Revaskularisering vid kranskärlssjukdom: PCI eller kranskärlskirurgi (CABG)

Sammanfattning

Revaskularisering av kranskärlen görs av två skäl: att lindra angina som läkemedel inte kontrollerar, och i utvalda grupper att förbättra prognosen. Vid stabil kranskärlssjukdom utan förträngning i vänster huvudstam och med bevarad vänsterkammarfunktion förbättrade en rutinmässigt invasiv strategi inte överlevnaden jämfört med enbart medicinsk behandling i ISCHEMIA: dödligheten skilde sig inte åt varken efter en medianuppföljning på 3,2 år eller efter elva år (25,8 procent mot 26,9 procent) [5,6]. Prognostiskt motiverad revaskularisering gäller därför främst vänster huvudstam, omfattande flerkärlssjukdom (särskilt vid diabetes) och kraftigt nedsatt vänsterkammarfunktion, medan symtom är den vanligaste indikationen i övrigt [1,2].

När revaskularisering är aktuell avgörs valet mellan perkutan koronarintervention (PCI) och kranskärlskirurgi (coronary artery bypass grafting, CABG) av hur komplex kranskärlssjukdomen är (SYNTAX score), förekomst av diabetes, vänsterkammarfunktion, operationsrisk och patientens egna värderingar. Beslutet fattas i ett hjärtteam med kardiolog och thoraxkirurg [1,2,4]. I randomiserade studier ger CABG färre hjärtinfarkter och färre nya revaskulariseringar, medan PCI ger lägre risk för stroke i den tidiga fasen. En poolad analys av 11 studier (11 518 patienter) fann 5-årsdödlighet 11,2 procent efter PCI och 9,2 procent efter CABG (HR 1,20), och skillnaden fanns vid flerkärlssjukdom, framför allt hos patienter med diabetes (HR 1,48), men inte vid huvudstamssjukdom [16].

Vid förträngning i vänster huvudstam av låg eller intermediär komplexitet var 5-årsdödligheten likartad efter PCI och CABG i fyra studier som analyserats gemensamt (11,2 mot 10,2 procent), men PCI gav fler spontana hjärtinfarkter (HR 2,35) och fler nya revaskulariseringar (HR 1,78) [23]. Vid ischemisk kardiomyopati med ejektionsfraktion på högst 35 procent minskade CABG död av alla orsaker över 10 år i STICH-uppföljningen (HR 0,84), medan PCI inte förbättrade resultatet i REVIVED-BCIS2 (HR 0,99) [26,27].

För primärvården är revaskularisering ett specialistbeslut, men det finns tre uppgifter: att se till att optimal medicinsk behandling och riskfaktorkontroll finns på plats före remiss, att känna igen när remissen ska gå till hjärtteam (huvudstamssjukdom, flerkärlssjukdom, diabetes, nedsatt vänsterkammarfunktion), och att sköta sekundärprevention efter ingreppet. Efter CABG innebär det livslång trombocythämning, lipidsänkning, blodtrycks- och diabeteskontroll, rehabilitering, samt uppmärksamhet på sårinfektion i sternum och på återkommande angina som tecken på graftsvikt.

Bakgrund: vad revaskularisering kan åstadkomma

Två olika mål

Ett kranskärl med flödeshämmande stenos orsakar angina genom ischemi. Revaskularisering behandlar i första hand ischemi och symtom, och en eventuell prognosvinst beror på hur mycket myokard som hotas och hur omfattande kärlsjukdomen är. ESC:s riktlinje om kroniska koronara syndrom (chronic coronary syndromes) uttrycker att revaskularisering kan ge nytta utöver symtomlindring hos patienter med obstruktiv kranskärlssjukdom och hög risk för händelser, genom att förhindra spontan hjärtinfarkt och hjärtdöd [2].

Utredning och medicinsk behandling vid stabil angina beskrivs i angina pectoris: utredning och behandling. Tekniken för PCI, stentval och indikationer beskrivs i PCI. Den här artikeln handlar om valet mellan strategierna och om CABG som behandling.

Vad ISCHEMIA visade och inte visade

I ISCHEMIA lottades 5 179 patienter med stabil kranskärlssjukdom och måttlig eller uttalad ischemi till en initial invasiv strategi (angiografi och revaskularisering när det var möjligt) eller till en initial konservativ strategi med enbart medicinsk behandling. Under en medianuppföljning på 3,2 år sågs ingen skillnad i det primära sammansatta utfallet (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller sjukhusvård för instabil angina, hjärtsvikt eller återupplivat hjärtstopp): 16,4 procent mot 18,2 procent efter 5 år. Dödligheten av alla orsaker var likartad (HR 1,05; 95 procents konfidensintervall 0,83 till 1,32) [5]. Under den första tiden var händelserna fler i den invasiva gruppen (5,3 procent mot 3,4 procent efter 6 månader), vilket främst speglar periprocedurell risk, och resultaten var känsliga för hur hjärtinfarkt definierades [5].

I den långa uppföljningen (ISCHEMIA-EXTEND, medianuppföljning 9 år) var dödligheten efter 11 år 25,8 procent i den invasiva gruppen och 26,9 procent i den konservativa (justerad HR 0,97; 0,86 till 1,09). Kardiovaskulär dödlighet var 15,8 mot 17,1 procent (justerad HR 0,88; 0,75 till 1,02) [6]. Studien exkluderade patienter med huvudstamssjukdom, ejektionsfraktion under 35 procent, outhärdlig angina och nyligen genomgånget akut koronart syndrom, så den svarar inte på frågan om dessa grupper [6].

FAME 2 visade tidigare att FFR-styrd PCI (stenoser med FFR 0,80 eller lägre) minskade behovet av akut ny revaskularisering jämfört med enbart medicinsk behandling (1,6 mot 11,1 procent), vilket drev skillnaden i det sammansatta utfallet (4,3 mot 12,7 procent), men studien var öppen och avslutades i förtid [29]. FAME-studien hade dessförinnan visat att fysiologisk vägledning vid PCI vid flerkärlssjukdom minskade antalet stentar (1,9 mot 2,7 per patient) och 1-årsfrekvensen av död, hjärtinfarkt och ny revaskularisering (13,2 mot 18,3 procent) [28]. Fysiologisk bedömning med FFR, iFR och DT-baserad FFR beskrivs vidare i FFR-CT och plackanalys vid kranskärls-DT.

Slutsatsen är att prognostisk revaskularisering inte är en rutin vid stabil sjukdom. Den motiveras av anatomi (huvudstam, proximala stora kärl, trekärlssjukdom), vänsterkammarfunktion och diabetes, och den bygger på CABG-studier som genomfördes när medicinsk behandling var svagare än i dag.

Beslutsunderlag: hjärtteam, SYNTAX score och operationsrisk

Hjärtteamet

Både europeiska och amerikanska riktlinjer förordar att patienter med komplex kranskärlssjukdom bedöms av ett hjärtteam (heart team) med interventionell kardiolog, thoraxkirurg och vid behov kardiolog med ansvar för medicinsk behandling, och att patienten görs delaktig i beslutet [1,2,4]. Arbetssättet har sin grund i SYNTAX, där kirurg och interventionist tillsammans bedömde att båda metoderna kunde ge likvärdig anatomisk revaskularisering innan patienten lottades [7]. Beslutet ska grundas på angiografi eller DT-kranskärlsundersökning, operationsrisk, samsjuklighet, förväntad livslängd och vad patienten värderar (kort återhämtning mot färre nya ingrepp, risk för stroke, önskan om att undvika sternotomi).

SYNTAX score och SYNTAX score II

SYNTAX score är en angiografisk poäng som bygger på antal, läge och komplexitet hos stenoser i kärl med minst 1,5 mm diameter. I SYNTAX-studien indelades patienterna i låg (22 eller lägre), intermediär (23 till 32) och hög (33 eller högre) poäng. Vid fem år var MACCE (död, stroke, hjärtinfarkt eller ny revaskularisering) vanligare efter PCI vid intermediär (36,0 mot 25,8 procent) och hög poäng (44,0 mot 26,8 procent), men inte vid låg poäng (32,1 mot 28,6 procent) eller vid huvudstamssjukdom med låg eller intermediär poäng [8].

SYNTAX score II kombinerar den anatomiska poängen med sju kliniska prediktorer: ålder, kreatininclearance, ejektionsfraktion, sjukdom i oskyddad huvudstam, perifer kärlsjukdom, kvinnligt kön och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Modellen skattar fyraårsdödlighet för PCI respektive CABG hos den enskilda patienten. För likvärdig dödlighet krävdes lägre anatomisk poäng hos yngre patienter, kvinnor och patienter med nedsatt ejektionsfraktion (alltså talar dessa faktorer tidigare för CABG), och högre poäng hos äldre, patienter med oskyddad huvudstam och patienter med KOL (dessa faktorer talar för PCI). Diabetes bidrog inte till modellens skillnad mellan metoderna [10]. Modellen validerades externt (c-index 0,716), men den bygger på första generationens stent och är inte ett substitut för teamets samlade bedömning.

Operationsrisk

Kirurgisk risk skattas med riskmodeller som STS-score och EuroSCORE II och med klinisk bedömning av skörhet, tidigare thoraxkirurgi eller strålbehandling mot bröstkorgen, kraftigt kalkad aorta, svår lungsjukdom, njursvikt och pågående infektion [1]. Hög operationsrisk förskjuter beslutet mot PCI eller medicinsk behandling, medan låg risk och komplex anatomi talar för CABG. Studierna som jämför metoderna inkluderade patienter som teamet bedömde som lämpliga för båda alternativen, och resultaten gäller därför inte direkt skröpliga patienter eller akuta situationer.

Faktorer som styr valet

Tabellen sammanfattar studiernas riktning och är ett stöd för diskussionen i teamet. I enskilda fall väger anatomi, kärlkvalitet och patientens preferens tyngre än någon enskild rad.

flowchart TD
A["Patient med kranskärlssjukdom och diskuterad revaskularisering,<br>medicinsk behandling och riskfaktorkontroll optimerad"] --> B["Finns symtomatisk eller prognostisk indikation?<br>Symtom trots behandling, huvudstam, flerkärlssjukdom,<br>EF högst 35 procent, stor ischemi"]
B -->|Nej| C["Fortsatt medicinsk behandling,<br>ny bedömning vid symtom"]
B -->|Ja| D["Angiografi eller DT med SYNTAX score.<br>Operationsrisk (STS eller EuroSCORE II), diabetes,<br>EF, njurfunktion, skörhet, patientens önskemål"]
D --> E["Hjärtteam: kardiolog, interventionist och thoraxkirurg"]
E -->|"Enkärlssjukdom eller fokal sjukdom"| F["PCI är vanligen förstahandsval"]
E -->|"Vänster huvudstam"| G["Låg eller intermediär SYNTAX score:<br>PCI eller CABG är alternativ, samtala om infarkt,<br>ny revaskularisering och stroke.<br>Hög SYNTAX score: CABG"]
E -->|"Trekärlssjukdom eller flerkärlssjukdom"| H["Låg SYNTAX score: PCI eller CABG.<br>Intermediär eller hög score, diabetes eller<br>EF högst 35 procent: CABG"]
E -->|"Hög operationsrisk eller skörhet"| I["PCI eller enbart medicinsk behandling"]
G --> J["Delat beslut med patienten,<br>stegvis komplettering vid behov"]
H --> J
F --> J
I --> J

Figur 1. Förenklad handläggningsgång för val mellan PCI och CABG i hjärtteamet. Schematisk; gränserna bygger på studierna i artikeln och ersätter inte teamets samlade bedömning [1,2,8,16].

Evidens: PCI mot CABG

Studieöversikt

Tabell 1. Randomiserade studier av PCI mot CABG vid flerkärlssjukdom och huvudstamssjukdom. MACCE är ett sammansatt utfall av allvarliga kardiella och cerebrovaskulära händelser, vars exakta komponenter skiljer mellan studierna (död, hjärtinfarkt, stroke och ny revaskularisering i SYNTAX, NOBLE och PRECOMBAT; i FREEDOM och BEST andra definitioner).

Studierna skiljer sig åt på tre sätt som påverkar tolkningen: stentgeneration (SYNTAX och FREEDOM använde första generationens stent, de senare studierna moderna stent), definitionen av hjärtinfarkt (skillnaden mellan metoderna i procedurella infarkter berodde på vilken definition som användes [23]) och om stentningen styrdes av fysiologisk mätning, vilket gjordes i FAME 3.

Flerkärlssjukdom

Den största enskilda källan är den poolade individdataanalysen av 11 randomiserade studier med 11 518 patienter, där 5-årsdödligheten var 11,2 procent efter PCI och 9,2 procent efter CABG (HR 1,20; 1,06 till 1,37). Hos patienter med flerkärlssjukdom var dödligheten 11,5 mot 8,9 procent (HR 1,28), hos dem med diabetes 15,5 mot 10,0 procent (HR 1,48) och hos dem utan diabetes 8,7 mot 8,0 procent (HR 1,08; 0,86 till 1,36). SYNTAX score påverkade skillnaden mellan metoderna [16].

SYNTAXES följde samma patienter som SYNTAX-studien i tio år. Total dödlighet var 28 procent efter PCI och 24 procent efter CABG (HR 1,19; 0,99 till 1,43), men hos de 1 095 patienterna med trekärlssjukdom var den 28 procent mot 21 procent (HR 1,42; 1,11 till 1,81), medan den vid huvudstamssjukdom var 27 mot 28 procent (HR 0,92; 0,69 till 1,22; p för interaktion 0,023). I denna studie fanns ingen interaktion med diabetes och ingen linjär trend över tertiler av SYNTAX score [9].

Den moderna jämförelsen är FAME 3, där FFR-styrd PCI med nutida stent jämfördes med CABG vid trekärlssjukdom utan huvudstam. Efter ett år kunde man inte visa att PCI var likvärdig (10,6 mot 6,9 procent) [14]. Efter fem år var skillnaden i död, stroke eller hjärtinfarkt inte signifikant (16 mot 14 procent; HR 1,16; 0,89 till 1,52), dödligheten var identisk (7 procent i båda grupperna) och strokefrekvensen 2 mot 3 procent, men hjärtinfarkt (8 mot 5 procent; HR 1,57) och ny revaskularisering (16 mot 8 procent; HR 2,02) var vanligare efter PCI [15]. Studien hade begränsad statistisk styrka för dödlighet, och det är oklart om den långsiktiga överlevnadsskillnaden som setts med äldre stent kvarstår med nutida teknik.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "data": {"values": [
    {"etikett": "Alla, 11 studier|5 år: 1,20 (1,06 till 1,37)", "hr": 1.20, "lo": 1.06, "hi": 1.37, "grupp": "Samtliga"},
    {"etikett": "Flerkärl|5 år: 1,28 (1,09 till 1,49)", "hr": 1.28, "lo": 1.09, "hi": 1.49, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "Flerkärl, diabetes|5 år: 1,48 (1,19 till 1,84)", "hr": 1.48, "lo": 1.19, "hi": 1.84, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "Flerkärl, ej diabetes|5 år: 1,08 (0,86 till 1,36)", "hr": 1.08, "lo": 0.86, "hi": 1.36, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "SYNTAXES trekärl|10 år: 1,42 (1,11 till 1,81)", "hr": 1.42, "lo": 1.11, "hi": 1.81, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "FAME 3 trekärl|5 år: 0,99 (0,67 till 1,46)", "hr": 0.99, "lo": 0.67, "hi": 1.46, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "FREEDOM diabetes|7,5 år: 1,36 (1,07 till 1,74)", "hr": 1.36, "lo": 1.07, "hi": 1.74, "grupp": "Flerkärlssjukdom"},
    {"etikett": "Huvudstam, 11 studier|5 år: 1,07 (0,87 till 1,33)", "hr": 1.07, "lo": 0.87, "hi": 1.33, "grupp": "Huvudstam"},
    {"etikett": "Huvudstam, 4 studier|5 år: 1,10 (0,91 till 1,32)", "hr": 1.10, "lo": 0.91, "hi": 1.32, "grupp": "Huvudstam"},
    {"etikett": "SYNTAXES huvudstam|10 år: 0,92 (0,69 till 1,22)", "hr": 0.92, "lo": 0.69, "hi": 1.22, "grupp": "Huvudstam"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "etikett", "type": "nominal", "sort": null, "title": null,
      "axis": {"labelExpr": "split(datum.label, '|')", "labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Samtliga", "Flerkärlssjukdom", "Huvudstam"], "range": ["#3f3f46", "#b0442c", "#0e7490"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 12, "symbolType": "square"}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "size": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazardkvot för död, PCI mot CABG", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 2.2]}, "axis": {"values": [0.5, 0.7, 1, 1.5, 2], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "opacity": 1},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#71717a"},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative"}, "y": {"value": 0}, "y2": {"value": 360}, "color": {"value": "#71717a"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Total dödlighet efter PCI jämfört med CABG (hazardkvot med 95 procents konfidensintervall; värden över 1 innebär högre dödlighet efter PCI). Poolad individdataanalys av 11 studier [16], poolad analys av fyra huvudstamsstudier [23], SYNTAXES [9], FAME 3 [15] och FREEDOM [12]. Raderna är inte oberoende av varandra, eftersom samma patienter ingår i flera analyser.

Stroke och hjärtinfarkt

Den största fördelen med PCI är lägre risk för stroke tidigt efter ingreppet. I den poolade analysen av 11 studier var 30-dagars strokefrekvensen 0,4 procent efter PCI och 1,1 procent efter CABG (HR 0,33), och efter 5 år 2,6 mot 3,2 procent (HR 0,77), helt förklarat av den första månaden: mellan dag 31 och 5 år var frekvensen likartad (2,2 mot 2,1 procent). Skillnaden fanns hos patienter med diabetes (2,6 mot 4,9 procent) men inte hos patienter utan diabetes (2,6 mot 2,4 procent). Stroke inom 30 dagar gav mycket hög 5-årsdödlighet (45,7 procent efter PCI och 41,5 procent efter CABG, mot 11,1 och 8,9 procent utan stroke) [17].

Den största fördelen med CABG är färre spontana hjärtinfarkter och färre nya revaskulariseringar. Det syns i nästan alla jämförelser (Tabell 1), också i FAME 3 med moderna stent [15].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Död", "grupp": "FFR-styrd PCI (n = 757)", "andel": 7},
    {"utfall": "Död", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 7},
    {"utfall": "Stroke", "grupp": "FFR-styrd PCI (n = 757)", "andel": 2},
    {"utfall": "Stroke", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 3},
    {"utfall": "Hjärtinfarkt", "grupp": "FFR-styrd PCI (n = 757)", "andel": 8},
    {"utfall": "Hjärtinfarkt", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 5},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "FFR-styrd PCI (n = 757)", "andel": 16},
    {"utfall": "Ny revaskularisering", "grupp": "CABG (n = 743)", "andel": 8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "datum.andel + ' %'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["Död", "Stroke", "Hjärtinfarkt", "Ny revaskularisering"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["FFR-styrd PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter efter 5 år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 20]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "sort": ["FFR-styrd PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"],
      "scale": {"domain": ["FFR-styrd PCI (n = 757)", "CABG (n = 743)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#e4e4e7"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Utfall efter 5 år i FAME 3: FFR-styrd PCI med zotarolimusstent mot CABG vid trekärlssjukdom utan huvudstamssjukdom. Procentsatserna är avrundade enligt publikationen [15].

Särskilda situationer

Diabetes

FREEDOM är den enda stora studien som enbart inkluderade patienter med diabetes och flerkärlssjukdom. Efter minst två år (median 3,8) inträffade död, hjärtinfarkt eller stroke oftare efter PCI, med 5-årsfrekvenser på 26,6 mot 18,7 procent. Skillnaden förklarades av både hjärtinfarkt och död av alla orsaker, medan stroke var vanligare efter CABG (5,2 mot 2,4 procent) [11]. Vid långtidsuppföljning var dödligheten 24,3 procent efter PCI och 18,3 procent efter CABG (HR 1,36; 1,07 till 1,74), men den förlängda uppföljningen omfattade bara 943 av 1 900 patienter, eftersom endast 25 av 140 centra deltog [12].

Stentarna i FREEDOM var av första generationen. BEST, som använde everolimusstent, stoppades i förtid men visade samma riktning efter 4,6 år (HR 1,47) [13]. I den poolade analysen var skillnaden i dödlighet mellan metoderna tydlig hos patienter med flerkärlssjukdom och diabetes (HR 1,48) men inte hos dem utan diabetes, medan SYNTAX score II och SYNTAXES inte kunde påvisa en interaktion med diabetes [9,10,16]. Riktlinjerna förordar CABG som förstahandsval vid diabetes och komplex flerkärlssjukdom, när operationsrisken är acceptabel [1,4]. Vid diabetes är sekundärprevention extra viktig; se makrovaskulära komplikationer och kardiovaskulär prevention vid diabetes.

Trekärlssjukdom

Hos patienter med trekärlssjukdom talar studierna för CABG när anatomin är komplex: i SYNTAX var MACCE efter 5 år 36,0 mot 25,8 procent vid intermediär och 44,0 mot 26,8 procent vid hög SYNTAX score [8], och SYNTAXES visade högre dödlighet efter PCI vid trekärlssjukdom efter tio år (HR 1,42) [9]. Vid låg anatomisk komplexitet är PCI ett rimligt alternativ [8], och FAME 3 pekar på att FFR-styrd PCI med moderna stent ger likartad dödlighet och stroke men fler hjärtinfarkter och nya ingrepp [15]. För patienten är det den senare avvägningen som ska diskuteras: en något högre risk för nya ingrepp och infarkt mot kortare återhämtning och ingen sternotomi.

Vänster huvudstam

Fyra randomiserade studier har jämfört PCI med CABG vid vänster huvudstam. PRECOMBAT (600 patienter) fann ingen signifikant skillnad i MACCE efter 2 år, men ischemidriven revaskularisering av målkärl var vanligare efter PCI (9,0 mot 4,2 procent) [18]. I NOBLE (1 201 patienter) var 5-årsfrekvensen av MACCE 28 procent efter PCI och 19 procent efter CABG (HR 1,58), med likartad dödlighet (9 procent i båda grupperna) men fler icke-procedurella hjärtinfarkter (8 mot 3 procent) och nya revaskulariseringar (17 mot 10 procent) efter PCI [20]. I EXCEL (1 905 patienter, SYNTAX score högst 32) var det primära utfallet (död, stroke eller hjärtinfarkt) efter 3 år 15,4 procent efter PCI och 14,7 procent efter CABG, vilket uppfyllde kravet på non-inferiority [21]. Efter 5 år var utfallet 22,0 mot 19,2 procent (p = 0,13) med högre dödlighet efter PCI (13,0 mot 9,9 procent), medan kardiovaskulär död var likartad (5,0 mot 4,5 procent) [22].

Den poolade individdataanalysen av SYNTAX, PRECOMBAT, NOBLE och EXCEL (4 394 patienter, median SYNTAX score 25) fann 5-årsdödlighet 11,2 procent efter PCI och 10,2 procent efter CABG (HR 1,10; 0,91 till 1,32). Spontan hjärtinfarkt (6,2 mot 2,6 procent; HR 2,35) och ny revaskularisering (18,3 mot 10,7 procent; HR 1,78) var vanligare efter PCI, och stroke var likartad totalt men lägre efter PCI under det första året (HR 0,37) [23]. En bayesiansk analys antydde att det sannolikt finns en liten skillnad i dödlighet till CABG:s fördel (mindre än 0,2 procent per år), och den numeriska skillnaden bestod mer av icke-kardiovaskulära än kardiovaskulära dödsfall [23].

Av patienterna i dessa studier hade en tredjedel (33 procent) akut koronart syndrom. De hade högre tidig dödlighet, men det fanns ingen signifikant interaktion mellan akut koronart syndrom och metodens effekt: 5-årsdödlighet 10,9 mot 11,5 procent vid akut koronart syndrom (HR 0,93) och 11,3 mot 9,6 procent utan (HR 1,19) [24]. Praktiskt innebär detta att PCI är ett etablerat alternativ vid huvudstamssjukdom av låg eller intermediär komplexitet, om patienten accepterar högre risk för ny infarkt och nytt ingrepp mot lägre tidig strokerisk, och att CABG gäller vid hög komplexitet, flerkärlssjukdom som kräver bred revaskularisering eller behov av annan kirurgi [1,23].

Ischemisk kardiomyopati (ejektionsfraktion högst 35 procent)

Med ischemisk kardiomyopati (ischemic cardiomyopathy) avses här nedsatt vänsterkammarfunktion till följd av kranskärlssjukdom.

STICH lottade 1 212 patienter med ejektionsfraktion högst 35 procent och CABG-bar kranskärlssjukdom till CABG plus medicinsk behandling eller enbart medicinsk behandling. Efter en medianuppföljning på 56 månader var skillnaden i död av alla orsaker inte signifikant (36 procent med CABG mot 41 procent med enbart medicinsk behandling; HR 0,86; 0,72 till 1,04), medan kardiovaskulär död (HR 0,81; 0,66 till 1,00) och död eller kardiovaskulär sjukhusvård (HR 0,74) var lägre med CABG [25]. Efter förlängd uppföljning (median 9,8 år, STICHES) var dödligheten 58,9 procent efter CABG och 66,1 procent med enbart medicinsk behandling (HR 0,84; 0,73 till 0,97), och kardiovaskulär död 40,5 mot 49,3 procent (HR 0,79) [26]. Överlevnadsvinsten blev alltså tydlig först vid lång uppföljning, vilket betyder att patientens förväntade livslängd och operationsrisk måste ingå i bedömningen.

REVIVED-BCIS2 prövade PCI i motsvarande population (700 patienter med ejektionsfraktion högst 35 procent, omfattande PCI-bar kranskärlssjukdom och påvisad viabilitet). Med optimal medicinsk behandling som bakgrund inträffade det sammansatta utfallet död eller sjukhusvård för hjärtsvikt lika ofta i båda grupperna (37,2 procent med PCI mot 38,0 procent; HR 0,99; 0,78 till 1,27), och ejektionsfraktionen skilde sig inte åt efter 6 eller 12 månader. Livskvalitetsmåtten tycktes gynna PCI efter 6 och 12 månader, men skillnaden hade minskat efter 24 månader [27]. Resultaten gäller PCI, inte CABG, och talar mot att rutinmässigt utföra PCI i syfte att förbättra prognosen vid nedsatt vänsterkammarfunktion. Hjärtsviktsbehandlingen beskrivs i farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Akut koronart syndrom och flerkärlssjukdom vid STEMI

Vid STEMI behandlas den culprit-lesion som orsakat infarkten med primär PCI; se STEMI: diagnostik och akut reperfusionsbehandling. Hos patienter med STEMI och flerkärlssjukdom efter lyckad PCI av culprit-lesionen minskade komplett revaskularisering med PCI av angiografiskt signifikanta icke-culprit-stenoser risken för kardiovaskulär död eller hjärtinfarkt (7,8 mot 10,5 procent; HR 0,74; 0,60 till 0,91) och för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller ischemidriven revaskularisering (8,9 mot 16,7 procent; HR 0,51) i COMPLETE efter tre år. Effekten var likartad oavsett om den kompletterande PCI gjordes under den första vårdtiden eller efteråt, vilket gör en stegvis (staged) komplettering till ett rimligt alternativ när anatomin eller patientens tillstånd talar emot att göra allt vid samma tillfälle [30]. ESC:s riktlinje för akuta koronara syndrom tar upp komplett revaskularisering vid flerkärlssjukdom och rekommenderar hjärtteambedömning vid komplex anatomi [3].

Vid kardiogen chock med flerkärlssjukdom är bilden en annan. I CULPRIT-SHOCK (706 patienter) hade patienter som initialt fick PCI enbart av culprit-lesionen lägre risk för död eller njurersättningsbehandling inom 30 dagar än de som fick omedelbar flerkärls-PCI (45,9 mot 55,4 procent; relativ risk 0,83; 0,71 till 0,96) [31]. Se kardiogen chock: diagnostik och behandling.

Vid NSTE-ACS med flerkärlssjukdom eller huvudstam är valet mellan PCI och CABG i princip detsamma som vid kronisk sjukdom och avgörs av anatomi, hemodynamik och komorbiditet; vid pågående ischemi, hemodynamisk instabilitet eller mekanisk komplikation efter infarkt kan akut kirurgi vara nödvändig [3]. Se instabil kranskärlssjukdom: NSTE-ACS, diagnostik och behandling.

Kranskärlskirurgi: teknik och val av kärl

Konduiter

Kranskärlsbypass innebär att man leder blod förbi en stenos med en graft: kroppsegna artärer eller vener. Hörnstenen är vänster bröstartär (arteria thoracica interna, LIMA) till framväggens kranskärl (ramus interventricularis anterior), medan vensegment från vena saphena magna är den vanligaste kompletterande konduiten. Radialisartären och höger bröstartär används som ytterligare arteriella grafter [1,4].

Arteriella grafter förväntas hålla längre än vengrafter. Venfel är vanligt: bland 1 828 patienter i PREVENT IV som genomgick protokollstyrd angiografi 12 till 18 månader efter operationen (eller tidigare angiografi av klinisk orsak) hade 42,8 procent av patienterna och 25,2 procent av vengraferna stängt eller fått en förträngning på minst 75 procent. Längre operationstid, sämre målkärlskvalitet och endoskopisk skörd var associerade med venfel [39], men i den randomiserade REGROUP-studien (se nedan) skilde sig de kliniska utfallen inte åt mellan skördsteknikerna.

Studierna av arteriella grafter ger delvis olika besked:

• Radialisartär. I en poolad individdataanalys av sex studier (1 036 patienter, medeluppföljning 5 år) var radialisgrafter förenade med färre allvarliga hjärthändelser än vengrafter (död, hjärtinfarkt eller ny revaskularisering; HR 0,67; 0,49 till 0,90) och lägre risk för graftocklusion (HR 0,44; 0,28 till 0,70), utan skillnad i total dödlighet (HR 0,90; 0,59 till 1,41) [34].
• Bilaterala bröstartärer. I ART (3 102 patienter) gav bilaterala bröstartärer inte lägre dödlighet än en enda bröstartär, varken efter 5 år (8,7 mot 8,4 procent) eller efter 10 år (20,3 mot 21,2 procent; HR 0,96; 0,82 till 1,12). Sammansättningen död, hjärtinfarkt eller stroke var 24,9 mot 27,3 procent efter 10 år (HR 0,90; 0,79 till 1,03). Sternala sårkomplikationer var vanligare med bilaterala grafter (3,5 mot 1,9 procent) och sternal rekonstruktion likaså (1,9 mot 0,6 procent). I den intention-to-treat-analys som studien bygger på fick 13,9 procent i den bilaterala gruppen bara en bröstartär och 21,8 procent i kontrollgruppen en radialisartär, vilket späder ut skillnaden [32,33].
• Skörd av vensegment. I REGROUP, där veteraner lottades till endoskopisk eller öppen skörd, sågs ingen signifikant skillnad i större kardiella händelser (13,9 procent efter endoskopisk och 15,5 procent efter öppen skörd), och sårinfektion i benet var numeriskt färre efter endoskopisk skörd (1,4 mot 3,1 procent) [38].

Med eller utan hjärt-lungmaskin

I CORONARY (4 752 patienter) jämfördes CABG utan hjärt-lungmaskin (off-pump) med CABG med hjärt-lungmaskin (on-pump). Efter 30 dagar sågs ingen skillnad i död, stroke, hjärtinfarkt eller dialyskrävande njursvikt (9,8 mot 10,3 procent). Off-pump gav mindre behov av transfusion (50,7 mot 63,3 procent), omoperation för blödning, akut njurskada (28,0 mot 32,1 procent) och luftvägskomplikationer, men fler tidiga nya revaskulariseringar (0,7 mot 0,2 procent) [35]. Efter 5 år var det sammansatta utfallet (död, stroke, hjärtinfarkt, njursvikt eller ny revaskularisering) 23,1 mot 23,6 procent (HR 0,98) [36]. GOPCABE fann hos patienter som var 75 år eller äldre ingen skillnad mellan off-pump och on-pump efter 30 dagar (7,8 mot 8,2 procent) eller 12 månader (13,1 mot 14,0 procent) [37]. Valet av teknik styrs därför av kirurgens erfarenhet och patientens förutsättningar.

Komplikationer

Postoperativt förmaksflimmer är vanligt efter CABG; handläggningen följer handläggning av förmaksflimmer och antikoagulationsbehandling. Djup sternal sårinfektion och mediastinit beskrivs i mediastinit efter hjärtkirurgi.

Uppföljning och sekundärprevention efter CABG

Trombocythämning

Acetylsalicylsyra är basen för alla patienter efter CABG och var kontrollbehandling i studierna av tillägg av P2Y12-hämmare [40,41]. En nätverksmetaanalys av 20 randomiserade studier (4 803 patienter) fann att tillägg av ticagrelor (OR 0,50; NNT 10) eller klopidogrel (OR 0,60; NNT 19) till acetylsalicylsyra minskade vengraftsvikt jämfört med acetylsalicylsyra ensamt, utan tydliga skillnader i allvarlig blödning, hjärtinfarkt eller död [40]. DACAB visade att öppenheten i vengrafter ett år efter operationen var 88,7 procent med ticagrelor plus acetylsalicylsyra, 82,8 procent med enbart ticagrelor och 76,5 procent med enbart acetylsalicylsyra [41]. I den placebokontrollerade POPular CABG, där 95 procent opererades med hjärt-lungmaskin, minskade däremot tillägg av ticagrelor inte ocklusionen av vengrafter vid DT efter ett år [42]. Den ursprungliga publikationen av POPular CABG ersattes efter en rättelse (Circulation 2021), och siffrorna anges därför inte här.

Utfallsmåttet i dessa studier är graftöppenhet, inte död eller infarkt, och beslutet om förlängd dubbel behandling vid elektiv CABG bör vägas mot blödningsrisk. Efter CABG som utförts på grund av akut koronart syndrom fortsätter vanligen den dubbla trombocythämning som hör till syndromet; se DAPT efter PCI och akut koronart syndrom och riktlinjen för akuta koronara syndrom [3].

Tabell 2. Läkemedel efter CABG. Doserna avser vuxna med normal njur- och leverfunktion.

Lipidsänkning och övrig sekundärprevention

Efter CABG gäller samma livslånga sekundärpreventiva mål som vid annan manifest kranskärlssjukdom: LDL-sänkning med statin och vid behov tillägg av ezetimib eller PCSK9-hämmare, blodtrycksbehandling, rökstopp, diabeteskontroll, fysisk aktivitet och kost, samt hjärtrehabilitering. Aktuella mål och läkemedel finns i sekundärprevention efter hjärtinfarkt och lipidsänkande läkemedel. Patienter med hjärtsvikt behöver dessutom sviktbehandling.

Graftsvikt och återkommande angina

Angina efter CABG har olika orsaker beroende på tidpunkt. Under de första veckorna kan den bero på tidig graftocklusion eller teknisk svårighet, efter månader till år på vengraftsstenos eller graftsocklusion, och senare på sjukdomsprogress i nativkärlen. Vid symtom, ischemi på fysiologiskt test eller nytt EKG-fynd utreds patienten med kranskärlsangiografi eller, i utvalda fall, DT av grafterna; se kranskärls-DT: indikationer och patientselektion. Om en intervention behövs görs PCI i första hand på nativkärlet och inte i en gammal vengraft när det är möjligt; ny kirurgi övervägs vid utbredd graftsvikt. Detta ställningstagande tas i hjärtteam. Vengraftsvikt är vanlig [39], och förekomsten av arteriella grafter påverkar därför hur sannolik symtomgivande graftsvikt är.

Vad primärvården bör uppmärksamma efter CABG

• Rodnad, vätskande eller instabilt bröstben efter hemgång (sternal sårinfektion och mediastinit).
• Nytillkommen angina, dyspné eller synkope (graftsvikt, perikardutgjutning, arytmi).
• Ny förmaksarytmi.
• Läkemedelsföljsamhet: acetylsalicylsyra, statin, blodtryck och diabetesbehandling vid varje återbesök.
• Rehabilitering och återgång till fysisk aktivitet i takt med att sternotomin läker.

När remittera till hjärtteam

Patienter med följande bild bör diskuteras i hjärtteam: förträngning i vänster huvudstam, trekärlssjukdom eller flerkärlssjukdom med diabetes, kranskärlssjukdom med ejektionsfraktion högst 35 procent, kranskärlssjukdom i kombination med klaffsjukdom eller annan indikation för hjärtkirurgi, tidigare CABG med ny symtomgivande sjukdom, samt alla patienter där anatomin är komplex eller där PCI och CABG är möjliga men inte självklart likvärdiga [1,2,4]. Remiss från primärvården går till kardiologmottagning med uppgift om symtom, behandlad medicinering, tidigare utredning och samsjuklighet. Vid pågående instabil angina eller tecken på akut koronart syndrom gäller akut handläggning enligt klassificering av akuta koronara syndrom och instabil kranskärlssjukdom.

Vanliga frågor

Är PCI eller bypass bäst?

Det beror på patienten. Vid enkärlssjukdom eller låg SYNTAX score är resultaten likartade och PCI är vanligen förstahandsval. Vid trekärlssjukdom med intermediär eller hög SYNTAX score, särskilt vid diabetes, ger CABG färre hjärtinfarkter, färre nya ingrepp och i flera analyser lägre dödlighet. Vid huvudstamssjukdom av låg till intermediär komplexitet är dödligheten likartad över fem år och valet handlar om stroke mot infarkt och ny revaskularisering [8,9,16,23].

Kan huvudstamssjukdom behandlas med PCI?

Ja, vid låg eller intermediär anatomisk komplexitet är PCI ett alternativ till CABG som tagits fram i fyra randomiserade studier. Patienten bör informeras om att nya hjärtinfarkter och nya ingrepp är vanligare efter PCI, medan risken för stroke den första tiden är lägre. NOBLE visade sämre utfall efter PCI, EXCEL inte [20,22,23].

Varför rekommenderas bypass särskilt vid diabetes?

I FREEDOM var död, hjärtinfarkt eller stroke vanligare efter PCI än efter CABG vid diabetes och flerkärlssjukdom (26,6 mot 18,7 procent efter 5 år), och den poolade analysen visade högre dödlighet efter PCI hos patienter med flerkärlssjukdom och diabetes (HR 1,48) men inte hos dem utan diabetes. Risken för stroke är dock högre efter CABG vid diabetes (5,2 mot 2,4 procent i FREEDOM) [11,16,17].

Förbättrar revaskularisering överlevnaden vid ischemisk hjärtsvikt?

CABG gör det på lång sikt i STICH-uppföljningen (dödlighet 58,9 mot 66,1 procent efter i median 9,8 år), men skillnaden var inte signifikant vid den första analysen. PCI förbättrade däremot inte överlevnad eller hjärtsviktssjukhusvård i REVIVED-BCIS2 [26,27].

Behöver alla få dubbel trombocythämning efter CABG?

Nej. Acetylsalicylsyra är grunden. Tillägg av klopidogrel eller ticagrelor ökar graftens öppenhet i flera studier men inte i alla, och effekten på död och infarkt har inte visats. Efter CABG på grund av akut koronart syndrom bör behandlingen följa syndromets rekommendation [3,40,41,42].

Hur länge håller en bypass?

Det varierar med kärltyp. Efter 12 till 18 månader hade 25,2 procent av vengrafterna ocklusion eller en förträngning på minst 75 procent i PREVENT IV [39], medan arteriella grafter, särskilt radialisartär, har lägre ocklusionsrisk än vengrafter (HR 0,44) [34]. Bröstartärgraften till framväggens kranskärl är i regel den konduit som har bäst långtidsöppenhet [1,4]. Livslång sekundärprevention minskar risken för sjukdomsprogress.

Källor

1. Neumann FJ m.fl. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019. PMID: 30165437
2. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
3. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Lawton JS m.fl. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: Executive Summary. Circulation 2022. PMID: 34882436
5. Maron DJ m.fl. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
6. Hochman JS m.fl. Long-Term Survival After Initial Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease in ISCHEMIA-EXTEND. JAMA 2026. PMID: 42998244
7. Serruys PW m.fl. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009. PMID: 19228612
8. Mohr FW m.fl. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013. PMID: 23439102
9. Thuijs DJFM m.fl. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019. PMID: 31488373
10. Farooq V m.fl. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet 2013. PMID: 23439103
11. Farkouh ME m.fl. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
12. Farkouh ME m.fl. Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes: The FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
13. Park SJ m.fl. Trial of everolimus-eluting stents or bypass surgery for coronary disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25774645
14. Fearon WF m.fl. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022. PMID: 34735046
15. Fearon WF m.fl. Outcomes after fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting (FAME 3): 5-year follow-up of a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2025. PMID: 40174598
16. Head SJ m.fl. Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018. PMID: 29478841
17. Head SJ m.fl. Stroke Rates Following Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30025574
18. Park SJ m.fl. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011. PMID: 21463149
19. Mäkikallio T m.fl. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2016. PMID: 27810312
20. Holm NR m.fl. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020. PMID: 31879028
21. Stone GW m.fl. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016. PMID: 27797291
22. Stone GW m.fl. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31562798
23. Sabatine MS m.fl. Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021. PMID: 34793745
24. Gaba P m.fl. Percutaneous Coronary Intervention vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Left Main Disease in Patients With and Without Acute Coronary Syndromes: A Pooled Analysis of 4 Randomized Clinical Trials. JAMA Cardiol 2023. PMID: 37256598
25. Velazquez EJ m.fl. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011. PMID: 21463150
26. Velazquez EJ m.fl. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016. PMID: 27040723
27. Perera D m.fl. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027563
28. Tonino PA m.fl. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009. PMID: 19144937
29. De Bruyne B m.fl. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
30. Mehta SR m.fl. Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019. PMID: 31475795
31. Thiele H m.fl. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
32. Taggart DP m.fl. Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts. N Engl J Med 2016. PMID: 27959712
33. Taggart DP m.fl. Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years. N Engl J Med 2019. PMID: 30699314
34. Gaudino M m.fl. Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery. N Engl J Med 2018. PMID: 29708851
35. Lamy A m.fl. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012. PMID: 22449296
36. Lamy A m.fl. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med 2016. PMID: 27771985
37. Diegeler A m.fl. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013. PMID: 23477657
38. Zenati MA m.fl. Randomized Trial of Endoscopic or Open Vein-Graft Harvesting for Coronary-Artery Bypass. N Engl J Med 2019. PMID: 30417737
39. Hess CN m.fl. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV. Circulation 2014. PMID: 25261549
40. Solo K m.fl. Antithrombotic treatment after coronary artery bypass graft surgery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31601578
41. Zhao Q m.fl. Effect of Ticagrelor Plus Aspirin, Ticagrelor Alone, or Aspirin Alone on Saphenous Vein Graft Patency 1 Year After Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 29710164
42. Willemsen LM m.fl. Effect of Adding Ticagrelor to Standard Aspirin on Saphenous Vein Graft Patency in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting (POPular CABG): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Circulation 2020. PMID: 32862716