Ekokardiografi för bedömning av regional kontraktil funktion
Systolisk kammarfunktion är en av de starkaste prediktorerna för total och kardiovaskulär mortalitet. I föregående kapitel diskuterades metoder för bedömning av global och regional kammarfunktion. Regionala störningar i kontraktil funktion är mycket vanligt och orsakas oftast av ischemisk hjärtsjukdom (kranskärlssjukdom).
Vid stabil kranskärlssjukdom kan ett aterosklerotiskt plack (i ett kranskärl) orsaka ischemi när syrebehovet i myokardiet överstiger syreförsörjningen (detta inträffar vanligtvis vid fysisk aktivitet). Vid akut kranskärlssjukdom (akuta koronara syndrom) uppstår ischemi plötsligt till följd av akut ocklusion (atherotrombos) i ett kranskärl. Alla typer av ischemi (kronisk, akut, subakut) leder till regionala störningar i kontraktil funktion. Störningarna drabbar det myokardområde som försörjs av kärlgrenarna distalt om förträngningen. Om ischemin inte upphör så resulterar den i myokardnekros (infarkt), varvid kontraktilitetsstörningen blir permanent.
Supply/demand imbalance vs. lack of supply
I klinisk praxis diskuterar man ofta ischemi som ett resultat av obalans mellan syrebehov (demand) och syreförsörjning (supply). Enligt den teorin uppstår ischemi när syrebehovet (demand) överstiger syretillgången (supply). Experimentella och kliniska studier har dock visat att myokardiets metabolism anpassas effektivt efter syretillgången. Myokardcellen kan alltså upp- eller nedreglera metabolismen, och därmed kontraktiliteten, baserat på syretillgången. I teorin skulle minskad syretillgång inte resultera i ischemi, eftersom myokardcellen anpassar sig genom att nedreglera metabolismen. Enligt denna teorin uppstår därför bara ischemi om det finns en absolut brist på syre (lack of supply; Heusch et al).
Vid ischemi (oavsett om den beror på supply/demand imbalance eller lack of supply) nedregleras eller upphör kontraktionerna. Detta är användbart inom akutmedicinsk diagnostik, eftersom förekomst av väggrörlighetsstörningar hos en patient med bröstsmärta stärker misstanken om myokardischemi. Väggrörlighetsstörningarnas omfattning kan dessutom användas som en markör för ischemiutredning. Vid måttlig ischemi blir myokardiet hypokinetiskt. Vid uttalad ischemi blir myokardiet akinetiskt (stunned myokardium).
Det är viktigt att var väl förtrogen med anatomiska, ekokardiografiska och elektrokardiografiska (EKG) aspekter av kranskärlen och deras försörjningsområde. Figur 1 illustrerar kranskärlen och deras relation till EKG-avledningarna.
Kranskärlen
Från aorta avgår följande två kärl som försörjer myokardiet:
- Höger kranskärl (RCA, Right Coronary Artery) avgår från höger sida.
- Vänster kranskärl (LMCA, Left Main Coronary Artery) avgår från vänster sida. LMCA, som är ett kort kärl, kallas huvudstammen eftersom den delas upp i LAD (Left Anterior Descending coronary artery) och LCx (Left Circumflex coronary artery).
Höger kranskärl (RCA)
Höger kranskärl försörjer följande myokardområden:
- Hela höger kammare. Kärlet till höger kammare (r. marginalis dx, Figur 1) avgår tidigt från höger kranskärl.
- Hos 90% av alla människor avger höger kranskärl grenen PDA (Posterior Descending Artery) som försörjer vänster kammares inferiora vägg (Figur 1).
- Sinusknutan & AV-noden hos de allra flesta individer.
- Bakre tredjedelen av septum.
- Hjärtats bakvägg (dessa kärl avgår efter kärlet till höger kammare).
LAD (left anterior descending artery)
LAD försörjer följande myokardområden:
- Septums främre två tredjedelar (anteroseptalt).
- Anterosuperiort.
- Apikala delen av laterala väggen.
- Inferoapikalt (LAD sträcker sig runt apex och ner på inferiora väggen)
Vänster kranskärl (LCX)
LCX försörjer följande myokardområden:
- Hos ca 90% försörjer LCX endast basala och mellersta delen av den posterolaterala väggen. Denna delen av vänster kammare är svår att fånga med ett konventionellt 12-avlednings-EKG. Posterolateral STEMI brukar upptäckas genom reciproka ST-sänkningar som uppkommer i V1–V3.
- Hos ca 10% avgår PDA från LCX, som då försörjer den inferiora väggen.
- AV-noden hos 10–15%.
Ekokardiografi för bedömning av väggrörlighet
Regional väggrörlighet kan bedömas med ett poängsystem som utvecklats av American Society for Echocardiography (ASE). Vänster kammare indelas i 17 segment (Figur 2) och varje segment skall bedömas avseende kontraktilitet (rörlighet) med hjälp av följande poängskala:
1 poäng: normal rörlighet
2 poäng: hypokinesi
3 poäng: akinesi
4 poäng: dyskinesi
Wall Motion Score Index (WMSI)
Wall Motion Score Index (WMSI) beräknas genom att dividera antal poäng med 17. Om alla segment rör sig normalt blir kvoten 1 (17 dividerat med 17). WMSI >1.7 brukar vara förenligt med hjärtsvikt.
Den absolut vanligaste orsaken till regional störning i kontraktil funktion är kranskärlssjukdom. Nedanstående figur presenterar kärlförsörjningen till samtliga 17 segment. Vid myokardinfarkt uppkommer regional hypokinesi, akinesi eller dyskinesi. Störningens utbredning skall överensstämma med ett av kranskärlens försörjningsområde.
Figur 2B visar hur dessa 17 segment kan presenteras på ett cirkeldiagram, där apex utgör mittpunkten.
Dessvärre kan ekokardiografi inte avgöra om en kontraktil störning är gammal eller nytillkommen. Att kunna särskilja gammal och nytillkommen störning vore av största intresse för att differentiera akut och kronisk ischemi. Man kan dock få vägledning av myokardiets morfologi. Om området med kontraktilitetsstörning är tunnare och ljusare (högre ekotäthet) än omgivande myokardium så talar det för att störningen är gammal (ärrvävnad efter hjärtinfarkt är tunnare och framträder ljusare på ultraljudsbilden).
Andra orsaker till regionala störningar i kontraktilitet
Övriga orsaker till regional väggrörlighetsstörning är ovanligare än ischemi. Av övriga tillstånd är vänstergrenblock (LBBB) vanligast. Tabell 1 redovisar differentialdiagnoser vid regional kontraktilitetsstörning.
| Tabell 1. Differentialdiagnoser vid regional väggrörlighetsstörning |
| Vänstergrenblock |
| Pacemaker |
| Pre-excitation |
| Ventrikulära extraslag |
| Konstriktiv perikardit |
| Högerkammarbelastning |
| Icke-ischemisk dilaterad kardiomyopati |
| Takotsubo syndrom |
| Sarkoidos |
| Hemokromatos |
Om störningen omfattar mer än ett kärlområde så talar det för icke-ischemisk störning (ischemi drabbar ett definierat kärlområde). Om myokardiet förtjockas normalt så talar det också för icke-ischemisk störning.
