Ordlista

Paroxysmala supraventrikulära takyarytmier (PSVT): AVNRT, AVRT och förmakstakykardi har traditionellt gått under benämningen paroxysmala supraventrikulära takyarytmier (PSVT). Denna term har dock ingen klinisk relevans och har ofta lett till missförstånd. Därför används inte termen PSVT i denna text.

Atrioventrikulära nodal re-entry takykardi (AVNRT)

AVNRT är en vanlig takyarytmi som ses i alla åldrar, även bland barn och yngre. Arytmin är vanlig bland personer som är helt friska i övrigt. AVNRT startar och terminerar plötsligt och ger symptom som är typiska för en snabb supraventrikulär rytm (palpitationer, dyspné, obehagskänsla i bröstet, oro etc). Om frekvensen är mycket hög kan presynkope/synkope inträda men detta är ovanligt. AVNRT orsakas av en re-entry krets i AV-noden.

Re-entryn uppkommer oftast när ett förmaksextraslag anländer till en AV-nod som har två ledningsbanor, varav den ena är refraktär och blockerar impulsen (Figur X). Då kommer impulsen ledas genom den andra banan. Om den refraktära banan hunnit repolarisera innan impulsen passerat AV-noden kan impulsen cirkulera tillbaka genom den och således etablera en re-entry i AV-noden (Figur 47 A). Från re-entryn skickas impulser till förmaken och kammarna. Kammarna aktiveras normalt via AV-systemet vilket ger normala QRS-komplex (förutsatt att inget annat stör kammaraktiveringen). Kammarrytmen är regelbunden med frekvens mellan 150 och 250 slag/min. Oftast syns inte P-vågen eftersom förmak och kammare aktiveras samtidigt (kammarens signaler är mycket kraftigare och P-vågen döljs därför i QRS-komplexet). P-vågen kan dock vara synlig och då är den negativ i avledningar där den normalt är positiv (II, III och aVF).

EKG

Det finns tre varianter av AVNRT och skillnaden mellan dessa beror på re-entryns konfiguration. I nästan alla fall av AVNRT har ena banan snabb impulsledning och den andra har långsam impulsledning. EKG-bilden varierar beroende på vilken bana som leder impulsen i anterograd riktning (till kammare) och retrograd riktning (till förmak). Dessa varianter är som följer:

• Typisk AVNRT (slow-fast) utgör 90% av all AVNRT. Vid typisk AVNRT är banan med anterograd impulsledning den långsamma banan, medan den snabba banan leder impulsen i retrograd riktning. Typisk AVNRT uppstår om impulsen från ett extraslag anländer till AV-noden när den snabba banan är refraktär och den långsamma är mottaglig (Figur 47 A). Impulsen leds genom den långsamma banan men hinner inte passera AV-noden innan den snabba återhämtat sig, varvid impulsen leds tillbaka och re-entry startar. Från re-entryn aktiveras förmak och kammare samtidigt och då döljs P-vågen i QRS-komplexet. Ibland (25% av fallen) sker förmaksaktiveringen precis efter kammaraktiveringen och då ses en retrograd P-våg direkt efter (eventuellt sammansmält med) QRS i avledning II, III och/eller aVF medan en positiv P-våg ses efter QRS i avledning V1. Den retrograda P-vågen i II/III/aVF kallas pseudo s (eftersom den imiterar en s-våg) och den positiva P-vågen i V1 kallas pseudo r (eftersom den imiterar en r-våg). Oftast behövs ett tidigare EKG att jämföra med för att man med säkerhet skall kunna avgöra att det rör sig om pseudo s och pseudo r. Om tidigare EKG-saknas kan man dock misstänka att det rör sig om pseudo s och pseudo r om utslagen är mjuka, och inte taggiga som kammarkomplexets utslag är. Se Figur 47 B.
• Atypisk AVNRT (fast-slow) utgör ca 10% av all AVNRT. I detta fall leder den snabba banan impulsen i anterograd riktning medan den långsamma banan leder impulsen i retrograd riktning. Vid atypisk AVNRT ses P-vågen innan QRS-komplexet. Se Figur 47 C.
• Mycket atypisk AVNRT (slow-slow) utgör mindre än 1% av all AVNRT. I detta fall är båda banorna långsamma och P-vågen ses på ST-T-sträckan. Se Figur 47 D.

Man bör också bedöma RP-tid och detta omtalas senare (se Handläggning av takyarytmier). Vid AVNRTföreligger kort RP-tid (undantaget atypisk och mycket atypisk AVNRT) och oftast är den <70 ms.

Nedanstående EKG visar AVNRT hos en 20-årig patient som besvärades av hjärtklappning och obehagskänsla i bröstet. Takyarytmin konverterade till sinusrytm efter administrering av 5 mg adenosin i.v.

Behandling av AVNRT

Akutbehandling

Förstahandsterapi är vagusstimulering (carotismassage, Valsalvamanöver, iskallt vatten i ansiktet på barn). Därnäst prövas adenosin (för dosering och hantering se ovan) som terminerar 90 % av AVNRT. Om adenosin är kontraindicerat eller misslyckas efter en upprepning kan verapamil 5-10 mg iv eller diltiazem 0,25 mg/kg iv prövas. Detta terminerar 85 % av AVNRT inom 3 minuter. Synkroniserad elkonvertering brukar väljas framför verapamil/diltiazem och är alltid förstahandsterapi vid hemodynamisk påverkan. Det räcker med 10-100 J synkroniserad bifasisk chock. Beta-blockerare har ingen nämnvärd plats i akutbehandlingen.

Recidivprofylax

Recidivprofylax överväges om patienten har många och/eller svåra episoder. Förstahandspreparat är beta-blockerare, kalciumantagonist eller digitalis. Radiofrekvensablation botar i princip alla som remitteras.