Digoxin (digitalis)
Digoxin (digitalis) används vid behandling av hjärtsvikt, förmaksflimmer, förmaksfladder och i utvalda fall av paroxysmala supraventrikulära takyarytmier. Användningen av digoxin har minskat stadigt på senare år. Detta beror troligtvis på att digoxin är arytmogent (digoxin orsakar arytmier), samtidigt som det saknas bevis för att substansen skulle reducera mortalitet och mobilitet (detta har undersökts bland patienter med hjärtsvikt samt patienter med förmaksflimmer). Trots en dalande popularitet har användningen av digoxin fått flera renässanser. I dagsläget används digoxin primärt bland patienter med otillräckligt effekt av andra läkemedel som är förstahandsalternativ för respektive indikation. Inom akutsjukvården används digoxin flitigt för att bromsa kammarfrekvensen vid takyarytmier (t ex förmaksflimmer).
Fysiologiska effekter av digoxin (digitalis)
Positiv inotrop effekt uppkommer eftersom digoxin hämmar natrium-kaliumpumpen (Na-K-ATPas) i kammarmyokardiet. Hämning av Na-K-ATPasen leder till ökad intracellulär koncentration av natrium, vilket påverkar natrium-kalciumväxlaren och detta leder slutligen till ökad intracellular koncentration av kalcium. Myokardcellernas kontraktila proteiner är beroende av kalcium för att kunna kontrahera; ökad kalciumkoncentration gör att fler proteiner kan deltaga i kontraktionen som därmed blir mer kraftfull.
Negativ kronotrop effekt beror på att digoxin ökar aktiviteten i Vagusnerven, som då frisätter mer acetylkolin på sinusknutan och AV-noden. Detta sänker automaticiteten i både sinusknutan och AV-noden.
Det mest klassiska fyndet på EKG är generaliserade ST-sänkningar med hängmatteformade ST-sträckor (Figur 104, nedan). Dessa ST-sänkningar kan förekomma i samtliga avledningar.
Digitalis: biverkningar, toxicitet och intoxikation
Digitalis har ett snävt terapeutiskt fönster, vilket innebär att det intervall som ger terapeutisk effekt utan att orsaka biverkningar är litet. Digitalis är oerhört arytmogent och kan orsaka i princip alla arytmier (se nedan). Anledningen till detta anses vara den ökade intracellulära kalciumkoncentrationen som leder till förkortning av aktionspotentialen. Digitalis förkortar nämligen aktionspotentialens duration i samtliga hjärtats celler (både i förmak och kammare). Detta leder till ökad automaticitet i celler med naturlig automaticitet, samt uppkomst av abnormal automaticitet i celler som normalt inte besitter automaticitet.
Trots den ökade automaticiteten orsakar digoxin en förlångsamning av impulsledningen (retledningen). Man bör särskilja dessa två effekter, nämligen att digoxin leder till ökad automaticitet (vilket yttrar sig t ex genom ventrikulära extraslag) och minskad impulsledning (vilket yttrar sig t ex genom AV-block).
Sambandet mellan EKG-förändringar (se Tabell 1) och risken för arytmier är tämligen svag. Arytmier kan alltså uppkomma om EKG är helt normalt, men arytmier behöver inte uppkomma även om EKG-förändringarna är mycket uttalade. Plasmakoncentrationer >2 ng/mL indikerar överdosering och då är risken för arytmier hög. Arytmier kan dock uppkomma vid lägre plasmakoncentrationer. Med andar ord är digoxin tämligen oförutsägbart beträffande risken för arytmier.
Hypokalemi och digoxin – en riskabel kombination
Hypokalemi potentierar digoxins arytmogena effekter. Man bör analysera kalium frikostigt i denna patientgruppen. Hypokalemi kan faktiskt leda till arytmier redan vid terapeutiska (normala) nivåer av digoxin.
Arytmier som orsakas av digoxin (digitalis)
Digoxin kan orsaka i princip alla kända arytmier och retledningsstörningar. Man bör alltid misstänka digoxin som orsak till arytmier om det finns tecken på ökad automaticitet samtidigt som retledningsstörning föreligger. Förklaring följer:
- Ökad automaticitet uppkommer i både förmak och kammare. Detta brukar börja med uppkomst av extraslag (ventrikulära eller supraventrikulära). Extraslag skall tolkas som tidiga tecken på överdosering. Vid högre plasmakoncentrationer brukar extraslagen övergå i takyarytmier (supraventrikulära eller ventrikulära takyarytmier).
- Nedsatt impulsledning kan yttra sig genom förlängd PQ-tid, AV-block (oftast hjärtfrekvensberoende) eller SA-block (oftast övergående).
Den vanligaste kliniska presentation vid överdosering är extraslag och AV-block av olika grader. En tämligen ovanlig typ av ventrikeltakykardi som uppkommer vid digoxinförgiftning är bidirektionell ventrikeltakykardi (figur nedan). Bidirektionell ventrikeltakykardi kännetecknas av att el-axeln växlar från ett slag till nästa.
Tabell 1 redovisar samtliga EKG-förändringar, artymier och retledningsstörningar som kan uppkomma vid digoxinbehandling. Denna tabell bör studeras noggrant..
Tabell 1. Digoxins effekter på EKG, hjärtrytm och retledning
| Sinusknutan | Digoxin ökar vagusnervens aktivitet vilket leder till minskad automaticitet i sinusknutan. Detta sänker hjärtfrekvensen. |
| P-vågen | Ingen signifikant effekt. |
| AV-systemet (AV-noden, His bunt, Purkinjefibrerna) | Digoxin ökar vagusnervens aktivitet vilket reducerar överledningshastigheten i AV-noden. Digoxin har även direkt effekt på AV-nodens celler. Båda dessa effekter leder till förlängd PQ-tid. Man förväntar sig att PQ-tiden skall förlängas under pågående digoxinbehandling, vilket gör att AV-block I kan accepteras. Notera dock att kraftig PQ-förlängning kan leda till symptom (eftersom synkroniseringen mellan förmak- och kammaraktivietet påverkas negativt). AV-block II och AV-block III är däremot tecken på intoxikation. Även om retledningshastigheten sänks så ökar automaticiteten i hela AV-systemet (AV-nod, His bunt och Purkinjefibrerna). |
| QRS-komplexet | Ingen signifikant effekt. |
| ST-sträckan | Hängmatteformad ST-sänkning är vanligt och kan ses i de flesta avledningar. |
| T-vågen | T-vågens amplitud blir mindre. T-vågens första del blir ofta negativ men oftast är slutdelen positiv (T-vågen kan alltså få ett bifasiskt utseende). Ibland blir T-vågen helt inverterad (negativ) och detta är inte sällan ett tecken på överdosering. |
| U-vågen | Ökad amplitud. |
| QT (QTc) tid | QT (QTc) tid förkortas även vid normala doser och serumkoncentrationer. |
| Arytmier | Digoxin är oerhört arytmogent och kan orsaka i princip samtliga kända arytmier och retledningsstörningar. Därför är det förnuftigare att känna till de artymier och retledningsstörningar som inte orsakas av digoxin och de följer: AV-block II Mobitz typ 2, förmaksfladder, högergrenblock och vänstergrenblock. Digoxin-orsakade arytmier tenderar uppvisa retledningsstörning (t ex AV-block) samtidigt som det finns ökad automaticitet (t ex frekventa extraslag). Ökad automaticitet kan ta sig uttryck i samtliga takyarytmier (förutom förmaksfladder). Vanligast är dock supraventrikulära och ventrikulära extraslag. Sistnämnda är en markör för ökad risk för ventrikeltakykardi, särskilt om ventrikulär rytm (eller idioventrikulär rytm) uppkommer. Ventrikulära extraslag kan vara unifokala, multifokala och ses ofta i bigemini-, trigemini- eller quadrigemini-ställning. Cirka 5–10% av digoxinbehandlade patienter utvecklar förmaksflimmer i samband med insättning av digoxin. Som nämnt ovan är AV-block mycket vanligt förekommande. |
