Kawasakis sjukdom: diagnostik, behandling och uppföljning

Sammanfattning

Kawasakis sjukdom (mukokutant lymfkörtelsyndrom) är en akut vaskulit i medelstora artärer som drabbar små barn, framför allt under 5 års ålder. Den är den vanligaste orsaken till förvärvad hjärtsjukdom hos barn i höginkomstländer, eftersom kranskärlen angrips: utan behandling får upp till 25 procent kranskärlsaneurysm, och med intravenöst immunglobulin (IVIG) sjunker andelen till omkring 4 till 5 procent i de klassiska studierna. I europeiska material är den fortfarande högre [1,2,8]. Det finns inget diagnostiskt prov. Diagnosen ställs kliniskt, och stödet är långdragen feber, förhöjda inflammationsmarkörer och ekokardiografi.

Det praktiskt viktiga är att tänka på sjukdomen. Varje barn med feber i fem dygn eller mer utan annan förklaring, särskilt om det finns ögon-, mun-, hud- eller extremitetsfynd, ska bedömas samma dag av barnläkare [1,3]. Fullständiga kriterier krävs inte: inkomplett Kawasakis sjukdom är vanlig, särskilt hos spädbarn, som samtidigt har störst risk för kranskärlsaneurysm [1,2]. Behandlingen får inte vänta på ekokardiografi eller på dag 10 [1,2].

Standardbehandling är IVIG 2 g/kg som engångsdos tillsammans med acetylsalicylsyra [1,4]. Vid hög risk för aneurysm läggs ofta glukokortikoid till från start, och vid kvarstående feber 36 till 48 timmar efter IVIG ges en andra IVIG-dos eller glukokortikoid, och därefter infliximab, ciklosporin eller anakinra i samråd med specialistenhet [1,2,6]. Underlaget för tilläggsbehandling är starkast i en japansk population med svår sjukdom (RAISE), medan den europeiska KD-CAAP-studien från 2026 inte kunde visa färre aneurysm med prednisolon hos oselekterade barn [7,8].

Uppföljningen styrs av kranskärlens storlek uttryckt som z-värde (z-score). Alla barn behöver ekokardiografi vid diagnos, efter cirka 2 veckor och efter 6 till 8 veckor, medan barn med aneurysm följs i år och ibland livet ut [1,3]. Levande vacciner ska skjutas upp efter IVIG, och barn på acetylsalicylsyra behöver särskild vägledning vid influensa och vattkoppor. Primärvårdens uppgifter är att känna igen mönstret, att inte invänta alla kriterier och att remittera akut; behandlingen ges på barnklinik.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och sjukdomsbild i korthet

Kawasakis sjukdom är en vaskulit i medelstora kärl enligt Chapel Hill-klassifikationen, med särskild förkärlek för kranskärlen. Histologiskt ses i akutskedet neutrofilmedierad nekros av hela kärlväggen följt av intimaproliferation och subakut lymfocytinflammation [2]. Svensk MeSH anger "mukokutant lymfkörtelsyndrom" med Kawasakis sjukdom som synonym; engelska termer är Kawasaki disease (KD) och mucocutaneous lymph node syndrome. Orsaken är okänd. Sjukdomen tolkas som en onormal immunreaktion hos predisponerade barn, och svenska registerdata tyder på att många olika infektioner kan fungera som utlösare [1,9].

Förekomst

Förekomsten varierar kraftigt mellan befolkningar. Under 5 års ålder är incidensen i Japan cirka 308 per 100 000 barn, i USA omkring 25 per 100 000 och i Storbritannien 4,6 till 9,2 per 100 000 [1]. Pojkar drabbas oftare än flickor [10,11].

För Sverige finns befolkningsbaserade data:

• En nationell prospektiv studie (publicerad 1995) fann en incidens på 6,2 per 100 000 barn under 5 år, medianålder 2,2 år och pojkdominans (2,3:1). Två spädbarn dog av kranskärlsruptur i akutskedet [10].
• I södra Sverige (Skåne, 2004 till 2014) var incidensen av Kawasakis sjukdom 20,1 per miljon barn 0 till 17 år, med säsongsmönster som följer infektionssäsongen [12].
• En registerstudie av alla fall hos personer under 25 år, diagnostiserade 1987 till 2018, identifierade 1 917 fall (62 procent pojkar, medianålder 2,8 år). Incidensen steg från 3,6 till 12,1 per 100 000 barn under 5 år under studiens sista fem år. Ökningen gällde främst barn med en eller två icke svenskfödda föräldrar, framför allt med asiatiskt eller afrikanskt ursprung. Incidensen var högre vintertid och på våren [11].
• Prematur födelse (OR 1,24) och asiatiskt eller afrikanskt ursprung är riskfaktorer i svenskt material [13], och föregående infektioner ökar sannolikheten för diagnosen (OR 2,3), med tydlig ansamling veckorna före insjuknandet [9].

Diagnosen ska övervägas oavsett härkomst, och den ökande andelen barn med föräldrar födda i Asien och Afrika bör hållas i minnet vid bedömningen.

Varför sjukdomen är viktig att hitta

Kranskärlsförändringar uppstår hos upp till 25 procent utan behandling och hos 4 till 5 procent efter adekvat IVIG i de klassiska studierna [1,2]. Europeiska siffror är sämre: SHARE anger 19 till 29 procent aneurysm trots IVIG i Storbritannien [1], och i KD-CAAP fick 23 procent av barnen i kontrollgruppen aneurysm [8]. I en Cochrane-översikt med 31 randomiserade studier (4 609 barn) minskade IVIG sannolikt förekomsten av kranskärlsförändringar jämfört med enbart acetylsalicylsyra (OR 0,60), och högdosregimer var bättre än lägre IVIG-doser (OR 0,60) [14]. Hos spädbarn under 6 månader är risken för aneurysm omkring 50 procent även vid IVIG inom 10 dygn [2]. Dödligheten vid behandlad sjukdom är låg, cirka 0,08 procent i den största serien [2], men sena komplikationer finns kvar i vuxen ålder (se Uppföljning).

Klinisk bild

Sjukdomen börjar med hög feber utan fokus. Övriga fynd kommer ofta efter varandra och kan vara flyktiga, så ett barn kan ha haft flera av dem utan att ha dem alla vid undersökningen [1]. Fråga därför alltid föräldrarna om utslag, röda ögon, svullna händer och fötter och spruckna läppar sedan febern började.

Tabell. Diagnostiska huvudfynd vid komplett Kawasakis sjukdom så som de återges i SHARE-rekommendationerna [1,3].

Diagnosen kan ställas redan före dag 5 om feber och minst 4 av de 5 huvudfynden finns, och med färre fynd om kranskärlsförändringar påvisas [1,3]. Japanska kriterier räknar feber som ett av sex huvudfynd och kräver inte ett visst antal febrildygn [15].

Fynd utöver huvudkriterierna

• Irritabilitet och nytillkommen rodnad eller induration vid tidigare BCG-vaccinationsställe stärker misstanken [1]. Fyndet är mest användbart hos barn som har fått BCG.
• Hjärta: perikardiell vätska, perikardit, myokardit, klaffinsufficiens, hjärtsvikt och infarkt kan förekomma [1].
• Lever och gallblåsa: förhöjt ALAT och bilirubin, ibland hydrops på gallblåsan [1,15].
• Urin: sterilpyuri (10 eller fler leukocyter per synfält) [3,16].
• Leder: artrit förekommer under akut och subakut fas och är oftast kortvarig (7 till 21 dagar); med IVIG ses den hos cirka 2 till 12 procent [2].
• Chocktillstånd (Kawasaki disease shock syndrome) sågs hos 7 procent av barnen i en amerikansk serie. De hade högre CRP, lägre hemoglobin och trombocyter, oftare vänsterkammardysfunktion, mitralisinsufficiens och kranskärlsförändringar (62 procent mot 23 procent) och oftare IVIG-resistens (46 procent mot 18 procent) [17].
• Makrofagaktiveringssyndrom (MAS, sekundär HLH) är en underdiagnostiserad komplikation. Misstänk det vid kvarstående feber, splenomegali, högt ferritin och trombocytopeni [1,2].

Förlopp

Sjukdomen har ett akut skede med feber samt slemhinne- och hudfynd och ett subakut skede där trombocyterna stiger, huden kring naglarna fjällar och kranskärlsaneurysm kan utvecklas. I läkningsskedet normaliseras laboratorievärdena och kärlförändringarna tillbakabildas eller kvarstår [1,3]. Sjukdomen är självbegränsande som febersjukdom, men det hindrar inte att kranskärlsskadan hinner uppstå [5].

Utredning och diagnostik

Laboratorieprover

SHARE rekommenderar SR, CRP, blodstatus, leverprover (bilirubin, ASAT, ALAT), albumin, natrium, njurfunktion och urinanalys hos alla med misstänkt sjukdom [1]. Ferritin och fibrinogen tillkommer vid misstanke om makrofagaktivering, och lumbalpunktion vid osäkerhet om meningit. Typiskt men ospecifikt är anemi, leukocytos med neutrofili, trombocytos först efter första sjukdomsveckan, hyponatremi, hypoalbuminemi, förhöjt ALAT och sterilpyuri [1,3]. SR är bara användbar före IVIG, eftersom immunglobulinet i sig höjer SR [1]. En avsaknad av systemisk inflammation gör diagnosen osannolik.

Ekokardiografi och kranskärlens z-värde

Alla barn med misstänkt Kawasakis sjukdom ska ha EKG och ekokardiografi så snart diagnosen övervägs, utförd av barnkardiolog eller ekokardiograf med barnkardiologisk skolning. Behandlingen ska inte vänta på undersökningen, och en normal första undersökning utesluter inte sjukdomen eftersom kranskärlsförändringar kan utvecklas senare [1,2]. Ekokardiografi ska också göras vid oförklarad chock och vid oförklarat makrofagaktiveringssyndrom hos barn [2]. Kranskärlens diameter uppmäts i vänster huvudstam, LAD, cirkumflexa och höger kranskärl och relateras till kroppsyta som z-värde. Flera normalmaterial används (Boston, Pediatric Heart Network/Lopez, Dallaire, Kobayashi), och de ger olika z-värden, mest för stora aneurysm. Samma system bör därför användas genom hela uppföljningen [15].

Kranskärlsförändringar klassificeras enligt AHA 2017 med z-värde och absolut diameter [3,15]:

Tabell. Klassificering av kranskärlsförändringar efter AHA 2017 med huvudlinje för antitrombotisk behandling (LMH är lågmolekylärt heparin). Den amerikanska uppdateringen 2024 behandlar även nyare antikoagulantia (se avsnittet om antitrombotisk behandling) [5,18].

Kriterier för inkomplett sjukdom

Inkomplett Kawasakis sjukdom innebär att barnet har feber i minst 5 dygn och endast 2 eller 3 huvudfynd, eller är spädbarn med feber i minst 7 dygn utan annan förklaring. Algoritmen från AHA används internationellt och har validerats [2,3,15]. Den ska ses som ett beslutsstöd och är inte evidensbaserad i sig [1].

flowchart TD
A["Feber minst 5 dygn utan annan förklaring<br>(spädbarn: minst 7 dygn)"] --> B["Räkna huvudfynd:<br>ögon, mun, hud, händer och fötter,<br>halslymfkörtel"]
B -->|"4 eller 5 fynd"| C["Komplett Kawasaki:<br>behandla utan dröjsmål"]
B -->|"2 eller 3 fynd, eller spädbarn<br>med feber minst 7 dygn"| D["CRP minst 30 mg/L<br>och/eller SR minst 40 mm/h?"]
B -->|"0 eller 1 fynd hos<br>äldre barn"| E["Annan orsak sannolik,<br>ekokardiografi vid kvarstående<br>feber och inflammation"]
D -->|"Ja"| F["Minst 3 tilläggsfynd (lab)<br>eller positiv ekokardiografi?"]
D -->|"Nej, men feber kvar"| G["Upprepa prover,<br>undersök på nytt,<br>ekokardiografi"]
F -->|"Ja"| H["Inkomplett Kawasaki:<br>behandla"]
F -->|"Nej"| G

Figur 1. Handläggning vid misstänkt inkomplett Kawasakis sjukdom, förenklad efter AHA 2017 [3,15]. Tilläggsfynd i laboratoriet är anemi för åldern, trombocyter minst 450 miljarder per liter efter dag 7, albumin högst 30 g/L, förhöjt ALAT, leukocyter minst 15 miljarder per liter och minst 10 leukocyter per synfält i urinen [3,16]. Positiv ekokardiografi är z-värde minst 2,5 i LAD eller höger kranskärl, aneurysm, eller minst 3 andra stödjande fynd (nedsatt vänsterkammarfunktion, mitralisinsufficiens, perikardiell vätska, z-värde 2 till 2,5) [15].

Riskskattning

Flera poängsystem försöker förutsäga IVIG-resistens, till exempel Kobayashi-poängen: natrium högst 133 mmol/L (2 poäng), behandlingsstart senast dag 4 (2), ASAT minst 100 IE/L (2), neutrofiler minst 80 procent (2), CRP minst 100 mg/L (1), ålder högst 12 månader (1) och trombocyter högst 300 miljarder per liter (1); gränsen är 4 poäng [1,19]. Utanför Japan är specificiteten god men sensitiviteten låg, så en negativ poäng utesluter inte hög risk [1,2]. För nordamerikanska patienter har en modell med fyra variabler visat sig förutsäga aneurysm: z-värde i LAD eller höger kranskärl minst 2,0 vid baslinjen (2 poäng), ålder under 6 månader, asiatiskt ursprung och CRP minst 13 mg/dL (130 mg/L) (1 poäng vardera); 3 poäng eller mer räknas som hög risk (OR 16 jämfört med låg risk) [20]. I praktiken bedöms risken sammanvägt: ålder under 12 månader, lågt natrium, högt ALAT, lågt albumin, högt bilirubin, högt CRP, låga trombocyter, fallande hemoglobin, chock och MAS-drag, samt kranskärlsförändringar vid första ekokardiografin [1].

Differentialdiagnoser

Den viktigaste differentialdiagnosen är infektion, men en infektion utesluter inte Kawasakis sjukdom: samtidig infektion förekommer och ska inte hindra behandling [1].

Tabell. Differentialdiagnoser vid långdragen feber med utslag och slemhinnefynd hos barn.

MIS-C och PIMS-TS

Under covidpandemin beskrevs ett multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn (MIS-C, i Storbritannien PIMS-TS) med feber, hudutslag, konjunktival injektion, buksymtom och ofta chock. Av 58 brittiska barn hade 29 chock, 13 uppfyllde AHA:s Kawasakikriterier och 8 (14 procent) fick kranskärlsdilatation eller aneurysm. Jämfört med Kawasaki var barnen äldre och hade högre CRP (median 229 mg/L mot 67 mg/L) [22]. Upp till hälften av MIS-C-patienterna kan uppfylla Kawasakikriterierna, men kolit, myokardit och neurologiska symtom är ovanliga vid klassisk Kawasaki [2]. Barn som uppfyller Kawasakikriterier behandlas enligt Kawasakis sjukdom. I två stora observationsstudier gav IVIG tillsammans med glukokortikoid mindre kardiovaskulär dysfunktion än enbart IVIG i den ena studien (17 mot 31 procent) men ingen skillnad i den andra [23,24]. Se även artikeln om covid-19.

Behandling

flowchart TD
A["Diagnos eller stark misstanke"] --> B["IVIG 2 g/kg som engångsdos<br>och acetylsalicylsyra"]
B --> C["Hög risk för aneurysm<br>eller IVIG-resistens?"]
C -->|"Ja"| D["Överväg tillägg från start:<br>prednisolon (alternativ:<br>infliximab, anakinra eller ciklosporin)"]
C -->|"Nej"| E["Följ temperatur och CRP"]
D --> E
E --> F["Feber eller inflammation kvar<br>36 till 48 timmar efter IVIG?"]
F -->|"Nej"| G["Ekokardiografi efter cirka<br>2 veckor och 6 till 8 veckor"]
F -->|"Ja"| H["Andra IVIG-dosen<br>eller glukokortikoid"]
H --> I["Fortsatt feber:<br>infliximab, ciklosporin eller anakinra,<br>i samråd med specialistenhet"]

Figur 2. Behandlingsstege vid Kawasakis sjukdom, sammanställd efter SHARE och ACR 2021 [1,2].

Intravenöst immunglobulin

IVIG 2 g/kg som engångsinfusion ges så snart diagnosen är ställd, även vid inkomplett sjukdom [1,2]. En enda hög dos var bättre än fyra dagliga doser om 400 mg/kg för att förebygga kranskärlsförändringar och gav snabbare feberbefrielse [25]. I den ursprungliga randomiserade studien gav IVIG plus acetylsalicylsyra kranskärlsförändringar hos 4 procent efter 7 veckor jämfört med 18 procent med enbart acetylsalicylsyra [26]. I svenska produktresuméer har flera immunglobulinprodukter indikationen Kawasakis sjukdom tillsammans med acetylsalicylsyra: Kiovig och Privigen anger 2 g/kg som engångsdos, och Octagam 100 mg/ml anger 2 g/kg som engångsdos eller uppdelat över 2 till 5 dagar [4,27,28]. Vid sen debut ska IVIG ändå ges om febern och inflammationen kvarstår efter dag 10, och behandling av inkomplett sjukdom ska inte skjutas till dag 10 [2].

Kontrollera hemoglobin efter infusionen. I KIDCARE-studien föll hemoglobin med minst 2 g/dL hos 33 procent av dem som fick IVIG, och hemolytisk anemi var den enda allvarliga biverkan som bedömdes vara läkemedelsrelaterad [6]. Produktresumén för Privigen noterar fler hemolytiska reaktioner vid högdos-IVIG till barn, särskilt vid Kawasakis sjukdom [27]. Kiovigs produktresumé påpekar att barn med Kawasakis sjukdom löper särskilt hög risk för vätskeöverbelastning vid överdosering på grund av underliggande nedsatt hjärtfunktion [4].

Acetylsalicylsyra

Alla barn som får IVIG behandlas även med acetylsalicylsyra. SHARE och den japanska riktlinjen förordar 30 till 50 mg/kg/dygn i 3 till 4 doser tills barnet varit feberfritt i 48 timmar, är kliniskt bättre och har fallande CRP, därefter 3 till 5 mg/kg en gång per dygn [1,29]. Traditionellt har 80 till 100 mg/kg/dygn använts i USA, men metaanalyser av observationsstudier visar ingen skillnad i förekomst av kranskärlsförändringar mellan hög och låg dos (RR 1,15) [30], och en annan fann färre kranskärlsförändringar med låg dos eller utan acetylsalicylsyra (OR 0,81) [31]. Dessa data är retrospektiva, och ACR 2021 behåller ändå acetylsalicylsyra som stark rekommendation som standardbehandling [2]. Följ den lokala barnklinikens PM för akutdosen.

Vid normal ekokardiografi efter 6 till 8 veckor kan acetylsalicylsyra avslutas [1,2]. Vid kvarstående aneurysm fortsätter låg dos tills de har tillbakabildats [1]. Ibuprofen och andra NSAID hämmar acetylsalicylsyrans trombocythämning och ska undvikas om möjligt [1,2].

Glukokortikoider som tillägg

Glukokortikoid som primär tilläggsbehandling kan minska aneurysmrisken hos utvalda barn:

• RAISE (Japan, 248 barn med svår sjukdom enligt Kobayashi-poäng): IVIG plus prednisolon gav kranskärlsförändringar hos 3 procent mot 23 procent med enbart IVIG [7].
• Cochrane 2022 (8 studier, 1 877 deltagare): kortikosteroider minskade kranskärlsförändringar (OR 0,32), utan allvarliga biverkningar eller dödsfall i de studier som rapporterade det, och minskade febertid och vårdtid [32].
• Newburger 2007 (USA, 199 barn): en enstaka puls metylprednisolon 30 mg/kg gav ingen skillnad i kranskärlsdimensioner i en oselekterad grupp [33].
• KD-CAAP (Europa, 103 barn, publicerad 2026): prednisolon 2 mg/kg/dygn tillsammans med IVIG och acetylsalicylsyra gav aneurysm hos 24 procent mot 23 procent (ingen skillnad), men färre andra IVIG-doser (18 mot 38 procent) och färre räddningsbehandlingar. Hälften av spädbarnen under 1 år (6 av 12) fick aneurysm, och allvarliga biverkningar var vanligare med prednisolon men inte signifikant (14 mot 6 procent) [8].

Tillsammans talar detta för att glukokortikoid inte behövs för alla men kan övervägas vid hög risk. SHARE rekommenderar tillägg vid IVIG-resistens, förhöjd Kobayashi-poäng (5 eller mer i SHARE:s tabell men 4 eller mer i SHARE:s text), MAS-drag, chock, ålder under 1 år och aneurysm vid diagnos [1]. ACR 2021 villkorar det på högrisktillstånd, med riskdrag som z-värde minst 2,5 i LAD eller höger kranskärl vid första ekokardiografin och ålder under 6 månader [2]. AHA 2024 sammanfattar att kriterier för nordamerikanska högriskpatienter nu finns och att dessa kan få mer intensiv initial behandling [5]. ACR rekommenderar att barnreumatolog eller annan med erfarenhet av Kawasaki rådfrågas innan tilläggsbehandling ges [2].

Andra tilläggsläkemedel och IVIG-resistens

IVIG-resistens, med feber eller kliniska tecken på inflammation minst 36 timmar efter avslutad infusion (SHARE använder 48 timmar), drabbar cirka 10 till 20 procent [1,2,6]; äldre europeiska sammanställningar anger upp till 20 till 40 procent [1].

• Andra IVIG-dosen är förstahandsval enligt ACR (villkorad rekommendation), glukokortikoid är ett rimligt alternativ [2].
• Infliximab 10 mg/kg intravenöst över 2 timmar gav feberfrihet efter 24 timmar hos 77 procent mot 51 procent med andra IVIG (KIDCARE), kortare feber och vårdtid och mindre hemoglobinfall, men ingen skillnad i kranskärlsutfall [6]. Som primär intensifiering med 5 mg/kg minskade infliximab inte behandlingsresistensen men förkortade febern [34].
• Ciklosporin 5 mg/kg/dygn i 5 dagar minskade kranskärlsförändringar från 31 till 14 procent hos japanska barn med förväntad IVIG-resistens (KAICA) [35].
• Anakinra (start 2 mg/kg/dygn, 4 mg/kg vid ålder under 8 månader och vikt minst 5 kg, ökning vid kvarstående feber) gav feberfrihet inom 48 timmar efter sista dosökningen hos 75 procent av 16 IVIG-resistenta barn i en öppen fas II-studie [36]. SHARE rekommenderar inte läkemedel som anakinra, ciklosporin, metotrexat eller cyklofosfamid utanför enskilda fall efter kontakt med specialistenhet [1].

Doseringstabell

Dosuppgifterna bygger på studier och riktlinjer och är inte lika med produktresumé för alla preparat; endast IVIG har Kawasakis sjukdom som indikation i svensk produktresumé [4,27]. Infliximab, anakinra och ciklosporin används utanför godkänd indikation och ges på specialistenhet.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel barn med kranskärlsförändringar i tre randomiserade studier av primär tilläggsbehandling vid Kawasakis sjukdom.",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"studie": "RAISE: prednisolon (svår sjukdom, Japan)", "grupp": "Tillägg", "andel": 3},
    {"studie": "RAISE: prednisolon (svår sjukdom, Japan)", "grupp": "Enbart IVIG", "andel": 23},
    {"studie": "KAICA: ciklosporin (förväntad resistens, Japan)", "grupp": "Tillägg", "andel": 14},
    {"studie": "KAICA: ciklosporin (förväntad resistens, Japan)", "grupp": "Enbart IVIG", "andel": 31},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (oselekterade, Europa)", "grupp": "Tillägg", "andel": 24},
    {"studie": "KD-CAAP: prednisolon (oselekterade, Europa)", "grupp": "Enbart IVIG", "andel": 23}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["RAISE: prednisolon (svår sjukdom, Japan)", "KAICA: ciklosporin (förväntad resistens, Japan)", "KD-CAAP: prednisolon (oselekterade, Europa)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tillägg", "Enbart IVIG"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med kranskärlsförändringar (%)",
      "scale": {"domain": [0, 40]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["Tillägg", "Enbart IVIG"],
      "scale": {"domain": ["Tillägg", "Enbart IVIG"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Andel barn med kranskärlsförändringar i tre randomiserade studier där prednisolon eller ciklosporin lades till IVIG. Definitionen av kranskärlsförändring och patientgruppen skiljer sig mellan studierna, så staplarna ska jämföras inom studie och inte mellan studier [7,8,35].

Antitrombotisk behandling vid kranskärlsaneurysm

Behandlingen följer aneurysmets storlek (tabellen under Utredning). Låg dos acetylsalicylsyra ges tills aneurysmen har tillbakabildats, och vid medelstora aneurysm kan klopidogrel övervägas [1]. Vid jättestora aneurysm (diameter minst 8 mm eller z-värde minst 10) eller stenos tillkommer warfarin med mål-INR 2 till 3 efter initial heparinisering, eller lågmolekylärt heparin [1,15]. Se även warfarinbehandling. AHA 2024 tar upp nyare antikoagulantia [5]. I en randomiserad studie av edoxaban (ett direktverkande oralt antikoagulantia, DOAK) hos barn med hjärtsjukdom ingick 33 barn med Kawasakis sjukdom, och två av dem fick kranskärlstrombos eller infarkt under förlängningen [18]; underlaget räcker inte för att ersätta warfarin eller lågmolekylärt heparin. Vid symtom på ischemi ska barnkardiolog, hjärtkirurg eller interventionist kontaktas omedelbart [1].

Särskilda situationer

Spädbarn

Spädbarn under 6 till 12 månader har ofta få huvudfynd eller enbart långdragen feber, men högst risk för aneurysm. Irritabilitet och förändring vid BCG-ärr är viktiga ledtrådar, och ekokardiografi bör göras tidigt vid oförklarad feber och inflammation [1,2]. I KD-CAAP fick 6 av 12 spädbarn under 1 år aneurysm trots behandling [8].

Chock och makrofagaktivering

Alla barn med Kawasaki-chock i den amerikanska serien fick vätskeresuscitering och drygt hälften vasoaktiva infusioner. Gruppen har ökad risk för IVIG-resistens och kan behöva ytterligare antiinflammatorisk behandling, och SHARE förordar glukokortikoid vid chock [1,17]. Vid MAS ges IVIG för Kawasaki tillsammans med anakinra och glukokortikoid; ACR föredrar dessa framför cytostatikabaserade HLH-protokoll [2].

Artrit

Artrit som kvarstår efter IVIG och som inte åtföljs av aneurysm kan behandlas med NSAID i 3 till 4 veckor, men NSAID motverkar acetylsalicylsyrans trombocythämning. Vid aneurysm och behov av långvarig acetylsalicylsyra används paracetamol, kortvarig glukokortikoid eller icke-systemisk NSAID, och barnhematolog eller barnkardiolog konsulteras om systemisk NSAID behövs i mer än 3 veckor [2].

Vuxna

Kawasakis sjukdom hos vuxna är sällsynt. I en fransk serie om 10 vuxna fick 7 IVIG efter i genomsnitt 12,5 dygn, och två fick diagnosen i efterhand efter hjärtinfarkt orsakad av aneurysm efter en odiagnostiserad barndomssjukdom. Författarna föreslog att algoritmen för inkomplett sjukdom kan användas även hos vuxna [16]. Hos vuxna med feber och utslag ska toxiskt chocksyndrom, adult-onset Still och läkemedelsreaktion uteslutas, och barnkardiolog eller kardiolog med erfarenhet av medfödd hjärtsjukdom kontaktas tidigt.

Vaccination efter IVIG

Immunglobulinets antikroppar kan försvaga svaret på levande vacciner. Svensk produktresumé för Kiovig anger att man ska vänta minst tre månader efter immunglobulin före levande försvagade virusvacciner, och att för mässlingvaccin kan det försämrade svaret kvarstå upp till ett år [4]. För 2 g/kg IVIG vid Kawasakis sjukdom är rekommendationerna längre: SHARE förordar att levande vacciner skjuts upp minst 6 månader (tabellen i SHARE anger "alla vacciner", men texten gäller levande vacciner) och att MPR, och med svagare stöd vattkoppsvaccin, kan skjutas upp minst 11 månader i linje med AHA, medan barn med hög exponeringsrisk för mässling bör vaccineras tidigare med serologisk kontroll [1]. Japanska riktlinjen anger 6 månader om inte utbrott föreligger [29]. Se vaccination av barn: principer och kontraindikationer.

Influensa, vattkoppor och Reyes syndrom

Acetylsalicylsyra har satts i samband med Reyes syndrom vid influensa och vattkoppor. Syndromet är extremt sällsynt, och sambandet är inte fullt belagt [37]. Den japanska riktlinjen anger att acetylsalicylsyra bör avbrytas om barnet insjuknar i vattkoppor eller influensa, och att byte till annat trombocythämmande vanligen inte behövs eftersom trombocyternas COX-1-hämning kvarstår i 8 till 10 dagar [29]. Barn på acetylsalicylsyra bör få inaktiverat influensavaccin; nässprayvaccinet Fluenz är kontraindicerat vid salicylatbehandling, och salicylater ska undvikas i 4 veckor efter det vaccinet och i 6 veckor efter vattkoppsvaccin [38,39]. Barn med hjärt- och kärlsjukdom ingår i Folkhälsomyndighetens riskgrupper för influensavaccination [40]. Familjen ska veta att de ska kontakta barnklinik vid vattkoppor eller influensa under pågående behandling. Se vattkoppor och influensa.

Uppföljning och prognos

Ekokardiografi och kontroller

SHARE rekommenderar ekokardiografi och EKG vid diagnos, efter 2 veckor och efter 6 till 8 veckor hos alla. Vid kvarstående aktiv inflammation eller kranskärlsförändringar görs ekokardiografi minst varje vecka tills läget stabiliserats, och barn med aneurysm följs med EKG och ekokardiografi var 3:e till 6:e månad beroende på storlek [1]. Vid stora och jättestora aneurysm anger AHA 2017 kontroller efter 1, 2, 3, 6, 9 och 12 månader under första året och därefter var 3:e till 6:e månad [15]. AHA 2017 anger dessutom återkommande undersökning av inducerbar ischemi hos dem med aneurysm, med tätare intervall ju större aneurysmet är (till exempel var 6:e till 12:e månad vid stora aneurysm och vart 1:a till 3:e år vid medelstora) [15]. AHA 2024 konstaterar att bästa metod och frekvens för avbildning av stenos och ischemi är oklara [5]. Alla ska mäta temperatur dagligen 1 till 2 veckor efter utskrivning eftersom feber kan vara ett recidiv [2].

Prognos

I en japansk uppföljning av 594 barn (10 till 21 år) hade 24,6 procent haft kranskärlsaneurysm; hälften av aneurysmen bildades tillbaka inom 1 till 2 år, stenos utvecklades hos 28, hjärtinfarkt hos 11 (varav 5 dog) och inga av de 448 barnen med normal angiografi utvecklade senare avvikelser. Av 26 patienter med jättestora aneurysm fick 12 stenos och inget aneurysm bildades tillbaka [41]. I en amerikansk serie med 500 barn med aneurysm skedde tillbakabildning hos 75 procent; allvarliga hjärthändelser (MACE) inträffade hos 5 procent och förutsades av högt z-värde vid diagnos och utebliven IVIG [42]. Efter 10 år hade lumen normaliserats hos 99 procent av små, 92 procent av medelstora och 57 procent av stora aneurysm [15].

Även när aneurysmet har tillbakabildats kan kärlväggen ha kvarstående endotelialdysfunktion [1]. Barn utan kranskärlsförändringar har god prognos [41]. Den japanska riktlinjen betonar att barnkardiologen bör ge råd om livsstil för att förebygga ateroskleros, eftersom Kawasakis sjukdom kan vara en riskfaktor för senare kärlsjukdom [29].

Övergång till vuxenvård

Barn med kranskärlsaneurysm behöver livslång uppföljning, och förluster i samband med övergång till vuxenvård har rapporterats. Vuxenkardiolog bör få en sammanfattning av akutfasen och aneurysmstatus när övergången sker [29,43]. Vuxna som söker med oklar ischemisk hjärtsjukdom eller kalkade ringformade strukturer på lungröntgen och en möjlig barndomsanamnes bör utredas för tidigare Kawasakis sjukdom, eftersom lungröntgen är ett användbart screeningtest i fjärrfas [16,29].

När remittera

• Samma dag till barnklinik eller barnakut: barn med feber i 5 dygn eller mer utan förklaring och minst ett av huvudfynden; spädbarn med feber i 7 dygn eller mer utan förklaring; barn med feber och chock, kranskärlsmisstanke eller hjärtpåverkan [1,3].
• Skynda inte på kriterierna: vänta inte på att alla fynd ska finnas, och vänta inte på ekokardiografi eller på dag 10 [1,2].
• Barnkardiolog: alla med misstänkt eller bekräftad sjukdom ska ha ekokardiografi och uppföljning; barn med aneurysm följs vid barnkardiologisk enhet [1].
• Barnreumatolog eller specialistenhet: IVIG-resistens, hög risk, MAS, och när infliximab, anakinra eller ciklosporin kan bli aktuella [1,2].
• Primärvård och uppföljning: kontrollera vaccinationsplan efter IVIG, hjälp familjen med råd vid influensa och vattkoppor under pågående acetylsalicylsyra, och se till att barnet inte tappas vid övergång till vuxenvård [1,29].

Se även feber hos barn och primära vaskuliter för bredare differentialdiagnostik, och ekokardiografi för tekniken bakom kranskärlsmätningen.

Vanliga frågor

Kan man ställa diagnosen utan att alla kriterier är uppfyllda?

Ja. Komplett sjukdom kräver feber i minst 5 dygn och 4 av 5 huvudfynd, men diagnosen kan ställas tidigare om fynden finns, och vid inkomplett sjukdom används algoritmen med CRP, SR, tilläggsfynd och ekokardiografi. Behandling ska inte skjutas upp till dess alla fynd uppträtt [1,2,3].

Utesluter en normal ekokardiografi Kawasakis sjukdom?

Nej. Kranskärlsförändringar kan utvecklas efter första undersökningen, och därför görs ekokardiografi även efter cirka 2 veckor och 6 till 8 veckor [1].

Hur länge ska barnet stå på acetylsalicylsyra?

Låg dos i 6 till 8 veckor om kranskärlen är normala vid kontroll. Vid kvarstående aneurysm fortsätter behandlingen, ofta i flera år eller längre, enligt barnkardiologens bedömning [1,2].

När kan barnet få MPR och andra levande vacciner efter IVIG?

Enligt SHARE efter minst 6 månader, och MPR och vattkoppsvaccin minst 11 månader efter en dos på 2 g/kg om det inte finns hög exponeringsrisk för mässling, då vaccination kan ges tidigare med serologisk kontroll av svaret [1,29].

Får barnet ibuprofen?

Helst inte under tiden barnet står på acetylsalicylsyra, eftersom NSAID motverkar trombocythämningen. Paracetamol kan användas [1,2].

Kan vuxna få Kawasakis sjukdom?

Ja, men det är sällsynt. Diagnosen ställs ofta sent, ibland först efter hjärtinfarkt orsakad av aneurysm [16].

Källor

1. de Graeff N m.fl. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease - the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford) 2019. PMID: 30535127
2. Gorelik M m.fl. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Kawasaki Disease. Arthritis Care Res 2022. PMID: 35257507
3. McCrindle BW m.fl. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation 2017. PMID: 28356445
4. Läkemedelsverket/FASS. KIOVIG infusionsvätska, lösning 100 mg/ml, produktresumé. Hämtad 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20041115000022/smpc
5. Jone PN m.fl. Update on Diagnosis and Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 39534969
6. Burns JC m.fl. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre comparative effectiveness trial. Lancet Child Adolesc Health 2021. PMID: 34715057
7. Kobayashi T m.fl. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012. PMID: 22405251
8. Eleftheriou D m.fl. Multi-centre, randomised, open-label, blinded endpoint assessed, trial of corticosteroids plus intravenous immunoglobulin (IVIG) and aspirin, versus IVIG and aspirin for prevention of coronary artery aneurysms (CAA) in Kawasaki disease (KD): the KD-CAA prevention (KD-CAAP) trial. EClinicalMedicine 2026. PMID: 42518942
9. Mofors J m.fl. Associations of infection burden with Kawasaki disease in a population-based setting during 30 years. RMD Open 2025. PMID: 39837621
10. Schiller B m.fl. Kawasaki disease in Sweden: incidence and clinical features. Acta Paediatr 1995. PMID: 7549295
11. Rudolph A m.fl. Patterns of migration underlie the increasing incidence of Kawasaki disease in Sweden from 1987 to 2018: a cohort study. Scand J Rheumatol 2026. PMID: 42453062
12. Mossberg M m.fl. Epidemiology of primary systemic vasculitis in children: a population-based study from southern Sweden. Scand J Rheumatol 2018. PMID: 29409373
13. Frisk A m.fl. Swedish Nationwide Study Found That Prematurity Was Associated With Kawasaki Disease. Acta Paediatr 2025. PMID: 40151043
14. Broderick C m.fl. Intravenous immunoglobulin for the treatment of Kawasaki disease. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36695415
15. Kim SH. Diagnosis of coronary artery abnormalities in Kawasaki disease: recent guidelines and z score systems. Clin Exp Pediatr 2022. PMID: 34922423
16. Gomard-Mennesson E m.fl. Kawasaki disease in adults: report of 10 cases. Medicine (Baltimore) 2010. PMID: 20453601
17. Kanegaye JT m.fl. Recognition of a Kawasaki disease shock syndrome. Pediatrics 2009. PMID: 19403470
18. Portman MA m.fl. Edoxaban for Thromboembolism Prevention in Pediatric Patients With Cardiac Disease. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36328157
19. Kobayashi T m.fl. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in patients with Kawasaki disease. Circulation 2006. PMID: 16735679
20. Son MBF m.fl. Risk Model Development and Validation for Prediction of Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease in a North American Population. J Am Heart Assoc 2019. PMID: 31130036
21. Jaggi P m.fl. Human adenovirus infection in Kawasaki disease: a confounding bystander? Clin Infect Dis 2013. PMID: 23011145
22. Whittaker E m.fl. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2. JAMA 2020. PMID: 32511692
23. Son MBF m.fl. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children - Initial Therapy and Outcomes. N Engl J Med 2021. PMID: 34133855
24. McArdle AJ m.fl. Treatment of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. N Engl J Med 2021. PMID: 34133854
25. Newburger JW m.fl. A single intravenous infusion of gamma globulin as compared with four infusions in the treatment of acute Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1991. PMID: 1709446
26. Newburger JW m.fl. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986. PMID: 2426590
27. Läkemedelsverket/FASS. Privigen infusionsvätska, lösning 100 mg/ml, produktresumé. Hämtad 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20070310000032/smpc
28. Läkemedelsverket/FASS. Octagam infusionsvätska, lösning 100 mg/ml, produktresumé. Hämtad 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20080118000035/smpc
29. Fukazawa R m.fl. JCS/JSCS 2020 Guideline on Diagnosis and Management of Cardiovascular Sequelae in Kawasaki Disease. Circ J 2020. PMID: 32641591
30. Jia X m.fl. What dose of aspirin should be used in the initial treatment of Kawasaki disease? A meta-analysis. Rheumatology (Oxford) 2020. PMID: 32159800
31. Chiang MH, Liu HE, Wang JL. Low-dose or no aspirin administration in acute-phase Kawasaki disease: a meta-analysis and systematic review. Arch Dis Child 2021. PMID: 33172886
32. Green J, Wardle AJ, Tulloh RM. Corticosteroids for the treatment of Kawasaki disease in children. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35622534
33. Newburger JW m.fl. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17301297
34. Tremoulet AH m.fl. Infliximab for intensification of primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24572997
35. Hamada H m.fl. Efficacy of primary treatment with immunoglobulin plus ciclosporin for prevention of coronary artery abnormalities in patients with Kawasaki disease predicted to be at increased risk of non-response to intravenous immunoglobulin (KAICA): a randomised controlled, open-label, blinded-endpoints, phase 3 trial. Lancet 2019. PMID: 30853151
36. Koné-Paut I m.fl. Phase II Open Label Study of Anakinra in Intravenous Immunoglobulin-Resistant Kawasaki Disease. Arthritis Rheumatol 2021. PMID: 32779863
37. Schrör K. Aspirin and Reye syndrome: a review of the evidence. Paediatr Drugs 2007. PMID: 17523700
38. Läkemedelsverket/FASS. Fluenz nässpray, suspension, produktresumé. Hämtad 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20240313000012/smpc
39. Läkemedelsverket/FASS. Varivax pulver och vätska till injektionsvätska, suspension, produktresumé. Hämtad 2026-11-13. https://fass.se/health/product/20040607000762/smpc
40. Folkhälsomyndigheten. Vaccination mot influensa: riskgrupper. Hämtad 2026-11-13. https://www.folkhalsomyndigheten.se/vara-amnesomraden/vaccinationer/vaccinationer-a-o/vaccination-mot-influensa/
41. Kato H m.fl. Long-term consequences of Kawasaki disease. A 10- to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation 1996. PMID: 8822996
42. Friedman KG m.fl. Coronary Artery Aneurysms in Kawasaki Disease: Risk Factors for Progressive Disease and Adverse Cardiac Events in the US Population. J Am Heart Assoc 2016. PMID: 27633390
43. Chahal N m.fl. Kawasaki disease: patients' transition journey and recommendations for adult care. Cardiol Young 2024. PMID: 37830370