Preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer

Sammanfattning

Preoperativ bedömning inför icke-kardiell kirurgi har tre uppgifter: att avgöra om och när operationen bör ske, att optimera patienten och läkemedelsbehandlingen, och att planera övervakningen efter ingreppet. Den moderna utgångspunkten i ESC:s riktlinje från 2022 [1] och den amerikanska riktlinjen från 2024 [2] är en stegvis bedömning. Först avgörs om ingreppet är akut. Därefter utesluts instabila hjärttillstånd. Sedan skattas risken utifrån ingreppets inneboende risk, patientens samsjuklighet, funktionskapacitet och skörhet. Biomarkörer och ytterligare kardiell testning används bara när resultatet kan ändra handläggningen [1,2,8].

Ingreppets risk delas in i låg (under 1 procent), intermediär (1-5 procent) och hög (över 5 procent) risk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke inom 30 dagar [1,3]. Subjektiv bedömning av funktionskapacitet är opålitlig: anestesiologers skattning hade i METS-studien en sensitivitet på 19,2 procent för att identifiera patienter som inte når 4 MET (metabola ekvivalenter), medan Duke Activity Status Index (DASI) var det enda mått som självständigt predikterade död eller hjärtinfarkt [7]. Preoperativt NT-proBNP över 300 ng/L eller BNP över 92 ng/L ökar risken för död eller icke-dödlig hjärtinfarkt inom 30 dagar ungefär 3,4 gånger [3,11].

Rutinmässig utredning med EKG, ekokardiografi, arbetsprov, myokardscintigrafi eller koronarangiografi hos symtomfria patienter förbättrar inte utfallet och leder ofta till fördröjningar och onödiga ingrepp. Preoperativ revaskularisering av stabil kranskärlssjukdom minskade inte död eller infarkt i CARP-studien [15]. Betablockerare ska fortsättas hos den som redan står på dem men inte sättas in inom sju dagar före ingreppet [3,16,17]. Statiner ska fortsättas [3,9]. Hämmare av renin-angiotensinsystemet kan antingen fortsättas eller utelämnas dagen före ingreppet utan skillnad i komplikationer, men fortsättning ger mer intraoperativ hypotension [19,20]. SGLT2-hämmare ska utelämnas före ingreppet på grund av risk för euglykemisk ketoacidos [27,30]. GLP-1-agonister fortsätts enligt aktuella konsensusdokument, med en individuell plan för aspirationsrisk [27,28]. Heparinbryggning hos patienter med förmaksflimmer och låg till måttlig tromboembolirisk ökar blödningar utan att minska tromboembolier [24].

Efter ingreppet är myokardskada efter icke-kardiell kirurgi (myocardial injury after non-cardiac surgery, MINS) vanlig, ofta symtomfri och förknippad med kraftigt förhöjd 30-dagarsmortalitet [12,13]. ESC rekommenderar hs-troponin före ingreppet och efter 24 och 48 timmar hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, riskfaktorer eller ålder 65 år eller mer som genomgår intermediär eller hög risk-kirurgi, medan ACC/AHA anger en svagare rekommendation [1,2]. Förmaksflimmer som debuterar efter icke-kardiell kirurgi ger en långtidsrisk för tromboembolism som liknar den vid annat förmaksflimmer och bör leda till planerad uppföljning och ställningstagande till antikoagulation [34,35].

Bakgrund och epidemiologi

Perioperativa kardiovaskulära komplikationer drabbar upp till 3 procent av patienterna som genomgår slutenvårdskirurgi, och omkring 1,5 procent dör inom 30 dagar efter icke-kardiell kirurgi [8]. Siffrorna döljer stora skillnader. Risken är låg vid ögon-, bröst- eller ytlig kirurgi och hög vid stor kärl- och bukkirurgi hos äldre multisjuka patienter, där incidensen av myokardskada kan nå omkring 20 procent [10].

Det bästa underlaget för frekvensen av myokardskada kommer från VISION (Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN). I en kohort om 15 065 patienter över 45 år hade 8,0 procent myokardskada efter icke-kardiell kirurgi (MINS), och 58,2 procent av dem uppfyllde inte den universella definitionen av hjärtinfarkt. Endast 15,8 procent hade ischemiska symtom [12]. I den större VISION-kohorten med högkänsligt troponin T (hs-cTnT) hos 21 842 patienter uppfyllde 17,9 procent MINS-kriterierna och 93,1 procent av dem hade inga ischemiska symtom. Trettiodagarsmortaliteten i hela kohorten var 1,2 procent [13].

Under det senaste decenniet har synen på preoperativ testning förändrats. Äldre riktlinjer byggde på tanken att detektera tyst ischemi och åtgärda den. Randomiserade och observationella data har sedan visat att preoperativ revaskularisering och utvidgad ischemitestning inte förbättrar överlevnad eller infarktfrekvens, medan testningen ofta leder till nedströms utredningar, kostnader och uppskjuten kirurgi [8,9,15]. Omkring 65 procent av preoperativa tester bedöms vara onödiga [8]. Fokus har därför flyttats från att hitta ischemi till att skatta risk med kliniska index, funktionskapacitet och biomarkörer samt att optimera sekundärprevention, läkemedelsbehandling och postoperativ övervakning [8,9].

Patofysiologi

Operationen utlöser en stressrespons med sympatikusaktivering, katekolaminfrisättning, inflammation, hyperkoagulabilitet, blödning, anemi, volymförskjutningar och blodtrycksfluktuationer [8,9]. Detta kan ge myokardskada på två sätt: plackruptur eller erosion med trombos (typ 1) och mismatch mellan syrebehov och syretillförsel hos en patient med fixerad stenos (typ 2). Obduktionsfynd vid dödlig MINS visar att omkring två tredjedelar av patienterna hade vänsterhuvudstam- eller trekärlssjukdom, vilket talar för att typ 2-mekanismen dominerar. Tidig dödlighet efter MINS har rapporterats till upp till 25 procent och står i proportion till troponinnivån [9]. Detta förklarar varför anemi, takykardi, hypotension, hypoxi och smärta är lika viktiga angreppspunkter som ischemin i sig.

Läs mer om ischemisk hjärtsjukdom och myokardiets reaktion vid ischemi, samt definitionerna i den universella definitionen av hjärtinfarkt.

Klinisk bild och riskbedömning

Steg 1: akuthet och instabila hjärttillstånd

Vid akut kirurgi genomförs ingreppet utan ytterligare kardiell utredning oavsett skattad risk, och riskbedömningen används för att planera anestesi, övervakning och postoperativ vård [8]. Inför elektiv kirurgi ska först instabila hjärttillstånd uteslutas. De ger en så hög spontanrisk att operationen bör skjutas upp tills tillståndet utretts och behandlats [3].

Instabila hjärttillstånd som motiverar uppskjutande av elektiv kirurgi. Sammanställt efter den brasilianska kardiologföreningens riktlinje från 2024 [3], som i sin tur bygger på ESC 2022 [1].

Steg 2: ingreppets risk

ESC delar in kirurgi efter 30-dagarsrisk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke [1,3,10]. Gränserna gäller ingreppet i sig, oberoende av patienten.

Risknivåer för olika typer av kirurgi enligt ESC 2022 i återgivning från [3] och [10]. Indelningen är grov, och dokumenten placerar enstaka ingrepp olika.

Steg 3: patientens risk och riskindex

Det finns ingen enskild modell som rekommenderas framför andra [8]. Revised Cardiac Risk Index (RCRI) är fortfarande mest använd och har sex variabler: ingreppet är intraperitonealt, intratorakalt eller suprainguinal kärlkirurgi, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, insulinbehandlad diabetes och kreatinin över 2,0 mg/dL (cirka 177 µmol/L) [5]. Modellen togs fram hos patienter över 50 år som genomgick elektiv större icke-kardiell kirurgi, och risken för större kardiell komplikation steg tydligt med antalet faktorer.

Frekvens av större kardiella komplikationer efter större icke-kardiell kirurgi enligt antal RCRI-faktorer i härlednings- och valideringskohorten [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Frekvens av större kardiella komplikationer efter större icke-kardiell kirurgi enligt antal RCRI-faktorer, härlednings- och valideringskohort (Lee 1999).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {"values": [
    {"faktorer": "0", "kohort": "Härledning", "procent": 0.5, "etikett": "0,5"},
    {"faktorer": "0", "kohort": "Validering", "procent": 0.4, "etikett": "0,4"},
    {"faktorer": "1", "kohort": "Härledning", "procent": 1.3, "etikett": "1,3"},
    {"faktorer": "1", "kohort": "Validering", "procent": 0.9, "etikett": "0,9"},
    {"faktorer": "2", "kohort": "Härledning", "procent": 4, "etikett": "4"},
    {"faktorer": "2", "kohort": "Validering", "procent": 7, "etikett": "7"},
    {"faktorer": "3 eller fler", "kohort": "Härledning", "procent": 9, "etikett": "9"},
    {"faktorer": "3 eller fler", "kohort": "Validering", "procent": 11, "etikett": "11"}
  ]},
  "encoding": {
    "x": {"field": "faktorer", "type": "nominal", "title": "Antal RCRI-faktorer", "sort": ["0", "1", "2", "3 eller fler"], "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}, "scale": {"paddingInner": 0.3}},
    "xOffset": {"field": "kohort", "type": "nominal", "scale": {"paddingInner": 0.1}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Större hjärtkomplikation (%)", "scale": {"domain": [0, 13]}, "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12}},
        "color": {"field": "kohort", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"domain": ["Härledning", "Validering"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]}, "legend": {"orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -7, "fontSize": 12, "fontWeight": 600},
      "encoding": {
        "y": {"field": "procent", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}
      }
    }
  ]
}

Större hjärtkomplikationer efter större icke-kardiell kirurgi vid 0, 1, 2 respektive 3 eller fler RCRI-faktorer. Härledningskohorten omfattade 2 893 patienter och valideringskohorten 1 422 patienter [5].

RCRI är enkelt men har begränsningar: det har få variabler, tar inte hänsyn till ålder eller ingreppets specifika risk, och underskattar ofta risken hos högriskpatienter [8]. Andra instrument kompletterar det:

Poängen i dessa modeller är att ge en kvantifierad grund för samtalet om nytta och risk, inte att ersätta klinisk bedömning. Hos patienter med låg skattad risk kan operationen genomföras utan ytterligare kardiell testning [2,8].

Steg 4: funktionskapacitet

Funktionskapacitet är en stark oberoende prediktor för komplikationer [8]. Gränsen för nedsatt kapacitet har traditionellt satts vid 4 MET, ungefär förmågan att ta sig uppför två trappor [3]. Problemet är att läkares subjektiva bedömning är dålig. I METS-studien (1 401 patienter över 40 år med kardiell riskfaktor inför större icke-kardiell kirurgi) hade anestesiologens bedömning 19,2 procents sensitivitet (95 % KI 14,2-25) och 94,7 procents specificitet för att identifiera dem som inte nådde 4 MET vid kardiopulmonellt arbetsprov. Endast DASI var associerat med utfallet död eller hjärtinfarkt inom 30 dagar, som inträffade hos 2 procent [7].

DASI är ett frågeformulär med tolv ja/nej-frågor och ett poängintervall på 0-58. Låga poäng, omkring 34 eller lägre, räknas som nedsatt funktionskapacitet (källorna anger gränsen som under 34 [8], så tolka gränsfall tillsammans med anamnesen), och ACC/AHA 2024 ger användning av DASI rekommendationsgrad 2a [8]. Den brasilianska riktlinjen rekommenderar att funktionskapaciteten inför intermediär eller hög risk-kirurgi skattas strukturerat genom anamnesen [3]. Praktiskt gäller:

• Fråga konkret: "Kan du gå uppför två trappor utan att stanna?" Fråga om cykling, trädgårdsarbete, promenadtempo och dyspné.
• Använd DASI när bedömningen avgör om vidare testning behövs, särskilt hos äldre och vid osäker anamnes.
• Patienter som inte kan skattas, till exempel av ortopediska eller neurologiska skäl, ska betraktas som att ha okänd funktionskapacitet.

Steg 5: skörhet

ACC/AHA 2024 ger bedömning av skörhet rekommendationsgrad 2a, och den brasilianska riktlinjen anger samma grad för äldre inför intermediär eller hög risk-kirurgi [3,8]. Skörhet är associerad med fler komplikationer och högre postoperativ mortalitet, och flera instrument kan användas. Clinical Frailty Scale är bäst validerad för snabb klinisk användning [8]. Skörhet förändrar målsättningen: patienter med hög risk och nedsatt reserv har nytta av strukturerad geriatrisk bedömning, nutritionsoptimering och förbehandling inför kirurgi (prehabilitering), och beslutet om kirurgi bör fattas gemensamt med patient och närstående. Randomiserad data på preoperativ omfattande geriatrisk bedömning före kärlkirurgi talar för kortare vårdtid och färre postoperativa hjärtkomplikationer [9]. Se även skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre och delirium.

Algoritm för beslutsgången

flowchart TD
A["Planerad icke-kardiell<br>operation"] --> B["Akut eller tidskritisk<br>operation?"]
B -->|Ja| C["Operera utan fördröjning<br>Skatta risk för planering<br>av anestesi och övervakning"]
B -->|Nej| D["Instabilt hjärttillstånd?<br>AKS, dekompenserad svikt,<br>symtomatisk klaffsjukdom,<br>svår arytmi"]
D -->|Ja| E["Skjut upp ingreppet<br>Utred och behandla<br>enligt ordinarie riktlinjer"]
D -->|Nej| F["Skatta risk<br>Ingreppets risknivå, RCRI<br>eller Gupta, funktionskapacitet<br>och skörhet"]
F --> G["Låg skattad risk, eller god<br>funktionskapacitet utan<br>symtom och ej skör?"]
G -->|Ja| H["Operera utan ytterligare<br>kardiell testning"]
G -->|Nej| I["Mät NT-proBNP eller BNP<br>och hs-troponin före<br>ingreppet"]
I --> J["Normala värden<br>och inga symtom?"]
J -->|Ja| H
J -->|Nej| K["Multidisciplinär bedömning<br>Ändrar ytterligare testning<br>handläggningen?"]
K -->|Nej| L["Optimera läkemedel och<br>fatta beslut om operation<br>efter risk och nytta"]
K -->|Ja| M["Ekokardiografi vid svikt<br>eller klaffmisstanke<br>Stress- eller CT-angiografi<br>vid misstänkt högriskanatomi"]
M --> L
L --> N["Postoperativ övervakning<br>hs-troponin dygn 1 och 2<br>vid intermediär eller hög risk"]
H -->|Vid intermediär eller hög<br>risk-kirurgi| N

Beslutsgång inför icke-kardiell kirurgi enligt ACC/AHA 2024 och ESC 2022 [1,2,8]. Ytterligare testning görs bara när den kan påverka handläggningen. Postoperativ troponinövervakning gäller intermediär och hög risk-kirurgi.

Utredning och diagnostik

Anamnes och status

Fråga efter angina, dyspné, synkope, palpitationer, tidigare hjärtinfarkt, revaskularisering, hjärtsvikt, klaffsjukdom, arytmi, stroke, perifer kärlsjukdom, diabetes och njursjukdom. Granska läkemedel och särskilt antikoagulantia, trombocythämmare, SGLT2-hämmare, GLP-1-agonister, insulin, glukokortikoider och RAAS-hämmare. Undersök blodtryck, rytm, blåsljud (särskilt aortastenos), tecken på hjärtsvikt och perifer cirkulation. Dokumentera ett baslinje-EKG och basal hemodynamik hos patienter med hjärtsjukdom eller förhöjd risk, så att postoperativa förändringar kan jämföras [9].

EKG

Rutinmässigt EKG hos symtomfria patienter utan hjärtsjukdom före låg risk-kirurgi saknar stöd [8,41]. ACC/AHA 2024 ger EKG hos symtomfria patienter utan känd hjärt-kärlsjukdom inför högrisk-kirurgi endast rekommendationsgrad 2b [8]. Den brasilianska riktlinjen är mer generös: EKG rekommenderas vid misstänkt hjärtsjukdom, vid intermediär eller hög risk-kirurgi och vid diabetes (klass I), samt vid fetma eller ålder över 40 år (klass IIa) [3]. Skillnaden visar hur svag evidensen är. Ett rimligt förhållningssätt är att ta EKG hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, symtom, hjärtsvikt, arytmi eller pacemaker/ICD och hos äldre eller diabetespatienter som ska genomgå intermediär eller hög risk-kirurgi. Läs gärna EKG-tolkningsmetod.

Blodprover

Det finns ingen rutinpanel som gör patienten säkrare. Schein och medarbetare randomiserade 19 557 kataraktoperationer till rutinmässig preoperativ testning (EKG, blodstatus, elektrolyter, urea, kreatinin, glukos) eller ingen testning och fann samma komplikationsfrekvens, 31,3 händelser per 1 000 operationer i båda grupperna [41]. Välj i stället prover utifrån frågan:

• Hemoglobin, för att identifiera anemi före intermediär eller hög risk-kirurgi. ESC rekommenderar hemoglobinmätning (klass I B) och behandling av anemi (klass I A) före sådana ingrepp [40]. Se anemi, järnbrist, vitaminbrist, inflammation och hemolys.
• Kreatinin och eGFR vid njursjukdom, diabetes, hjärtsvikt eller läkemedel som påverkar njurfunktionen, och för riskindex [5,6]. Se kronisk njursjukdom och akut njurskada.
• Elektrolyter vid diuretika, hjärtsvikt, arytmi och njursjukdom. Se elektrolytrubbningar.
• Glukos eller HbA1c vid diabetes och risk för hyperglykemi. Detaljer finns i diabetes vid fasta och inför operation: handläggning.
• Koagulationsprover bara vid antikoagulantia, leversjukdom eller blödningsanamnes.

Natriuretiska peptider och troponin

Biomarkörer har fått en framträdande plats eftersom de speglar myokardstress och myokardskada som inte alltid syns på bilddiagnostik [8].

Natriuretiska peptider. I en individdatametaanalys av 18 studier (2 179 patienter) var förhöjda postoperativa värden den starkaste självständiga prediktorn för död eller icke-dödlig hjärtinfarkt, med oddskvot 3,7 (95 % KI 2,2-6,2) efter 30 dagar [11]. Gränsvärdena preoperativt är BNP över 92 ng/L eller NT-proBNP över 300 ng/L (oddskvot 3,4 för död eller icke-dödlig infarkt inom 30 dagar), och BNP under 30 ng/L gör komplikation osannolik. Postoperativt innebär BNP över 400 ng/L eller NT-proBNP över 900 ng/L oddskvoter om 2,7 respektive 1,8 [3]. I VISION var NT-proBNP 100-200 ng/L kopplat till 2,3 gånger, 200-1 500 ng/L till 3,6 gånger och över 1 500 ng/L till 5,5 gånger ökad risk för det primära utfallet [3]. Den kanadensiska kardiologföreningen rekommenderar BNP eller NT-proBNP hos alla över 65 år och hos 45-64-åringar med kardiovaskulär sjukdom eller riskfaktorer [4,9], och den brasilianska riktlinjen gör detsamma med klass I B [3]. Se NT-proBNP.

Troponin. Före ingreppet är förhöjt hs-troponin en riskmarkör för död, infarkt, hjärtstopp och akut hjärtsvikt. Förhöjda värden över 99:e percentilen finns hos upp till hälften av patienterna inför icke-kardiell kirurgi och speglar ofta kronisk myokardskada, inte akut ischemi [3]. Värdet är därför framför allt en baslinje för att tolka postoperativa förändringar. ESC 2022 rekommenderar hs-troponin före ingreppet och efter 24 och 48 timmar (klass I B) hos patienter med hjärt-kärlsjukdom, kardiovaskulära riskfaktorer inklusive ålder 65 år eller mer, eller symtom som misstänks bero på hjärt-kärlsjukdom, som genomgår intermediär eller hög risk-kirurgi [1]. ACC/AHA 2024 ger motsvarande åtgärder endast klass 2b, för patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, ålder 65 år eller mer, eller ålder 45 år eller mer med symtom, inför förhöjd risk-kirurgi [2]. I ett schweiziskt sekundärvårdssjukhus skulle ESC:s kriterier ha krävt troponinmonitorering vid 17 procent av alla slutenvårdsoperationer [10]. Se troponin I och T.

Praktisk tolkning. Normala biomarkörer hos en symtomfri patient med förhöjd risk talar för att operationen kan genomföras utan ytterligare testning, medan förhöjda värden bör leda till riskomvärdering och gemensamt beslut. Det saknas studier som visar att åtgärder på grund av ett förhöjt preoperativt värde förbättrar överlevnaden, så biomarkörerna förbättrar prognosen mest genom säkrare övervakning och bättre information [8,9]. Förhöjt troponin kan också bero på anemi, sepsis, njursvikt och hjärtsvikt [3].

Ekokardiografi

Rutinmässig ekokardiografi före icke-kardiell kirurgi förbättrar inte utfallet [8,9]. Indikationer enligt den brasilianska riktlinjen (klass och nivå i tabellen avser denna riktlinje och kan skilja sig från ESC:s), som i stort speglar ESC [1,3,9]:

Indikationer för preoperativ ekokardiografi enligt [3]. ACC/AHA 2024 rekommenderar bedömning av vänsterkammarfunktion vid hjärtsviktssymtom eller misstänkt ny eller förvärrad vänsterkammardysfunktion [8].

Ett nytt blåsljud, oförklarad dyspné, ödem, synkope eller förhöjt NT-proBNP är rimliga skäl att utföra ekokardiografi. Se ekokardiografi och den ekokardiografiska standardundersökningen.

Belastningsprov, stressimaging och CT-angiografi

Äldre riktlinjer lät ischemitest bli standard för patienter med nedsatt kapacitet. Studier visar emellertid att ett positivt test inte tillför information utöver kliniska index och biomarkörer, att över en tredjedel av perioperativa händelser inträffar hos patienter med negativt belastningsprov, och att stora nyare studier inte visar förbättrat utfall när belastningsprov utförts [8,9]. ACC/AHA 2024 har därför sänkt belastningsprov från klass 2a till 2b hos patienter med förhöjd risk och dålig eller okänd funktionskapacitet. CT-angiografi har samma klass 2b och bör bara övervägas för att identifiera högriskanatomi, det vill säga vänsterhuvudstammen eller svår flerkärlssjukdom med nedsatt ejektionsfraktion, där revaskularisering kan förbättra prognosen [8]. ESC rekommenderar funktionell testning före elektiv högrisk-kirurgi hos patienter med dålig funktionskapacitet, flera riskfaktorer eller tidigare revaskularisering, och vid intermediär risk när ischemi är en oro. ESC tar upp CT-angiografi hos patienter som inte kan genomgå funktionell testning inför intermediär eller hög risk-kirurgi [9].

Brasilianska riktlinjen anger att belastnings-EKG kan övervägas (IIb C) och att stressekokardiografi eller myokardscintigrafi är rimliga (IIa B) hos intermediärt eller högriskpatienter med nedsatt kapacitet, men bara om resultatet kan ändra handläggningen. Rutinmässig användning vid låg risk-kirurgi avråds från (III C) [3]. I VISION-delstudien med CT-angiografi (955 patienter, död eller icke-dödlig infarkt inom 30 dagar hos 8 procent) tillförde fynden oberoende prognostisk information utöver RCRI, med justerad HR 3,76 (95 % KI 1,12-12,62) vid omfattande obstruktiv sjukdom. Risken överskattades dock oberättigat mer än fem gånger så ofta hos patienter utan händelse som den skattades rätt högre hos dem med händelse (98 mot 17 netto per 1 000 patienter) [47]. Den brasilianska riktlinjen bedömer nyttan av CT-angiografi före icke-kardiell kirurgi som osäker [3].

Koronarangiografi och revaskularisering

Koronarangiografi före icke-kardiell kirurgi ska följa samma indikationer som utanför operationskontexten [1,3,8,9]. Den brasilianska riktlinjen rekommenderar angiografi vid högrisk-AKS (I A) och vid omfattande ischemi vid funktionell testning (I B), men avråder från att göra den på stabila patienter inför låg risk-kirurgi (III C) [3].

Profylaktisk revaskularisering. I CARP-studien randomiserades 510 av 5 859 veteraner med kliniskt betydande kranskärlssjukdom och planerad elektiv större kärlkirurgi till revaskularisering (PCI 59 procent, bypass 41 procent) eller ingen revaskularisering. Efter 2,7 år var mortaliteten 22 respektive 23 procent (RR 0,98; 95 % KI 0,70-1,37) och postoperativ infarkt (troponinbaserad) 12 respektive 14 procent. Tiden till kirurgi förlängdes till 54 jämfört med 18 dagar [15]. Studien exkluderade bland annat vänsterhuvudstam, svår ischemisk vänsterkammarsvikt och svår aortastenos [8]. I DECREASE-V med 101 högriskpatienter med omfattande ischemi sågs ingen skillnad i 30-dagars död eller infarkt (43 mot 33 procent), och två patienter dog av rupturerade aortaaneurysm medan de väntade på kirurgi [9]. Preoperativ revaskularisering rekommenderas därför som vid stabil kranskärlssjukdom i övrigt, det vill säga för prognosförbättring på vanliga indikationer. ESC graderar preoperativ revaskularisering vid betydande ischemibörda som klass IIb B, efter individuell bedömning [9].

Efter akut koronart syndrom. Hos patienter som haft hjärtinfarkt var risken för MINS 32,8 procent inom 30 dagar efter infarkten och 5,9 procent efter 90 dagar. Revaskularisering efter AKS gav lägre risk för MINS (5,1 mot 10 procent) och 30-dagarsmortalitet (5,2 mot 11,3 procent) i en amerikansk registerstudie [9]. Revaskularisera enligt vanliga riktlinjer, och skjut upp elektiv kirurgi så länge som möjligt. Läs mer om PCI.

Tid efter PCI. Den brasilianska riktlinjen anger följande intervall mellan PCI och icke-kardiell kirurgi. De motsvarar ESC:s föredragna intervall (6 månader efter elektiv PCI, 12 månader efter AKS) men är strängare än ESC:s minimikrav för tidskänslig kirurgi [1,3]:

Intervall mellan PCI och icke-kardiell kirurgi [3]. Kortare intervall kan accepteras vid brådskande kirurgi, och bedömningen bör vara multidisciplinär.

ESC anger att tidskänslig kirurgi kan genomföras efter minst 1 månads dubbel trombocythämning efter PCI, och att minst 3 månader bör övervägas hos patienter med hög kardiovaskulär risk, till exempel efter högrisk-AKS [1]. En översikt av gällande riktlinjer anger att en trombocythämmare vid hög blödningsrisk kan sättas ut redan efter en månad (klass IIb) eller helst efter tre månader (klass IIa) efter elektiv PCI [9]. Om kirurgin inte kan skjutas upp över 30 dagar kan bypassoperation vara att föredra framför PCI vid behov av revaskularisering [9].

Vad som inte ska göras

Överutredning är ett etablerat problem. Tabellen sammanfattar åtgärder som saknar stöd och vad evidensen säger.

Tidskritisk kirurgi kräver nyans. I HIP ATTACK (2 970 patienter) minskade accelererad kirurgi (inom 6 timmar) inte 90-dagarsmortaliteten jämfört med standardvård med mediantid 24 timmar (HR 0,91; 95 % KI 0,72-1,14) [42]. I en explorativ undergrupp med förhöjt baslinjetroponin sågs lägre mortalitet med tidig kirurgi (HR 0,43; 95 % KI 0,24-0,77), vilket måste tolkas som hypotesgenererande [9].

Läkemedel perioperativt

Det viktigaste är en tydlig plan för varje läkemedel som skrivs i den preoperativa journalen: fortsätt, utelämna, byt eller bryt, och när det återinsätts. Omläggningen ska vara skriftlig och patienten ska veta vad som gäller [27].

Schematisk tidslinje för uppehåll inför elektiv kirurgi, där dag 0 är operationsdagen. Röda fält visar dagar utan dos före ingreppet (för SGLT2-hämmare ingår operationsdagen) och gröna fält start eller fortsättning. Intervallen bygger på den brasilianska riktlinjen för acetylsalicylsyra och warfarin [3], på ESC för P2Y12-hämmare (tikagrelor 3-5 dygn) [1], på PAUSE för DOAK [25] och på det brittiska konsensusdokumentet för SGLT2-hämmare [27]. Dokumenten skiljer sig åt (FDA anger till exempel 3-4 dygns uppehåll för SGLT2-hämmare, och produktresumén för klopidogrel anger 7 dygn), och blödningsrisk, neuraxial anestesi och trombosrisk kan motivera längre uppehåll.

Betablockerare

Hos patienter som redan står på betablockerare ska behandlingen fortsätta [3]. Att sätta in betablockerare strax före ingreppet är skadligt. POISE randomiserade 8 351 patienter med eller i riskzonen för ateroskleros till metoprololsuccinat, startat 2-4 timmar före ingreppet, eller placebo. Den primära sammansatta händelsen (kardiovaskulär död, icke-dödlig infarkt eller hjärtstopp) minskade (5,8 mot 6,9 procent; HR 0,84; 95 % KI 0,70-0,99) men dödligheten ökade (3,1 mot 2,3 procent; HR 1,33; 95 % KI 1,03-1,74) och likaså stroke (1,0 mot 0,5 procent; HR 2,17; 95 % KI 1,26-3,74) [16]. En systematisk översikt för den amerikanska riktlinjen visade samma mönster i övriga studier: betablockad som startats senast en dag före ingreppet minskade icke-dödlig infarkt (RR 0,69) men ökade stroke (RR 1,76), hypotension (RR 1,47) och bradykardi (RR 2,61) och var, bortsett från de ifrågasatta DECREASE-studierna, förknippad med ökad total mortalitet (RR 1,30) [17]. DECREASE-studiernas resultat ifrågasätts på grund av misstanke om förfalskade data [9,17]. Om insättning ändå övervägs hos en högriskpatient, till exempel vid hjärtsvikt, bör det ske i god tid med långsam titrering, inte med höga startdoser [3]. Se även esmolol för akut frekvenskontroll.

Statiner

Statiner är säkra perioperativt, och utsättning hos kroniska användare är kopplad till fler kardiovaskulära händelser efter kärlkirurgi [3]. Hos statinnaiva högriskpatienter visade LOAD-studien (648 patienter, atorvastatin 80 mg inom 18 timmar före ingreppet, därefter 40 mg från minst 12 timmar efter ingreppet och 40 mg dagligen i 7 dagar) ingen skillnad i död, MINS eller stroke inom 30 dagar (16,6 mot 18,7 procent; HR 0,87; 95 % KI 0,60-1,26) [18]. ESC rekommenderar att statin startas inför ingreppet om en etablerad indikation föreligger [9], och den brasilianska riktlinjen rekommenderar statinbehandling inför kärlkirurgi (I A) och vid etablerad indikation inför annan kirurgi (IIa C) [3]. Perioperativ statinstart är en möjlighet att initiera långtidsbehandling, inte en snabb kardioprotektiv åtgärd.

Hämmare av renin-angiotensinsystemet

STOP-or-NOT randomiserade 2 222 patienter inför större icke-kardiell kirurgi till fortsatt behandling eller utsättning 48 timmar före ingreppet (sista dosen tre dagar före). Primärt utfall, död och större komplikation inom 28 dagar, inträffade hos 22 procent i båda grupperna (RR 1,02; 95 % KI 0,87-1,19). Intraoperativ hypotension drabbade 54 procent vid fortsättning och 41 procent vid utsättning (RR 1,31; 95 % KI 1,19-1,44), utan skillnad i akut njurskada [19]. POISE-3 jämförde en hypotensionsundvikande strategi (mål för medelartärtryck minst 80 mmHg, RAAS-hämmare utelämnade före och i två dagar efter ingreppet, övriga blodtrycksläkemedel bara vid systoliskt tryck minst 130 mmHg) med en hypertensionsundvikande strategi hos 7 490 patienter. Primärt utfall inträffade hos 13,9 respektive 14,0 procent (HR 0,99; 95 % KI 0,88-1,12) [20]. Det praktiska budskapet är att båda hållningarna är acceptabla. Vid hjärtsvikt är fortsättning rimlig [3]. Vid hypertoni utan svikt är utelämnande dagen före ett sätt att minska intraoperativ hypotension. Oavsett strategi ska behandlingen återinsättas så snart patienten är hemodynamiskt stabil, eftersom utebliven återstart av angiotensinreceptorblockerare inom två dagar har förknippats med ökad mortalitet [3].

Diabetesläkemedel och GLP-1-agonister

SGLT2-hämmare. Risken för perioperativ ketoacidos är något förhöjd (1,02 mot 0,69 per 1 000 patienter; OR 1,48; 95 % KI 1,02-2,15) och kan uppstå utan hyperglykemi. Vid akut kirurgi är den högre än vid elektiv (1,1 mot 0,17 procent). Rekommendationerna skiljer sig åt: den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA rekommenderar att uppehåll övervägs 3-4 dagar före schemalagd kirurgi, medan den brittiska läkemedelsmyndigheten MHRA anger att läkemedlet utelämnas dagen före större planerad kirurgi och ett brittiskt multidisciplinärt konsensus från 2025 anger att det utelämnas dagen före och på operationsdagen [27]. Produktresumén för dapagliflozin anger att behandlingen ska avbrytas hos patienter som läggs in för större kirurgi eller akut allvarlig sjukdom, att ketoner ska följas (blodketoner att föredra framför urinketoner) och att behandlingen får återinsättas när ketonvärdena är normala och tillståndet har stabiliserats [30]. Halveringstiden är 12-13 timmar, men den glukosurifierande effekten kvarstår längre än plasmakoncentrationen: efter 72 timmar har den normaliserats. Det brittiska konsensusdokumentet motiverar kortare uppehåll med riskerna med uppskjuten kirurgi och försämrad hjärtsvikt vid utsättning samt med ett minsta gap om 36-48 timmar [27]. Återstart sker när patienten äter och dricker normalt (vanligen 24-48 timmar efter ingreppet) och kapillära ketoner är under 0,6 mmol/L [27]. Se normoglykemisk ketoacidos och diabetesketoacidos.

GLP-1-agonister. Läkemedlen fördröjer magsäckstömningen. En metaanalys av 28 observationsstudier visade att GLP-1-agonistexponering inte var associerad med lungaspiration (OR 1,04; 95 % KI 0,87-1,25; låg evidensnivå) men med ökad risk för kvarvarande ventrikelinnehåll trots korrekt fasta (OR 5,96; 95 % KI 3,96-8,98), och att uppehåll i minst en dos var kopplat till lägre odds för kvarvarande innehåll (OR 0,51; 95 % KI 0,33-0,81; mycket låg evidensnivå) [29]. American Society of Anesthesiologists rekommenderade 2023 uppehåll dagen före eller en vecka före ingreppet, men fördröjd tömning kvarstår även efter en veckas uppehåll [27]. Det brittiska konsensusdokumentet (2025) anger att läkemedlen ska fortsätta, att patienten ska få en individuell aspirationsriskbedömning, att regional anestesi ska övervägas, att gastriskt ultraljud ska övervägas före induktion, att övre gastrointestinala symtom inte ensamma avgör ventrikelinnehållet, och att luftvägshanteringen ska anpassas (till exempel prokinetika såsom erytromycin 3 mg/kg 1-2 timmar före induktion, trakealtub, modifierad snabbinduktion, huvudändan upp, ventrikelsond, vaken extubation) [27]. Konsensusdokumentet från Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) från 2025 ger specifika rekommendationer om både läkemedelshantering och fastetider för fast föda och vätskor, och konstaterar att tidigare multisocietetsdokument skiljer sig avsevärt åt [28]. Följ därför den lokala anestesirutinen.

Dessa områden hanteras i detalj i diabetes vid fasta och inför operation: handläggning. Se också läkemedelsbehandling vid diabetes och insulinpump och CGM vid sjukhusvistelse och procedurer.

Glukokortikoider

Daglig prednisolon på 5 mg eller mer under en månad eller mer, oavsett administrationsväg (oral, inhalerad, nasal, intraartikulär, topikal), kan ge suppression av hypotalamus-hypofys-binjureaxeln. Patienter som står på fysiologisk ersättning vid primär eller sekundär binjurebarksinsufficiens riskerar addisonkris vid operationsstress och ska få stressdos hydrokortison. Odiagnostiserad binjurebarksinsufficiens kan debutera efter operation, och fördröjd behandling kan vara dödlig [31]. Den brittiska riktlinjen framhåller att ersättningen vid kirurgisk stress ges utöver ordinarie steroidbehandling [31]. Den gemensamma europeiska och amerikanska riktlinjen för glukokortikoidinducerad binjurebarksinsufficiens anger däremot tröskeldoser över vilka ingen ökning behövs, och bygger sina doser på den brittiska riktlinjen och på klinisk praxis [46]. Vid osäkerhet om en enskild patient, rådgör med endokrinolog.

Stressdoser av glukokortikoid vid risk för eller känd glukokortikoidinducerad binjurebarksinsufficiens, avsedda för vuxna [46]. Ingen höjning behövs normalt om patienten redan står på hydrokortison 40 mg per dygn eller mer, prednison 10 mg per dygn eller mer eller dexametason 1 mg per dygn eller mer vid mindre ingrepp, respektive hydrokortison 200 mg per dygn eller mer, prednison 50 mg per dygn eller mer eller dexametason 6-8 mg per dygn eller mer vid moderat och stor stress, om inte hemodynamisk instabilitet föreligger [46]. Barn handläggs i samråd med barnendokrinolog.

Misstänkt addisonkris behandlas utan att vänta på provsvar: hydrokortison 100 mg intravenöst eller intramuskulärt och snabb vätskeresuscitering med isoton koksaltlösning, därefter 200 mg per 24 timmar [46]. Se kortikosteroider: dosekvivalenter och stressdos, hydrokortison och prednisolon.

Trombocythämmare

Den centrala frågan är balansen mellan blödning och stenttrombos eller ateroskleros.

POISE-2 inkluderade 10 010 patienter, 5 628 (56 procent) i initieringsstratumet (som inte tidigare stod på acetylsalicylsyra) och 4 382 (44 procent) i fortsättningsstratumet. Acetylsalicylsyra 200 mg före ingreppet och därefter 100 mg dagligen (30 dagar vid nystart, 7 dagar vid fortsättning) jämfördes med placebo, med likartade resultat i båda strata [22]. Studien talar därför inte för att fortsatt acetylsalicylsyra skyddar mot infarkt, men den var inte avsedd att pröva utsättning hos patienter med stent. Riktlinjerna skiljer sig åt: ESC och brasilianska riktlinjen förordar fortsättning vid tidigare PCI eller etablerad kranskärlssjukdom [1,3], medan den kanadensiska är mer restriktiv [4]. Produktresumén för klopidogrel anger längre uppehåll än ESC (7 dygn jämfört med 5 dygn) [52]. Brasilianska riktlinjen betonar att utfallsdata för acetylsalicylsyra inte kan extrapoleras till klopidogrel [3]. Tidpunkten för PCI, stenttyp, komplexitet och blödningsrisk avgör om kirurgin kan skjutas upp eller om en trombocythämmare får avbrytas (se tabell ovan).

Antikoagulantia

Warfarin. Behandlingen avbryts 5 dygn före ingreppet, och ingreppet genomförs när PK(INR) är under 1,5 [3,24]. Kontrollera PK(INR) dagen före ingreppet. Om värdet då är 1,5 eller högre ges K-vitamin peroralt 1-2 mg, och PK(INR) kontrolleras på nytt nästa dag [3]. Återstart sker inom 12-24 timmar efter ingreppet om blödningen är under kontroll [3,24]. Se warfarinbehandling och reversering av AVK vid akut kirurgi.

Bryggning. BRIDGE randomiserade 1 884 patienter med förmaksflimmer som fick avbryta warfarin för elektiv kirurgi till dalteparin 100 E/kg två gånger dagligen (från 3 dygn före till 24 timmar före ingreppet och 5-10 dygn efter) eller placebo. Arteriell tromboembolism var 0,4 procent utan bryggning och 0,3 procent med (icke-underlägsenhet), och större blödning 1,3 respektive 3,2 procent (RR 0,41; 95 % KI 0,20-0,78) [24]. Bryggning vid förmaksflimmer ska därför som regel undvikas. PERIOP2 randomiserade 1 471 patienter med förmaksflimmer eller mekaniska klaffar till postoperativ dalteparinbryggning eller placebo: större tromboembolism 1,0 respektive 1,2 procent och större blödning 1,3 respektive 2,0 procent, utan signifikant skillnad [26]. Bryggning (terapeutiskt ofraktionerat eller lågmolekylärt heparin när INR är under 2) förbehålls enligt den brasilianska riktlinjen patienter med hög tromboembolirisk: mekanisk klaff, CHADS2-poäng 5-6, nyligen genomgången stroke eller TIA (under 3 månader), reumatisk hjärtsjukdom, VTE under de senaste 3 månaderna eller svår trombofili [3]. Ofraktionerat heparin avslutas 4-6 timmar före och lågmolekylärt heparin 24 timmar före ingreppet, och återstart sker tidigast efter 24 timmar, vid hög blödningsrisk först efter 48-72 timmar [3].

DOAK. PAUSE-kohorten (Perioperative Anticoagulation Use for Surgery Evaluation; 3 007 patienter med förmaksflimmer på apixaban, dabigatran eller rivaroxaban) tillämpade en enkel standardiserad strategi utan heparinbryggning: utelämna 1 dag före en låg-risk-procedur och 2 dagar före en hög-risk-procedur, och återuppta 1 dag efter respektive 2-3 dagar efter. Det innebär att sista dosen tas dag -2 vid låg blödningsrisk och dag -3 vid hög blödningsrisk, alltså ett längre uppehåll än 24 respektive 48 timmar. Större blödning efter 30 dagar var 1,35 procent (apixaban), 0,90 procent (dabigatran) och 1,85 procent (rivaroxaban), och arteriell tromboembolism 0,16, 0,60 respektive 0,37 procent [25]. Ingrepp med neuraxial eller epidural anestesi räknas som hög blödningsrisk och motiverar 2 dagars uppehåll [3]. Brasilianska riktlinjen anger i sina rekommendationstabeller kortare intervall, 24 timmar före vid låg blödningsrisk, vilket inte är samma sak som PAUSE:s uppehåll på en hel dag. Välj ett schema och tillämpa det konsekvent enligt lokal rutin.

Perioperativa doser och uppehåll för antikoagulantia. Intervallen skiljer sig mellan PAUSE och de brasilianska riktlinjerna. Ingrepp med neuraxial eller epidural anestesi räknas som hög blödningsrisk. Njurfunktion bör bedömas med kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault, se Cockcroft-Gault.

Brådskande kirurgi hos patient på warfarin kräver utsättning, intravenöst K-vitamin (2,5-5 mg) och vid behov protrombinkomplexkoncentrat (PCC) eller plasma [3]. Om operationen kan vänta 18-24 timmar räcker ofta utsättning och K-vitamin [3]. Den brasilianska riktlinjen anger att det saknas en standard för PCC-dosering och återger ett schema från brittiska centra, baserat på faktor IX, med 25 E/kg vid PK(INR) 2,0-3,9, 35 E/kg vid 4,0-5,9 och 50 E/kg vid 6,0 eller mer [3]. Schemat är alltså inte en svensk produktresumédosering. Dosering, INR-gränser och maxdos för det preparat som används ska hämtas ur dess produktresumé i FASS och lokal rutin. Detaljer och DOAK-reversering finns i reversering av AVK vid akut kirurgi, DOAK vid blödning och inför ingrepp och antikoagulantia: dosering, njurjustering och reversering. Riskbedömning av tromboembolism görs lämpligen med CHA2DS2-VASc och blödningsrisk med HAS-BLED.

Särskilda situationer

Hjärtsvikt

Patienter med hjärtsvikt har betydligt högre perioperativ mortalitet än patienter utan [1]. Den brasilianska riktlinjen anger att elektiv kirurgi vid dekompenserad hjärtsvikt (NYHA III-IV) skjuts upp tills tillståndet stabiliserats (I C) och att nydebuterad, ännu inte optimerad hjärtsvikt bör föranleda minst tre månaders uppskjutande för medicinjustering (I C). Kronisk medicinering ska behållas och återinsättas så snart som möjligt, och betablockad ska fortsättas men inte startas i höga doser utan tillräcklig tid för titrering (I C). Ekokardiografi rekommenderas vid hjärtsviktssymtom eller misstanke utan utvärdering det senaste året (I B) [3]. SGLT2-hämmare utelämnas inför ingreppet enligt ovan, och vid tolkning av beslutet bör man beakta att utsättning vid hjärtsvikt kan vara förknippad med försämring [27]. Postoperativt ska natriuretiska peptider och ekokardiografi göras vid akut hjärtsvikt, och läkemedlen optimeras före utskrivning med tidig poliklinisk uppföljning [3]. Se hjärtsvikt, farmakologisk behandling vid hjärtsvikt, och sakubitril/valsartan.

Klaffsjukdom

Enligt ESC kan symtomfria patienter med svår aortastenos och normal ejektionsfraktion genomgå kirurgi av låg till intermediär risk (om ingreppet inte medför stora volymförskjutningar), medan klaffersättning (kirurgisk eller TAVI, transkateter aortaklaffimplantation) bör övervägas efter diskussion i hjärtteam före elektiv högrisk-kirurgi hos symtomfria patienter (klass IIa). TAVI beskrivs också som ett rimligt alternativ när kirurgin är tidskänslig [1]. Tashiro och medarbetare visade i en kohort från 2000-2010 (256 patienter med svår aortastenos inför intermediär eller hög risk-kirurgi) att mortaliteten var lägre än tidigare rapporterat och att risken drevs mer av ingreppets akuta karaktär, förmaksflimmer och kreatinin över 2 mg/dL än av stenosen i sig, men att svår aortastenos var den starkaste prediktorn för ettårsmortalitet [32]. Se aortastenos, mitralisstenos, aortainsufficiens, mitralisinsufficiens och endokarditprofylax vid tandingrepp.

Förmaksflimmer, arytmier och reglage av kammarfrekvens

Förmaksflimmer med kammarfrekvens över 120 slag/min ska frekvenskontrolleras före elektiv kirurgi, och kronisk betablockad fortsätter [3]. Handläggning enligt förmaksflimmer: utredning, handläggning, behandling, handläggning av förmaksflimmer och antikoagulationsbehandling, amiodaron och digoxin. Svår bradyarytmi och ventrikeltakykardi ska utredas och behandlas före elektiva ingrepp; se bradykardi och ventrikeltakykardi.

Pacemaker och ICD

Hjärtrytmsapparater (cardiac implantable electronic devices, CIED) kräver en plan för elektromagnetisk interferens (EMI), som oftast kommer från monopolär elektrokirurgi. Interferensen kan tolkas som hjärtaktivitet och ge hämning av pacing genom överkänning (oversensing) eller olämplig tachyterapi [33].

Principer för perioperativ handläggning av CIED enligt en nylig översikt som sammanfattar riktlinjer från American Society of Anesthesiologists (ASA), Heart Rhythm Society (HRS), British Heart Rhythm Society, AHA och ACC/AHA [33]. Dokumenten ger inte en enhetlig rekommendation om magnet jämfört med omprogrammering, och handläggningen individualiseras efter ingrepp och apparat. Leadless pacemakers saknar ofta magnetrespons och kan kräva direktprogrammering.

Primärdokumenten är ASA:s practice advisory från 2020 [49], den gemensamma konsensusen från HRS och ASA [50] och riktlinjen från British Heart Rhythm Society [51]. Där de skiljer sig åt är översikten [33] ett sammanfattande stöd, och lokal rutin vid anestesikliniken och pacemakermottagningen avgör.

Magnetens effekt skiljer sig mellan tillverkare, och vissa apparater (till exempel Biotronik) har programmerbart magnetsvar. American Society of Anesthesiologists råder att stänga av frekvensresponsen [33]. Se hur en pacemaker fungerar, introduktion till pacemaker, ICD och CRT och elkonvertering och defibrillering.

Hypertoni

Skjut upp elektiv högrisk-kirurgi vid blodtryck 180/110 mmHg eller högre (I C). Undvik hypotoni under hela perioden (I B), optimera volymstatus och starta om ordinarie blodtrycksbehandling så snart som möjligt [3]. Fortsatt behandling med RAAS-antagonister, kalciumblockerare och diuretika är tillåten, och klonidin ska fortsättas [3]. Se hypertoni.

Kranskärlssjukdom, tidigare PCI och hjärtinfarkt

Patienter med stabil kranskärlssjukdom utan symtom och med god funktionskapacitet kan opereras utan ytterligare kardiell testning. Optimera sekundärprevention (acetylsalicylsyra, statin, betablockad vid indikation, blodtryck, lipider). Hjärtinfarkt under de senaste 30 dagarna ger kraftigt förhöjd risk, och elektiv kirurgi bör skjutas upp så länge som möjligt (se tabell ovan) [9]. Läs om NSTE-AKS.

Hypertrofisk kardiomyopati, pulmonell hypertension och perifer kärlsjukdom

Vid pulmonell hypertension är stöd av högerkammaren centralt under hela perioden, och invasiv övervakning är ofta aktuell vid intermediär eller hög risk-kirurgi [1]. Patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati ska bedömas av kardiolog före större kirurgi. Patienter med perifer arteriell sjukdom, karotisstenos eller bukaortaaneurysm hör oftare till högriskkirurgi och har ofta samtidig kranskärlssjukdom.

Medfödda hjärtfel, kardiomyopatier och hjärttransplanterade

Vuxna med medfödda hjärtfel riskstratifieras efter defektens komplexitet, och ESC tar upp dem i ett eget avsnitt [1]. Patienter med komplexa lesioner, cyanos, pulmonell hypertension eller tidigare operationer bör bedömas av kardiolog med erfarenhet av medfödda hjärtfel före större kirurgi. Dilaterad kardiomyopati handläggs i praktiken som hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion enligt avsnittet ovan [1,3]. För amyloidos, andra infiltrativa kardiomyopatier och hjärttransplanterade patienter ger de använda riktlinjerna inga särskilda rekommendationer, och handläggningen planeras med kardiolog och ansvarigt specialiserat centrum i god tid före elektiv kirurgi.

Anestesiteknik och intraoperativ övervakning

Valet av anestesiteknik görs av anestesiologen utifrån ingrepp, patient och eventuell GLP-1-agonistbehandling (se ovan, där regional anestesi nämns som ett alternativ). Intraoperativt är målet att undvika hypotension, takykardi, anemi och hypoxi [9,20]. Hos patienter med hög risk, hjärtsvikt eller pulmonell hypertension är invasiv blodtrycksmätning och bred hemodynamisk övervakning ofta aktuell [1].

Lung- och luftvägsrisk

Postoperativa pulmonella komplikationer (PPC) drabbade 5 procent i ARISCAT-kohorten (2 464 patienter) och 30-dagarsmortaliteten var 19,5 procent hos dem med PPC jämfört med 0,5 procent utan. Sju oberoende riskfaktorer ingår: lågt preoperativt SpO2, luftvägsinfektion senaste månaden, ålder, preoperativ anemi, övre bukkirurgi eller intratorakal kirurgi, operationstid på minst 2 timmar och akut kirurgi [36]. Indexet har tre riskklasser (under 26 poäng låg, 26-44 intermediär, 45 eller mer hög) [36] och hjälper till att bestämma vilka som bör få särskild andningsfysioterapi, optimerad KOL- och astmabehandling och eventuell postoperativ övervakning; använd ARISCAT. Obstruktiv sömnapné som inte är känd är vanlig: i en prospektiv kohort om 1 218 patienter var 30-dagarsrisken för kardiovaskulära komplikationer 30,1 procent vid svår sömnapné mot 14,2 procent utan (justerad HR 2,23; 95 % KI 1,49-3,34) [37]. Kanadensiska riktlinjen ger en stark rekommendation att underlätta rökstopp före kirurgi [4]. Screena med STOP-Bang, och se obstruktiv sömnapné, KOL och rökavvänjning.

Anemi, blödning och patient blood management

Preoperativ anemi förekom hos 30,4 procent av 227 425 patienter i en amerikansk registerstudie och var förknippad med ökad 30-dagarsmortalitet (justerad OR 1,42; 95 % KI 1,31-1,54) och morbiditet (OR 1,35), även vid lindrig anemi [38]. ESC:s kapitel om patient blood management rekommenderar hemoglobinmätning före intermediär eller hög risk-kirurgi (I B) och behandling av anemi (I A). Järnbrist definieras som ferritin under 30 µg/L, transferrinsaturation under 20 procent eller mikrocytära hypokroma erytrocyter (MCV under 80 fL), och vid inflammation, kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt gäller ferritin under 100 µg/L. De flesta anemier kan korrigeras inom 2-4 veckor, och intravenöst järn används om peroral behandling inte tolereras eller kirurgin är nära förestående [40]. PREVENTT (487 patienter med anemi, definierad som Hb under 130 g/L för män och under 120 g/L för kvinnor, inför större öppen bukkirurgi, ferrikarboximaltos 1 000 mg 10-42 dagar före) minskade inte risken för död eller transfusion (28 procent med placebo mot 29 procent med järn; RR 1,03; 95 % KI 0,78-1,37) [39]. Bara en del av deltagarna (omkring 50-70 procent) hade järnbrist [39,40]. Se erytropoietin och järn vid anemi och anemi, järnbrist och vitaminbrist.

För att minska blödning är tranexamsyra 1 g intravenöst vid ingreppets början och slut effektivt: POISE-3 (9 535 patienter) minskade den sammansatta blödningshändelsen från 11,7 till 9,1 procent (HR 0,76; 95 % KI 0,67-0,87), men det kardiovaskulära säkerhetsutfallet 14,2 jämfört med 13,9 procent (HR 1,02) uppfyllde inte kriteriet för icke-underlägsenhet [21]. ESC rekommenderar tranexamsyra vid större blödning (IIa A) och autotransfusion (cell salvage) vid förväntad blödning över 500 mL (I A) [40]. Se blodtransfusion och massiv blödning.

Skörhet, nutrition och fasta

Malnutrition är en riskfaktor för postoperativa komplikationer. ESPEN:s riktlinje betonar att nutrition integreras i hela vårdkedjan, att långa fastor undviks, att nutritionsbehandling startas tidigt vid risk och att tidig enteral och oral nutrition återupptas så snart som möjligt [45]. För patienter med allvarlig nutritionsrisk anger ESPEN:s riktlinje från 2017 att nutritionsstöd ska ges före större kirurgi även om ingreppet måste skjutas upp, och att en period på 7-14 dagar kan vara lämplig [54]. Identifiera risk med perioperativ nutritionsscreening, NRS 2002 eller MUST, och se syskonartikeln malnutrition hos vuxna: bedömning och behandling.

Den europeiska anestesiföreningens riktlinje tillåter klara drycker fram till 2 timmar och rekommenderar 6 timmars fasta för fast föda före elektiv kirurgi; samma gäller vid fetma, gastroesofageal refluxsjukdom och diabetes [44]. GLP-1-agonister kan kräva ytterligare åtgärder (se ovan).

Trombosprofylax

Riktlinjen från American Society of Hematology (ASH) för kirurgiska patienter föreslår mekanisk profylax framför ingen profylax vid större kirurgi, intermittent pneumatisk kompression framför kompressionsstrumpor, och avråder från vena cava-filter. Vid större allmän kirurgi föreslås farmakologisk profylax med lågmolekylärt eller ofraktionerat heparin framför ingen, och vid större neurokirurgi, TURP och radikal prostatektomi föreslås ingen farmakologisk profylax [43]. Bedöm risk med Caprini och blödningsrisk, och doseringsdetaljer för dalteparin finns i dalteparin och lågmolekylärt heparin: dosering och monitorering. Se även djup ventrombos, lungemboli och antibiotikaprofylax vid kirurgi.

Kognition och äldre

Äldre och sköra patienter har ökad risk för delirium och funktionsnedgång. Strukturerad preoperativ geriatrisk bedömning, medicingenomgång och förbehandling inför kirurgi (prehabilitering) rekommenderas hos dem med hög risk [8,9]. Se delirium och skörhet, fallrisk och polyfarmaci.

Postoperativ övervakning: MINS och förmaksflimmer

Myokardskada efter icke-kardiell kirurgi

MINS definierades i VISION som högsta hs-cTnT på 20 till under 65 ng/L med absolut förändring på minst 5 ng/L, eller 65 ng/L eller mer, de första tre postoperativa dygnen. Med hs-cTnT 20 till under 65 ng/L var 30-dagarsmortaliteten 3,0 procent (justerad HR 23,6), vid 65 till under 1 000 ng/L 9,1 procent och vid 1 000 ng/L eller mer 29,6 procent. Förhöjd troponin utan ischemiskt fynd var också förknippat med mortalitet (justerad HR 3,20) [13]. Med den ursprungliga troponin T-definitionen (toppvärde minst 0,03 ng/mL, bedömt ischemiskt) var MINS en självständig prediktor för 30-dagarsmortalitet (justerad HR 3,87) och hade högst populationsattributabel risk (34,0 procent) av alla perioperativa komplikationer [12].

Den postoperativa övervakningen enligt ESC är troponinmätning efter 24 och 48 timmar (klass I B) [1], medan den brasilianska riktlinjen rekommenderar troponin och EKG före och på postoperativa dygn 1 och 2 hos intermediär- och högriskpatienter (I B respektive I C) och intensivvård i 48 timmar för högriskpatienter [3]. Förhöjt värde tolkas som en ändring jämfört med det preoperativa värdet; absolut delta mot dag 1-2 eller mellan två postoperativa värden används om det preoperativa saknas [3]. Omkring 80-90 procent av troponinförändringarna ses före postoperativ dag 2 [3]. Handlägg så här:

• Bedöm kliniskt, ta EKG och kontrollera hemoglobin [3].
• Utred orsak: typ 1 (plackruptur), typ 2 (obalans mellan syrebehov och -tillförsel), sepsis, lungemboli, hjärtsvikt, njursvikt. Behandla sekundära orsaker som anemi, takykardi, hypotension och hypertoni, bedöm blödningsrisk och diskutera med kirurgen [3].
• Överväg ekokardiografi. Handlägg misstänkt typ 1-infarkt enligt AKS-riktlinjer med hänsyn till blödningsrisk.
• Överväg långvarig behandling. I MANAGE (1 754 patienter inom 35 dagar efter MINS) minskade dabigatran 110 mg två gånger dagligen (i högst 2 år) det primära sammansatta utfallet (vaskulär död, icke-dödlig infarkt, icke-hemorragisk stroke, perifer arteriell trombos, amputation eller symtomatisk VTE) från 15 till 11 procent (HR 0,72; 95 % KI 0,55-0,93) utan signifikant ökning av större blödning [14]. Preparatet tas upp i riktlinjerna [9]. Evidensen kommer från en enda studie, så diskutera användningen med kardiolog.
• Planera uppföljning. En perioperativ kardiovaskulär komplikation kan ses som ett misslyckat belastningsprov och motiverar utredning och sekundärprevention. Kardiologisk medverkan vid MINS har i en retrospektiv studie förknippats med lägre långtidsrisk [9].

Intraoperativt blodtryck

Hypotension under de fyra första postoperativa dygnen ökar risken för infarkt eller död [9]. POISE-3 visade ingen skillnad i 30-dagars vaskulära komplikationer mellan en strategi med intraoperativt medelartärtryck minst 80 mmHg och en med minst 60 mmHg (13,9 mot 14,0 procent), men följsamheten till de tilldelade strategierna var inte optimal [20]. Undvik uttalad och långvarig hypotension, särskilt hos patienter med känd kranskärlssjukdom.

Postoperativt förmaksflimmer

Förmaksflimmer som debuterar efter icke-kardiell kirurgi är relativt ovanligt, 0,4 procent i en dansk registerstudie, med högst incidens efter thorakal, kärl- och bukkirurgi [35]. Det är förknippat med ökad långtidsrisk: ischemisk stroke efter ett år var 1,47 procent hos dem med perioperativt förmaksflimmer jämfört med 0,36 procent utan efter icke-kardiell kirurgi (justerad HR 2,0; 95 % KI 1,7-2,3) [34]. Tromboembolirisken liknar den vid annat icke-valvulärt förmaksflimmer (31,7 mot 29,9 händelser per 1 000 patientår; HR 0,95), och antikoagulation var förknippad med en lika stor riskreduktion (HR 0,52 respektive 0,56), men endast 24,3 procent av patienterna med postoperativt förmaksflimmer fick antikoagulation inom 30 dagar efter utskrivning [35]. Den brasilianska riktlinjen rekommenderar att långvarig antikoagulation övervägs (IIa B) med utgångspunkt i CHA2DS2-VASc och blödningsrisk efter ingreppet [3]. Behandla utlösande faktorer (smärta, hypovolemi, elektrolytrubbning, sepsis, hypoxi), kontrollera frekvensen och planera uppföljning med rytminspelning. Se förmaksflimmer: akut.

Svenskt perspektiv

Något nationellt svenskt vårdprogram för preoperativ kardiologisk riskbedömning inför icke-kardiell kirurgi har inte identifierats. Rekommendationerna ovan bygger på europeiska, amerikanska, kanadensiska och brasilianska dokument, och i praktiken avgör lokala rutiner vid anestesi- och kirurgklinikerna hur utredningen läggs upp. Kontrollera därför lokalt PM för preoperativ utredning, uppehåll av antikoagulantia och trombocythämmare samt handläggning av hjärtrytmsapparater innan planen fastställs.

• Produktresumé för SGLT2-hämmare. Produktresumén för dapagliflozin (godkänd via EMA och gällande i Sverige) anger att behandlingen ska avbrytas vid inläggning för större kirurgi eller akut allvarlig sjukdom, att ketoner ska mätas och att behandlingen får återupptas när ketonvärdena är normala och tillståndet stabiliserat [30]. Något exakt antal dygn anges inte, och utländska dokument anger olika intervall (brittiskt konsensus dagen före och operationsdagen, FDA 3-4 dygn, se ovan). Följ produktresumén och lokal rutin för respektive preparat.
• Produktresumé för klopidogrel. Produktresumén anger 7 dygns utsättning före elektiv kirurgi, medan ESC anger 5 dygn [1,52]. Skillnaden bör vägas in i lokal rutin.
• Fasta. Den europeiska anestesiföreningens norm om 6 timmar för fast föda och 2 timmar för klara drycker [44] gäller som utgångspunkt, med lokala avvikelser vid GLP-1-agonistbehandling, diabetes och fetma.
• Läkemedel på sajten. Svenska monografier finns för bland annat metoprolol, bisoprolol, apixaban, warfarin, heparin, dalteparin, dapagliflozin, empagliflozin, semaglutid, prednisolon, hydrokortison och metformin. Doser och preparatval ska stämmas av mot produktresumé och regionala läkemedelsrekommendationer.
• Tidig kardiologkontakt. Hänvisa tidigt vid klaffsjukdom, hjärtsvikt, pulmonell hypertension, hjärtrytmsapparat eller svår kranskärlssjukdom, så att åtgärder hinner genomföras utan att kirurgin fördröjs i onödan.

Uppföljning och prognos

Efter MINS, postoperativt förmaksflimmer eller postoperativ hjärtsvikt bör patienten få en planerad uppföljning, inte bara ett utskrivningsbrev. Kardiologisk uppföljning, utredning av underliggande kranskärlssjukdom, optimering av sekundärprevention och ställningstagande till antikoagulation eller dabigatran (vid MINS) är centrala delar [9,14,35]. Ordna remiss till kardiolog vid MINS, ny hjärtsvikt eller arytmi, och dokumentera händelsen tydligt i epikrisen så att den påverkar kommande kirurgi.

Prognosen styrs av ingreppets omfattning, akuthet, patientens kapacitet och skörhet samt av förekomsten av postoperativa komplikationer. Akut kirurgi var den starkaste prediktorn för död i flera kohorter [32]. Patienter med postoperativ MINS har ökad risk för död och vaskulära händelser även efter de första 30 dagarna [13,14].

Källor

1. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S m.fl. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022. PMID: 36017553
2. Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR m.fl. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Circulation 2024. PMID: 39316661
3. Gualandro DM, Fornari LS, Caramelli B m.fl. Guideline for Perioperative Cardiovascular Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology - 2024. Arq Bras Cardiol 2024. PMID: 39442131
4. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P m.fl. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017. PMID: 27865641
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM m.fl. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999. PMID: 10477528
6. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A m.fl. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011. PMID: 21730309
7. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA m.fl. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018. PMID: 30070222
8. Murthy NM, Yoo TT, Sanchez A m.fl. Preoperative Diagnostic Assessment of Patients with Cardiovascular Risk Factors Undergoing Noncardiac Surgery: A 2025 Update. Methodist Debakey Cardiovasc J 2025. PMID: 40822368
9. Morgan H, Ezad SM, Rahman H m.fl. Assessment and Management of Ischaemic Heart Disease in Non-Cardiac Surgery. Heart Int 2023. PMID: 38419719
10. Ruetsche N, Danielsons S, Milijkovic D m.fl. Possible Implications for Clinical Practice and Resource Use When Applying the 2022 ESC Guidelines for Perioperative Troponin Testing After Non-Cardiac Surgery in a Swiss Hospital: An Observational Retrospective Study. Health Sci Rep 2026. PMID: 42022610
11. Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y m.fl. The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 24076282
12. Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT m.fl. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014. PMID: 24534856
13. Writing Committee for the VISION Study Investigators, Devereaux PJ, Biccard BM m.fl. Association of Postoperative High-Sensitivity Troponin Levels With Myocardial Injury and 30-Day Mortality Among Patients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA 2017. PMID: 28444280
14. Devereaux PJ, Duceppe E, Guyatt G m.fl. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29900874
15. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE m.fl. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004. PMID: 15625331
16. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H m.fl. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008. PMID: 18479744
17. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C m.fl. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline. Circulation 2014. PMID: 25085964
18. Berwanger O, de Barros E Silva PG, Barbosa RR m.fl. Atorvastatin for high-risk statin-naive patients undergoing noncardiac surgery: the Lowering the Risk of Operative Complications Using Atorvastatin Loading Dose (LOAD) randomized trial. Am Heart J 2017. PMID: 27892891
19. Legrand M, Falcone J, Cholley B m.fl. Continuation vs Discontinuation of Renin-Angiotensin System Inhibitors Before Major Noncardiac Surgery: The Stop-or-Not Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 39212270
20. Marcucci M, Painter TW, Conen D m.fl. Hypotension-Avoidance Versus Hypertension-Avoidance Strategies in Noncardiac Surgery: An International Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2023. PMID: 37094336
21. Devereaux PJ, Marcucci M, Painter TW m.fl. Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med 2022. PMID: 35363452
22. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI m.fl. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014. PMID: 24679062
23. Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K m.fl. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014. PMID: 24679061
24. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S m.fl. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2015. PMID: 26095867
25. Douketis JD, Spyropoulos AC, Duncan J m.fl. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant. JAMA Intern Med 2019. PMID: 31380891
26. Kovacs MJ, Wells PS, Anderson DR m.fl. Postoperative low molecular weight heparin bridging treatment for patients at high risk of arterial thromboembolism (PERIOP2): double blind randomised controlled trial. BMJ 2021. PMID: 34108229
27. El-Boghdadly K, Dhesi J, Fabb P m.fl. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571
28. Oprea AD, Ostapenko LJ, Sweitzer B m.fl. Perioperative management of patients taking glucagon-like peptide 1 receptor agonists: Society for Perioperative Assessment and Quality Improvement (SPAQI) multidisciplinary consensus statement. Br J Anaesth 2025. PMID: 40379536
29. Elkin J, Rele S, Sumithran P m.fl. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
30. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Forxiga (dapagliflozin), produktresumé, avsnitt 4.4 (diabetesketoacidos). Gällande version.
31. Woodcock T, Barker P, Daniel S m.fl. Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency. Anaesthesia 2020. PMID: 32017012
32. Tashiro T, Pislaru SV, Blustin JM m.fl. Perioperative risk of major non-cardiac surgery in patients with severe aortic stenosis: a reappraisal in contemporary practice. Eur Heart J 2014. PMID: 24553722
33. Fernando RJ, Crimi E, Puttur Rajkumar K m.fl. Perioperative management of cardiac implantable electronic devices: a state of the art narrative review. J Thorac Dis 2026. PMID: 42306726
34. Gialdini G, Nearing K, Bhave PD m.fl. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA 2014. PMID: 25117130
35. Butt JH, Olesen JB, Havers-Borgersen E m.fl. Risk of Thromboembolism Associated With Atrial Fibrillation Following Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30336826
36. Canet J, Gallart L, Gomar C m.fl. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010. PMID: 21045639
37. Chan MTV, Wang CY, Seet E m.fl. Association of Unrecognized Obstructive Sleep Apnea With Postoperative Cardiovascular Events in Patients Undergoing Major Noncardiac Surgery. JAMA 2019. PMID: 31087023
38. Musallam KM, Tamim HM, Richards T m.fl. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011. PMID: 21982521
39. Richards T, Baikady RR, Clevenger B m.fl. Preoperative intravenous iron to treat anaemia before major abdominal surgery (PREVENTT): a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32896294
40. Halvorsen S, Mehilli J, Choorapoikayil S m.fl. Extract from the 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery - Patient Blood Management. Blood Transfus 2024. PMID: 38063786
41. Schein OD, Katz J, Bass EB m.fl. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 2000. PMID: 10639542
42. HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32050090
43. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C m.fl. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019. PMID: 31794602
44. Smith I, Kranke P, Murat I m.fl. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011. PMID: 21712716
45. Weimann A, Braga M, Carli F m.fl. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2021. PMID: 34242915
46. Beuschlein F, Else T, Bancos I m.fl. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 2024. PMID: 38724043
47. Sheth T, Chan M, Butler C m.fl. Prognostic capabilities of coronary computed tomographic angiography before non-cardiac surgery: prospective cohort study. BMJ 2015. PMID: 25902738
48. Dakik HA, Sbaity E, Msheik A m.fl. AUB-HAS2 Cardiovascular Risk Index: Performance in Surgical Subpopulations and Comparison to the Revised Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc 2020. PMID: 32390481
49. American Society of Anesthesiologists. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators 2020. Anesthesiology 2020. PMID: 31939838
50. Crossley GH, Poole JE, Rozner MA m.fl. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the perioperative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. Heart Rhythm 2011. PMID: 21722856
51. Thomas H, Plummer C, Wright IJ m.fl. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: Guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia 2022. PMID: 35429334
52. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Plavix (klopidogrel), produktresumé, avsnitt 4.4. Gällande version.
53. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Lixiana (edoxaban), produktresumé, avsnitt 4.4. Gällande version.
54. Weimann A, Braga M, Carli F m.fl. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017. PMID: 28385477