Extraslag och rytmer från AV-nodområdet: nodala slag, nodal rytm, nodal takykardi

Nodala slag och rytmer uppstår när impulser avfyras från AV-nodområdet. Detta leder till retrograd aktivering av förmaken och normal aktivering av kammarna via AV-systemet. Eftersom förmak och kammare oftast aktiveras samtidigt döljs P-vågen i QRS-komplexet. Om förmaken aktiveras först ses en retrograd P-våg (i avledning II, III, aVF) före QRS-komplexet. Om kammarna aktiveras först syns istället en retrograd P-våg efter QRS-komplexet. Eftersom kammaraktivering sker via AV-systemet får QRS-komplexet normalt utseende.  Nodala slag är enstaka extraslag som uppfyller dessa EKG-kriterier.

Nodal rytm

I följande situationer kan nodal rytm uppkomma:

• Om den normala sinusimpulsen uteblir tillräckligt länge (t ex sinusarrest) kan celler i AV-nodområdet avfyra impulser. Enstaka extraslag kallas nodala ersättningsslag. Om sinusimpulsen inte återvänder kan cellerna i AV-nodområdet fortsätta avfyra impulser och då föreligger nodal ersättningsrytm (även kallat nodal rytm) med regelbunden kammarfrekvens på 40-60 slag/min. Detta kan vara temporärt livräddande men observera att ersättningsrytmer inte är pålitliga pacemakers.
• Vid AV-block III är AV-noden (eller i ovanliga fall His bunt) defekt så att förmaksimpulsen hindras från att nå kamrarna. Om det finns celler distalt om blockeringen som fortfarande fungerar kan de etablera en ersättningsrytm (se AV-block III). På ett konventionellt yt-EKG kan man inte särskilja om impulsen härrör från His bunt eller celler i distala AV-nodområdet.
• Vältränade individer kan ha så hög vagustonus att sinusknutan bromsas till den grad att celler i AV-nodområdet träder in som pacemaker istället. Detta är asymtomatiskt och ofarligt.

EKG-kriterier nodal rytm

• Regelbunden kammarrytm 40-60 slag/min.
• Retrograd P-våg före eller efter QRS, eller ingen synlig P-våg.
• Oftast normalt QRS-komplex men det kan finnas QRS-förändringar (t ex vid samtidigt skänkelblock).

Du är inte inloggad.

Behandling

Symptomatisk nodal rytm behandlas med atropin (se behandling av bradykardi ovan).

Nodal takykardi

Vid nodal takykardi finns ett ektopiskt fokus i AV-noden eller His bunt. Från detta fokus avfyras impulser pga abnormal automaticitet. Nodal takykardi är en sällsynt arytmi hos vuxna och kallas även NPJT (nonparoxysmal junctional tachycardia). Hos vuxna är orsaken oftast  ischemi, digitalistoxicitet, teofyllamin, överdos katekolaminer, elektrolytrubbningar eller perimyokardit. Hos barn, särskilt spädbarn, är nodal takykardi relativt vanligt (arytmin kallas även junctional ectopic tachycardia, JET).

Omvänd förmaksaktivering ger retrograd P-våg (osynlig eller synlig). Om retrograd överledning inte sker kan förmaken ha egen rytm (AV-dissociation). Denna AV-dissociation kan skiljas från AV-block III genom att kammarfrekvensen är högre än förmaksfrekvensen vid nodal takykardi (det omvända gäller vid AV-block III)

Det kan bli svårt att skilja AVNRT från nodal takykardi.

Behandling av nodal takykardi

Behandla bakomliggande orsak och/eller sätt ut provocerande läkemedel. Elkonvertering är ineffektivt och bör inte göras (dessutom är elkonvertering under digitalisbehandling arrytmogent). Om arytmins etiologi är okänd och/eller kvarstår efter seponering av farmaka kan amiodaron, beta-blockerare eller kalciumantagonister provas i den ordningen.