på DAPT är hög ålder, njurfunktionsnedsättning, anemi, tidigare blödning, trombocytopeni, långvarig NSAID- eller steroidbehandling och samtidig antikoagulation (se tabell 1).

Patofysiologi

Vid AKS är trombbildningen i första hand trombocytdriven, och patienter som genomgår PCI behöver DAPT för bättre kort- och långtidsprognos [5]. Stenten är en främmande yta i kärlet och risken för stenttrombos är störst under första månaden efter implantationen. I AUGUSTUS var frekvensen av stenttrombos högst de första 30 dagarna efter randomisering, och högre i gruppen som inte fick ASA [1]. Efter PCI vid AKS minskar både ischemiska händelser och blödningar markant över tid [1].

De fyra läkemedlen skiljer sig i verkningssätt. ASA inaktiverar enzymet cyklooxygenas irreversibelt, och effekten kvarstår under trombocytens hela livslängd på 7–10 dagar [7]. Klopidogrel är ett prodrug som måste omvandlas till en aktiv metabolit, och personer med långsam CYP2C19-metabolism får mindre aktiv metabolit och sämre trombocythämning [8]. Prasugrel är ett tienopyridin med kraftigare effekt än klopidogrel [9]. Tikagrelor är en reversibel, direktverkande P2Y12-hämmare med snabbare insättande och kraftigare hämning än klopidogrel [10].

Klinisk bild

Vem behandlas med DAPT?

DAPT ges till tre huvudgrupper: patienter med AKS som genomgår PCI, patienter med AKS som behandlas medicinskt och patienter som får stent på grund av kroniskt koronart syndrom. Efter AKS utan revaskularisering ska patienten också få en P2Y12-hämmare tillsammans med ASA i upp till 12 månader om blödningsrisken inte är för hög; tikagrelor har då visat bättre utfall än klopidogrel, och prasugrel kan motiveras om angiografi gjorts och kranskärlssjukdom bekräftats [1]. Efter CABG är ASA grunden, och DAPT övervägs bara i utvalda fall (se avsnittet om CABG).

Komplikationer som patienten kan söka för

Patienter på DAPT söker framför allt för tre problem. Det första är bröstsmärta som tyder på stenttrombos eller ny ischemi. De flesta med stenttrombos debuterar som AKS, och akut koronarangiografi är indicerad [2]. Det andra är blödning, vanligen från mag-tarmkanalen, ibland med melena eller fallande hemoglobin, och därtill näs-, urinvägs- och hudblödningar. Det tredje är läkemedelsbiverkningar, där dyspné på tikagrelor är en etablerad orsak till byte av P2Y12-hämmare [1,11].

Utredning och diagnostik

Ischemisk risk och blödningsrisk före beslutet

Behandlingstiden bestäms av balansen mellan ischemisk och blödningsrisk, och blödningsrisken ska bedömas strukturerat med PRECISE-DAPT eller ARC-HBR (klass I, B) [2]. Ischemisk risk ökar vid stentning av vänster huvudstam, proximala LAD eller sista öppna kärlet, suboptimalt stentresultat, stentlängd över 60 mm, diabetes, njursjukdom, bifurkation med två stentar, kronisk total ocklusion och tidigare stenttrombos under adekvat behandling [2].

ARC-HBR räknar patienten som högblödningsrisk vid minst ett stort eller två små kriterier [3,6]. Definitionen bygger på en risk för större blödning (BARC 3 eller 5) på minst 4 procent eller intrakraniell blödning på minst 1 procent per år [6].

Tabell 1. ARC-HBR-kriterierna i den version som återges i ACC/AHA 2025. Förenklad från originaltabellen [3,6].

PRECISE-DAPT bygger på ålder, kreatininclearance, hemoglobin, vita blodkroppar och tidigare spontan blödning, och ett värde på minst 25 räknas som hög blödningsrisk. Längre DAPT ökade blödningarna hos patienter med värde ≥25 utan ischemisk vinst, medan vinsten sågs vid lägre värde. Diskriminationen är måttlig (c-index 0,66–0,73) [12]. Inför förlängd behandling efter 12 månader används DAPT-score, som poängsätter bland annat infarkt vid presentation, tidigare infarkt eller PCI, diabetes, liten stentdiameter, rökning, hjärtsvikt och venbypassintervention, med avdrag för ålder över 65 år [13]. Alla tre finns som kalkylatorer: PRECISE-DAPT, ARC-HBR och DAPT-score.

Laboratorieprover och testning av trombocytfunktion

Kontrollera blodstatus (hemoglobin, trombocyter, vita blodkroppar) och njurfunktion, eftersom de ingår i riskbedömningen. Rutinmässig genotypning av CYP2C19 eller trombocytfunktionstest stöds inte vid KKS. Hos bärare av CYP2C19-förlustallel som genomgår högrisk-PCI är ASA plus tikagrelor eller prasugrel i stället för klopidogrel ett rimligt alternativ [2]. Styrd de-eskalering stöds av data och konsensusdokument men inte av riktlinjerna, och användningen begränsas av tillgången till test [14].

Differentialdiagnoser

Symtom hos patienter på DAPT har flera möjliga orsaker som skiljer sig åt i handläggning.

Tabell 2. Vanliga differentialdiagnoser till nytillkomna symtom under DAPT.

Behandling

Läkemedlen

Tabell 3 sammanfattar de orala preparaten enligt ESC 2023 och produktresuméerna i FASS [1,7,8,11,15].

Tabell 3. Orala trombocythämmare vid AKS och PCI.

Tikagrelors produktresumé anger låg ASA-dos (75–150 mg) och avråder från underhållsdoser över 300 mg [11]. Intravenös kangrelor kan övervägas hos patienter som inte fått P2Y12-hämmare och genomgår PCI (IIb, A) [1]. Laddningsdoser och förbehandling beskrivs i lathunden.

Val av P2Y12-hämmare vid AKS

ESC 2023 rekommenderar en P2Y12-hämmare tillsammans med ASA i 12 månader vid AKS om inte blödningsrisken är hög (I, A). Prasugrel rekommenderas till patienter som inte fått P2Y12-hämmare och går till PCI (I, B), tikagrelor oavsett strategi (I, B) och klopidogrel när de andra inte finns, inte tolereras eller är kontraindicerade (I, C). Vid PCI bör prasugrel övervägas före tikagrelor (IIa, B), och hos äldre, särskilt vid hög blödningsrisk, kan klopidogrel övervägas (IIb, B) [1]. Den amerikanska riktlinjen 2025 rekommenderar prasugrel eller tikagrelor vid PCI vid både NSTE-AKS och STEMI (1, B-R), tikagrelor vid NSTE-AKS utan planerad invasiv utredning (1, B-R) och anger prasugrel som skadligt efter tidigare stroke eller TIA (3: skada, B-R) [3].

I PLATO minskade tikagrelor död i kärlsjukdom, infarkt eller stroke från 11,7 till 9,8 procent jämfört med klopidogrel (HR 0,84), utan skillnad i total större blödning men med fler icke-ingreppsrelaterade blödningar [10]. Prasugrel minskade i TRITON-TIMI 38 samma sammansatta mått från 12,1 till 9,9 procent och stenttrombos från 2,4 till 1,1 procent, men större blödning ökade från 1,8 till 2,4 procent [9]. I ISAR-REACT 5 gav prasugrel färre händelser än tikagrelor (död, infarkt eller stroke 6,9 mot 9,3 procent) med jämförbar större blödning (4,8 mot 5,4 procent) [17].

Standardduration enligt scenario

Tabell 4 anger rekommenderad strategi med klass och evidensnivå enligt respektive riktlinje.

Tabell 4. Behandlingsstrategi per scenario.

flowchart TD
A["Indikation efter PCI"] --> B["AKS utan antikoagulation"]
A --> C["Elektiv PCI vid KKS utan antikoagulation"]
A --> D["Indikation för antikoagulantia, till exempel förmaksflimmer"]
B --> E["Bedöm blödningsrisk (ARC-HBR, PRECISE-DAPT)"]
E --> F["Ej hög blödningsrisk: ASA plus tikagrelor eller prasugrel i 12 månader. Händelsefri efter 1–3 månader: överväg tikagrelormonoterapi"]
E --> G["Hög blödningsrisk: överväg monoterapi efter 1 månad eller byte till klopidogrel efter 30 dagar"]
C --> H["Ej hög blödningsrisk: ASA plus klopidogrel upp till 6 månader"]
C --> I["Hög blödningsrisk: DAPT 1–3 månader, därefter enkel behandling"]
D --> J["DOAK plus klopidogrel plus ASA i högst 1 vecka"]
J --> K["DOAK plus klopidogrel upp till 6 (KKS) eller 12 (AKS) månader"]
K --> L["DOAK ensamt"]
F --> M["Efter 12 månader: ASA eller klopidogrel livet ut, överväg förlängd behandling vid hög ischemisk risk"]

Figur 3. Beslutsväg efter PCI. Tidsgränser enligt ESC 2023 och 2024 [1,2,5].

Förkortad DAPT med P2Y12-monoterapi

Flera stora studier har jämfört 1–3 månaders DAPT följt av P2Y12-monoterapi med 12 månaders DAPT. Patienter med STEMI och patienter med hög ischemisk risk var ofta underrepresenterade, och studierna var i regel dimensionerade för blödning, inte för ischemiska händelser [1].

Tabell 5. Randomiserade studier av förkortad DAPT.

I en sammanvägd analys på individnivå av sex studier med tikagrelor (23 256 patienter i per-protokollpopulationen) var MACCE 2,8 mot 3,2 procent (HR 0,91) och större blödning (BARC 3 eller 5) 0,9 mot 2,1 procent (HR 0,43), med lägre total dödlighet (0,9 mot 1,2 procent; HR 0,76). Fördelen för blödning var tydligast vid AKS. Monoterapi inleddes i median dag 78 [24]. Klopidogrel som monoterapi efter 1–2 månader kunde däremot inte visas icke-underlägset vid AKS [23]. ACC/AHA 2021 anger i samma anda att kortare DAPT (1–3 månader) med övergång till P2Y12-monoterapi är rimligt hos utvalda patienter (klass 2a, A) [25].

Att helt utelämna ASA från start har prövats efter ESC 2023. I NEO-MINDSET (3 410 patienter med AKS, prasugrel eller tikagrelor ensamt inom fyra dygn) var monoterapi inte icke-underlägsen: död, infarkt, stroke eller akut revaskularisering 7,0 mot 5,5 procent, medan större eller kliniskt relevant blödning minskade från 4,9 till 2,0 procent. Stenttrombos sågs hos 12 mot 4 patienter [4]. ESC 2023 rekommenderar inte nedtrappning av trombocythämningen under de första 30 dagarna efter AKS (III, B) [1].

De-eskalering av P2Y12-hämmare

De-eskalering betyder byte från tikagrelor eller prasugrel till klopidogrel, ibland med dosreduktion i stället. ESC 2023 anger att de-eskalering kan övervägas efter de första 30 dagarna för att minska blödning (IIb, A) men inte tidigare (III, B) [1]. ACC/AHA 2025 ger samma tidsgräns: byte efter 1 månad kan vara rimligt (2b, B-R) [3].

I TOPIC (646 patienter, byte vid 1 månad) minskade det sammansatta utfallet från 26,3 till 13,4 procent, framför allt genom färre blödningar (BARC ≥2 4,0 mot 14,9 procent) [26]. I TALOS-AMI (2 697 patienter med infarkt, byte från tikagrelor till klopidogrel efter 1 månad utan laddningsdos) var det primära utfallet 4,6 mot 8,2 procent (HR 0,55) och blödning BARC 2, 3 eller 5 3,0 mot 5,6 procent, utan skillnad i död, infarkt eller stroke [27]. TALOS-AMI och HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS (prasugreldosreduktion) inkluderade bara östasiatiska patienter [1]. Hos patienter på 70 år eller äldre med NSTE-AKS gav klopidogrel mindre blödning än tikagrelor eller prasugrel (18 mot 24 procent; HR 0,71) utan sämre sammansatt kliniskt nettoutfall. Bland patienterna som avbröt tikagrelor var vanliga skäl blödning, dyspné och behov av antikoagulation [28].

Förlängd behandling efter 12 månader

Efter 12 månader fortsätter de flesta med ASA 75–100 mg eller klopidogrel 75 mg livet ut (båda klass I, A i ESC 2024). Ett andra antitrombotiskt läkemedel till ASA bör övervägas vid förhöjd ischemisk risk utan hög blödningsrisk (IIa, A), och kan övervägas vid måttlig risk (IIb, A) [1,2]. Tikagrelor 90 mg två gånger dagligen som monoterapi kan övervägas hos patienter med fortsatt hög ischemisk risk som inledde med tikagrelor (IIb, C) [2].

I DAPT-studien (9 961 patienter, 12 till 30 månader efter DES) minskade fortsatt tienopyridin stenttrombos (0,4 mot 1,4 procent) och MACCE (4,3 mot 5,9 procent), men måttlig eller svår blödning ökade (2,5 mot 1,6 procent) och dödligheten var numerärt högre (2,0 mot 1,5 procent) [29]. I PEGASUS-TIMI 54 (21 162 patienter med infarkt 1–3 år tidigare) minskade tikagrelor 60 mg två gånger dagligen kardiovaskulär död, infarkt eller stroke efter 3 år (7,77 mot 9,04 procent), medan TIMI-större blödning ökade (2,30 mot 1,06 procent) [30]. Rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen plus ASA (COMPASS) är ett tredje alternativ [2]. Antalet som behöver behandlas för att undvika en ischemisk händelse (NNT 63–84) och antalet som skadas av en blödning (NNH 81–105) är i samma storleksordning [2]. DAPT-score används för att välja patient: vid score ≥2 minskade fortsatt behandling ischemiska händelser (2,7 mot 5,7 procent) utan signifikant blödningsökning, men träffsäkerheten är måttlig [13]. Efter utsättning ses tillfälligt förhöjd risk för stenttrombos och infarkt i tre månader [29].

Förmaksflimmer och annan antikoagulationsindikation

Kombinationen av antikoagulantium och trombocythämmare ökar blödningsrisken, och större blödning är kopplad till tidigare död [2]. De fyra DOAK-studierna (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, ENTRUST-AF PCI och AUGUSTUS) visade mindre blödning med dubbelbehandling än med trippelbehandling med VKA. I en sammanvägd analys (10 234 patienter) var större eller kliniskt relevant blödning lägre med dubbelbehandling (RR 0,66), medan stenttrombos var vanligare (RR 1,59) och infarkt numerärt vanligare (RR 1,22). Det motsvarar 2,3 procent färre större blödningar och 0,4 procent fler stenttromboser, utan skillnad i MACE. Jämförelsen är förvillad av att DAT-armarna fick DOAK och TAT-armarna VKA [1].

Tabell 6. Randomiserade studier av DOAK efter PCI vid förmaksflimmer.

Tidsgränserna i tabell 4 gäller okomplicerad PCI. Vid hög ischemisk risk eller anatomiska och procedurmässiga skäl kan trippelbehandling förlängas till högst 1 månad (IIa, B/C) [2,5], och den amerikanska riktlinjen anger ASA-utsättning efter 1–4 veckors trippelbehandling (1, B-R) [3]. Praktiska punkter:

• DOAK föredras framför VKA (I, A) och ges i full strokedos; dosreduktion bara när patienten uppfyller preparatets egna kriterier (annars III) [1,5]. Doser enligt ESC: apixaban 5 mg två gånger dagligen, dabigatran 110 eller 150 mg två gånger dagligen, edoxaban 60 mg en gång dagligen, rivaroxaban 15 eller 20 mg en gång dagligen [1]. Vid hög blödningsrisk kan rivaroxaban 15 mg och dabigatran 110 mg övervägas (IIa, B) [2,5].
• Klopidogrel är förstahandsval. Tikagrelor och prasugrel ingår inte i trippelbehandling (III, C) [1,2].
• Vid VKA (till exempel mekanisk klaff) gäller INR 2,0–2,5 och TTR över 70 procent (IIa, B) [2].
• Omvärdera antikoagulationsindikationen efter AKS. ESC 2023 anger CHA2DS2-VASc ≥1 hos män och ≥2 hos kvinnor, ESC 2024 använder CHA2DS2-VA (värde ≥2 rekommenderas, värde 1 bör övervägas) [1,5]. Se CHA2DS2-VA och HAS-BLED.
• Efter 12 månader sätts trombocythämmaren ut och DOAK fortsätter ensamt (I, B). I AFIRE var rivaroxaban ensamt icke-underlägset kombinationsbehandling (4,14 mot 5,75 procent per patientår) och gav mindre större blödning (1,62 mot 2,76 procent) [1,34].

Se handläggning av förmaksflimmer och antikoagulation och perorala antikoagulantia.

Kirurgi och andra ingrepp

ASA bör om möjligt fortsätta genom ingrepp hos patienter som haft PCI (klass 1, B-R). Elektiv icke-kardiell kirurgi bör skjutas upp: minst 14 dagar efter enbart ballongvidgning (1, C-LD), helst minst 12 månader efter DES vid AKS (1, B-NR) och minst 6 månader efter DES vid KKS (2a, B-NR). Vid tidskänslig kirurgi kan minst 3 månader accepteras (2b, B-NR). Elektiv kirurgi inom 30 dagar efter stent som kräver avbrott i trombocythämmare är potentiellt skadlig (3: skada, B-NR). Tidskänslig kirurgi inom 30 dagar efter metallstent eller 3 månader efter DES bör göras under fortsatt DAPT om inte blödningsrisken överväger (1, B-NR), och överbryggning med intravenös trombocythämning kan övervägas vid hög trombotisk risk (2b, B-NR) [16].

Uppehållstiderna skiljer sig mellan produktresumé och riktlinje. FASS anger tikagrelor 5 dagar samt prasugrel och klopidogrel 7 dagar före elektiv operation [8,11,15]. ESC 2024 anger för CABG prasugrel ≥7 dagar, klopidogrel ≥5 dagar och tikagrelor ≥3 dagar, och DOAK 1–2 dagar beroende på preparat och njurfunktion [2]. Följ lokal rutin och kontakta kardiolog innan DAPT som satts in av kardiologisk anledning avbryts. Se preoperativ bedömning och DOAK inför ingrepp.

Blödning på DAPT

Blödning ger sämre prognos efter AKS och är en viktig orsak till att DAPT avbryts i förtid. Förebyggande åtgärder kring PCI är radiell åtkomst, vikt- och njurjusterade antikoagulantiadoser och PPI vid förhöjd risk för mag-tarmblödning [1]. Vid pågående blödning:

• Bedöm fokus, svårighetsgrad, senaste dos, andra antitrombotiska läkemedel, njurfunktion, trombocytantal och NSAID-användning, och utred orsaken snabbt, till exempel med gastroskopi [5].
• Vid mindre blödning på antikoagulantia räcker oftast tillfälligt uppehåll. Vid stor VKA-blödning föredras protrombinkomplexkoncentrat, och dabigatran kan reverseras med idarucizumab [5].
• Klopidogrel saknar känd antidot, men trombocyttransfusion kan motverka effekten. Tikagrelor saknar antidot, är inte dialyserbart och trombocyttransfusion är sannolikt utan nytta [8,11].
• Avbryt inte all trombocythämning på eget initiativ utan kontakta kardiolog, eftersom tidigt avbrott av DAPT efter stent medför risk för stenttrombos.

Se DOAK vid blödning och akut gastrointestinal blödning.

Protonpumpshämmare och läkemedelsinteraktioner

PPI rekommenderas tillsammans med DAPT vid hög risk för gastrointestinal blödning (I, A) [1]. ESC 2024 rekommenderar PPI under hela tiden som kombinerad antitrombotisk behandling pågår (I, A) och att det bör övervägas även vid enkel antitrombotisk behandling (IIa, A). Risken är förhöjd vid tidigare ulkus eller GI-blödning, antikoagulantiabehandling, kronisk NSAID- eller kortikosteroidbehandling, eller minst två av ålder ≥65 år, dyspepsi, reflux, Helicobacter pylori och kroniskt alkoholbruk [1,2]. I COGENT minskade omeprazol övre GI-händelser från 2,9 till 1,1 procent och kardiovaskulära händelser skilde sig inte (4,9 mot 5,7 procent), men studien avbröts i förtid [35].

Omeprazol och esomeprazol hämmar CYP2C19 och minskar exponeringen för klopidogrels aktiva metabolit med 40–45 procent, och produktresumén avråder från samtidig användning [2,8]. Någon entydig effekt på ischemiska händelser eller stenttrombos har inte visats [2]. En annan PPI, till exempel pantoprazol, är därför ett rimligt val vid klopidogrel.

Tabell 7. Viktiga interaktioner. Fler på läkemedelsinteraktioner.

Särskilda grupper

Äldre. ESC 2023 anger att klopidogrel kan övervägas hos äldre AKS-patienter, särskilt vid hög blödningsrisk (IIb, B), och prasugrel 5 mg vid ålder ≥75 år eller vikt <60 kg [1]. Produktresumén avråder i allmänhet från prasugrel från 75 års ålder [15]. Ålder ≥75 år är ett litet ARC-HBR-kriterium, och frailty och komorbiditet ska vägas in [1,3].

Njursjukdom. eGFR <30 är ett stort och 30–59 ett litet ARC-HBR-kriterium, och kreatininclearance ingår i PRECISE-DAPT [3,12]. Njursjukdom räknas också som ischemisk riskfaktor vid KKS [2]. Se kronisk njursjukdom.

Diabetes. Diabetes räknas som ischemisk riskfaktor och ingår i DAPT-score [2,13]. Vid förmaksflimmer och diabetes kan trippelbehandling förlängas upp till 3 månader om trombosrisken överväger [5]. Se AKS vid diabetes.

HIV. Personer med HIV har ungefär dubbelt så hög risk för hjärt-kärlsjukdom [2]. Tikagrelor är kontraindicerat tillsammans med ritonavir och atazanavir [11], och interaktioner mellan antiretroviral behandling och statiner ska beaktas (I, B) [2].

Kvinnor och ursprung. I den sammanvägda analysen av tikagrelormonoterapi sågs möjlig nytta för kvinnor (interaktion p=0,041 för MACCE) [24]. Långsam CYP2C19-metabolism är vanligare hos personer med sydasiatiskt ursprung (13 procent mot 2,4 procent hos européer) [2].

CABG

Efter kranskärlskirurgi rekommenderas ASA 75–100 mg livet ut (I, A), och behandlingen startas igen så snart blödningsrisken tillåter, möjligen inom 24 timmar [2]. DAPT efter CABG vid KKS är inte rutin men kan övervägas vid ökad risk för graftocklusion och låg blödningsrisk (IIb, B) [2]. Hos AKS-patienter som avbrutit DAPT inför CABG rekommenderas att DAPT återupptas efter operationen i minst 12 månader (I, C) [1]. I en metaanalys gav tikagrelorbaserad DAPT bättre venbypasspatens än ASA ensamt, men fler BARC 2–5-blödningar och ingen skillnad i kardiovaskulär död, MI eller stroke [2]. Vid indikation för antikoagulantia ges antikoagulantium plus en trombocythämmare så snart som möjligt efter CABG utan trippelbehandling [1].

Stentval och bioresorberbara stentar

Läkemedelsavgivande stent (DES) ska användas före metallstent (klass 1, A) [25]. Nya generationens DES ger färre revaskulariseringar och mindre stenttrombos än metallstent, men ingen skillnad i död eller infarkt i NORSTENT [1]. ESC 2023 anger 12 månaders DAPT som standard oavsett stenttyp [1]. Bioresorberbara skelett gav i ABSORB III efter tre år sämre utfall än metallstent: target lesion failure 13,4 mot 10,4 procent, målkärlsinfarkt 8,6 mot 5,9 procent och trombos 2,3 mot 0,7 procent, vilket talar emot rutinmässig användning [36]. MASTER DAPT använde en biologiskt nedbrytbar polymerbelagd sirolimusstent [22]. Läkemedelsavgivande ballong vid AKS behöver studeras vidare [1].

Stenttrombos

Stenttrombos är sällsynt och multifaktoriell: anatomiska och mekaniska faktorer, bristande följsamhet och sämre svar på trombocythämmare bidrar [2]. Utredning och behandling:

• Akut koronarangiografi (kontaktas jourhavande kardiolog), eftersom de flesta debuterar som AKS [2].
• Intrakoronar avbildning efter att flödet återställts för att identifiera mekaniskt fel. Vid stentfraktur, kollaps eller kvarstående kantdissektion upprepas DES, och vid underexpansion eller malapposition används högtrycksballong [2].
• Kontrollera följsamhet och interaktioner. Tidigare stenttrombos under adekvat behandling räknas som hög ischemisk risk, och prasugrel eller tikagrelor kan väljas i stället för klopidogrel (IIb, C) [2].

Uppföljning och prognos

Vid utskrivning dokumenteras vilken strategi som valts, planerat slutdatum och vem som ansvarar för uppföljning. Vid 12 månader omprövas behandlingen: P2Y12-hämmaren sätts ut, och ASA 75–100 mg eller klopidogrel 75 mg fortsätter livet ut, medan patienter med hög ischemisk risk utan hög blödningsrisk kan få en andra antitrombotisk substans [2]. Patienter med antikoagulantia går över till DOAK ensamt [1]. Se sekundärprevention efter hjärtinfarkt och stabil angina pectoris för helhetsbehandling med lipidsänkning, blodtryck och rehabilitering.

Remittera eller kontakta kardiolog vid bröstsmärta eller dyspné som kan vara stenttrombos eller ny ischemi, blödning som kräver utsättning av trombocythämmare, planerad kirurgi inom 12 månader efter AKS eller 6 månader efter elektiv PCI, ny indikation för antikoagulantia och vid oklar duration. Patienter bör informeras om att läkemedlen inte får avbrytas på eget initiativ och att alla vårdgivare ska veta att de har stent.

Prognosen beror på ischemisk risk, blödning och följsamhet. En blödning ger sämre överlevnad, och tidigt avbrott av DAPT medför risk för stenttrombos [1].

Vanliga frågor

Hur länge ska man ta DAPT efter stent?

Efter AKS med PCI 12 månader om blödningsrisken inte är hög. Efter elektiv PCI vid KKS upp till 6 månader, 1–3 månader vid hög blödningsrisk. Vid förmaksflimmer ges högst en veckas trippelbehandling och därefter DOAK plus klopidogrel [1,2,5].

Kan man sluta med acetylsalicylsyra efter en månad?

Hos utvalda patienter, om P2Y12-hämmaren fortsätter, helst tikagrelor. ESC 2023 anger monoterapi efter 3–6 månader för de flesta och efter 1 månad vid hög blödningsrisk. Aspirinfri strategi från start stöds inte av NEO-MINDSET [1,4].

Vilken protonpumpshämmare ska man välja till klopidogrel?

Undvik omeprazol och esomeprazol, som hämmar CYP2C19 och minskar exponeringen för klopidogrels aktiva metabolit. En annan PPI, till exempel pantoprazol, är ett rimligt val [2,8].

Vad gäller om patienten behöver blodförtunnande och får stent?

DOAK och klopidogrel, med ASA i högst en vecka. Klopidogrel sätts ut efter 6–12 månader beroende på indikation. Tikagrelor och prasugrel används inte [1,5].

Kan DAPT pausas inför operation?

Elektiv kirurgi bör skjutas upp till DAPT-tiden är slut. Fortsätt ASA om möjligt och kontakta kardiolog innan P2Y12-hämmaren sätts ut [1,16].

Källor

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
3. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M m.fl. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
4. Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM m.fl. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888723
5. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2024. PMID: 39210723
6. Urban P, Mehran R, Colleran R m.fl. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. European Heart Journal 2019. PMID: 31116395
7. Läkemedelsverket. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter, produktresumé. docetp.mpa.se, läst 2026-11-03
8. Läkemedelsverket och FASS. Clopidogrel Actavis, produktresumé. fass.se, läst 2026-11-03
9. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH m.fl. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17982182
10. Wallentin L, Becker RC, Budaj A m.fl. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19717846
11. Läkemedelsverket och FASS. Brilique (tikagrelor), produktresumé. fass.se, läst 2026-11-03
12. Costa F, van Klaveren D, James S m.fl. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score. Lancet 2017. PMID: 28290994
13. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ m.fl. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. JAMA 2016. PMID: 27022822
14. Galli M, Gragnano F, Valgimigli M. Seeking for the boundaries of de-escalation in antiplatelet therapy for acute coronary syndrome. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2025. PMID: 40973644
15. Läkemedelsverket och FASS. Prasugrel Krka, produktresumé. fass.se, läst 2026-11-03
16. Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR m.fl. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation 2024. PMID: 39316661
17. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M m.fl. Ticagrelor or Prasugrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475799
18. Mehran R, Baber U, Sharma SK m.fl. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31556978
19. Watanabe H, Domei T, Morimoto T m.fl. Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31237644
20. Hahn JY, Song YB, Oh JH m.fl. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31237645
21. Kim BK, Hong SJ, Cho YH m.fl. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32543684
22. Valgimigli M, Frigoli E, Heg D m.fl. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34449185
23. Watanabe H, Morimoto T, Natsuaki M m.fl. Comparison of Clopidogrel Monotherapy After 1 to 2 Months of Dual Antiplatelet Therapy With 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Acute Coronary Syndrome: The STOPDAPT-2 ACS Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiology 2022. PMID: 35234821
24. Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F m.fl. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet 2024. PMID: 39226909
25. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S m.fl. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation 2022. PMID: 34882435
26. Cuisset T, Deharo P, Quilici J m.fl. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. European Heart Journal 2017. PMID: 28510646
27. Kim CJ, Park MW, Kim MC m.fl. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2021. PMID: 34627490
28. Gimbel M, Qaderdan K, Willemsen L m.fl. Clopidogrel versus ticagrelor or prasugrel in patients aged 70 years or older with non-ST-elevation acute coronary syndrome (POPular AGE): the randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2020. PMID: 32334703
29. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW m.fl. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25399658
30. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M m.fl. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25773268
31. Gibson CM, Mehran R, Bode C m.fl. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27959713
32. Vranckx P, Valgimigli M, Eckardt L m.fl. Edoxaban-based versus vitamin K antagonist-based antithrombotic regimen after successful coronary stenting in patients with atrial fibrillation (ENTRUST-AF PCI): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2019. PMID: 31492505
33. Lopes RD, Heizer G, Aronson R m.fl. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30883055
34. Yasuda S, Kaikita K, Akao M m.fl. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31475793
35. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF m.fl. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20925534
36. Kereiakes DJ, Ellis SG, Metzger C m.fl. 3-Year Clinical Outcomes With Everolimus-Eluting Bioresorbable Coronary Scaffolds: The ABSORB III Trial. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 29100702