Diabetes vid fasta och inför operation: handläggning

Sammanfattning

Patienter med diabetes har högre risk för komplikationer, längre vårdtid och högre dödlighet efter kirurgi än patienter utan diabetes. Skadorna beror i hög grad på sådant som går att förebygga: oidentifierad diabetes, hyperglykemi, hypoglykemi, sjukhuserhållen ketoacidos, förskrivningsfel med insulin och onödigt lång fasta [2, 4]. Modern handläggning bygger på tre principer. Identifiera diabetes och optimera i förväg. Anpassa patientens vanliga behandling i stället för att som standard ge insulininfusion. Bevara insulintillförseln hos alla med insulinbehandlad diabetes, framför allt typ 1-diabetes, under hela fastan [2, 4].

De viktigaste punkterna i korthet:

• Planering. Boka patienten tidigt på operationslistan för att korta fastan. Dagkirurgi bör inte uteslutas enbart på grund av diabetes [2, 4].
• HbA1c. Brittiska dokument rekommenderar HbA1c under 69 mmol/mol (8,5 %) före elektiv kirurgi när det är rimligt att uppnå, och klinisk bedömning om värdet är högre. American Diabetes Association (ADA) anger i sina Standards of Care ett mål under 64 mmol/mol (8 %) inom tre månader före elektiv kirurgi, medan den brittiska konsensusen återger ADA:s ideal som under 53 mmol/mol (7,0 %). Måttligt förhöjda värden är redan förknippade med fler komplikationer [1, 2, 4, 22].
• Glukosmål. Perioperativt 6-10 mmol/L vid behandling med insulin, sulfonylurea eller meglitinid, och 4-10 mmol/L vid kost eller andra läkemedel [2]. ADA:s intervall är 5,6-10,0 mmol/L (100-180 mg/dL) [1].
• Basinsulin sätts inte ut vid typ 1-diabetes. En insulininfusion avslutas aldrig förrän subkutant basinsulin getts, glukos är under 10 mmol/L och ketoner under 0,6 mmol/L [2, 4].
• SGLT2-hämmare (hämmare av natrium-glukoskotransportör 2) utelämnas dagen före och operationsdagen enligt brittisk konsensus, att utelämna om möjligt minst 3 dygn före enligt aktuell amerikansk läkemedelsmärkning (4 dygn för ertugliflozin) och 2 dygn före enligt ett regionalt PM som exempel (rutinerna varierar mellan regioner). Risken är euglykemisk ketoacidos. Läkemedlet återinsätts när patienten äter och dricker normalt och ketonerna är normala [3, 9, 10, 11].
• GLP-1-agonister (agonister av glukagonliknande peptid 1) ger kvarvarande ventrikelinnehåll trots korrekt fasta men inte säkert fler aspirationer. Brittisk konsensus rekommenderar fortsatt behandling med individuell aspirationsriskbedömning, amerikansk multisällskapsvägledning föreslår fortsatt behandling om riskfaktorer saknas, och äldre råd från American Society of Anesthesiologists (ASA) innebär utsättning [3, 5, 6].
• Akut kirurgi hanteras som huvudregel med variabel insulininfusion och glukos. Vid diabetesketoacidos (DKA) eller hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom (HHS) uppskjuts operationen om den inte är livs-, lem- eller organräddande [2, 4].
• Utanför operation gäller samma principer vid fasta för endoskopi, datortomografi med kontrast och magnetkameraundersökning, men evidensen är i huvudsak extrapolerad från perioperativa dokument.

Bakgrund och betydelse

Ungefär en fjärdedel av de patienter som genomgår kirurgi har diabetes enligt den brittiska konsensusen 2026, och i hjärtkirurgi kan andelen vara upp till 80 %. Förekomsten av diabetes eller hyperglykemi på allmänna vårdavdelningar uppgår till närmare 40 %, och antalet remisser till kirurgi kan vara upp till 50 % högre hos patienter med diabetes [2].

Perioperativ dödlighet hos patienter med diabetes kan vara upp till 50 % högre än hos patienter utan. I en studie som den brittiska anestesiföreningens riktlinje från 2015 (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, AAGBI) refererar var dödligheten mer än 50 % högre, postoperativa luftvägsinfektioner 2,4 gånger så vanliga, sårinfektioner och hjärtinfarkter fördubblade, urinvägsinfektioner tredubblade och akut njurskada nästan fördubblad. Samma dokument noterar att utfallet kan vara likvärdigt eller bättre om diagnosen är känd före operationen, sannolikt för att glukoskontrollen då bevakas [4]. Data är observationella och påverkas starkt av samsjuklighet.

De skador som går att förebygga är väl kartlagda. Den brittiska nationella inneliggandeauditen av diabetes visade att de flesta vårdskador utgjordes av sjukhuserhållen ketoacidos, oavsiktlig hypoglykemi och fel i förskrivning eller administrering av läkemedel [2]. Insulin räknas som ett av de fem högriskläkemedlen i slutenvård, och förväxling av enheter, felaktig spruta och fel vid beredning av infusioner är återkommande felkällor [4].

Evidensläget är genomgående svagt. En systematisk översikt som låg till grund för Endocrine Societys riktlinje om hyperglykemi hos inneliggande och elektivt opererade patienter bedömde evidensgraden (certainty of evidence) som låg eller mycket låg för de flesta frågor, och riktlinjerna förordar därför delat beslutsfattande [20, 21]. Den brittiska konsensusen 2026 (AAGBI tillsammans med Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care, JBDS) bygger på en Delphi-process med 38 rekommendationer utan formell gradering [2]. Läsaren bör ha det i åtanke: många av siffrorna nedan är konsensus, inte resultat av randomiserade studier.

Patofysiologi

Stress, fasta och insulinbehov

Kirurgi, infektion och annan fysiologisk stress ökar frisättningen av kontraregulatoriska hormoner, som driver hyperglykemi och ketonbildning [2, 3]. Grunden i glukoshomeostasen beskrivs i reglering av blodglukos. Risken ser olika ut beroende på behandling: den som tar sulfonylurea eller får måltidsinsulin riskerar hypoglykemi när maten uteblir, medan den som saknar eller tappar insulin riskerar hyperglykemi och ketoacidos, särskilt vid typ 1-diabetes och ibland vid typ 2-diabetes [2, 4]. Bedövning döljer hypoglykemisymtom, vilket gör hypoglykemi särskilt farlig perioperativt [2].

Läkemedelsgrupper och deras perioperativa risk

Brittiska dokument delar in antidiabetika efter hur de fungerar. Läkemedel som sänker glukos aktivt (sulfonylurea, meglitinider, insulin, i viss mån tiazolidindioner) kan ge hypoglykemi vid fasta och dosen behöver ändras. Läkemedel som hindrar glukos från att stiga (metformin, GLP-1-agonister, DPP-4-hämmare) ger i sig ingen hypoglykemi [4]. SGLT2-hämmare ligger utanför båda grupperna: de ger glukosuri som efterliknar svält, sänker insulin-glukagonkvoten och ökar ketogenesen, och det är det problemet som driver utsättningsråden [3].

SGLT2-hämmarnas halveringstid är 12-13 timmar. 24 timmar efter sista dosen finns omkring 25 % av plasmakoncentrationen kvar, och efter 72 timmar under 1 %. Den glukosuriska effekten består dock längre än plasmanivån och är normaliserad först efter ungefär 72 timmar. Ketonbildningen följer troligen den farmakodynamiska effekten snarare än plasmakoncentrationen [3]. Det förklarar varför ketoacidos beskrivits även efter mer än 72 timmars utsättning, och varför risken ses som ett kontinuum snarare än en tröskel [3].

GLP-1-agonister fördröjer ventrikeltömningen via effekt på mag-tarmkanalen och centralt. Halveringstiderna skiljer sig kraftigt: liraglutid cirka 13 timmar, dulaglutid 4,5-4,7 dygn, semaglutid cirka 7 dygn och tirzepatid cirka 5 dygn [3]. Tachyfylaxi för den gastriska effekten förekommer vid långtidsbehandling, men dess storlek hos operationspatienter är oklar [3].

Preoperativ bedömning och optimering

Identifiera och dokumentera

Alla patienter med diabetes ska identifieras tidigt i vårdkedjan, och diagnosen ska synas genom hela perioperativa förloppet. Remissen från primärvården bör innehålla HbA1c från de senaste tre månaderna, kontroll av samsjuklighet och fullständig läkemedelslista [2]. Läkemedelsavstämning vid inskrivning minskar läkemedelsrelaterade händelser och bör göras vid den preoperativa mottagningen så att planen finns från ankomsten [2].

För allmän preoperativ riskvärdering, kardiell utredning och ASA-klassning, se preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer, ASA physical status och Revised Cardiac Risk Index. Riktlinjen från 2015 anser att urea, elektrolyter och EKG ska tas hos alla patienter med diabetes, men att ett slumpmässigt glukos inte behövs [4].

HbA1c: vilken gräns?

Gränserna skiljer sig mellan dokumenten och bör redovisas öppet.

Evidensen för en bestämd gräns är svag. I en metaanalys av 12 observationsstudier med 25 036 patienter som genomgick elektiv större bukkirurgi hade patienter med högt HbA1c OR 2,80 (95 % KI 1,63-4,83) för anastomosläckage, OR 1,21 (1,08-1,36) för sårinfektion och OR 2,16 (1,54-3,01) för komplikationer av Clavien-Dindo grad 3-5. Författarna noterar att HbA1c redan mellan 6 och 7 % var förknippat med ökad risk, vilket talar mot att en tröskel över 7 % garanterar låg risk [22]. Den systematiska översikten bakom Endocrine Society-riktlinjen fann att HbA1c under 7 % var förknippat med kortare vårdtid, lägre postoperativt glukos och färre neurologiska komplikationer och infektioner men fler reoperationer, med mycket låg evidensgrad [21]. Om HbA1c behöver tolkas i relation till medelglukos, se estimerat medelglukos (eAG) och artikeln om HbA1c.

I praktiken: ett förhöjt HbA1c är en anledning att optimera och planera, inte automatiskt att avboka. Patienter med kirurgi som själv driver hyperglykemin (infekterat fotsår, osteomyelit) och halvakut kirurgi kan inte optimeras i förväg. Överbehandling av sköra äldre kan skada, och 2026 års konsensus varnar uttryckligen för det [2]. Optimering görs bäst av ordinarie behandlare eller av en perioperativ diabetessjuksköterska, och ett perioperativt diabetesteam har i observationsdata minskat komplikationer och vårdtid [2].

Komplikationsstatus

Utöver HbA1c bör den preoperativa bedömningen fånga det som påverkar anestesi, farmakologi och postoperativt förlopp.

Den brittiska konsensusen 2026 anger att patienter med diabetes teoretiskt kan ha en högre förekomst av oväntat svår trakeal intubation [2]. Riktlinjen från 2015 nämner att epiduralabscess, hemodynamisk instabilitet efter neuraxiell blockad vid autonom neuropati och möjligen nervskada efter perifera blockader är beskrivna [4]. Evidensen är begränsad.

Planering av listan och dagkirurgi

Patienter med diabetes bör i första hand opereras tidigt på dagen eftersom lång fasta predisponerar för hypoglykemi hos dem som tar insulin, sulfonylurea eller meglitinider [2, 4]. Dagkirurgi gynnar glukoskontrollen eftersom patienten kan behålla normal kost och normala läkemedel, och ingen ska exkluderas enbart på grund av diabetes [2, 4]. Skriftliga och muntliga instruktioner om läkemedel, fasta och hantering av hypoglykemi bör ges vid den preoperativa bedömningen, och patienten bör ha med sig en klar sockerhaltig dryck för symtomatisk hypoglykemi före operationen [4].

Preoperativ kolhydratladdning kan inte rekommenderas rutinmässigt vid diabetes: ventrikeltömningen kan vara fördröjd, patienter med typ 1-diabetes saknar insulinsvar, patienter med typ 2-diabetes är ofta redan maximalt insulinstimulerade och hyperglykemi i sig ökar risken [2]. Endocrine Society har en villkorad rekommendation mot kalorihaltiga drycker före kirurgi vid diabetes [20]. För övrig fasta gäller ordinarie anestesiriktlinjer. ASA:s riktlinje för friska patienter anger lätt måltid 6 timmar, fet eller stekt mat och kött 8 timmar eller mer, och klara vätskor 2 timmar före induktion [25]. Patienter med gastropares eller GLP-1-behandling behöver individuell bedömning, se nedan.

Målvärden för glukos

Strikta mål är alltså inte säkra. Dokumenten betonar att 6 mmol/L inte är ett mål utan en undre gräns för det acceptabla intervallet [4]. Hypoglykemi är särskilt farlig under anestesi eftersom narkos döljer symtomen [2]. Ett regionalt svenskt PM anger kontroll av glukos varannan timme under operation vid typ 2-diabetes (även med insulin) och varje timme vid typ 1-diabetes, med åtgärdsgränser under 5 eller över 12 mmol/L [11]. Se även P-glukos.

Läkemedelsvisa råd

Uppgifterna i tabellerna nedan kombinerar den brittiska konsensusen 2025 och 2026, AAGBI/JBDS 2015, amerikansk läkemedelsmärkning och ett regionalt svenskt PM. De är avsedda som en jämförelse för läkaren, och lokalt PM har företräde. Brittiska uppgifter gäller kort fasta med högst en missad måltid.

Någon nationell svensk riktlinje för perioperativ diabetesbehandling har inte identifierats i de granskade källorna, och rutinerna varierar mellan regioner. Det regionala PM som återges här (Region Jönköpings län [11]) är ett exempel på lokal praxis och inte en nationell rekommendation. För metformin gäller dessutom produktresumén (avsnitt 4.4), som avviker från de brittiska dokumenten [26].

Perorala och subkutana icke-insulinläkemedel

Metformin: brittisk och svensk märkning skiljer sig. De brittiska dokumenten tillåter metformin som vanligt vid kort fasta, med återstart när patienten äter och dricker (2015 års riktlinje med villkoret eGFR över 50) [4]. Produktresumén för metformin, som gäller för läkemedel godkända i Sverige, anger i stället utsättning vid ingrepp i generell, spinal eller epidural anestesi och återinsättning tidigast 48 timmar efter ingreppet eller när peroralt intag är återställt, förutsatt att njurfunktionen omvärderats och är stabil [26]. Produktresumén nämner utsättning bara för dessa anestesiformer. Följ lokalt PM, och lägg till 48 timmar efter jodkontrast vid nedsatt njurfunktion; produktresumén anger utsättning före eller vid undersökningen och återstart tidigast efter 48 timmar om njurfunktionen omvärderats och är stabil [16, 17, 26].

SGLT2-hämmare: jämförelse mellan källor

SGLT2-hämmare är ett exempel där rekommendationerna skiljer sig tydligt, och där äldre dokument är föråldrade. Den brittiska riktlinjen 2015 förordade i sin tabell halv morgondos [4], medan 2025 och 2026 års konsensus rekommenderar utelämnande [2, 3].

Utsättningstid för SGLT2-hämmare enligt tre källor [3, 10, 11]. Operationsdagen är dos utelämnad enligt alla tre; skillnaden ligger i hur många dygn före som behandlingen avbryts. Amerikansk märkning: utelämna om möjligt minst 3 dygn före planerad operation (4 dygn för ertugliflozin); figuren visar de dagar då dosen utelämnas.

Data om risken är splittrade. Observationsdata anger perioperativ ketoacidos hos 1,02 mot 0,69 per 1 000 patienter med respektive utan SGLT2-hämmare (OR 1,48, 95 % KI 1,02-2,15), och en genomgång av närmare 100 fall fann inget fall efter utsättning längre än 2 dygn, men fall är beskrivna även efter mer än 72 timmar [3]. Incidensen är högre vid akut kirurgi än vid elektiv (1,1 % mot 0,17 %) [3]. I en metaanalys av 10 studier med 246 242 patienter fanns ingen signifikant samlad association mellan SGLT2-hämmare och euglykemisk ketoacidos (OR 4,86, p 0,11) eller diabetesketoacidos (OR 2,21, 95 % KI 0,82-6,0, p 0,11) med mycket stor heterogenitet (I2 95,8 % för DKA), men analyser där en studie i taget utelämnades visade signifikanta ökningar. Samtidigt var användning förknippad med lägre dödlighet (OR 0,73) och färre akuta njurskador (OR 0,68) [8]. Författarna lyfter en "euglykemisk fälla": SGLT2-hämmare sänker perioperativt glukos med i genomsnitt 13,7 mg/dL, vilket tar bort varningstecknet hyperglykemi [8].

Praktiskt följer en slutsats: välj en källa att luta sig mot och använd den konsekvent i lokalt PM. Oavsett vilken utsättningstid som väljs behöver patienten undvika lång fasta och uttorkning, och ketoner ska mätas vid illamående, buksmärta eller allmänpåverkan även när glukos är normalt. Vid oplanerad lång fasta kan glukoshaltig intravenös vätska minska ketonbildningen [3]. Euglykemisk ketoacidos hos icke-diabetiker som tar SGLT2-hämmare för hjärtsvikt eller njursjukdom är beskriven [3]. Se normoglykemisk ketoacidos för diagnostik och behandling.

GLP-1-agonister och dual agonister

Frågan är om GLP-1-agonister ska fortsätta, och om aspirationsrisken motiverar utsättning. Tre dokument ger olika svar.

Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté (PRAC) har dessutom 2024 beslutat om en varning i produktresumén för GLP-1-agonisterna dulaglutid, exenatid, liraglutid, liksisenatid, semaglutid och tirzepatid: fall av lungaspiration har rapporterats vid generell anestesi eller djup sedering, och risken för kvarvarande ventrikelinnehåll på grund av fördröjd tömning ska beaktas före sådana ingrepp. Texten anger ingen utsättningstid [27].

Gemensamt för dokumenten är att fördröjd ventrikeltömning är väl belagd, att kliniskt relevant aspiration verkar sällsynt och att utsättningstid ensam inte räcker som skydd.

Kvarvarande ventrikelinnehåll. Brittisk konsensus noterar att 6-16 % av alla patienter som följt fasteriktlinjer ändå har ventrikelinnehåll som innebär förhöjd aspirationsrisk. Observationsdata har rapporterat OR 10,23 (95 % KI 2,94-35,82) för aspiration i elektiv kirurgi och HR 1,33 (1,02-1,74) vid endoskopi, men data är motstridiga [3]. I en metaanalys av 28 observationsstudier var GLP-1-behandling förknippad med kvarvarande ventrikelinnehåll trots fasta (OR 5,96, 95 % KI 3,96-8,98, låg evidensgrad) men inte med lungaspiration (OR 1,04, 0,87-1,25, låg evidensgrad). Utsättning av minst en dos var förknippad med lägre odds för kvarvarande innehåll (OR 0,51, 0,33-0,81, mycket låg evidensgrad) [6]. Vid övre endoskopi var GLP-1-behandling förknippad med kvarvarande innehåll (OR 4,54, 3,30-6,24) och förtida avbrytande av undersökningen (OR 4,54, 3,05-6,75) men inte med aspirationspneumoni (OR 0,96, 0,53-1,75) [7].

Effekt av utsättning. Enligt brittisk konsensus räcker inte en veckas utsättning för att säkert normalisera ventrikeltömningen; en veckas paus av semaglutid 1 mg ger samma plasmanivå som en kontinuerlig dos på 0,5 mg, och i vissa studier har ökad ventrikelvolym påvisats även efter upp till tre veckors utsättning [3]. Utsättning har också kostnader: hyperglykemi, sämre glukoskontroll, risk för inställd operation, och hos personer med obesitas risk för stresshyperglykemi [3, 5].

Riskfaktorer att väga in. Upptrappningsfas eller nyligen höjd dos, hög dos, veckodosering, mag-tarmsymtom (illamående, kräkning, buksmärta, dyspepsi, förstoppning), diabetisk gastropares, Parkinson, tarmdysmotilitet, fetma, akut kirurgi, sedering utan intubation [3, 5]. Se diabetesgastropares och farmakologisk behandling av obesitas.

Åtgärder för att minska risk. Brittisk konsensus listar: regional anestesi som förstahandsval när det är lämpligt, ventrikelultraljud före induktion, modifierad snabbinduktion med eller utan cricoidtryck, trakealtub framför supraglottiskt hjälpmedel, huvudhögläge, magsond före induktion och före extubation, vaken extubation, och prokinetika, till exempel erytromycin 3 mg/kg 1-2 timmar före induktion [3]. Amerikansk vägledning nämner 24 timmars flytande kost och ventrikelultraljud vid klinisk misstanke om kvarvarande innehåll, samt delat beslut om snabbinduktion mot avbokning [5]. Vid samtidig övre endoskopi och koloskopi var kvarvarande innehåll lägre än vid enbart övre endoskopi (OR 0,28), möjligen på grund av förlängd fasta och tarmrengöring [7].

Behandling av obesitas med semaglutid eller liknande ger ytterligare en aspekt: personer utan känd diabetes som tar GLP-1-agonister är en riskgrupp för stresshyperglykemi och bör ha regelbunden perioperativ glukoskontroll. Effekten av utsättning och återstart på den risken är oklar [3].

Någon svensk nationell rekommendation om GLP-1-agonister och anestesi har inte identifierats i de granskade källorna; lokala PM gäller.

Insulin: anpassning efter regim

Insulinbehandlade patienter ska alltid få ett lämpligt insulin ordinerat och administrerat [2]. Grundregeln är att basinsulin behålls, ofta i något reducerad dos, och att måltidsinsulin utelämnas för de måltider som missas. Tabellen nedan följer AAGBI/JBDS 2015 för kort fasta (högst en missad måltid). Bilagorna med uppdaterade tabeller i 2026 års konsensus och i CPOC 2021 ingår inte i underlaget här; anpassa efter lokalt PM [2, 4].

Svenska regionala rutiner kan skilja sig. Ett regionalt svenskt PM ger basinsulin i ordinarie dos hos både typ 1- och typ 2-diabetes, utelämnar blandinsulin på operationsmorgonen och rekommenderar att patienter med typ 1-diabetes opereras på förmiddagen, med säkerställd insulin- och glukostillförsel vid försening [11]. Skillnaden mellan 80 % och 100 % basinsulin speglar en avvägning: lägre dos minskar risken för hypoglykemi vid fasta men ökar risken för hyperglykemi och för ketos vid typ 1-diabetes. De granskade källorna redovisar ingen randomiserad studie som avgör saken [2, 4].

För typ 1-diabetes gäller att insulinet aldrig får saknas. Äldre brittisk riktlinje: om långverkande insulin kan ges bör det fortsätta i 80 % av vanlig dos för att undvika reboundhyperglykemi när intravenöst insulin avslutas [4]. Utsättning av basinsulin leder till ketoacidos inom timmar; se insulinbehandling på vårdavdelning och typ 1-diabetes: insulinbehandling.

För typ 2-diabetes på insulin gäller samma principer, men insulinbehovet är mer varierande; se typ 2-diabetes: insulinbehandling.

Kort och längre fasta: protokoll

Definitionen av vad som är en kort fasta är central eftersom den styr om en infusion behövs.

Förmiddagsoperation. Basinsulin och blandinsulin anpassas enligt tabellen ovan, sulfonylurea och SGLT2-hämmare utelämnas på morgonen, och glukos mäts vid ankomst. Om glukos är under 6,0 mmol/L hos patient på insulin eller sulfonylurea behövs åtgärd för att förebygga hypoglykemi; är värdet över 10 mmol/L rättas det enligt lokal rutin [2, 4]. Ett regionalt svenskt PM rekommenderar att patienter med typ 1-diabetes opereras på förmiddagen och att insulin och glukos säkerställs om operationen försenas [11].

Eftermiddagsoperation. Tabellen ovan anger särskilda råd för eftermiddagslistan: till exempel halverad morgondos av tvåfasinsulin och ordinarie morgondos vid basal-bolus (utan lunchdos) [4]. Om fastan blir längre än planerad ska glukoskontrollerna tätas och risken för att fastan blir längre än en måltid värderas. Då behöver planen ändras till insulininfusion [2, 4].

Längre fasta och flera måltider. Se avsnittet om intravenös insulininfusion nedan. Glukos, insulin och kalium ges parallellt: glukos som substrat för att hindra proteolys, lipolys och ketogenes, insulin för att styra glukosnivån [4].

Operationsdagen: beslutsflöde

flowchart TD
A["Elektiv operation<br>hos patient med diabetes"] --> B["HbA1c, njurfunktion<br>och läkemedel kända?"]
B -->|Nej| B1["Komplettera HbA1c,<br>kreatinin, läkemedelslista"]
B1 --> C
B -->|Ja| C["HbA1c över 69 mmol/mol<br>eller metabol rubbning?"]
C -->|Ja| C2["Ketoner över 3,0 mmol/L<br>eller acidos?"]
C2 -->|Ja| C3["DKA eller HHS: specialistteam,<br>operation uppskjuts om inte<br>livs-, lem- eller organräddande"]
C2 -->|Nej| C1["Individuell bedömning:<br>optimera, överväg infusion<br>eller uppskjuten operation"]
C1 --> D
C -->|Nej| D["Fler än en missad måltid<br>eller typ 1 utan basinsulin?"]
D -->|Ja| E["Insulininfusion med<br>glukos och kalium,<br>glukos varje timme"]
D -->|Nej| F["Justera ordinarie behandling<br>enligt tabell och lista"]
F --> G["SGLT2-hämmare utelämnad<br>enligt lokalt PM?"]
G -->|Nej| G1["Mät ketoner,<br>utelämna dosen,<br>överväg senareläggning"]
G -->|Ja| H["GLP-1-agonist eller<br>gastropares?"]
G1 --> H
H -->|Ja| H1["Aspirationsriskbedömning:<br>ultraljud, anestesiteknik,<br>delat beslut"]
H -->|Nej| I["P-glukos vid ankomst"]
H1 --> I
I --> J["Under 6,0 mmol/L<br>vid insulin eller sulfonylurea?"]
J -->|Ja| J1["Ge snabb glukos,<br>kontrollera glukos igen"]
J -->|Nej| K["Över 12 mmol/L?"]
J1 --> K
K -->|Ja| K1["Mät ketoner,<br>ge snabbinsulin sc<br>eller starta infusion"]
K -->|Nej| L["Operation:<br>glukos minst varje timme,<br>mål 6-10 mmol/L"]
K1 --> L
L --> M["Kan patienten äta och<br>dricka efter operationen?"]
M -->|Ja| N["Återstarta ordinarie<br>behandling enligt plan"]
M -->|Nej| O["Fortsätt infusion,<br>ge basinsulin före avslut"]
O --> N

Beslutsflöde för elektiv operation vid diabetes. Förkortningar: DKA, diabetesketoacidos; HHS, hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom. Flödet förutsätter lokala PM för infusionsprotokoll, SGLT2-utsättning och GLP-1-hantering. Typ 1-diabetes får aldrig sakna insulin, och infusion avslutas först när basinsulin getts.

Intravenös insulininfusion

Indikationer

Variabel infusion av insulin (VRIII; i ett regionalt svenskt PM glukos med eller utan insulininfusion [11]) är förstahandsval vid fler än en missad måltid, vid typ 1-diabetes som inte fått basinsulin, vid dåligt kontrollerad diabetes och vid de flesta akuta operationer [4]. Brittisk konsensus 2026 betonar att infusion bör övervägas först vid metabol rubbning eller om mer än en måltid missas, eftersom infusion i sig medför risker (hypoglykemi, hyperglykemi och ketos vid avslut, hyponatremi, förskrivningsfel) [2, 4]. Infusionen ska administreras och övervakas av personal med erfarenhet.

Glukos, vätska och kalium

Insulin ges ihop med glukos för att undvika katabolism och ketogenes. Den äldre brittiska riktlinjen förordar glukos 5 % i natriumklorid 0,45 % med kaliumklorid 0,15 % (20 mmol/L) eller 0,3 % (40 mmol/L) beroende på kalium, med 25-50 mL/kg/dygn (cirka 83 mL/h för 70 kg). Ren glukos 5 % ska undvikas, och glukos 4 % i 0,18 % saltlösning kan ge hyponatremi [4]. Den nyare konsensusen 2026 anger däremot att glukos 4 % i 0,18 % saltlösning med kalium 25-30 mL/kg/dygn kan användas, och framhåller att ingen enskild vätska uppfyller alla kriterier [2]. Skillnaden är en påminnelse om att hyponatremi behöver följas med dagliga elektrolyter. Kalium kontrolleras före start och dagligen; vid hypokalemi (under 3,5 mmol/L) väljs den högre kaliumtillsatsen, 40 mmol/L [4]. Dessa dokument anger inga gränsvärden för kalium som styr själva starten av insulin; vid DKA gäller separata kaliumregler, se artikeln om DKA. Ett regionalt svenskt PM anger glukos 50 mg/mL med elektrolyter, 83 mL/h (1 000 mL på 12 timmar) vid insulinbehandlad diabetes [11]; det motsvarar cirka 4,2 g glukos per timme. Se kaliumklorid och glukos, samt elektrolytrubbningar.

Patienter som inte behöver infusion bör som regel inte få glukoshaltig vätska om inte glukos är lågt. Balanserad kristalloid (Hartmanns lösning i brittiska dokument; i Sverige används oftast Ringer-acetat) används för volym [4]. Vid insulininfusion ges ytterligare balanserad kristalloid efter volymbehov. Det regionala svenska PM:et anger för typ 2-diabetes utan insulin Ringer-acetat 83 mL/h, med byte till glukos med elektrolyter vid lång fasta eller illamående [11].

Exempel på infusionsschema

Tabellen återger ett exempel från AAGBI 2015 (enhet E/h). Skalan är avsedd som mall, och lokala protokoll varierar. Kapillärt glukos mäts varje timme under infusionen [2, 4].

Ett särskilt problem är att patienter kommer från operation till vårdavdelning med infusion pågående men utan anvisning om hur den avslutas. Infusionen får aldrig kopplas ur vid transport, och överlämningen ska innehålla instruktioner om kost, fortsatt behov av infusion, återstart av ordinarie behandling och när avdelningen ska kontakta ansvarig läkare [2, 4].

Avslut av infusionen

Vid typ 1-diabetes eller insulinkrävande diabetes avslutas infusionen först när basinsulin getts subkutant, glukos är under 10 mmol/L och ketoner är under 0,6 mmol/L [2]. Äldre rekommendation: fortsätt infusionen 30-60 minuter efter subkutan insulindos given med måltid; för pump, fortsätt tills nästa måltidsbolus givits; pumpen ska inte startas vid sänggåendet [4]. Gör överlappet så att övergången sker vid nästa måltidsrelaterade dos, till exempel frukost eller lunch [4].

Intraoperativ handläggning och anestesi

• Monitorering. Kapillärt glukos före induktion och därefter minst varje timme, tätare vid värden utanför målområdet [2, 4]. Glukos, insulininfusion och substratinfusion dokumenteras i anestesijournalen.
• Kontinuerlig glukosmätning (CGM) under narkos. Mätningen kan inte förlitas på vid generell anestesi: interstitiell fördröjning, kompression, felaktig placering och interferens från paracetamol, askorbinsyra, heparin, mannitol och andra substanser ger felvärden. Punktprov krävs trots CGM [2]. Se CGM hos vuxna med diabetes.
• Regional anestesi. Regional anestesi som enda teknik kan minska aspirationsrisk och illamående och ge snabbare återgång till normal kost, men måste vägas mot högre förekomst av nervskada och infektion hos patienter med diabetes [2, 4]. Beslutet fattas gemensamt med patienten.
• Profylax mot postoperativt illamående och kräkning (PONV). Tidigt intag av mat och dryck är centralt för att kunna återgå till ordinarie behandling. Total intravenös anestesi, undvikande av lustgas, vaken teknik och antiemetika är rekommenderade [2]. Se Apfel-score och ondansetron.
• Dexametason. Tidigare ansågs dexametason relativt kontraindicerat vid diabetes. I PADDI-studien med 8 880 patienter var 8 mg dexametason icke sämre än placebo för sårinfektion (8,1 % mot 9,1 %, riskskillnad minus 0,9 procentenheter, 95,6 % KI minus 2,1 till 0,3) och minskade illamående och kräkning (42,2 % mot 53,9 %), och resultaten var likartade hos patienter med diabetes [18]. I en förplanerad delstudie av 1 130 patienter med diabetes och HbA1c under 9,0 % gav dexametason högre maxglukos (12,5 mmol/L mot 10,3 mmol/L, skillnad 1,86 mmol/L, 95 % KI 1,50-2,22) utan ökad sårinfektion eller hypoglykemi [19]. Brittisk konsensus 2026 stödjer användning, och äldre råd var kontroll av glukos varje timme under minst 4 timmar efter dosen [2, 4].
• Intraoperativ hyperglykemi. Vid glukos över 12 mmol/L och utelämnat insulin: mät ketoner. Ketoner över 3,0 mmol/L eller kraftig ketonuri: behandla som DKA. Annars rättas glukos med subkutant snabbverkande insulin eller justering av infusion. Typ 1-diabetes: upp till 6 E, räknat 1 E per 3 mmol/L glukosfall; typ 2-diabetes: 0,1 E/kg, högst 6 E. Ny kontroll varje timme, andra dos först efter 2 timmar; efter två misslyckade doser startas infusion [4].
• Intraoperativ hypoglykemi. Vid glukos 4,0-6,0 mmol/L: 50 mL glukos 20 % iv (10 g). Vid under 4,0 mmol/L: 100 mL glukos 20 % (20 g) [4]. Se hypoglykemi: lathund för akut handläggning, glukos och glukagon.

Postoperativ övergång

Målen på avdelning är att förebygga dysglykemi, få patienten att dricka och äta tidigt och återgå till egenvård av diabetesen så snart det går [2]. Rekommenderade steg:

1. Överlämning. Dokumenterad plan från operationssal via postoperativ enhet till avdelning om kost, fortsatt infusion, återstart av läkemedel, glukos- och ketonkontroller samt när läkare ska kontaktas [2].
2. Glukoskontroll. I uppvakningen var 1-2 timme [2]. På avdelning anger ett regionalt svenskt PM cirka tre kontroller per dygn de två första dygnen, oftare vid höga eller låga värden [11], och hos typ 1-diabetes var 2-4:e timme de första timmarna [11]. Ketoner mäts vid sjukdomskänsla, vid två på varandra följande glukos över 13 mmol/L och dagligen vid SGLT2-behandling tills normal kost [2].
3. Insulin. Övergång från infusion till subkutan insulin vid nästa måltid, med överlapp 30-60 minuter. Vid typ 1-diabetes aldrig utan basinsulin. Insulindosen kan behöva justeras efter stress, infektion och förändrat intag [4].
4. Perorala läkemedel. Återstart i ordinarie dos när patienten äter och dricker. Sulfonylurea kan behöva minskas om intaget är lågt. Metformin återupptas enligt produktresumén tidigast 48 timmar efter ingreppet eller när peroralt intag är återställt, om njurfunktionen omvärderats och är stabil [26]; den äldre brittiska riktlinjen angav eGFR över 50 [4]. SGLT2-hämmare återinsätts när ketoner är normala och patienten äter normalt [3]. Fortsatt behandling med GLP-1-agonister är grundregeln enligt brittisk konsensus [3].
5. Egenvård. Patienten ska så snart som möjligt ta över mätning och insulininjektioner [2].
6. Utskrivning. Skriftliga sjukdagsråd och information om hur och när de vanliga läkemedlen återinsätts, eftersom normal kost och glukoskontroll kan dröja några dagar [2, 3].

Patienter bör informeras om att glukoskontrollen kan vara oregelbunden under några dagar efter ingreppet [4].

Hypoglykemi och hyperglykemi: akuta åtgärder

Förskriv gärna räddningsbehandling för hypo- och hyperglykemi i förväg [2]. Se fördjupning i diabetesketoacidos, hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom och DKA och HHS: lathund. För ketondiagnostik, se ketoner, anjongap och serumosmolalitet.

Ketoner: tolkning och åtgärd

Kapillära ketoner (beta-hydroxibutyrat) är det viktigaste varningsprovet vid SGLT2-behandling, typ 1-diabetes och fasta, eftersom glukos kan vara normalt vid ketoacidos. De granskade dokumenten anger få fasta tröskelvärden; mellanliggande intervall är inte enhetligt definierade där.

Ketoner mäts när patienten blir dålig, vid två på varandra följande glukosvärden över 13 mmol/L, vid illamående eller buksmärta även med normalt glukos, och dagligen vid SGLT2-behandling tills patienten äter och dricker normalt [2, 3].

Akut kirurgi

Akut kirurgi kan bero på diabetesrelaterade tillstånd (akut ischemi, fotinfektion) eller sammanfalla med diabetes. Sjukdomen, den oförutsägbara fastan och störd läkemedelsrutin gör dysglykemi sannolik, och risken för DKA och HHS är betydande [2].

• Skilj ut halvakuta ingrepp. Där patienten inte behöver opereras omedelbart och saknar metabol rubbning (handkirurgi, tömning av retinerade konceptionsrester) kan patienten läggas på ordinarie lista och medicineras som vid elektiv kirurgi [2, 4].
• Standardmetod. Variabel insulininfusion med glukos 5 % i 0,45 % saltlösning med kalium som substrat är grundmetod vid akut kirurgi på grund av oförutsägbar fasta [4]. Brittisk konsensus 2026 formulerar det mer restriktivt: infusion bör övervägas bara vid metabol rubbning eller fler än en missad måltid [2].
• Mål innan operation. Kapillärt glukos 6-10 (6-12) mmol/L utan manifest DKA och med adekvat resuscitering [4].
• Ketoner och laktat. Mät ketoner och laktat vid glukos över 13 mmol/L [2].
• DKA eller HHS. Fast hastighet av intravenöst insulin, tidigt samråd med diabetesteam, uppskjuten operation om den inte är livs-, lem- eller organräddande [2]. DKA kan ge buksmärta, och negativa laparotomier har rapporterats. Multidisciplinärt samråd mellan intensivvård, anestesi, kirurg och diabetolog rekommenderas, särskilt gällande resuscitering, vätskeval (saltlösning 0,9 % med kalium eller Hartmanns), typ av infusion och postoperativ vårdnivå [4]. Mortaliteten vid operation under pågående DKA är betydande och operation bör undvikas om möjligt [4].
• Läkemedel. Brittiskt råd: utelämna SGLT2-hämmare dagen före och dagen för inskrivning och mät ketoner regelbundet. Utelämna metformin vid njurpåverkan eller när intravenös kontrast ska ges (risk för metformin-associerad laktacidos) [2].
• Överlämning vid transport mellan sjukhus och enheter ska dokumentera ordinarie regim och akuta ändringar [2].

Hos patienter som nyligen tagit SGLT2-hämmare och måste opereras akut är data begränsade. En studie som refereras i metaanalysen fann ingen ökad DKA-risk vid akut kirurgi hos användare som inte kunnat sätta ut läkemedlet (genomsnittlig behandlingseffekt 0,2 %, 95 % KI minus 1,7 till 2,2) [8]. Siffran bygger på en enskild studie och ersätter inte ketonmonitorering [3].

Fastande inför undersökning

Principerna från operation tillämpas, men evidensen är för det mesta extrapolerad. För koloskopi saknas en identifierad riktlinje med läkemedelsvisa doser och tidpunkter; hänvisa till lokalt PM och till gastroenterologins rutiner. Det finns få randomiserade data om diabetesbehandling vid fasta för undersökningar, och rekommendationerna är expertbaserade [24]. Råden nedan om endoskopi är en tillämpning av perioperativa principer [2, 3, 4], inte direkta rekommendationer från en enskild riktlinje.

Gemensamt för alla undersökningar: undvik att patienten missar mer än en måltid utan insulinplan, mät glukos före och efter, och låt patienten återgå till ordinarie läkemedel så snart intaget är normalt.

Särskilda situationer

Insulinpump och CGM

Patienter med pump eller CGM kan ofta behålla utrustningen vid kort fasta om kriterier är uppfyllda: kort fasta med en missad måltid, multidisciplinär överenskommelse, ingen magnetkameraundersökning, ingen akut metabol rubbning, patientens förmåga att justera pumpen, och möjlighet att övergå till infusion [2]. Vid avbrott i insulintillförseln ska alternativ källa startas direkt. Ett regionalt svenskt PM anger vid avstängd pump ½-¾ dos i form av långverkande insulin samt vätska, eller insulininfusion (dokumentet specificerar inte närmare vilken dos som avses, så följ lokalt PM) [11]. Se insulinpump och CGM vid sjukhusvistelse och procedurer, akut övergång från insulinpump till pennbehandling och insulinpump (CSII).

Glukokortikoidbehandling

Systemiska glukokortikoider höjer glukos främst under dagen och kvällen vid morgondosering av prednisolon, och effekten på hyperglykemi blir kvardröjande med långverkande preparat och upprepad dosering [13, 14]. Riktlinjen från Joint British Diabetes Societies (JBDS) anger att glukos ska kontrolleras regelbundet hos alla med diabetes som får glukokortikoid, att kontrollerna tätas och en behandlingsalgoritm följs vid förhöjda värden, och att tidpunkten för mätning ska täcka eftermiddag och kväll då effekten är störst [14]. Principen är att morgondosering av NPH-insulin (medellångverkande humaninsulin) följer en glukokortikoid som ges som en morgondos, med dosen titrerad efter glukosvärdena; vid upprepade doser dagligen (till exempel hydrokortison iv eller dexametason) krävs ofta basal-bolus eller premix, och peroral behandling räcker sällan [14]. När steroiddosen trappas ned ska insulinet trappas ned parallellt för att undvika hypoglykemi [14]. Startdoser, titreringssteg och nedtrappningsscheman anges här inte, eftersom riktlinjens doseringstabeller inte kunnat läsas i original; dosera enligt lokalt PM för steroidinducerad hyperglykemi. Se steroidinducerad diabetes. Stressdosering av glukokortikoid vid kirurgi hos långtidsbehandlade beskrivs i kortikosteroider: lathund för dosekvivalenter och stressdos.

Enteral och parenteral nutrition

Patienter med sond- eller parenteral nutrition har ett kontinuerligt kolhydratintag och behöver insulin dygnet runt. Endocrine Society ger villkorade rekommendationer om insulinregimer vid enteral nutrition, men den systematiska översikten fann att data om NPH mot basal-bolus var otillräckliga [20, 21]. Praktiskt: om nutritionen avbryts abrupt, till exempel inför undersökning, måste insulinet minskas eller glukos infunderas för att undvika hypoglykemi. Se insulinbehandling på vårdavdelning.

Graviditet och förlossning

JBDS 2022 beskriver glukosmål 4,0-7,0 mmol/L (traditionellt) eller 5,0-8,0 mmol/L (pragmatiskt, för att minska maternell hypoglykemi, särskilt vid typ 1-diabetes med CGM eller pump). Glukos mäts minst varje timme från etablerad förlossning, hinnsprängning eller inskrivning för elektiv kejsarsnitt. Om glukos är över 7,0 eller 8,0 mmol/L vid två på varandra följande mätningar rekommenderas variabel insulininfusion. Substratvätska är natriumklorid 0,9 % med glukos 5 % och kalium 20 eller 40 mmol/L, 50 mL/h. Infusion eller pumpfrekvens minskas med minst 50 % efter förlossningen. Vid antenatal steroidgivning ökas basal- och måltidsinsulin vanligen med 50-80 % eller infusion tillkommer [15]. Se typ 1- och typ 2-diabetes under graviditet och graviditetsdiabetes.

Obesitas, GLP-1-behandling utan diabetes och bariatrisk kirurgi

Personer som tar GLP-1-agonister för obesitas omfattas av samma aspirationsöverväganden, är en riskgrupp för stresshyperglykemi och bör ha regelbunden glukoskontroll med snabb åtgärd vid hyperglykemi [3]. Före bariatrisk eller laparoskopisk kirurgi används ibland en lågenergidiet (800-1 000 kcal per dygn, vanligen 2 veckor men upp till 4); den ger ketos i sig, och SGLT2-hämmare ska därför sättas ut när dieten startar [3]. Se obesitaskirurgi.

Äldre och sköra

Alltför intensiv glukoskontroll hos äldre med skörhet och betydande samsjuklighet kan skada, och målen ska vara individuella [2]. Se läkemedelsbehandling av sköra äldre.

Nedsatt njurfunktion

Metformin är förknippat med laktacidos vid nedsatt njurfunktion och bör utelämnas vid njurpåverkan, risk för akut njurskada eller intravenös kontrast [2, 4]. Återstart följer produktresumén: tidigast 48 timmar efter ingreppet och först när njurfunktionen omvärderats och är stabil [26]. Nefrotoxiska läkemedel som NSAID och kontrastmedel kräver särskild försiktighet [4]. GLP-1-agonister rekommenderas generellt inte vid terminal njursvikt [3]. Se akut njurskada, läkemedelsdosering vid njursvikt och diabetesnefropati.

Ramadanfasta

Patienter med diabetes som vill fasta under Ramadan bör ha en strukturerad riskbedömning 6-8 veckor före, med en poängbaserad riskskattning (IDF-DAR 2021, International Diabetes Federation och Diabetes and Ramadan International Alliance) som delar in patienten i hög, måttlig eller låg risk; ju högre risk, desto mindre sannolikt är det att fasta är säkert. Hypoglykemiovetenhet och nyligen genomgången svår hypoglykemi väger tungt [12]. Glukosmätning med stick i fingret bryter inte fastan [12]. Läkemedelsjusteringar för pump, basal-bolus, premixinsulin, sulfonylurea och SGLT2-hämmare görs individuellt i samråd med diabetesteam enligt riktlinjens doseringsavsnitt [12]; procentuella dosändringar återges inte här eftersom riktlinjens fulltext inte kunnat läsas i original. Ramadanfasta är frivillig och återkommande, och råden gäller därför planerad dagsfasta och inte perioperativ fasta.

Uppföljning och prognos

• Sjukdagsråd. Alla patienter med SGLT2-hämmare, insulin eller metformin ska få skriftliga råd om ökad glukos- och ketonmätning, tillfällig utsättning av vissa läkemedel och när sjukvård ska kontaktas [2, 3].
• Kvalitet och säkerhet. Sjukhus bör ha ansvarig för perioperativ diabeteshandläggning, standardiserade remissmallar, elektroniska system som markerar diabetes, tillgång till kapillärt glukos och keton, protokoll för hypo- och hyperglykemi samt utbildning av alla som förskriver och administrerar insulin [2].
• Prognos. Komplikationsrisken är tydligt förhöjd men förebygglig. Randomiserade data om perioperativ glukoskontroll vid elektiv kirurgi är få; evidens för de flesta frågor är av mycket låg till låg certainty [21].

Oklart och omstritt

• Utsättningstid för SGLT2-hämmare. 1, 2 eller 3-4 dygn före; ingen randomiserad data. Risken är kontinuerlig snarare än tröskelstyrd [3, 8].
• GLP-1-agonister. Fortsätta eller sätta ut? Kvarvarande ventrikelinnehåll är vanligt men aspiration sällsynt; kliniskt avgörande data saknas [3, 5, 6, 7].
• HbA1c-tröskel. 53, 64, 69 eller 75 mmol/mol, med tecken på ökad risk redan vid lägre värden [1, 2, 22].
• Basinsulin 80 % eller 100 %. Brittiska dokument anger 80 %, ett regionalt svenskt PM 100 %; någon avgörande jämförande studie redovisas inte i källorna [2, 4, 11].
• Intraoperativt glukosmål. 6-10 mmol/L (UK) eller 5,6-10,0 mmol/L (ADA); likartat men inte identiskt [1, 2].
• CGM i operationssal. Opålitligt idag men ett aktivt forskningsområde [2].
• Dexametason. Förbättrar PONV och smärta men höjer glukos modest; användningen vid diabetes är nu mer accepterad [18, 19].
• Kolhydratladdning. Ej rekommenderad rutinmässigt [2, 20].

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358892
2. Levy NA, El-Boghdadly K, Lobo DN m.fl. Peri-operative management of diabetes mellitus: a multidisciplinary consensus statement from the Association of Anaesthetists and the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Anaesthesia 2026. PMID: 41696887
3. El-Boghdadly K, Dhesi J, Fabb P m.fl. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571
4. Barker P, Creasey PE, Dhatariya K m.fl. Peri-operative management of the surgical patient with diabetes 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2015. PMID: 26417892
5. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A m.fl. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgical Endoscopy 2025. PMID: 39370500
6. Elkin J, Rele S, Sumithran P m.fl. Association between glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and peri-operative pulmonary aspiration: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2025. PMID: 40230298
7. Baig MU, Piazza A, Lahooti A m.fl. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist use and the risk of residual gastric contents and aspiration in patients undergoing GI endoscopy: a systematic review and a meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy 2025. PMID: 39694296
8. Balbaa E, Gadelmawla AF, Ibrahim A m.fl. Renal Protection at a Metabolic Cost: A Systematic Review and Meta-Analysis of Perioperative Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors. Endocrinology, Diabetes & Metabolism 2026. PMID: 41721639
9. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): sammanfattning av produktens egenskaper, avsnitt 4.4 (diabetesketoacidos). Gällande produktinformation; motsvarande text finns i svensk produktresumé.
10. U.S. Food and Drug Administration. Ändrad märkning för SGLT2-hämmare (avsnittet om ketoacidos): avbrott före planerad kirurgi, minst 3 dygn för kanagliflozin, dapagliflozin och empagliflozin och minst 4 dygn för ertugliflozin. Ändringen gjordes 2020 med formuleringen överväg tillfälligt avbrott; i aktuella märkningar (kontrollerade 2026) lyder föreskriften att läkemedlet ska utelämnas om möjligt minst så många dygn före kirurgi eller ingrepp med långvarig fasta.
11. Region Jönköpings län. Diabetes inför operation: preoperativa rutiner för typ 1- och typ 2-diabetes (flödesscheman A-D, version 2026-02-10). Regionalt PM, återgivet som exempel på lokal praxis och inte som nationell riktlinje. 2026.
12. Hassanein M, Afandi B, Yakoob Ahmedani M m.fl. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines 2021. Diabetes Research and Clinical Practice 2022. PMID: 35016991
13. Roberts A, James J, Dhatariya K, Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care group. Diabetic Medicine 2018. PMID: 30152586
14. Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy (JBDS 08), reviderad januari 2023; uppdaterad version av källa 13, använd här för principer.
15. Dashora U, Levy N, Dhatariya K m.fl. Managing hyperglycaemia during antenatal steroid administration, labour and birth in pregnant women with diabetes: an updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabetic Medicine 2022. PMID: 34811800
16. Nyman U, Ahlkvist J, Aspelin P m.fl. Preventing contrast medium-induced acute kidney injury: side-by-side comparison of Swedish-ESUR guidelines. European Radiology 2018. PMID: 30132106
17. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA m.fl. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2018. PMID: 29417249
18. Corcoran TB, Myles PS, Forbes AB m.fl. Dexamethasone and Surgical-Site Infection. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33951362
19. Bach LA, Martin C, MacIsaac RJ m.fl. The effect of intraoperative dexamethasone on glycaemic responses in people with diabetes mellitus: a preplanned analysis of the Perioperative ADministration of Dexamethasone and Infection trial. British Journal of Anaesthesia 2026. PMID: 42303515
20. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K m.fl. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2022. PMID: 35690958
21. Seisa MO, Saadi S, Nayfeh T m.fl. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2022. PMID: 35690929
22. Wong JKL, Ke Y, Ong YJ m.fl. The impact of preoperative glycated hemoglobin (HbA1c) on postoperative complications after elective major abdominal surgery: a meta-analysis. Korean Journal of Anesthesiology 2022. PMID: 34619855
23. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR m.fl. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19318384
24. Hochberg I, Segol O, Shental R m.fl. Antihyperglycemic therapy during colonoscopy preparation: A review and suggestions for practical recommendations. United European Gastroenterology Journal 2019. PMID: 31316777
25. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report. Anesthesiology 2017. PMID: 28045707
26. Läkemedelsverket. Metformin Actavis 500 mg filmdragerade tabletter, sammanfattning av produktens egenskaper (produktresumé), avsnitt 4.4 (kirurgi och jodkontrast) och 4.5. Version 2025.
27. Europeiska läkemedelsmyndigheten, säkerhetskommittén PRAC. Rekommendationer om signaler antagna vid mötet 8-11 juli 2024: GLP-1-receptoragonister, aspiration och aspirationspneumoni. Ny varningstext i produktresumén (avsnitt 4.4) för dulaglutid, exenatid, liraglutid, liksisenatid, semaglutid och tirzepatid. 2024.