Infektioner hos asylsökande: screening och handläggning

Sammanfattning

Asylsökande är en heterogen population. Infektionsrisken bestäms främst av epidemiologin i ursprungslandet, exponering under flykten, tidigare vård, vaccinationsstatus, boendeförhållanden och individuell sårbarhet. Asylsökande utgör generellt inte någon särskild smittrisk för mottagarbefolkningen, men har själva ökad risk för fördröjd diagnostik, avbruten behandling och komplikationer till infektioner som kan vara asymtomatiska under lång tid [1,2].

Erbjud en frivillig, kostnadsfri och konfidentiell hälsoundersökning med professionell tolk. Den bör omfatta migrationsanamnes, symtom, status, vaccinationsbedömning och riktad provtagning. Prioritera aktiv tuberkulos, latent tuberkulosinfektion hos personer som kan erbjudas förebyggande behandling, hepatit B, hepatit C, hiv och kompletterande vaccination. Provtagning för strongyloidiasis, schistosomiasis, Chagas sjukdom och andra importerade infektioner styrs av geografisk exponering och särskilda riskfaktorer. Ospecifik bred provtagning, rutinmässiga fecesodlingar och parasitprov enbart på grund av eosinofili ger ofta låg klinisk nytta.

Akuta symtom ska handläggas omedelbart och inte invänta en planerad hälsoundersökning. Feber efter vistelse i malariaområde är ett potentiellt akut tillstånd. Misstänkt mässling, vattkoppor, difteri, meningokocksjukdom eller smittsam lungtuberkulos kräver omedelbar isoleringsbedömning och kontakt med infektionsklinik och smittskydd. Positiva screeningfynd måste kopplas till bekräftande diagnostik, behandling, smittspårning när detta är relevant och dokumenterad uppföljning. Screening utan fungerande vårdkedja bör inte genomföras.

Bakgrund och epidemiologi

En heterogen patientgrupp

En asylsökande är en person som har ansökt om internationellt skydd men ännu inte fått sin ansökan slutligt avgjord. Gruppen omfattar barn, ensamkommande minderåriga, gravida, äldre och personer med kroniska sjukdomar eller funktionsnedsättning. Ursprungsland och migrationsväg kan skilja sig avsevärt även mellan personer som anländer samtidigt.

Det finns därför ingen meningsfull generell ”asylsökandeprofil” för infektioner. Riskbedömningen behöver väga samman:

• land och region där patienten har bott
• vistelse i flyktingläger, fängelse, slutna förläggningar eller andra trångbodda miljöer
• resväg och transitländer
• tid sedan avresa och ankomst
• kända utbrott längs resvägen
• tidigare sjukvård, operationer, transfusioner och injektionsbehandlingar
• vaccinationer, med beaktande av dokumentationens kvalitet
• sexuell exponering, sexuellt våld och injektionsmissbruk
• graviditet, ålder och immunsuppression
• pågående eller nyligen avbruten behandling, särskilt mot tuberkulos, hiv eller viral hepatit.

I europeiska mottagningssystem utgör luftvägsinfektioner, gastroenterit, skabb och andra hudinfektioner en stor del av de akuta infektionsbesöken. De allvarligaste importerade infektionerna är betydligt mindre vanliga. I en europeisk journalstudie med drygt 14 000 migranter var populationen övervägande ung och relativt frisk. Av registrerade infektionsepisoder utgjorde faryngotonsillit ungefär hälften, skabb 21 procent, viral hepatit 6 procent och nedre luftvägsinfektion 6 procent [3]. En tysk primärvårdskohort visade på motsvarande sätt att luftvägsdiagnoser var vanligast och att den samlade bördan av smittsamma sjukdomar inte var hög [4].

Det centrala perspektivet är därför att patienterna är sårbara för infektion, inte att de i sig är farliga. Trångboddhet, osäkra sanitära förhållanden, kyla, undernäring, språkbarriärer och begränsad tillgång till vård kan öka både exponering och komplikationsrisk [1].

Infektioner som motiverar riktad screening

Europeiska screeningprogram har huvudsakligen fokuserat på tuberkulos. En systematisk översikt av 47 europeiska studier omfattande 248 402 migranter fann att screeningens täckningsgrad var låg, trots att deltagandet bland dem som erbjöds undersökning ofta var högt. Medianupptaget var 79,5 procent och högst i primärvården. Latent tuberkulosinfektion var det vanligaste fyndet, med en medianprevalens på 15 procent. Förluster uppstod i varje led från provtagning till slutlig diagnos och behandling [5].

Bördan av kronisk hepatit B varierar starkt med ursprung. En metaanalys av 110 studier fann HBsAg hos 7,2 procent av migranter totalt, med cirka 10 till 11 procent bland personer från subsahariska Afrika respektive Östasien. Fler än hälften saknade serologiska tecken på immunitet [6]. Nyare europeiska data visar att kronisk hepatit B är särskilt vanligt hos ensamkommande barn och gravida från Afrika samt i vissa grupper från Östeuropa och Kina [7].

För hepatit C är heterogeniteten ännu större. En äldre metaanalys fann anti-HCV hos 1,9 procent totalt och högre förekomst hos vuxna från delar av Afrika, Asien och Östeuropa [8]. En nyare metaanalys uppskattade anti-HCV till 1,5 procent och HCV-RNA till 0,6 procent bland migranter i höginkomstländer [9]. Ursprungsland, födelsekohort, tidigare vårdexponering, transfusion och injektionsmissbruk är mer informativa än migrantstatus i sig.

Migranter stod för en betydande andel av nya hivdiagnoser i EU och EES i tidigare övervakningsdata. Sen diagnos har varit vanligare bland vissa grupper från subsahariska Afrika och Latinamerika. Samtidigt kan hiv förvärvas efter migration, varför en negativ undersökning vid ankomst inte ersätter framtida indikationsbaserad testning [10].

Bland flyktingbarn har sammanvägda uppskattningar visat kronisk hepatit B hos cirka 3 procent och latent tuberkulosinfektion hos cirka 11 procent. Ungefär en tredjedel hade någon intestinal infektion, men studierna var mycket heterogena och många genomfördes före modern presumtiv antiparasitär behandling [11].

Förutsättningar för en säker hälsoundersökning

Frivillighet, information och tolk

Undersökningen ska vara medicinsk och får inte uppfattas som en del av asylprövningen. Förklara:

• varför varje prov erbjuds
• att deltagandet är frivilligt
• hur resultaten skyddas av sekretess
• att ett positivt fynd inte i sig påverkar asylansökan
• vilka uppföljande undersökningar och behandlingar som kan bli aktuella
• hur patienten får sitt resultat.

Professionell tolk bör användas. Anhörigtolk är olämplig vid frågor om hiv, sexuellt överförbara infektioner, könsstympning, sexuellt våld, prostitution, graviditet och psykisk ohälsa. Säkerställ om patienten accepterar telefontolk eller videotolk och om tolkkön har betydelse.

Tillgänglighet och acceptans påverkas av förtroendet för vårdpersonalen, sjukdomsrelaterat stigma, kunskap om infektionen och oro för kostnader eller migrationsrättsliga konsekvenser [12]. Multisjukdomsscreening vid ett sammanhållet besök kan minska stigma jämfört med att kalla en person till en mottagning som är tydligt märkt för exempelvis hiv eller tuberkulos.

Resultathantering före provtagning

Innan prov tas ska verksamheten ha en plan för:

• säker kontaktväg till patienten
• dokumentation av alternativa telefonnummer och kontaktperson
• vem som ansvarar för avvikande resultat
• remissväg till infektionsklinik, barnklinik, tuberkulosenhet eller hepatolog
• smittskyddsanmälan och smittspårning enligt svensk lag
• fortsatt vård om patienten flyttas till annan ort
• överföring av läkemedelslista och laboratorieresultat.

Bristande kontinuitet är en av de största riskerna. Elektroniskt överförbara patientuppgifter har i europeiska projekt minskat risken för upprepade undersökningar och förlust av information [3]. Lämna även ett begripligt skriftligt besked till patienten, helst på ett språk som patienten kan läsa.

Klinisk bedömning

Akut triage

En hälsoundersökning ersätter inte akut sjukvård. Bedöm samma dag vid:

• feber och påverkat allmäntillstånd
• feber efter vistelse i malariaområde
• långvarig hosta, hemoptys, dyspné eller hypoxi
• feber med utslag
• nackstyvhet, medvetandepåverkan eller kramper
• blodig diarré eller uttorkning
• akut ikterus
• snabbt progredierande sår eller mjukdelsinfektion
• misstänkt sepsis
• graviditet med feber eller buksmärta.

Patienter från malariaområden som har feber ska utredas akut med malariadiagnostik, även om febermönstret är oregelbundet. Plasmodium falciparum debuterar oftast inom veckor, men Plasmodium vivax och Plasmodium ovale kan ge återfall månader eller år efter exponeringen. Vid negativt första prov och kvarstående misstanke behöver mikroskopi eller snabbtest upprepas enligt lokal rutin och infektionsläkare kontaktas.

Feber med återkommande feberepisoder hos en person från Afrikas horn, särskilt efter vistelse under förhållanden med klädlöss, ska väcka misstanke om lusburen återfallsfeber. Syriska patienter kan ha kutan leishmaniasis, medan personer från Eritrea i publicerade europeiska serier oftare har haft skabb, lusburen återfallsfeber och P. vivax-malaria [13].

Strukturerad anamnes

Anamnesen bör minst omfatta:

1. Geografi: födelseland, tidigare bostadsregioner, landsbygd eller stad, transitländer och tidsperioder.
2. Exponering: sötvattenkontakt, barfotagång, insektsbett, djurkontakt, hundbett, råa livsmedel och osäkert vatten.
3. Tuberkulos: tidigare sjukdom, behandlingens längd, läkemedelsnamn, behandlingsavbrott, känd resistens och nära kontakt med tuberkulos.
4. Blodsmitta: transfusion, kirurgi, tandvård, tatuering, piercing, injektioner, intravenöst missbruk och osäkra medicinska ingrepp.
5. Sexuell hälsa: nya partner, oskyddat sex, sexuellt våld, sex mot ersättning och tidigare sexuellt överförbar infektion.
6. Vaccinationer: dokumenterade doser, tidigare genomgångna sjukdomar och eventuella allvarliga vaccinreaktioner.
7. Immunsuppression: hiv, malignitet, transplantation, kortikosteroider, biologiska läkemedel och planerad immunsuppressiv behandling.
8. Aktuella läkemedel: särskilt antiretroviral behandling och behandling mot tuberkulos, hepatit B eller hepatit C.

Status

Utför ett allmänt somatiskt status med särskild uppmärksamhet på:

• temperatur, vikt, längd och nutritionsstatus
• hud, hårbotten och interdigitalrum
• lymfkörtlar
• munhåla och tandstatus
• lungor och syresättning vid luftvägssymtom
• lever, mjälte och ascites
• ärr, sår och tecken på tidigare kirurgi
• neurologiska fokalsymtom
• tecken på graviditet eller behov av mödravård.

Skabb ger ofta nattlig klåda och papler eller gångar mellan fingrarna, vid handleder, axiller, navel, bröstvårtor, genitalt och glutealt. Sekundär impetiginisering är vanlig. Klassisk skabb kan sakna typiska fynd hos små barn eller personer med immunsuppression.

Utredning och diagnostik

Praktisk screeningalgoritm

flowchart TD
A["Frivillig hälsoundersökning<br>med professionell tolk"] --> B["Akuta symtom eller<br>misstänkt allvarlig smitta"]
B -->|"Ja"| C["Akut diagnostik, isoleringsbedömning<br>och kontakt med infektionsklinik"]
B -->|"Nej"| D["Kartlägg ursprung, resväg,<br>exponering och vaccinationer"]
D --> E["Bedöm tuberkulosrisk<br>och tidigare behandling"]
D --> F["Erbjud prov för hiv,<br>hepatit B och hepatit C"]
D --> G["Bedöm parasitär risk<br>och särskilda exponeringar"]
D --> H["Starta kompletterande<br>vaccinationsprogram"]
E --> I["Avvikande symtom, bild eller test:<br>uteslut aktiv tuberkulos"]
F --> J["Positivt screeningprov:<br>bekräfta, stadieindela och remittera"]
G --> K["Riktad serologi, mikroskopi,<br>PCR eller specialistbedömning"]
H --> L["Dokumentera doser och<br>planera nästa besök"]
I --> M["Säkerställ behandling,<br>smittspårning och uppföljning"]
J --> M
K --> M
L --> M

Rekommenderad grundbedömning

Svenska regionala rutiner kan använda andra geografiska gränser eller provpaket än internationella riktlinjer. Aktuell svensk smittskydds- och vaccinationsvägledning ska därför styra det slutliga genomförandet.

Tuberkulos

Aktiv tuberkulos måste prioriteras eftersom tidig diagnos gynnar patienten och minskar smittspridning. Lungröntgen är känsligare än enbart symtomscreening. I en systematisk översikt hade lungröntgen cirka 98 procents sensitivitet men endast 75 procents specificitet. Utbytet ökade kraftigt med tuberkulosincidensen i ursprungslandet [14].

En aktuell europeisk konsensus rekommenderar screening för aktiv och latent tuberkulos hos migranter från länder med tuberkulosincidens över 100 per 100 000 invånare, samtidigt som lokala epidemiologiska data ska vägas in [15]. Detta är en internationell konsensusgräns och inte nödvändigtvis identisk med svensk praxis.

Vid misstänkt lungtuberkulos tas vanligen flera luftvägsprov för:

• syrafast mikroskopi
• snabb nukleinsyrapåvisning
• mykobakterieodling
• fenotypisk och molekylär resistensbestämning.

Odling ska eftersträvas även när ett snabbtest är positivt. Fråga aktivt om tidigare behandling och läkemedelsresistens. Migranter har högre sannolikhet för rifampicinresistent eller multiresistent tuberkulos än inhemskt födda patienter i europeiska material [15].

Var uppmärksam på extrapulmonal tuberkulos. Migranter hade mer än dubbelt så höga odds för extrapulmonal sjukdom jämfört med icke-migranter, med särskilt hög andel hos personer från Sydostasien och subsahariska Afrika [15]. Långvarig lymfkörtelförstoring, pleurit, ascites, skelettsmärta, meningit, infertilitet och sterila urinvägssymtom kan vara presentationer.

IGRA och tuberkulintest skiljer inte latent infektion från aktiv sjukdom. Ett positivt test kräver klinisk bedömning och vanligen lungröntgen. Ett negativt test utesluter inte aktiv tuberkulos, särskilt inte vid immunsuppression eller svår sjukdom. Latent tuberkulosinfektion bör i första hand eftersökas när patienten både har betydande progressionsrisk och realistisk möjlighet att genomföra förebyggande behandling. En europeisk översikt visade att endast 14,3 procent av migranter som var möjliga kandidater för screening slutligen fullföljde hela vårdkedjan och behandlingen [16].

Barn, hivpositiva, nära kontakter, personer inför TNF-hämmare eller transplantation och nyligen exponerade har särskilt hög progressionsrisk. Behandling av aktiv eller latent tuberkulos bör följa svensk specialistvägledning. Kortare rifamycinbaserade regimer kan förbättra behandlingsfullföljandet, men interaktioner, resistensrisk, graviditet och tillgång till rifapentin måste beaktas [16].

Hepatit B

Erbjud fullständig hepatit B-serologi med HBsAg, anti-HBc och anti-HBs när ursprungsland eller individuell exponering motiverar testning. Enbart HBsAg identifierar aktuell infektion men ger inte tillräckligt underlag för att bedöma genomgången infektion eller vaccinationsbehov.

Tolkning:

Vid HBsAg-positivitet kompletteras med ALAT, ASAT, bilirubin, albumin, PK(INR), blodstatus, HBV-DNA och vanligen HBeAg och anti-HBe. Bedöm samtidig hepatit D hos personer med epidemiologisk risk och testa för hiv och hepatit C. Akut och kronisk infektion skiljs genom tidigare prov, anti-HBc IgM i rätt kliniskt sammanhang eller kvarstående HBsAg i minst sex månader.

Gravida med HBsAg ska skyndsamt kopplas till specialist och mödravård för planering av profylax till barnet och bedömning av antiviral behandling. Hushålls- och sexualkontakter bör provtas och vaccineras om mottagliga.

Hepatit C

Använd anti-HCV som screeningtest och låt laboratoriet om möjligt utföra reflexanalys av HCV-RNA vid reaktiv serologi. Anti-HCV visar tidigare exposition men inte om infektionen är aktiv. Positivt HCV-RNA innebär pågående viremi och ska leda till behandlingsbedömning.

Riktad screening är särskilt motiverad vid:

• ursprung från land eller födelsekohort med förhöjd HCV-prevalens
• transfusion eller kirurgi där blod- och instrumentsäkerhet varit osäker
• injektionsmissbruk
• tatuering eller piercing under osäkra förhållanden
• hivinfektion
• oförklarat förhöjt ALAT
• tidigare dialys eller upprepad sjukvårdsexponering.

Direktverkande antivirala läkemedel botar de flesta infektioner. Asylstatus bör inte fördröja remiss och stadieindelning, men svensk läkemedelsfinansiering och regionala vårdvägar måste kontrolleras.

Hiv och sexuellt överförbara infektioner

Erbjud hivtest generöst och normalisera erbjudandet som en del av hälsoundersökningen. Kombinerat laboratorietest för hiv-1 och hiv-2 samt p24-antigen är standard. Vid mycket nylig exponering kan ett negativt prov behöva upprepas. Snabbtest kan vara lämpligt när risken att patienten inte återkommer är stor. Snabbtestbaserade strategier har i studier nästan tredubblat sannolikheten att testning genomförs och att resultatet lämnas ut, även om migrantnära europeiska effektdata är begränsade [10].

Ett reaktivt screeningtest ska bekräftas enligt laboratoriets algoritm. Vid bekräftad infektion tas omgående hiv-RNA, CD4-celler, resistensprov och prover för samsjuklighet, och patienten länkas direkt till hivmottagning.

Prov för syfilis, gonorré, klamydia och andra sexuellt överförbara infektioner styrs av anamnes, symtom, graviditet och utsatthet. Ett erbjudande bör inte vara beroende av att patienten själv berättar om sexuellt våld vid första besöket. Gravida ska anslutas till ordinarie svensk mödrahälsovård med dess infektionsscreening.

Strongyloidiasis och schistosomiasis

Strongyloides stercoralis kan kvarstå livslångt genom autoinfektion. Kortikosteroider och annan immunsuppression kan utlösa hyperinfektion med hög mortalitet. Testa därför personer med relevant tropisk exponering före planerad immunsuppression, oavsett eosinofilantal.

Serologi är känsligare än enstaka fecesmikroskopi i lågendemisk miljö. Fecesodling, Baermannmetod eller PCR kan komplettera, särskilt vid immunsuppression där serologin kan vara falskt negativ. Eosinofili är varken tillräckligt sensitiv eller specifik. I en studie av 890 ensamkommande minderåriga gav eosinofili och upprepade fecesprov låg diagnostisk träffsäkerhet [17].

Schistosomiasis ska övervägas efter sötvattenkontakt i endemiska områden. Hematuri talar för urogenital schistosomiasis, medan buksmärta, diarré, portal hypertension eller neurologiska symtom kan tala för intestinal eller ektopisk sjukdom. Serologi är lämplig för screening men kan inte säkert skilja aktiv från behandlad infektion. Urinprov för ägg bör tas mitt på dagen vid misstänkt S. haematobium. Fecesmikroskopi eller vävnadsprov kan behövas vid intestinal sjukdom.

En systematisk översikt fann att serologiska metoder är känsligare än konventionell mikroskopi för båda infektionerna. Ivermektin var effektivare än albendazol vid strongyloidiasis, och prazikvantel var effektivt vid schistosomiasis [18].

Chagas sjukdom

Överväg Trypanosoma cruzi-serologi hos personer som har bott i endemiska delar av Latinamerika, särskilt Bolivia, samt hos:

• kvinnor som är gravida eller planerar graviditet
• barn till mödrar från endemiskt område
• personer inför immunsuppression
• blod- eller organdonatorer
• personer med oförklarad kardiomyopati, retledningsrubbning, megaesofagus eller megakolon.

En europeisk metaanalys fann T. cruzi-infektion hos 6,1 procent av undersökta latinamerikanska migranter och vertikal transmission vid cirka 3 av 100 födslar från infekterade mödrar [19]. Kronisk infektion bekräftas med två serologiska test baserade på olika antigen eller metoder. Positivt fynd motiverar EKG, klinisk organbedömning och remiss till tropik- eller infektionsspecialist.

När bred parasitprovtagning inte är motiverad

Rutinmässiga fecesprov för alla asylsökande rekommenderas inte. Många påvisade protozoer är icke-patogena, enstaka prov har låg sensitivitet för helminter och logistikproblemen är betydande. Riktad fecesdiagnostik är däremot indicerad vid långvarig diarré, blod i avföring, viktnedgång, eosinofili tillsammans med relevant exponering eller misstänkt utbrott.

Helicobacter pylori, latent toxoplasmos och cytomegalovirus bör inte ingå i generell infektionsscreening. Testa utifrån ordinarie kliniska indikationer.

Differentialdiagnostiska överväganden

Symtom hos asylsökande ska inte automatiskt förklaras med importerad infektion. Vanliga svenska diagnoser är fortfarande vanligast. Samtidigt behöver anamnesen bredda differentialdiagnostiken.

Behandling och smittskydd

Generella principer

Behandla infektioner enligt samma medicinska kvalitetskrav som hos andra patienter. Anpassningen gäller organisation och kommunikation, inte lägre behandlingsmål. Identifiera tidigt faktorer som kan försvåra följsamheten:

• planerad flytt eller osäker bostad
• avsaknad av telefon
• kostnader för resor och läkemedel
• svårigheter att förstå dosering
• tidigare biverkningar
• rädsla för myndighetskontakt
• psykisk ohälsa eller substansbruk.

Tuberkuloskonsensus för migranter betonar tolk, flerspråkigt informationsmaterial, personal med migrantmedicinsk kompetens och kostnadsfri tillgång till diagnostik och behandling [15]. Liknande principer bör användas för hiv och kronisk viral hepatit.

Skabb

Behandla patienten och nära kontakter samtidigt. Permetrin 5 procent appliceras på hela huden enligt produktanvisning. Hos små barn, äldre och immunsupprimerade behöver även skalp och ansikte ofta behandlas, med undvikande av ögon och mun. Tvätta eller lägg undan använda kläder, handdukar och sänglinne enligt lokal hygienrutin.

Oralt ivermektin är ett alternativ vid behandlingssvikt, omfattande utbrott eller när lokalbehandling är svår att genomföra. Det dödar inte ägg och dosen upprepas därför efter 7 till 10 dagar. Undvik ivermektin under graviditet och till barn under 15 kg om inte specialist gör en annan riskbedömning [1]. Kvarstående klåda i flera veckor är inte i sig behandlingssvikt. Nya gångar eller nya typiska papler talar mer för aktiv infestation.

Vid krustös skabb krävs omedelbar hud- eller infektionsspecialistbedömning, kombinerad systemisk och lokal behandling samt omfattande kontaktåtgärder.

Strongyloidiasis och schistosomiasis

Ivermektin är förstahandsbehandling vid okomplicerad strongyloidiasis. Vid misstänkt hyperinfektion krävs akut specialistvård och daglig behandling tills parasitologisk utläkning har dokumenterats. Före presumtiv ivermektinbehandling hos personer från Loa loa-endemiska delar av Central- och Västafrika måste risken för höggradig mikrofilaremi bedömas, eftersom allvarlig encefalopati kan utlösas.

Praziquantel är standardbehandling vid schistosomiasis. Dosering kan behöva anpassas efter art och organmanifestation. Neurologisk schistosomiasis ska behandlas av specialist.

Doserna ovan bygger på de regimer som redovisats i översikter över behandling hos migranter [1,18]. Svenska produktresuméer och specialistrekommendationer ska kontrolleras, eftersom tillgång, licensförskrivning och rekommenderade intervall kan skilja sig.

Utbrott och isolering

Vid feber med utslag i gemensamt boende ska mässling och vattkoppor övervägas tidigt. Låt inte patienten sitta i gemensamt väntrum. Kontakta infektionsklinik och smittskydd före transport när en luftburen högsmittsam infektion misstänks.

Ett stort mässlingsutbrott i Berlin omfattade 1 344 fall, varav 146 hos asylsökande. Smittan spreds därefter främst i en otillräckligt vaccinerad resident befolkning. Fördröjd postexpositionsvaccination och låg täckning i boendena bidrog till att kontrollen misslyckades [20]. Händelsen illustrerar att vaccinationsluckor både hos nyanlända och i mottagarbefolkningen är avgörande.

Vid misstänkt difteri krävs isolering, akut diagnostik, antibiotikabehandling, antitoxinbedömning och snabb kontakt med smittskydd och nationell expertis. Difterifall bland migranter i Europa har framför allt drabbat ungdomar och vuxna och mer än hälften av rapporterade fall har förekommit i mottagningsboenden [21].

Generell screening för multiresistenta bakterier enbart på grund av asylstatus är inte motiverad. Följ ordinarie svenska riskbaserade vårdhygienrutiner, med särskild uppmärksamhet på nylig sjukhusvård utomlands, kroniska sår, medicintekniska infarter och känd tidigare kolonisation.

Vaccination

Bedömning av vaccinationsstatus

Godta tillförlitlig skriftlig eller digital dokumentation. Om dokumentation saknas är det vanligen säkrare och enklare att komplettera vaccination än att beställa bred serologi. Revaccination med avdödade vacciner medför normalt ingen särskild risk. Serologi kan vara relevant i utvalda situationer, exempelvis hepatit B, rubellaimmunitet vid graviditetsplanering eller varicella när anamnesen är osäker och resultatet påverkar handläggningen.

Europeiska riktlinjer och policystudier har i stor utsträckning rekommenderat att personer utan dokumentation betraktas som ovaccinerade. Praxis varierar dock betydligt mellan länder [22]. Svenska vaccinationsprogram och aktuella kompletteringsscheman ska följas.

Prioritera:

• mässling, påssjuka och röda hund
• difteri, tetanus, kikhosta och polio
• Haemophilus influenzae typ b hos barn
• hepatit B enligt ålder och risk
• pneumokocker enligt ålder och medicinsk risk
• humant papillomvirus enligt svenskt program
• influensa och covid-19 enligt aktuella svenska rekommendationer
• övriga vacciner utifrån ålder, sjukdom och boendesituation.

Levande vaccin ska inte ges under graviditet eller vid relevant immunsuppression. Vaccination får inte onödigt fördröjas av lindrig afebril infektion.

Genomförande

Ge de viktigaste vaccinerna redan vid första lämpliga kontakt om risken annars är att patienten försvinner ur uppföljning. Dokumentera vaccin, batchnummer, dosdatum och planerat nästa datum i både journal och patientens eget vaccinationskort.

Flerspråkig information och stöd från betrodda personer i lokalsamhället har i studier ökat vaccinationstäckningen med mellan 2 och 52 procentenheter. Tidig vaccination i mottagningsboenden kan minska sekundärfall vid utbrott [23]. Migranter har i europeiska studier lägre vaccinationstäckning än inhemskt födda, men problemet beror i stor utsträckning på organisatoriska hinder, rörlighet och bristande dokumentation, inte på generell vaccinvägran [24].

Särskilda grupper

Barn och ensamkommande minderåriga

Barnets ålder kan vara osäker, men medicinsk bedömning och vaccinationsplan ska inte fördröjas. Undersök tillväxt, pubertet, tandstatus, hörsel och syn parallellt med infektionsbedömningen. Ensamkommande minderåriga har ofta lång resväg och stor risk att flyttas mellan boenden. Utse en tydlig medicinskt ansvarig mottagning.

I en tysk kohort av 890 ensamkommande minderåriga hade 14,2 procent skabb, 7,7 procent av dem som testades från högprevalensländer hade HBsAg, 0,4 procent hiv och 1,7 procent aktiv lungtuberkulos. De flesta kroniska infektionerna kunde inte identifieras enbart genom symtom [17]. Resultaten kan inte generaliseras till alla barn, eftersom nästan alla deltagare var tonårspojkar från Afrika, men de visar värdet av strukturerad riskbaserad screening.

Barn med tuberkulosexponering har högre risk för snabb progression och behöver skyndsam utredning. Spädbarn och små barn med hosta eller bristande viktuppgång kan ha tuberkulos trots diskreta radiologiska och kliniska fynd.

Gravida

Koppla gravida till mödrahälsovård omedelbart. Utred enligt ordinarie svensk graviditetsscreening och komplettera utifrån ursprung och exposition. Särskilt viktiga infektioner är hepatit B, hiv, syfilis, hepatit C vid risk, tuberkulos och Chagas sjukdom hos kvinnor från endemiska områden.

Undvik levande vaccin under graviditet. Permetrin är vanligen att föredra framför ivermektin vid skabb. Misstänkt malaria under graviditet är ett akut specialistfall.

Immunsupprimerade

Inför TNF-hämmare, transplantation, cytostatika eller längre kortikosteroidbehandling ska tidigare geografisk exponering kartläggas. Överväg minst:

• latent och aktiv tuberkulos
• hepatit B med risk för reaktivering
• hepatit C och hiv
• strongyloidiasis
• Chagas sjukdom efter relevant exponering.

Negativ Strongyloides-serologi eller IGRA har lägre sensitivitet vid immunsuppression. Specialistbedömning kan därför behövas trots negativt test.

Uppföljning och prognos

En sammanhållen vårdkedja

Den största praktiska risken är inte att en infektion missas vid ett enskilt besök, utan att ett avvikande fynd inte följs till diagnos och behandling. Planera därför uppföljningen innan patienten lämnar mottagningen.

Vid kronisk infektion bör patienten få:

• muntlig information med tolk
• skriftlig information på begripligt språk
• namngiven mottagning och kontaktväg
• läkemedelslista
• kopia av viktiga provsvar och röntgenutlåtanden
• tydlig plan för nästa prov eller besök
• information om när akut vård ska sökas.

Europeiska data visar att behandlingsfullföljandet efter screening kan vara relativt gott, men att stora förluster sker redan före slutlig diagnos. För latent tuberkulos var det samlade fullföljandet efter screening endast omkring 54 procent i en europeisk översikt [5]. Tillgång till tolk, påminnelser, flexibla mottagningstider, reseersättning och samordning med boende eller socialtjänst kan vara avgörande.

Prognos

De flesta akuta luftvägs-, hud- och gastrointestinala infektioner har god prognos med sedvanlig behandling. Tidig upptäckt av hiv, hepatit B, hepatit C, tuberkulos, strongyloidiasis och Chagas sjukdom kan däremot förebygga betydande framtida sjuklighet.

Screeningprogram bör utvärderas med mer än antalet tagna prover. Relevanta kvalitetsmått är:

• andel erbjudna som accepterar undersökning
• andel positiva test som verifieras
• tid från positivt prov till specialistbedömning
• andel som påbörjar och avslutar behandling
• andel som fullföljer vaccinationsserie
• andel med dokumenterat överlämnande vid flytt
• patientrapporterad förståelse, trygghet och upplevd respekt.

Nationella europeiska riktlinjer för migrantinfektioner är fortfarande mycket varierande och ofta otillräckligt implementerade [25]. Det motiverar lokala vårdprocesser som kombinerar aktuella svenska rekommendationer med individuell epidemiologisk bedömning. En säker modell bygger på låg tröskel till ordinarie vård, inte på en isolerad engångsscreening.

Källor

1. Stich A. Infectious diseases in migrants. Inn Med Heidelberg 2023. PMID: 37140630
2. Baggaley RF m.fl. National policies for delivering tuberculosis, HIV and hepatitis B and C virus infection services for refugees and migrants among Member States of the WHO European Region. J Travel Med 2023. PMID: 36426801
3. Zenner D m.fl. Health and illness in migrants and refugees arriving in Europe: analysis of the electronic Personal Health Record system. J Travel Med 2022. PMID: 35238944
4. Goodman LF m.fl. A cross-sectional investigation of the health needs of asylum seekers in a refugee clinic in Germany. BMC Fam Pract 2018. PMID: 29769017
5. Seedat F m.fl. How effective are approaches to migrant screening for infectious diseases in Europe? A systematic review. Lancet Infect Dis 2018. PMID: 29778396
6. Rossi C m.fl. Seroprevalence of chronic hepatitis B virus infection and prior immunity in immigrants and refugees: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012. PMID: 22957088
7. Hobart C m.fl. Hepatitis B infection and immunity in migrant children and pregnant persons in Europe: a systematic review and meta-analysis. J Travel Med 2024. PMID: 38990201
8. Greenaway C m.fl. The seroprevalence of hepatitis C antibodies in immigrants and refugees from intermediate and high endemic countries: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015. PMID: 26558905
9. Sun J m.fl. Prevalence of hepatitis C among migrants: a systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat 2025. PMID: 40116740
10. Pottie K m.fl. The effectiveness and cost-effectiveness of screening for HIV in migrants in the EU/EEA: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2018. PMID: 30096905
11. Baauw A m.fl. Health needs of refugee children identified on arrival in reception countries: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open 2019. PMID: 31646192
12. Driedger M m.fl. Accessibility and acceptability of infectious disease interventions among migrants in the EU/EEA: a CERQual systematic review. Int J Environ Res Public Health 2018. PMID: 30360472
13. Isenring E m.fl. Infectious disease profiles of Syrian and Eritrean migrants presenting in Europe: a systematic review. Travel Med Infect Dis 2018. PMID: 29702253
14. Greenaway C m.fl. The effectiveness and cost-effectiveness of screening for active tuberculosis among migrants in the EU/EEA: a systematic review. Euro Surveill 2018. PMID: 29637888
15. Kunst H m.fl. Tuberculosis in adult migrants in Europe: a TBnet consensus statement. Eur Respir J 2025. PMID: 39672603
16. Greenaway C m.fl. The effectiveness and cost-effectiveness of screening for latent tuberculosis among migrants in the EU/EEA: a systematic review. Euro Surveill 2018. PMID: 29637889
17. Janda A m.fl. Comprehensive infectious disease screening in a cohort of unaccompanied refugee minors in Germany from 2016 to 2017: a cross-sectional study. PLoS Med 2020. PMID: 32231358
18. Agbata EN m.fl. Effectiveness of screening and treatment approaches for schistosomiasis and strongyloidiasis in newly-arrived migrants from endemic countries in the EU/EEA: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2018. PMID: 30577567
19. Velasco M m.fl. Screening for Trypanosoma cruzi infection in immigrants and refugees: systematic review and recommendations from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. Euro Surveill 2020. PMID: 32127121
20. Werber D m.fl. Large measles outbreak introduced by asylum seekers and spread among the insufficiently vaccinated resident population, Berlin, October 2014 to August 2015. Euro Surveill 2017. PMID: 28857043
21. Halliday R m.fl. Vaccine-preventable diseases in migrants in Europe: a systematic review. Vaccine 2025. PMID: 41056757
22. Ravensbergen SJ m.fl. National approaches to the vaccination of recently arrived migrants in Europe: a comparative policy analysis across 32 European countries. Travel Med Infect Dis 2019. PMID: 30336255
23. Lambert JF m.fl. Reducing burden from respiratory infections in refugees and immigrants: a systematic review of interventions in OECD, EU, EEA and EU-applicant countries. BMC Infect Dis 2021. PMID: 34445957
24. Mipatrini D m.fl. Vaccinations in migrants and refugees: a challenge for European health systems. A systematic review of current scientific evidence. Pathog Glob Health 2017. PMID: 28165878
25. Lotfi T m.fl. Practice guidelines on migrants’ health: assessment of their quality and reporting. Health Qual Life Outcomes 2020. PMID: 32380997