Polycystisk njursjukdom (ADPKD): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Autosomal dominant polycystisk njursjukdom, ADPKD, är en systemisk ärftlig sjukdom med fortskridande cystbildning, njurförstoring, hypertoni och risk för kronisk njursvikt. Diagnosen ställs vanligen med ultraljud hos en person med positiv familjeanamnes. Vid oklar familjeanamnes, atypisk bilddiagnostik, utredning av en potentiell njurdonator eller reproduktionsmedicinsk frågeställning behövs ofta MR och genetisk analys. Efter diagnos ska progressionsrisken bedömas, helst med historisk eGFR-utveckling och Mayo Imaging Classification baserad på längdjusterad total njurvolym. Snabb progression definieras vanligen av en bekräftad eGFR-minskning på minst 3 ml/min/1,73 m² per år eller typisk morfologi i Mayo-klass 1C till 1E, med särskild försiktighet vid klass 1C [1,2].

Alla patienter behöver regelbunden kontroll av blodtryck, eGFR och albuminuri, behandling av kardiovaskulära riskfaktorer samt rådgivning om saltintag, vikt, fysisk aktivitet och rökstopp. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsval vid hypertoni. Tolvaptan bör övervägas hos vuxna med dokumenterad eller förväntad snabb progression, vanligen när eGFR är minst 25 ml/min/1,73 m². Behandlingen minskar årlig eGFR-förlust med omkring 1 till 1,3 ml/min/1,73 m² men orsakar uttalad polyuri och kan ge allvarlig leverpåverkan. Leverprover måste därför följas enligt produktinformation och lokalt säkerhetsprogram. Cystinfektion, makroskopisk hematuri, njursten, kronisk smärta, polycystisk leversjukdom och intrakraniella aneurysm kräver riktad handläggning. Njurtransplantation är förstahandsalternativ vid terminal njursvikt när den är möjlig.

Bakgrund och epidemiologi

ADPKD är den vanligaste monogena orsaken till kronisk njursvikt hos vuxna. Europeiska epidemiologiska studier har uppskattat diagnostiserad prevalens till cirka 2,7 per 10 000 invånare, medan familjebaserade uppskattningar som försöker fånga odiagnostiserade fall ligger närmare 4 till 5 per 10 000 [3]. Äldre uppgifter om prevalens på 1 per 400 till 1 per 1 000 födda inkluderar sannolikt många kliniskt odiagnostiserade anlagsbärare och ska inte jämställas med prevalensen av diagnostiserad sjukdom.

Nedärvningen är autosomalt dominant. Varje barn till en person med en heterozygot sjukdomsorsakande variant har därför 50 procent sannolikhet att ärva varianten. Omkring 10 till 25 procent av kliniskt identifierade patienter saknar känd familjeanamnes. Förklaringar är bland annat nymutation, genetisk mosaicism, liten familj, tidig död hos en förälder, okänd släkthistoria eller en så mild fenotyp att sjukdomen inte diagnostiserats.

PKD1 och PKD2 svarar tillsammans för omkring 90 procent av genetiskt klarlagda fall. PKD1 är vanligast och ger i genomsnitt mer aggressiv sjukdom. Medianåldern för njursvikt anges till omkring 55 år vid PKD1-relaterad sjukdom och omkring 74 år vid PKD2-relaterad sjukdom. Trunkerande PKD1-varianter ger vanligen svårare förlopp än icke-trunkerande varianter [2,4]. Patogena varianter i bland annat GANAB, DNAJB11, ALG5, ALG9, IFT140 och NEK8 kan ge mildare eller atypisk cystisk njursjukdom, ofta utan kraftig njurförstoring.

Sjukdomens svårighetsgrad varierar betydligt även inom samma familj. Genotypen är därför prognostiskt viktig men inte ensam avgörande. Kön, blodtryck, tidiga urologiska komplikationer, kroppsvikt, tobaksbruk, samtidiga njursjukdomar och sannolikt ytterligare genetiska modifierare påverkar förloppet.

Patofysiologi

Polycystin-1 och polycystin-2 ingår i signalering och mekanosensoriska funktioner i primära cilier och andra cellulära strukturer i tubulusepitelet. Nedsatt polycystinfunktion leder till förändrad intracellulär kalciumreglering, ökad cyklisk AMP-signalering, epitelcellsproliferation, klorid- och vätskesekretion samt ombyggnad av extracellulär matrix. Cystor kan uppstå från flera delar av nefronet och förlorar efter hand kontakten med ursprungstubulus.

Vasopressin stimulerar V2-receptorer i samlingsrören och ökar cyklisk AMP. Detta är den behandlingsbara mekanism som motiverar användning av V2-receptorantagonisten tolvaptan. Växande cystor komprimerar njurparenkym och intrarenala kärl, aktiverar renin-angiotensin-aldosteronsystemet och bidrar till hypertoni, ischemi, inflammation och fibros. Betydande strukturell sjukdom kan därför föreligga många år innan eGFR börjar sjunka.

Klinisk bild

ADPKD upptäcks ofta genom familjeutredning eller som bifynd vid ultraljud, DT eller MR. Vanliga första manifestationer är:

• hypertoni
• flanksmärta eller ryggsmärta
• makroskopisk eller mikroskopisk hematuri
• urinvägsinfektion eller cystinfektion
• njursten
• palpabel bukresistens eller ökat bukomfång
• nedsatt njurfunktion
• levercystor som bifynd

Hypertoni debuterar ofta före eGFR-förlust och kan förekomma redan i barndomen. Albuminurin är vanligen låggradig. Proteinuri över 1 g per dygn är atypisk och bör väcka misstanke om samtidig glomerulär, diabetisk eller vaskulär njursjukdom.

Akut flanksmärta orsakas främst av cystblödning, cystinfektion eller njursten. Cystblödning kan ge makroskopisk hematuri och brukar gå tillbaka inom några dagar till två veckor. Feber, lokal ömhet och tydligt förhöjt CRP talar mer för infektion. Kronisk smärta kan bero på kapselsträckning, masseffekt, förändrad hållning eller kompression av närliggande organ. Smärtan korrelerar inte alltid med total njurvolym.

Extrarenala manifestationer

Levercystor är den vanligaste extrarenala manifestationen och blir vanligare med åldern. Njurfunktionsnedsättning följs inte nödvändigtvis av svår leversjukdom. Uttalad polycystisk leversjukdom förekommer oftare hos kvinnor och kan förvärras av östrogenexponering och upprepade graviditeter. Symtomen är tidig mättnad, buksmärta, reflux, dyspné och nedsatt fysisk funktion.

Intrakraniella aneurysm förekommer hos omkring 10 till 13 procent, jämfört med cirka 2 till 3 procent i den allmänna befolkningen. Andra associerade tillstånd är hjärtklaffsjukdom, aortarotsvidgning, bukväggsbråck, ljumskbråck, divertikulos, pankreascystor och cystor i sädesblåsor. Rutinmässig screening för samtliga sådana manifestationer rekommenderas inte utan klinisk indikation.

ADPKD påverkar livskvaliteten även innan terminal njursvikt utvecklas. I en metaanalys var både fysisk och psykisk hälsorelaterad livskvalitet lägre än i referensbefolkningen. Stor levervolym hade särskilt stark koppling till försämrad livskvalitet [5].

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningen ska klarlägga tre frågor:

1. Föreligger ADPKD eller en annan cystisk njursjukdom?
2. Finns komplikationer eller extrarenala manifestationer som kräver åtgärd?
3. Är sjukdomen snabbt progredierande och därmed aktuell för tolvaptan?

Anamnesen bör omfatta njursjukdom, dialys eller transplantation hos första- och andragradssläktingar, ålder vid njursvikt, subaraknoidalblödning, intrakraniella aneurysm, tidig hypertoni, hematuri, njursten, infektioner, smärta och reproduktionsmedicinska önskemål.

Basal bedömning omfattar:

• standardiserat mottagningsblodtryck och gärna hemblodtryck
• kreatinin med eGFR
• natrium, kalium och bikarbonat
• urinstatus och urin-albumin-kreatininkvot
• blodstatus
• leverstatus
• ultraljud av njurar och lever
• genomgång av tidigare kreatininvärden och bilddiagnostik

Bilddiagnostisk diagnos

Ultraljud är förstahandsmetod hos personer med positiv familjeanamnes. De förenade Pei-kriterierna är validerade för personer med 50 procents genetisk risk när familjens genotyp är okänd [6].

Hos en person som är minst 40 år och har färre än 2 njurcystor kan ADPKD i praktiken uteslutas när familjens genotyp är okänd. Hos yngre personer, särskilt vid PKD2 eller annan mild genotyp, utesluter ett normalt ultraljud inte sjukdomen.

MR är känsligare än ultraljud och föredras när diagnosen måste klarläggas hos en ung potentiell njurdonator eller när ultraljudet är inkonklusivt. Hos personer mellan 16 och 40 år med positiv familjeanamnes talar fler än 10 cystor totalt på MR starkt för ADPKD, medan färre än 5 cystor har mycket högt negativt prediktivt värde [2]. Donatorutredning ska ändå individualiseras och kan kräva genetisk analys.

Vid negativ familjeanamnes finns inte lika väl validerade åldersspecifika kriterier. Fler än 10 cystor per njure på ultraljud i kombination med bilateral njurförstoring och levercystor stödjer diagnosen, men atypiska fall bör bedömas genetiskt [1]. Enstaka eller få cystor hos en äldre person är vanliga och ska inte automatiskt klassificeras som ADPKD.

Genetisk diagnostik

Genetisk analys behövs inte när en vuxen person har typisk bilateral cystisk njurförstoring och säker familjeanamnes. Analys bör övervägas vid:

• negativ eller oklar familjeanamnes
• atypisk, ensidig, segmentell eller asymmetrisk cystfördelning
• diskrepans mellan bild, njurfunktion och familjefenotyp
• mycket tidig eller ovanligt aggressiv sjukdom
• utredning av en potentiell levande njurdonator
• fosterdiagnostik eller preimplantatorisk genetisk testning
• misstanke om tuberös skleros, von Hippel-Lindaus sjukdom, HNF1B-relaterad sjukdom eller annan ciliopati

Förstahandsanalys är vanligen en validerad multigenpanel med fullgod täckning av PKD1, PKD2 och andra cystnjuregener. PKD1 är tekniskt svåranalyserad på grund av närliggande pseudogener. Ett negativt test utesluter därför inte kliniskt typisk ADPKD. Variant av oklar betydelse ska inte ensam användas för presymtomatisk diagnostik eller donatorgodkännande.

Riskbedömning och prognostik

Historisk eGFR-utveckling är den mest direkt kliniskt relevanta progressionsmarkören. En bekräftad årlig eGFR-minskning på minst 3 ml/min/1,73 m², huvudsakligen orsakad av ADPKD, talar för snabb progression. Bedömningen bör helst baseras på minst fem kreatininvärden under minst fyra år eftersom biologisk variation, akut njurskada och hemodynamiska förändringar annars kan ge missvisande lutning [7].

Total njurvolym är prognostiskt mer informativ än eGFR i tidig sjukdom. MR eller DT används för att beräkna total njurvolym, som justeras för kroppslängd till htTKV. Volymen kan mätas genom segmentering eller uppskattas med ellipsoidformeln. MR föredras eftersom den saknar joniserande strålning.

Mayo Imaging Classification gäller endast typisk bilateral, diffus och relativt symmetrisk cystsjukdom, klass 1. Patienterna indelas efter ålder och htTKV i klass 1A till 1E. Risken ökar successivt från 1A till 1E. I den ursprungliga kohorten ökade tioårsrisken för terminal njursvikt från 2,4 procent i klass 1A till 66,9 procent i klass 1E [8].

Klass 1C ska inte ensam leda till behandling utan att ålder, eGFR-utveckling, genotyp och kliniskt förlopp vägs in. Upprepade volymmätningar behövs normalt inte för Mayo-klassificering eftersom mätvariationen kan vara större än den årliga volymförändringen.

PROPKD-score kan användas när genotyp finns och bild eller eGFR ger motstridiga besked [9].

Totalpoäng 0 till 3 innebär låg risk, 4 till 6 intermediär risk och 7 till 9 hög risk. I utvecklingskohorten var medianåldern vid terminal njursvikt 70,6 år i lågriskgruppen, 56,9 år i intermediärgruppen och 49 år i högriskgruppen [9].

flowchart TD
A["Misstänkt ADPKD<br>familjeanamnes eller cystfynd"] --> B["Ultraljud och basal<br>njurmedicinsk utredning"]
B -->|"Typiska fynd och positiv familjeanamnes"| C["Diagnos ADPKD"]
B -->|"Oklar eller atypisk bild"| D["MR njurar och överväg<br>genetisk panel"]
D -->|"ADPKD bekräftad"| C
D -->|"Annan förklaring sannolik"| E["Utred alternativ<br>cystisk njursjukdom"]
C --> F["Bedöm eGFR-förlopp,<br>blodtryck och albuminuri"]
F --> G["MR eller DT med htTKV<br>och Mayo-klass"]
G -->|"Långsam progression"| H["Basbehandling och<br>regelbunden uppföljning"]
G -->|"Snabb progression sannolik"| I["Pröva indikation för<br>tolvaptan"]
I --> J["Kontrollera kontraindikationer,<br>leverstatus och behandlingsbörda"]
J -->|"Behandling lämplig"| K["Starta tolvaptan och<br>följ leverprover"]
J -->|"Behandling olämplig"| H

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnosen är särskilt viktig vid negativ familjeanamnes, små eller normalstora njurar, ovanlig cystfördelning, uttalad proteinuri eller syndromala fynd [10].

Komplex cysta, nytillkommen solid komponent, kvarstående hematuri eller oförklarlig viktförlust ska utredas för malignitet enligt radiologisk Bosniak-klassificering. ADPKD i sig ger inte skäl för rutinmässig cancerscreening utöver gällande befolkningsprogram.

Behandling

Generella åtgärder

Behandlingsmålen är att bromsa njurfunktionsförlust, förebygga kardiovaskulär sjukdom och behandla komplikationer. Följande rekommenderas:

• rökstopp
• regelbunden fysisk aktivitet
• normalisering av övervikt
• natriumintag under 2 g per dygn, motsvarande mindre än 5 g salt
• proteinintag omkring 0,8 till 1,0 g/kg kroppsvikt och dygn
• undvikande av uttalat högproteinkost
• begränsad användning av NSAID
• undvikande av upprepad dehydrering
• individualiserat vätskeintag

Ett normalt vätskeintag som motverkar dehydrering är rimligt. Ett generellt ordinerat mycket högt vattenintag har däremot inte visats bromsa eGFR-förlust eller njurtillväxt. Hos patienter utan vätskerestriktion är omkring 2 till 3 liter dryck per dygn ofta praktiskt, men behovet påverkas av kroppsstorlek, klimat, hjärtsvikt, hyponatremirisk och behandling med tolvaptan [2].

Cochraneöversikten från 2024 identifierade 57 randomiserade studier med 8 016 deltagare. Tolvaptan var den enda intervention som med måttlig evidenssäkerhet bevarade eGFR och minskade tillväxten av total njurvolym. Effekterna av övriga sjukdomsmodifierande behandlingar var osäkra eller begränsade till surrogatmått [11].

Hypertoni

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsbehandling. Kombinationen ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska inte användas rutinmässigt. I HALT-PKD gav dubbel blockad ingen ytterligare minskning av njurtillväxt eller eGFR-förlust jämfört med ACE-hämmare ensam [12,13].

För patienter mellan 18 och 49 år med eGFR över 60 ml/min/1,73 m² och god tolerans kan hemblodtryck under 110/75 mmHg eftersträvas. I HALT-PKD minskade ett intensivt mål njurvolymtillväxten från 6,6 till 5,6 procent per år, men gav ingen säker total effekt på eGFR och ökade yrsel [12]. För övriga vuxna är ett standardiserat mottagningsblodtryck omkring 120/80 mmHg ett rimligt mål, anpassat efter ålder, ortostatism, samsjuklighet och tolerans [1,2].

Tolvaptan

Tolvaptan är en selektiv V2-receptorantagonist som minskar vasopressinmedierad cysttillväxt. Behandling ska skötas av eller i samråd med njurmedicinsk specialist.

Lämpliga kandidater är i första hand vuxna med:

• säkerställd ADPKD
• eGFR minst 25 ml/min/1,73 m²
• bekräftad eGFR-minskning på minst 3 ml/min/1,73 m² per år, eller
• typisk morfologi i Mayo-klass 1D eller 1E, eller
• Mayo-klass 1C tillsammans med ytterligare tecken på snabb progression

För patienter äldre än 55 år krävs särskilt tydlig dokumentation av snabb ADPKD-relaterad progression eftersom annan njursjukdom oftare bidrar till eGFR-förlust. PROPKD över 6, trunkerande PKD1-variant, hypertoni eller urologisk händelse före 35 års ålder och njursvikt före 60 års ålder hos flera nära släktingar stärker indikationen [7].

I TEMPO 3:4 minskade tolvaptan den årliga njurvolymtillväxten från 5,5 till 2,8 procent och bromsade njurfunktionsförlusten med omkring 1 ml/min/1,73 m² per år. Behandlingsavbrott på grund av biverkningar var vanligare med tolvaptan, 23 procent jämfört med 14 procent [14]. I REPRISE, som inkluderade patienter med senare sjukdomsstadium, minskade eGFR med 2,34 ml/min/1,73 m² under ett år med tolvaptan och med 3,61 med placebo. Skillnaden var 1,27 ml/min/1,73 m² [15].

Polyuri, nokturi, törst och muntorrhet är förväntade farmakologiska effekter. Patienten behöver fri tillgång till vatten och toalett. Läkemedlet ska tillfälligt sättas ut vid kräkningar, diarré, feber med dehydrering, fasta, begränsad tillgång till vatten eller annan risk för hypovolemi.

Kontraindikationer eller starka skäl att avstå omfattar:

• graviditet och amning
• pågående graviditetsplanering utan möjlighet till säker antikonception
• oförmåga att uppfatta eller reagera på törst
• hypovolemi eller hypernatremi
• urinvägsobstruktion
• aktiv leversjukdom eller kvarstående oförklarad transaminasstegring
• samtidig behandling med starka CYP3A-hämmare
• livssituation där den uttalade diuresen inte kan hanteras säkert

Transaminasstegring över tre gånger övre referensgränsen förekom hos 4,4 procent i TEMPO 3:4 och 5,6 procent i REPRISE [2,15]. ALAT, ASAT och bilirubin kontrolleras före start, därefter minst månadsvis under de första 18 månaderna och sedan var tredje månad under fortsatt behandling enligt europeisk produktinformation. Tätare provtagning krävs vid symtom eller avvikande värden. Trötthet, aptitlöshet, illamående, obehag under höger arcus, mörk urin eller ikterus ska föranleda omedelbar provtagning och behandlingsuppehåll.

Svenska förmånsbegränsningar, förskrivningskrav och laboratorieprotokoll kan vara snävare än internationella riktlinjer och ska kontrolleras mot aktuell svensk produktinformation och regional rutin.

SGLT2-hämmare rekommenderas inte enbart för ADPKD eftersom patienter med ADPKD i stor utsträckning exkluderades från de stora njurskyddsstudierna. En separat etablerad indikation, exempelvis hjärtsvikt eller diabetesrelaterad njursjukdom, får bedömas individuellt. mTOR-hämmare, metformin och somatostatinanaloger ska inte användas för att bromsa ADPKD-relaterad njurfunktionsförlust utanför kliniska studier.

Makroskopisk hematuri och cystblödning

Vid makroskopisk hematuri bedöms hemodynamik, hemoglobin, njurfunktion, urinodling och behov av bilddiagnostik. Cystblödning behandlas vanligen med vila, adekvat vätska och paracetamol. NSAID undviks vid nedsatt njurfunktion eller pågående blödning. Antikoagulation omprövas utifrån trombosindikation och blödningens svårighetsgrad.

Hematuri som kvarstår mer än en vecka, återkommer tätt, debuterar efter 50 års ålder eller åtföljs av viktnedgång eller atypisk radiologi ska utredas för sten, tumör och annan urologisk sjukdom. Livshotande eller ihållande blödning kan kräva angiografisk embolisering eller nefrektomi.

Njursten

Stenutredning och metabol prevention följer i huvudsak samma principer som hos andra patienter, med stenanalys, dygnsurin vid recidiv och korrigering av låg urinvolym, hypocitraturi eller hyperurikosuri. DT utan kontrast är känsligast vid akut stenmisstanke. Anatomisk distortion kan försvåra kirurgiska ingrepp, varför komplicerade fall bör handläggas på en enhet med erfarenhet av ADPKD.

Cystinfektion

Cystinfektion misstänks vid feber, lokal njur- eller leverömhet och förhöjt CRP utan annan tydlig infektionskälla. Negativ urinodling utesluter inte infektion eftersom cystan ofta saknar förbindelse med urinvägarna. I äldre kliniska kriterier har sannolik cystinfektion definierats av feber över 38 °C, buk- eller flanksmärta, CRP minst 70 mg/l, avsaknad av annan inflammationskälla och kliniskt svar på lång antibiotikabehandling [16].

Blododling och urinodling tas före antibiotika när det inte fördröjer behandling. Ultraljud, DT och MR kan visa väggförtjockning, debris eller pericystisk inflammation men har begränsad sensitivitet. Vid kvarstående diagnostisk osäkerhet eller uteblivet behandlingssvar är FDG-PET/DT mest informativt. En metaanalys med 249 patienter fann sensitivitet 84,6 procent och specificitet 94,9 procent [17].

Initial antibiotika väljs efter sepsisgrad, tidigare odlingsfynd och lokalt resistensläge. Vid sannolik cystinfektion behövs ett preparat med god cystpenetration, ofta en fluorokinolon om bakterien är känslig. Trimetoprim-sulfametoxazol kan vara ett alternativ. Beta-laktamantibiotika penetrerar ofta cystor sämre men kan behövas initialt vid sepsis. Behandlingstiden är vanligen minst fyra veckor och ofta fyra till sex veckor. Infekterade cystor större än 5 cm, recidiverande infektion eller terapisvikt bör bedömas för perkutan dränering [16].

Akut och kronisk smärta

Akut smärta kräver först uteslutande av blödning, infektion och sten. Kronisk smärta handläggs multimodalt med fysisk aktivitet, fysioterapi, hållnings- och bålträning, värme, sömnåtgärder och bedömning av depression eller ångest. Paracetamol är förstahandsanalgetikum. NSAID bör användas restriktivt och kortvarigt, särskilt vid kronisk njursjukdom. Långvarig opioidbehandling bör undvikas när andra alternativ finns [18].

Vid fokal smärta från en stor dominant cysta kan perkutan aspiration med sklerosering ge längre lindring än enbart aspiration. Refraktär smärta kan kräva cystfenestrering, nervblockad, embolisering eller nefrektomi, men parenkymförstörande ingrepp ska undvikas innan njurersättande behandling om det är möjligt.

Polycystisk leversjukdom

Asymtomatiska levercystor behandlas inte. Exogent östrogen bör om möjligt undvikas vid uttalad eller snabbt växande polycystisk leversjukdom. Symtomgivande enstaka stora cystor kan behandlas med aspiration och sklerosering. Vid många ytliga cystor kan fenestrering övervägas. Segmentell svår sjukdom kan behandlas med leverresektion på erfaret centrum.

Somatostatinanaloger kan minska levervolymen hos utvalda patienter med uttalad symtomgivande hepatomegali. En metaanalys av randomiserade studier fann omkring 6,4 procentenheters lägre levervolymtillväxt jämfört med kontroll, men ingen säker effekt på eGFR. Gastrointestinala biverkningar, gallsten och cystinfektioner förekom [19]. Behandlingen bör därför koncentreras till specialistcentrum. Levertransplantation är ett alternativ vid invalidiserande massiv hepatomegali, undernäring, portal hypertension eller återkommande svåra komplikationer trots annan behandling.

Intrakraniella aneurysm

Akut åskknallshuvudvärk ska handläggas som misstänkt subaraknoidalblödning oberoende av tidigare screening.

Riktad screening med MR-angiografi utan gadolinium rekommenderas vid:

• intrakraniellt aneurysm eller subaraknoidalblödning hos patienten
• aneurysm, subaraknoidalblödning eller oförklarad plötslig död hos nära släkting
• högriskyrke där medvetandeförlust innebär särskild fara
• planerad större kirurgi eller transplantation när fyndet skulle ändra handläggningen
• uttalad oro efter informerat samtal om möjliga fördelar och nackdelar

En äldre metaanalys uppskattade prevalensen till 10 procent och fann familjeanamnes som tydlig riskfaktor [20]. Nyare material visar att aneurysm vid ADPKD oftare är multipla och lokaliserade i stora artärer i främre cirkulationen [21]. Evidensen för allmän screening av samtliga asymtomatiska patienter är fortfarande omdiskuterad. Om första undersökningen är normal men familjerisken är hög kan ny MR-angiografi efter omkring fem till tio år övervägas. Påvisat aneurysm ska diskuteras multidisciplinärt med neurokirurgi eller neurointervention.

Graviditet och reproduktion

Inför graviditet bedöms blodtryck, eGFR, albuminuri, läkemedel och tidigare obstetrisk anamnes. ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och tolvaptan ska sättas ut inför graviditet. Patienter med hypertoni eller nedsatt njurfunktion har ökad risk för preeklampsi, försämrad njurfunktion och prematur förlossning. I en fall-kontrollstudie var fosterriskerna överlag måttliga, men hypertoni, proteinuri, urinvägsinfektion, njurfunktionspåverkan och preeklampsi var vanligare hos gravida med ADPKD [22].

Genetisk vägledning bör erbjudas före graviditet. Alternativen omfattar naturlig konception, fosterdiagnostik och IVF med preimplantatorisk genetisk testning när familjens patogena variant är känd.

Barn och ungdomar

Presymtomatisk testning av barn kräver delat beslutsfattande eftersom ett normalt ultraljud inte utesluter ADPKD och sjukdomsmodifierande behandling vanligen inte är aktuell. Både diagnostisk testning och klinisk uppföljning utan definitiv diagnos är godtagbara strategier. Barn med risk för ADPKD bör få blodtrycket kontrollerat minst årligen och följas för albuminuri. Ambulatorisk blodtrycksmätning är värdefull från cirka fem års ålder eftersom maskerad och nattlig hypertoni förekommer [23]. Tolvaptan ska inte användas rutinmässigt till barn utanför särskild barnnefrologisk bedömning.

Avancerad njursvikt

Behandlingen av kronisk njursjukdom följer vanliga principer för anemi, acidos, mineral- och skelettsjukdom, hyperkalemi och kardiovaskulär risk. Transplantationsutredning bör starta i god tid, gärna med sikte på preemptiv transplantation från levande eller avliden donator.

Rutinmässig nefrektomi av de egna njurarna rekommenderas inte. Indikationer är återkommande svår cystinfektion, okontrollerbar blödning, terapiresistent smärta, malignitetsmisstanke eller brist på anatomiskt utrymme för transplantatet. Tidpunkten, före, samtidigt med eller efter transplantation, individualiseras. Pretransplantationsnefrektomi innebär förlust av residualfunktion och kan framtvinga tidigare dialys, medan samtidig nefrektomi förlänger operationen. Observationsdata ger inget entydigt stöd för en generell strategi [24].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen anpassas efter eGFR, blodtryck, progressionsrisk, komplikationer och behandling.

Ett plötsligt eGFR-fall ska inte automatiskt tillskrivas ADPKD-progression. Bedöm dehydrering, läkemedel, obstruktion, infektion, sten, blödning och annan njursjukdom. Uttalad albuminuri eller proteinuri, aktiva urinsedimentfynd och små njurar talar emot att ADPKD ensam förklarar funktionsförlusten.

Prognosen varierar från bibehållen njurfunktion genom hela livet till njursvikt före 40 års ålder. Viktigast för prognosen är genotyp, Mayo-klass, tidig hypertoni, tidiga urologiska komplikationer och observerad eGFR-lutning. Tolvaptan bromsar men stoppar inte sjukdomen. Den absoluta vinsten blir sannolikt störst när en patient med säker snabb progression börjar behandling medan njurfunktionen fortfarande är god och kan fortsätta behandlingen under många år [7].

Även patienter med stabil eGFR behöver livslång uppföljning eftersom cysttillväxt, hypertoni och extrarenala komplikationer kan utvecklas innan njurfunktionsförlusten blir tydlig.

Källor

1. Torres VE m.fl. KDIGO 2025 clinical practice guideline for the evaluation, management, and treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease: executive summary. Kidney International 2025. PMID: 39848746
2. Gordon CE m.fl. Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Core Curriculum 2025. American Journal of Kidney Diseases 2025. PMID: 40844441
3. Solazzo A m.fl. The prevalence of autosomal dominant polycystic kidney disease: A meta-analysis of European literature and prevalence evaluation in the Italian province of Modena suggest that ADPKD is a rare and underdiagnosed condition. PLoS One 2018. PMID: 29338003
4. Cornec-Le Gall E m.fl. Genetic Complexity of Autosomal Dominant Polycystic Kidney and Liver Diseases. Journal of the American Society of Nephrology 2018. PMID: 29038287
5. Neijenhuis MK m.fl. The effect of disease severity markers on quality of life in autosomal dominant polycystic kidney disease: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMC Nephrology 2017. PMID: 28545401
6. Pei Y m.fl. Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 18945943
7. Müller RU m.fl. An update on the use of tolvaptan for autosomal dominant polycystic kidney disease: consensus statement on behalf of the ERA Working Group on Inherited Kidney Disorders, the European Rare Kidney Disease Reference Network and Polycystic Kidney Disease International. Nephrology Dialysis Transplantation 2022. PMID: 35134221
8. Irazabal MV m.fl. Imaging classification of autosomal dominant polycystic kidney disease: a simple model for selecting patients for clinical trials. Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 24904092
9. Cornec-Le Gall E m.fl. The PROPKD Score: A New Algorithm to Predict Renal Survival in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26150605
10. Sekine A m.fl. Cystic Kidney Diseases That Require a Differential Diagnosis from Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36362756
11. St Pierre K m.fl. Interventions for preventing the progression of autosomal dominant polycystic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39356039
12. Schrier RW m.fl. Blood pressure in early autosomal dominant polycystic kidney disease. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25399733
13. Torres VE m.fl. Angiotensin blockade in late autosomal dominant polycystic kidney disease. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 25399731
14. Torres VE m.fl. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. New England Journal of Medicine 2012. PMID: 23121377
15. Torres VE m.fl. Tolvaptan in Later-Stage Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 29105594
16. Sallée M m.fl. Cyst infections in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 19470662
17. Treglia G m.fl. Performance of 18F-FDG PET/CT in Diagnosing Cyst Infections in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: A Systematic Review and a Bivariate Meta-Analysis. Diagnostics 2024. PMID: 39125479
18. Theivendran T m.fl. Drug management of autosomal dominant polycystic kidney disease. Australian Prescriber 2022. PMID: 36382165
19. Suwabe T m.fl. Somatostatin analog therapy effectiveness on the progression of polycystic kidney and liver disease: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2021. PMID: 34559824
20. Zhou Z m.fl. Is Regular Screening for Intracranial Aneurysm Necessary in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease? A Systematic Review and Meta-analysis. Cerebrovascular Diseases 2017. PMID: 28502970
21. Haemmerli J m.fl. Characteristics and Distribution of Intracranial Aneurysms in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease Compared with the General Population: A Meta-Analysis. Kidney360 2023. PMID: 36961086
22. Wu M m.fl. Pregnancy outcomes in autosomal dominant polycystic kidney disease: a case-control study. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2016. PMID: 25754208
23. Gimpel C m.fl. International consensus statement on the diagnosis and management of autosomal dominant polycystic kidney disease in children and young people. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 31118499
24. Copur S m.fl. Native nephrectomy in polycystic kidney disease patients on transplant lists: how and when? Journal of Nephrology 2024. PMID: 38512371