Anemi vid kronisk njursjukdom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Anemi är en av de vanligaste komplikationerna vid kronisk njursjukdom och blir allt vanligare när eGFR sjunker, framför allt under 30 ml/min/1,73 m² [1,4,5]. Diagnosen ställs med samma Hb-gränser som i övrigt: under 130 g/L hos män och under 120 g/L hos kvinnor [1]. Bristen på erytropoietin är bara en av flera orsaker. Järnbrist, inflammation, blodförlust, kort erytrocytöverlevnad, hyperparatyreoidism, B12- och folatbrist samt hematologisk sjukdom bidrar, och KDIGO 2026 betonar att anemin ska utredas för andra orsaker oavsett CKD-stadium, eftersom njursjukdomen sällan är hela förklaringen [1,4]. Riktlinjen ersatte 2026 den tidigare från 2012 efter mer än ett decennium [1,2,4].

Basutredningen är blodstatus, retikulocyter, ferritin och transferrinmättnad (TSAT) [1]. Järnbehandling föreslås vid hemodialys när ferritin är högst 500 µg/L och TSAT högst 30 procent, och hos patienter utan dialys eller med peritonealdialys när ferritin är under 100 µg/L med TSAT under 40 procent, eller ferritin 100 till 299 µg/L med TSAT under 25 procent [1]. Vid hemodialys föreslås intravenöst järn givet proaktivt, med stöd av PIVOTAL-studien [1,10]. Utan dialys får patienten välja mellan oralt och intravenöst järn, och byte till intravenöst järn görs efter 1 till 3 månader om peroralt järn inte räcker eller inte tolereras [1].

När järnstatus och andra reversibla orsaker är åtgärdade och anemin ändå ger symtom eller transfusionsrisk, är erytropoesstimulerande läkemedel (ESA) förstahandsval enligt KDIGO (svag rekommendation med mycket låg evidens, grad 2D) [1,3]. Behandlingsstart vid dialys föreslås vid Hb 90 till 100 g/L eller lägre, medan start utan dialys individualiseras efter symtom och risker (för de flesta ligger gränsen på 85 till 100 g/L) [1,2]. Hb-målet vid underhåll ska vara under 115 g/L, i praktiken oftast 100 till 115 g/L (stark rekommendation, grad 1D), eftersom studier med högre mål har visat fler strokefall och kärlkomplikationer utan förbättrad livskvalitet [1,2,6,8,9]. De orala HIF-prolylhydroxylashämmarna (HIF-PHI) är i EU godkända som Evrenzo (roxadustat) vid CKD med och utan dialys och som Vafseo (vadadustat) vid dialys. Jesduvroq (daprodustat) finns inte i Europa [4,25]. KDIGO föreslår dem som andrahandsval, främst vid ESA-hyporesponsivitet eller intolerans mot ESA och när injektionsbehandling är opraktisk, och europeiska experter ser dem som ett alternativ i utvalda fall [1,2,4].

Primärvårdens uppgifter är att testa Hb enligt schema, ta ferritin och TSAT, hitta behandlingsbara orsaker (blödning, B12- och folatbrist, tyreoideasjukdom, läkemedel) och remittera till njurmedicin när ESA, HIF-PHI eller intravenöst järn är aktuellt eller när anemin inte stämmer med njurfunktionen. Hb som sjunker snabbt, svår järnbrist hos en patient med njursjukdom eller avvikande övriga blodvärden ska utredas som vid anemi i övrigt [1]. Hb ska inte normaliseras med ESA, eftersom studier med normalt Hb som mål har ökat riskerna [6,7,8].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och förekomst

KDIGO behåller WHO:s gränser för anemi hos vuxna: Hb under 130 g/L hos män och under 120 g/L hos kvinnor. Hb är ett bättre mått än hematokrit hos njursjuka eftersom hematokrit påverkas mer av vätskeskiften [1,4]. Anemin vid CKD är normocytär och normokrom, och en mikrocytär bild talar för järnbrist eller hemoglobinopati snarare än för renal anemi.

I en amerikansk befolkningsstudie (NHANES 2007 till 2010) hade 15,4 procent av vuxna med CKD anemi mot 7,6 procent i hela befolkningen, och förekomsten steg från 8,4 procent i stadium 1 till 53,4 procent i stadium 5 [5]. Av dem med anemi uppgav 22,8 procent behandling för den. Siffrorna gäller USA. KDIGO sammanfattar att Hb sjunker successivt med fallande eGFR och att anemi drabbar mer än hälften av dem med CKD G4 och G5 [1,2,5].

Vad som ändrats sedan 2012

KDIGO 2026 är den första uppdateringen på över tio år. Den europeiska kommentaren sammanfattar förändringarna så här [1,4]:

Varför får njursjuka anemi

Den klassiska förklaringen är relativ erytropoietinbrist, eftersom njurens syresensorsystem och mängden fungerande njurvävnad avtar (se njurens endokrina funktion). Flera mekanismer verkar samtidigt [1,4]:

Hepcidin och järnomsättningen beskrivs i artiklarna om järnmetabolism och om erytropoes och erytrocytfysiologi, där också HIF-systemets roll för EPO-bildningen finns.

Konsekvenser

Anemin ger trötthet, nedsatt arbetsförmåga och sämre livskvalitet, och den är kopplad till kardiovaskulära händelser, snabbare njurfunktionsförlust och död [1,4]. Sambandet är epidemiologiskt. Randomiserade studier har inte visat att normalisering av Hb förbättrar hårda utfall (se avsnittet om ESA), vilket styr behandlingsmålet [6,7,8].

Klinisk bild

Symtomen är ospecifika: trötthet, orkeslöshet, andfåddhet vid ansträngning, hjärtklappning, huvudvärk, nedsatt koncentration och frusenhet, samt kärlkramp eller hjärtsviktssymtom hos hjärtsjuka. Tröttheten är svår att skilja från uremiska symtom, depression, sömnapné och hypotyreos, och Hb korrelerar bara delvis med symtomen. Restless legs (restless legs syndrom) är vanligare vid CKD, och järnbrist har föreslagits bidra [4]. Fråga alltid efter melena, makroskopisk hematuri och menstruationsblödning, eftersom blödning är en viktig och åtgärdbar orsak till järnbrist hos en njursjuk patient.

Ett Hb som faller snabbare än njurfunktionen förklarar, eller som inte svarar på rimlig behandling, är ett larmtecken. KDIGO påpekar att nytillkommen eller förvärrad anemi kan vara första tecknet på ett nytt problem med blodförlust eller störd erytropoes, och att anemin ska utvärderas oberoende av CKD-stadium [1].

Utredning och diagnostik

När Hb ska kontrolleras

KDIGO föreslår att anemi testas vid remiss, regelbundet vid uppföljning och vid symtom. Minimifrekvensen är årligen i CKD G3, två gånger per år i G4 och var tredje månad i G5 eller vid dialys [1]. Tätare kontroll krävs vid pågående ESA eller HIF-PHI, när Hb ligger under målet och vid snabb försämring av njurfunktionen. Uppföljning av njursjukdomen i övrigt beskrivs i artikeln om kronisk njursjukdom.

Basutredning

Vid Hb under 130 g/L (män) eller 120 g/L (kvinnor) tas blodstatus, retikulocyter, ferritin och TSAT [1]. Retikulocyterna skiljer hypoproliferativ anemi (typisk renal anemi) från hemolys och pågående blodförlust. TSAT är järn dividerat med järnbindande kapacitet och uttrycks i procent; ferritin är en akutfasreaktant och stiger vid inflammation och skada [1].

Vitamin B12 och folat ingår inte längre i första panelen i KDIGO 2026. Europeiska experter (ERBP) rekommenderar ändå att de tas vid makrocytär anemi, kognitiv påverkan, malnutrition, diabetes (särskilt metformin), hög ålder och skörhet [4]. Provpanelerna för anemiutredning och järnstatus samt artikeln om B12- och folatbrist ger bakgrund till provtagningen.

Tolka järnstatus

KDIGO 2026 byter terminologi för de två formerna av järnbrist [1]:

Termerna är KDIGO:s egna, och de svenska formerna (systemisk järnbrist, järnrestriktiv erytropoes) är översättningar utan etablerad svensk motsvarighet. Praktiskt gäller att ferritin och TSAT korrelerar dåligt med benmärgens järn och med Hb-svaret på järn hos njursjuka, och att TSAT väger tyngre än ferritin [1]. Observationsstudier visar att låg TSAT hänger ihop med sämre utfall oavsett ferritin [1,4].

Två tolkningsregler har betydelse. TSAT ska inte mätas under de närmaste 2 till 4 veckorna efter intravenöst järn, eftersom värdena då blir falskt höga [1]. Känd blodförlust, inläggning och start eller dosökning av ESA eller HIF-PHI är skäl att kontrollera järnstatus tätare [1].

Utvidgad utredning

Om basprovtagningen inte förklarar anemin föreslår KDIGO en utvidgad panel [1]:

KDIGO identifierar svår järnbristanemi med ferritin under 45 µg/L, eller med mikrocytär anemi (MCV under 80 fL) när ferritin saknas och ingen känd genetisk orsak finns. I utvalda fall kan klinisk bedömning motivera en högre gräns, till exempel ferritin under 100 µg/L. Vid oklar orsak till järnbristen ska blödning utredas kliniskt, och patienten kan behöva remitteras till gastroenterolog, gynekolog eller urolog [1,4]. Malignitet ska övervägas vid oförklarad anemi hos njursjuka [4].

Handläggning i översikt

flowchart TD
A["Njursjuk vuxen med Hb under 130 g/L (man)<br>eller under 120 g/L (kvinna)"] --> B["Hb, retikulocyter, ferritin, TSAT<br>Blödning, B12/folat, TSH, PTH, CRP<br>vid oklar orsak: utvidgad panel"]
B --> C["Annan orsak funnen?<br>(blödning, hemolys, brist, tyreoidea,<br>hematologisk sjukdom, infektion)"]
C -->|Ja| D["Behandla orsaken<br>remiss vid behov (GI, gyn, uro, hematologi)"]
C -->|Nej| E["Järnbrist enligt tröskelvärden?"]
E -->|Ja| F["Järn: intravenöst vid hemodialys (proaktivt)<br>annars oralt eller intravenöst efter val"]
E -->|Nej| G["Hb och symtom efter åtgärd"]
F --> G
D --> G
G --> H["Kvarstående anemi med symtom,<br>transfusionsrisk eller Hb 90 till 100 g/L<br>eller lägre vid dialys?"]
H -->|Nej| I["Följ Hb enligt schema<br>fortsatt järnuppföljning"]
H -->|Ja| J["Delat beslutsfattande:<br>ESA första hand<br>HIF-PHI som alternativ"]
J --> K["Mål Hb under 115 g/L<br>lägsta effektiva dos<br>Hb var 2:a till 4:e vecka"]
K --> L["Dålig respons?"]
L -->|Ja| M["Utred hyporesponsivitet<br>överväg HIF-PHI eller transfusion"]
L -->|Nej| N["Underhåll: Hb minst var 3:e månad<br>järnstatus var 1:a till 3:e månad"]

Figur 1. Handläggning av anemi vid kronisk njursjukdom, schematisk, efter KDIGO 2026 [1,4].

Differentialdiagnoser

Anemi hos en njursjuk patient är sällan enbart renal. Följande tillstånd ska vara uteslutna eller behandlade innan ESA eller HIF-PHI startas [1]:

Bredare orsaksgenomgång finns i sekundär anemi och i anemi vid järnbrist, vitaminbrist, inflammation och hemolys.

Behandling

Principer

KDIGO 2026 skiljer mellan graderade rekommendationer och praktiska punkter (practice points), som är expertråd utan systematisk översikt. Tre utgångspunkter styr behandlingen. Beslutet att behandla med ESA eller HIF-PHI ska fattas i delat beslutsfattande med patienten, med hänsyn till symtom, risk för skada av transfusion och risk för biverkningar som stroke, kardiovaskulär händelse och cancer (praktisk punkt 3.1.1) [1]. Alla korrigerbara orsaker, järnbrist inklusive, ska åtgärdas före start (praktisk punkt 3.1.2) [1]. Och Hb-målet är en övre gräns och inget mål att nå fullt ut, med lägsta effektiva dos som princip [1,6,7,8].

Järn

Tröskelvärden för start

Tabellen bygger på KDIGO-texten och den europeiska kommentaren [1,4]. Gränserna är beslutströsklar och inte mål; riktlinjen säger själv att siffrorna är i viss mån godtyckliga och att evidensen för tröskelvärden är svag (alla rekommendationer 2D) [1,4]. Mer restriktiva gränser kan väljas hos patienter som inte behandlas med ESA, saknar symtom och oroar sig för biverkningar [1].

KDIGO föreslår också att man överväger järn vid mycket låga förråd utan anemi, definierat som ferritin under 30 µg/L och TSAT under 20 procent (praktisk punkt 2.11) [1]. Underlaget är svagt för njursjuka i allmänhet, men en översikt tyder på färre hjärtsviktsinläggningar efter järnbehandling, framför allt i hjärtsviktsstudier, och järn kan förbättra restless legs [4]. Hjärtsviktspatienter bedöms enligt kardiologiska kriterier (se järnbrist vid hjärtsvikt).

Hemodialys: PIVOTAL

PIVOTAL randomiserade 2 141 hemodialyspatienter till proaktivt högdoserat intravenöst järnsackaros (400 mg varje månad, om inte ferritin översteg 700 µg/L eller TSAT var 40 procent eller högre) eller reaktivt lågdoserat järn (0 till 400 mg per månad, med start om ferritin understeg 200 µg/L eller TSAT understeg 20 procent) [10]. Under median 2,1 års uppföljning fick 29,3 procent i högdosgruppen och 32,3 procent i lågdosgruppen den sammansatta händelsen (icke-dödlig hjärtinfarkt, icke-dödlig stroke, hjärtsviktsinläggning eller död), HR 0,85 (95 % KI 0,73 till 1,00; P=0,04 för överlägsenhet). Medianen av ESA-dosen per månad var 29 757 mot 38 805 IE, och infektionsfrekvensen var densamma [10].

Studien har begränsningar som KDIGO och ERBP lyfter fram: patienterna hade nystartad hemodialys (under ett år), ESA-behandling krävdes, och patienter med kort förväntad livslängd, aktiv cancer, svår leversjukdom, hjärtsvikt NYHA IV och graviditet exkluderades. Resultaten visar att proaktiv högdos är bättre än reaktiv lågdos, inte vilken järnstrategi som är optimal [1,4].

Utan dialys: FIND-CKD och REVOKE

FIND-CKD (626 patienter utan dialys och utan ESA) jämförde intravenöst järnkarboxymaltos riktat mot ferritin 400 till 600 µg/L, järnkarboxymaltos riktat mot ferritin 100 till 200 µg/L och peroralt järn. Andelen som nådde det sammansatta slutmåttet (start av annan anemibehandling eller Hb under 100 g/L vid två tillfällen) var 23,5 procent i högferritingruppen och 31,8 procent med peroralt järn, HR 0,65 (95 % KI 0,44 till 0,95) [11]. REVOKE (136 patienter med CKD-stadium 3 till 4) jämförde peroralt ferrosulfat med intravenöst järnsackaros och avbröts i förtid. Mätt GFR sjönk lika i båda grupperna, men intravenöst järn hade fler allvarliga kardiovaskulära händelser (incidensrate ratio 2,51) och fler infektioner med inläggning (2,12) [12]. Studiernas slutmått skilde sig åt, och REVOKE hade få patienter. KDIGO drar slutsatsen att oralt eller intravenöst järn kan väljas efter patientens önskemål, graden av anemi och järnbrist, tolerans och tillgänglighet [1,4].

Intravenösa preparat

Doser och infusionstider i tabellen följer FASS och KDIGO [1,28]. Hypofosfatemi efter järnkarboxymaltos är väl belagd i metaanalys, 47 procent mot 4 procent efter järnderisomaltos, och risken är störst vid uttalad järnbrist och bevarad njurfunktion [13]. Efter njurtransplantation med kvarstående hyperparatyreoidism och förhöjt FGF23 bör man välja ett annat preparat eller kontrollera fosfat noga [4]. Andra säkerhetsregler:

• Intravenöst järn ges bara där akuta överkänslighets- och hypotensionsreaktioner kan hanteras. Förmedicinering med kortikosteroid eller antihistamin behövs inte rutinmässigt, och provdoser är inte nödvändiga [1].
• De flesta reaktioner är infusionsreaktioner och inte anafylaxi. Vid reaktion stoppas infusionen och patienten bedöms; lindriga reaktioner kan följas av återstart med 25 till 50 procent av hastigheten [1].
• Järn bör pausas vid pågående systemisk infektion [1,4].

Oralt järn

Peroralt järn är ett alternativ utan dialys. KDIGO föreslår inte något särskilt preparat eller schema, utan säger att val av salt, dos och intervall styrs av kostnad, tolerans och effekt [1]. Ta Hb, ferritin och TSAT efter 1 till 3 månader, och byt till intravenöst järn om effekten är otillräcklig eller toleransen dålig [1]. Dosprinciper och biverkningar av oralt järn beskrivs i artikeln om erytropoietin och järn vid anemi. Vid samtidig hyperfosfatemi är järncitrat en möjlighet i EU, och järnmaltol har studerats utan dialys, men underlaget är begränsat [4].

Erytropoesstimulerande läkemedel (ESA)

När ska ESA startas

Produktresuméerna för ESA anger Hb-intervallet 100 till 120 g/L och att ett varaktigt Hb över 120 g/L ska undvikas [27]. Taket är alltså 115 g/L enligt KDIGO och 120 g/L enligt märkningen. ERBP föreslår att Hb inte rutinmässigt ska tillåtas gå under 100 g/L, att behandling kan övervägas vid Hb under 110 g/L hos symtomatiska hjärtsjuka med låg risk och att målet är ungefär 100 till 120 g/L, individualiserat [4].

KDIGO föreslår att patienter med tidigare stroke, aktiv cancer eller tidigare cancer hanteras i delat beslutsfattande, med ett Hb-mål som minimerar transfusionsbehovet. Vid aktiv cancer med kurativ avsikt bör ESA undvikas eller ges med lägre mål [1,4]. Om man startat ESA på grund av cytostatikaassocierad anemi gäller andra riktlinjer [24].

Evidens för Hb-mål

Tre stora studier har testat om högre Hb-mål ger bättre utfall. I CHOIR (1 432 patienter, epoetin alfa, mål 135 mot 113 g/L) var den sammansatta risken för död, hjärtinfarkt, hjärtsviktsinläggning och stroke högre i högmålsgruppen, HR 1,34 (95 % KI 1,03 till 1,74), utan bättre livskvalitet [6]. I CREATE (603 patienter, epoetin beta, mål 130 till 150 mot 105 till 115 g/L) var risken för kardiovaskulär händelse likvärdig, HR 0,78 (95 % KI 0,53 till 1,14), fler i högmålsgruppen behövde dialys under studien (127 mot 111), och hypertoni och huvudvärk var vanligare [7]. TREAT (4 038 patienter med typ 2-diabetes, CKD och anemi; darbepoetin alfa med mål cirka 130 g/L mot placebo med ESA-räddning vid Hb under 90 g/L) visade ingen minskning av död eller kardiovaskulär händelse, HR 1,05 (95 % KI 0,94 till 1,17), eller av död eller terminal njursvikt, HR 1,06 (0,95 till 1,19), men fler stroke, 101 mot 53 (HR 1,92; 1,38 till 2,68). Färre fick transfusion, 297 mot 496, och förbättringen av trötthet var liten [8]. En metaanalys av 27 studier (10 452 patienter) fann att högre Hb-mål gav ökad risk för stroke (RR 1,51), hypertoni (1,67) och kärlaccesstrombos (1,33) och troligen för död, allvarliga kardiovaskulära händelser och terminal njursvikt [9].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Riskkvoter för utfall i randomiserade Hb-målstudier och metaanalys med ESA vid CKD, logaritmisk skala.",
  "width": "container",
  "height": 360,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "CHOIR", "est": 1.34, "lo": 1.03, "hi": 1.74, "typ": "Enskild studie"},
      {"studie": "CREATE", "est": 0.78, "lo": 0.53, "hi": 1.14, "typ": "Enskild studie"},
      {"studie": "TREAT: sammansatt", "est": 1.05, "lo": 0.94, "hi": 1.17, "typ": "Enskild studie"},
      {"studie": "TREAT: stroke", "est": 1.92, "lo": 1.38, "hi": 2.68, "typ": "Enskild studie"},
      {"studie": "Meta: död", "est": 1.09, "lo": 0.99, "hi": 1.20, "typ": "Metaanalys (högre mot lägre mål)"},
      {"studie": "Meta: CV-händelse", "est": 1.15, "lo": 0.98, "hi": 1.33, "typ": "Metaanalys (högre mot lägre mål)"},
      {"studie": "Meta: stroke", "est": 1.51, "lo": 1.03, "hi": 2.21, "typ": "Metaanalys (högre mot lägre mål)"},
      {"studie": "Meta: kärlaccess", "est": 1.33, "lo": 1.16, "hi": 1.53, "typ": "Metaanalys (högre mot lägre mål)"},
      {"studie": "Meta: hypertoni", "est": 1.67, "lo": 1.31, "hi": 2.12, "typ": "Metaanalys (högre mot lägre mål)"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "opacity": 0.6},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 3.2]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 130}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 3.2]}, "title": "Riskkvot, högre mot lägre mål (log)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.5, 2, 3], "labelExpr": "replace(toString(datum.value), '.', ',')", "grid": false, "titleFontSize": 12}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "typ", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Enskild studie", "Metaanalys (högre mot lägre mål)"], "range": ["#b0442c", "#3b6fb6"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 3.2]}},
        "color": {"field": "typ", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Utfall"},
          {"field": "est", "type": "quantitative", "title": "Riskkvot"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre 95 %"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Övre 95 %"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur 2. Högre Hb-mål med ESA vid CKD: riskkvoter med 95 procents konfidensintervall. CHOIR: sammansatt slutmått, Hb-mål 135 mot 113 g/L. CREATE: kardiovaskulär händelse, 130-150 mot 105-115 g/L. TREAT: död eller kardiovaskulär händelse (sammansatt) och stroke, darbepoetin med mål cirka 130 g/L mot placebo. Metaanalysen (Palmer) jämför högre mot lägre Hb-mål; CV-händelse avser allvarlig kardiovaskulär händelse. Hazard ratio i de tre studierna, relativ risk i metaanalysen. Värdet 1 betyder ingen skillnad [6,7,8,9].

Dosering och uppföljning

Doserna nedan är typiska vuxendoser ur produktresuméer och KDIGO; produktresumé, indikation och lokal rutin har företräde [1,27].

Epoetinpreparat som epoetin beta och epoetin zeta doseras enligt respektive produktresumé. Vid byte mellan ESA-substanser följs konverteringstabellen i respektive resumé [27].

Gemensamma principer enligt KDIGO [1]:

• Initial dos väljs efter Hb, vikt och kliniskt läge. Dosen ändras inte oftare än var fjärde vecka, utom om Hb stiger mer än 10 g/L på 2 till 4 veckor efter start, då dosen sänks med 25 till 50 procent.
• Hb kontrolleras var 2:a till 4:e vecka efter start eller dosändring. Hb-stegring över 10 g/L under intervallet ska undvikas. ERBP menar att varannan veckas kontroll sällan är nödvändig utan dialys och att en stegring på mer än 20 g/L på 4 veckor är den mer precisa varningsgränsen [4]. I underhållsfas kontrolleras Hb minst var tredje månad.
• Vid fallande Hb ska man hellre sänka än avbryta ESA så länge Hb inte överstiger 115 g/L.
• Använd lägsta dos som uppnår behandlingsmålen.
• Subkutan administrering rekommenderas vid CKD utan dialys, vid peritonealdialys och efter njurtransplantation. Vid hemodialys väljs väg efter patientens önskemål, lokal praxis och kostnad.
• Överväg att pausa ESA under inläggning för akut stroke, kärlaccesstrombos eller tromboembolisk händelse.
• ESA och HIF-PHI får inte kombineras, inte heller vid ESA-hyporesponsivitet [1].

ESA är kontraindicerat vid otillräckligt kontrollerad hypertoni (se hypertoni vid kronisk njursjukdom) och vid tidigare erytroblastopeni (pure red cell aplasia) efter någon form av epoetin [27]. Viktiga biverkningar är blodtrycksstegring, trombos (särskilt av kärlaccess), kramper och stroke [8,9].

HIF-prolylhydroxylashämmare

Verkan och godkännanden

HIF-PHI hämmar prolylhydroxylaserna som bryter ned hypoxiinducerbar faktor, vilket stabiliserar HIF och ökar den endogena EPO-produktionen och järntillgängligheten, och hepcidin och ferritin sjunker [4]. Preparaten är orala. Läget i Europa är följande [4,25]:

Roxadustat fick avslag i USA på grund av oro för död, trombos och sepsis, men har godkänts av EMA för både dialys och icke-dialys [4]. Det betyder att europeiska och amerikanska riktlinjer kan skilja sig åt, och att man i Sverige ska följa det som står i produktresumén.

Effekt och säkerhet i studier

De stora fas 3-studierna visade att HIF-PHI höjer Hb lika bra som ESA. Samtliga var öppna studier. Säkerhetsutfallet (MACE: död, icke-dödlig hjärtinfarkt eller icke-dödlig stroke) varierade:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Hazard ratio för MACE med HIF-PHI jämfört med ESA i fas 3-studier vid CKD, logaritmisk skala.",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "ASCEND-D", "est": 0.93, "lo": 0.81, "hi": 1.07, "grupp": "Dialys"},
      {"studie": "INNO2VATE", "est": 0.96, "lo": 0.83, "hi": 1.11, "grupp": "Dialys"},
      {"studie": "Roxadustat (D)", "est": 1.09, "lo": 0.95, "hi": 1.26, "grupp": "Dialys"},
      {"studie": "ASCEND-ND", "est": 1.03, "lo": 0.89, "hi": 1.19, "grupp": "Utan dialys"},
      {"studie": "PRO2TECT", "est": 1.17, "lo": 1.01, "hi": 1.36, "grupp": "Utan dialys"},
      {"studie": "Roxadustat (ND)", "est": 0.79, "lo": 0.61, "hi": 1.02, "grupp": "Utan dialys"}
    ]
  },
  "layer": [
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "opacity": 0.6},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.6]}}}
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 130}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.6]}, "title": "Hazard ratio för MACE, HIF-PHI mot ESA (log)", "axis": {"values": [0.5, 0.6, 0.8, 1, 1.25, 1.6], "labelExpr": "replace(toString(datum.value), '.', ',')", "grid": false, "titleFontSize": 12}},
        "x2": {"field": "hi"},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "scale": {"domain": ["Dialys", "Utan dialys"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]}, "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.6]}},
        "color": {"field": "grupp", "type": "nominal"},
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "est", "type": "quantitative", "title": "Hazard ratio"},
          {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Nedre 95 %"},
          {"field": "hi", "type": "quantitative", "title": "Övre 95 %"}
        ]
      }
    }
  ]
}

Figur 3. Kardiovaskulär säkerhet (MACE) för HIF-PHI jämfört med ESA i öppna fas 3-studier vid CKD. Prespecificerade marginaler för icke-underlägsenhet var 1,25 i ASCEND, INNO2VATE och PRO2TECT; den samlade roxadustatanalysen använde andra marginaler. ASCEND-D och ASCEND-ND: daprodustat; INNO2VATE och PRO2TECT: vadadustat. Roxadustat (D): samlad analys av fyra dialysstudier; Roxadustat (ND): samlad analys av patienter utan dialys eller med nystartad dialys [14,15,16,17,18,19].

• I ASCEND-D (2 964 patienter på dialys) var daprodustat icke-underlägset epoetin alfa eller darbepoetin alfa för Hb och MACE (HR 0,93; 95 % KI 0,81 till 1,07) [14].
• I ASCEND-ND (3 872 patienter utan dialys) var daprodustat icke-underlägset darbepoetin alfa (HR 1,03; 0,89 till 1,19) [15].
• Vadadustat var icke-underlägset darbepoetin alfa vid dialys i INNO2VATE (3 923 patienter; HR 0,96; 0,83 till 1,11) [16], men uppfyllde inte marginalen för kardiovaskulär säkerhet utan dialys i PRO2TECT (3 476 patienter; HR 1,17; 1,01 till 1,36) [17].
• För roxadustat visade en samlad analys av fyra dialysstudier (4 714 patienter) HR 1,09 (0,95 till 1,26) för MACE [18], och en samlad analys av fyra studier med patienter utan dialys eller med nystartad dialys (2 142 patienter) HR 0,79 (0,61 till 1,02) [19].
• En Cochrane-översikt med 51 studier och 30 994 vuxna fann att HIF-PHI jämfört med ESA kanske gör liten eller ingen skillnad för kardiovaskulär död (RR 1,05; 0,88 till 1,26; låg evidensstyrka) och sannolikt minskar transfusionsbehovet något (RR 0,87; 0,76 till 1,00). Effekten på hjärtsviktsinläggning, cancer och infektion var osäker, och biverkningar rapporterades inkonsekvent [20].

KDIGO ser två situationer där HIF-PHI kan övervägas: ESA-hyporesponsivitet eller intolerans mot ESA, och när parenteral behandling är opraktisk (till exempel önskemål om peroral behandling eller bristande möjlighet till kylförvaring) [1,2]. Samlad bedömning enligt KDIGO: evidensen har låg säkerhet på grund av breda konfidensintervall, exkluderade patientgrupper och risk för bias, och därför föreslås ESA före HIF-PHI (rekommendation 3.1.1, 2D) [1]. ERBP delar uppfattningen att ESA är referensstandard, men menar att de i EU godkända HIF-PHI kan vara ett alternativ i Europa när det är kliniskt lämpligt [4].

Vilka passar inte för HIF-PHI

KDIGO listar patienter som bör undvika HIF-PHI (praktiska punkter 3.1.3 och 3.7.5) [1]:

Man använder inte HIF-PHI vid aktiv malignitet, nyligen genomgången kardiovaskulär händelse eller nyligen kärltrombos (praktisk punkt 3.7.5) [1].

Roxadustat i praktiken (Evrenzo)

Produktresumén anger följande [26]:

Några praktiska punkter. Fall av central hypotyreos har rapporterats under roxadustat, troligen genom bindning till sköldkörtelhormonreceptorn [4]. I en liten japansk observationsstudie sjönk TSH och fritt T4 efter start av roxadustat men inte efter daprodustat [22]. KDIGO föreslår regelbunden kontroll av tyreoideafunktionen under de första tre månaderna [1], och ERBP anger TSH, fritt T3 och fritt T4 efter fyra veckor [4]. Roxadustat ökar exponeringen för statiner, och muskelsymtom ska följas; intag av fosfatbindare och andra preparat med flervärda katjoner ska tidsmässigt skiljas från roxadustat enligt produktresumén. Hyperkalemi anges som mycket vanlig, så kalium bör följas [26]. Järnförråden bör vara fyllda före start, eftersom ferritin och hepcidin sjunker under HIF-PHI [4].

I en samlad analys av fem studier höjde roxadustat Hb oberoende av CRP-nivå och utan dosökning vid högt CRP, medan ESA-dosen behövde ökas vid högt CRP [21]. ERBP påpekar dock att verkligt hyporesponsiva patienter och patienter med uttalad inflammation var uteslutna ur HIF-PHI-studierna, så effekten på klinisk ESA-resistens är inte styrkt [4].

ESA-hyporesponsivitet

Tillståndet kallas också ESA-resistens. KDIGO definierar det inte med ett fast dostal, men utgår från relativ respons [1]. Initial hyporesponsivitet är ingen Hb-stegring efter första behandlingsmånaden med lämplig viktbaserad dos; förvärvad hyporesponsivitet är att två dosökningar om upp till 50 procent behövs för att hålla stabilt Hb. Dosen ska inte eskaleras upprepat över det dubbla av initialdosen eller den tidigare stabila dosen [1]. Äldre definitioner använder dosgränser: epoetin över 300 IE/kg och vecka subkutant (450 IE/kg intravenöst) eller darbepoetin över 1,5 µg/kg och vecka (cirka 100 µg/vecka) [4]. Förekomsten anges till 12,5 till 30,3 procent i nyare studier, och i cirka 30 procent hittas ingen orsak [1].

De vanligaste orsakerna är inflammation och järnbrist [1,4]:

flowchart TD
A["ESA-hyporesponsivitet:<br>ingen Hb-stegring efter första månaden<br>eller upprepade dosökningar"] --> B["Åtgärda reversibla orsaker<br>järnbrist, inflammation, blödning,<br>otillräcklig dialys, hyperparatyreoidism"]
B --> C["Hyporesponsiviteten förbättrad?"]
C -->|Ja| D["Fortsätt följa Hb<br>och järnstatus"]
C -->|Nej| E["Anemin mild, inga symtom<br>och ingen funktionspåverkan?"]
E -->|Ja| D
E -->|Nej| F["Överväg 3 till 4 månaders prov<br>med HIF-PHI i lägsta dos<br>och/eller transfusion"]
F --> G["Svar uteblir efter 3 till 4 månader:<br>avbryt HIF-PHI"]

Figur 4. Handläggning av långvarig ESA-hyporesponsivitet enligt KDIGO 2026. Gäller inte patienter med aktiv cancer, nyligen genomgången kardiovaskulär händelse eller trombos, där HIF-PHI inte ska användas [1].

Ett prov med HIF-PHI vid hyporesponsivitet bygger på sparsam evidens, eftersom verkligt hyporesponsiva patienter och patienter med uttalad inflammation var uteslutna ur studierna. ERBP stödjer principen men menar att tre månader är en kort gräns för att avbryta och att beslutet bör individualiseras [1,4].

Transfusion

Transfusion är en del av en samlad strategi, och beslutet ska bygga på symtom och tecken, inte på en godtycklig Hb-gräns (praktiska punkter 4.1 och 4.4) [1]. Hos patienter som kan komma att transplanteras ska transfusion undvikas när det är möjligt, för att minska risken för allosensibilisering (praktisk punkt 4.2) [1]. Transfusion kan vara motiverad vid akut blödning, instabil kranskärlssjukdom, snabb preoperativ korrigering och när ESA eller HIF-PHI är verkningslösa eller skadliga (hemoglobinopati, benmärgssvikt, tidigare eller pågående malignitet, tidigare stroke) [1].

Som vägledning anger KDIGO att transfusion kan ges vid Hb under 70 g/L hos stabila vuxna inneliggande utan symtom, under 75 g/L vid hjärtkirurgi och under 80 g/L vid ortopedisk kirurgi eller kliniskt betydande hjärtkärlsjukdom [2]. Strategier för att minska transfusionsbehovet är begränsad provtagning, fortsatt ESA, HIF-PHI och järn under inläggning om inget talar emot, och att basera beslut på Hb-trend [1].

Särskilda situationer

Skillnader mellan dialys och icke-dialys

Njurtransplanterade

KDIGO inkluderar njurtransplanterade bland dem där ESA-start individualiseras (rekommendation 3.2.2) och rekommenderar subkutan administrering. Anemi efter transplantation är ett område med otillräckliga data för HIF-PHI [1]. ERBP lyfter att njurtransplanterade möjligen kan ha nytta av högre Hb för graftfunktionen, men detta är inte fastställt [4]. Järnkarboxymaltos rekommenderas inte nyligen efter transplantation, eftersom kvarstående hyperparatyreoidism och FGF23-överskott ger risk för svår hypofosfatemi [4]. Transplantationsfrågor beskrivs i artikeln om njurtransplantation.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare höjer Hb och hematokrit tidigt och varaktigt. Hb stiger i genomsnitt cirka 7 g/L jämfört med placebo i CKD-studier, delvis genom en direkt stimulering av erytropoesen med ökad EPO och retikulocyter, och inte bara genom hemokoncentration [4]. Effekten kan minska anemiförekomsten, men kan också ge erytrocytos hos en liten andel. Om Hb överstiger 165 g/L hos män eller 160 g/L hos kvinnor, särskilt tillsammans med järnbrist, leukocytos, trombocytos, klåda eller splenomegali, bör polycytemia vera uteslutas [4]. Njurskydd med SGLT2-hämmare beskrivs i njurskyddande behandling vid kronisk njursjukdom.

Graviditet

KDIGO har inga särskilda rekommendationer om anemi i graviditet. ESA är inte kontraindicerat under graviditet, men erfarenheten är begränsad och nyttan för modern ska uppväga risken för fostret. Flerdosflaskor med epoetin alfa kan innehålla bensylalkohol, som är kontraindicerad vid graviditet och amning, så endast konserveringsmedelsfria endospreparat bör övervägas. HIF-PHI är kontraindicerade eller avrådda under graviditet [1,4,26]. Hb-målet ligger sannolikt lägre än hos icke gravida, eftersom diagnosgränsen för anemi i graviditet är lägre (11 g/dL, 110 g/L) och trombosrisken ökar [4].

Cancer

Hos patienter med CKD och aktiv eller tidigare cancer gäller delat beslutsfattande om ESA, med Hb-mål som minimerar transfusionsbehovet och särskild restriktivitet när behandlingen är kurativ [1]. ASCO/ASH:s riktlinje för cytostatikaassocierad anemi anger ESA vid Hb under 100 g/L och icke-kurativ intention [24]. ESA vid cancer beskrivs i artikeln om anemi vid cancersjukdomar.

Uppföljning och prognos

Under ESA eller HIF-PHI följs [1,4]:

• Hb var 2:a till 4:e vecka efter start eller dosändring, därefter minst var tredje månad (HIF-PHI: var fjärde vecka under behandling)
• ferritin, TSAT och Hb var tredje månad vid peritonealdialys eller utan dialys, och var 1:a till 3:e månad vid hemodialys; tätare efter start eller dosökning av ESA eller HIF-PHI, vid känd blodförlust, efter inläggning och vid kraftig ändring av järnvärdena
• blodtryck vid varje kontakt
• trombotiska händelser, stroke, kramper
• tyreoideastatus vid roxadustat
• transfusionsbehov, symtom och funktion

Prognosen styrs av njursjukdomens förlopp och komorbiditet. Nedsatt respons på ESA är kopplad till ökad risk för kardiovaskulära händelser, terminal njursvikt och död i observationsstudier [1]. Dialysrelaterade faktorer som blodförlust, katetrar och dialysadekvans beskrivs i artikeln om hemodialys.

När remittera

Remittera till njurmedicin, eller ta kontakt för samråd, i följande situationer:

• när ESA, HIF-PHI eller intravenöst järn bedöms nödvändigt
• Hb under 100 g/L eller snabbt fallande Hb hos en patient med CKD
• uteblivet svar på järn efter 1 till 3 månader
• misstänkt ESA-hyporesponsivitet eller erytroblastopeni
• oförklarad anemi utan samband med njurfunktionsnedsättningen, till exempel mikrocytär anemi med ferritin under 45 µg/L (blödningsutredning), kvarvarande cytopeni eller misstänkt hematologisk sjukdom
• eGFR under 30 ml/min/1,73 m² med anemi, för bedömning av renal anemi och förberedelse inför dialys eller transplantation
• anemi hos transplantationskandidat (för att undvika transfusion)

Vanliga frågor

Vid vilket Hb ska ESA startas vid kronisk njursjukdom?

Vid dialys föreslår KDIGO start vid Hb 90 till 100 g/L eller lägre. Utan dialys avgörs det individuellt efter symtom, transfusionsrisk och riskfaktorer för biverkningar, utan fast gräns [1]. Järnbrist och andra orsaker ska vara åtgärdade först.

Är ferritin 300 µg/L och TSAT 15 procent järnbrist hos en dialyspatient?

Ja. Vid hemodialys föreslår KDIGO intravenöst järn om ferritin är högst 500 µg/L och TSAT högst 30 procent, och mönstret med låg TSAT och ferritin över 100 till 200 µg/L kallas järnrestriktiv erytropoes [1].

Räcker peroralt järn eller måste det vara intravenöst?

Vid hemodialys föreslås intravenöst järn. Utan dialys och vid peritonealdialys kan patienten välja, och man byter till intravenöst järn om peroralt järn inte ger effekt inom 1 till 3 månader eller tolereras dåligt [1].

Kan roxadustat ersätta sprutan?

Roxadustat (Evrenzo) är godkänt i EU som alternativ till ESA, med och utan dialys, men KDIGO föreslår ESA i första hand på grund av osäker kardiovaskulär säkerhet. Vissa patientgrupper (tidigare stroke eller hjärtinfarkt, trombos, aktiv cancer, polycystisk njursjukdom, graviditet) ska undvikas [1,4,26].

Varför stiger Hb efter att patienten fått SGLT2-hämmare?

SGLT2-hämmare ökar EPO-bildningen och retikulocyterna, förbättrar järnutnyttjandet och höjer Hb med i genomsnitt cirka 7 g/L. Hb-stegringen är en välkommen effekt men kan ge erytrocytos hos enstaka patienter [4].

Hur snabbt ska man vänta sig svar på ESA?

Hb-stegring på minst 10 g/L under första fyra veckorna förväntas; saknas den höjs dosen med cirka 25 procent. Ingen stegring efter första månaden på adekvat dos kallas initial hyporesponsivitet [1,27].

Källor

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int 2026. PMID: 41485812
2. Babitt JL m.fl. Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int 2026. PMID: 41485807
3. Hedayati SS m.fl. Evaluation and Management of Anemia in Chronic Kidney Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2026 Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med 2026. PMID: 42735412
4. Del Vecchio L m.fl. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD): a commentary from the European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2026. PMID: 41604211
5. Stauffer ME, Fan T. Prevalence of anemia in chronic kidney disease in the United States. PLoS One 2014. PMID: 24392162
6. Singh AK m.fl. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006. PMID: 17108343
7. Drüeke TB m.fl. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006. PMID: 17108342
8. Pfeffer MA m.fl. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009. PMID: 19880844
9. Palmer SC m.fl. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med 2010. PMID: 20439566
10. Macdougall IC m.fl. Intravenous iron in patients undergoing maintenance hemodialysis. N Engl J Med 2019. PMID: 30365356
11. Macdougall IC m.fl. FIND-CKD: a randomized trial of intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant 2014. PMID: 24891437
12. Agarwal R, Kusek JW, Pappas MK. A randomized trial of intravenous and oral iron in chronic kidney disease. Kidney Int 2015. PMID: 26083656
13. Schaefer B m.fl. Hypophosphataemia after treatment of iron deficiency with intravenous ferric carboxymaltose or iron isomaltoside: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2021. PMID: 33188534
14. Singh AK m.fl. Daprodustat for the treatment of anemia in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2021. PMID: 34739194
15. Singh AK m.fl. Daprodustat for the treatment of anemia in patients not undergoing dialysis. N Engl J Med 2021. PMID: 34739196
16. Eckardt KU m.fl. Safety and efficacy of vadadustat for anemia in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 2021. PMID: 33913638
17. Chertow GM m.fl. Vadadustat in patients with anemia and non-dialysis-dependent CKD. N Engl J Med 2021. PMID: 33913637
18. Barratt J m.fl. Efficacy and cardiovascular safety of roxadustat in dialysis-dependent chronic kidney disease: pooled analysis of four phase 3 studies. Adv Ther 2021. PMID: 34523074
19. Barratt J m.fl. Safety of roxadustat versus erythropoiesis-stimulating agents in patients with anemia of non-dialysis-dependent or incident-to-dialysis chronic kidney disease: pooled analysis of four phase 3 studies. Adv Ther 2023. PMID: 36749544
20. Natale P m.fl. Hypoxia-inducible factor stabilisers for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36005278
21. Choukroun G m.fl. Efficacy and safety of roxadustat in patients with CKD: pooled analysis by baseline inflammation status. J Clin Med 2025. PMID: 39860312
22. Haraguchi T m.fl. Effect of roxadustat on thyroid function in patients with renal anemia. J Clin Endocrinol Metab 2023. PMID: 37597171
23. Casadevall N m.fl. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002. PMID: 11844847
24. Bohlius J m.fl. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Adv 2019. PMID: 30971397
25. European Medicines Agency. Evrenzo (roxadustat), Vafseo (vadadustat) och Jesduvroq (daprodustat): europeiska offentliga utredningsrapporter (EPAR) med godkännandestatus. 2021 till 2023.
26. European Medicines Agency. Evrenzo (roxadustat), filmdragerade tabletter: produktresumé (Annex I). EPAR. Svensk FASS-text finns.
27. European Medicines Agency. Produktresuméer för Aranesp (darbepoetin alfa), Mircera (metoxipolyetylenglykol-epoetin beta) och Binocrit (epoetin alfa). EPAR.
28. Läkemedelsverket och FASS. Produktresuméer för Venofer (järnsackaros), Ferinject (järnkarboxymaltos) och Monofer (järnisomaltosid). FASS.