Esofagusvaricer och varixblödning: profylax och akut behandling

Sammanfattning

Esofagusvaricer (och ventrikelvaricer) är utvidgade kollateralvenskärl som uppstår när trycket i portavenen är förhöjt, nästan alltid på grund av levercirros. Blödning från dem (varixblödning) är den mest dramatiska komplikationen vid portal hypertension. Sexveckorsmortaliteten är cirka 15 till 20 procent, och tillståndet kräver vård på intensiv- eller intermediärvårdsenhet [2,3,28]. Hela handläggningen har förskjutits de senaste åren: tyngdpunkten ligger numera på att förebygga dekompensation vid kliniskt signifikant portal hypertension (CSPH), att behandla den akuta blödningen med ett fast paket, och att välja ut högriskpatienter för tidig TIPS [1,2,30].

Primärprofylax mot första blödning och mot dekompensation görs med icke-selektiv betablockad, i första hand karvedilol, hos patienter med cirros och CSPH. Patienter som står på betablockad behöver inte screeninggastroskopi. Bandligering är alternativet vid kontraindikation eller intolerans, och hos patienter med större varicer och ascites är betablockad fortsatt att föredra framför ligering så länge blodtrycket tillåter det [2]. Sekundärprofylax efter en blödning är betablockad i kombination med bandligering, och TIPS används när blödning återkommer trots detta [2,3].

Den akuta blödningen handläggs med ett paket som startas redan vid misstanke: vasoaktivt läkemedel (terlipressin eller oktreotid), antibiotikaprofylax (ceftriaxon), restriktiv transfusion med mål-Hb 70 till 80 g/L, och gastroskopi med bandligering inom 12 timmar efter stabilisering. Hos patienter med hög risk för behandlingssvikt (Child-Pugh C under 14 poäng, eller Child-Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid första gastroskopin) ska tidig TIPS med täckt stent övervägas inom 72 timmar, helst inom 24 timmar [2]. Kontakt med enhet som kan lägga TIPS måste därför tas tidigt, inte först när blödningen kvarstår.

Primärvården har tre uppgifter: att identifiera patienter med cirros och portal hypertension (trombocytopeni, förhöjd leverstelhet, splenomegali), att se till att de får betablockad eller utredning, och att ge tydlig information om att svart avföring eller blodiga kräkningar kräver akut ambulanstransport. Se också de översiktliga artiklarna om levercirros och portal hypertension och akut gastrointestinal blödning. De detaljerade gränsvärdena i den här artikeln kommer från Baveno VII [2] om inget annat anges. Baveno VIII (mars 2026) har reviderat flera diagnostiska och prognostiska gränsvärden, bekräftar CSPH som utgångspunkt, utökar de icke-invasiva testerna med mjältstelhet och sannolikhetsmodeller, och förfinar tidpunkten för tidig TIPS och handläggningen av ventrikelvaricer [1,30]. Siffrorna i tabeller och rekommendationer nedan är Baveno VII:s och kan därför ha justerats i den nya versionen. AASLD gav ut en motsvarande vägledning 2024 [4], och praktiska expertrekommendationer i linje med Baveno VIII har publicerats [31].

Bakgrund och epidemiologi

Hur varicer uppstår

Vid cirros ökar motståndet i levern, och portatrycket stiger. Blodet söker sig då förbi levern genom kollateraler som är normala vener men som utvidgas kraftigt. De viktigaste är kopplingarna vid kardia mellan magsäckens och esofagus vener (som dränerar till azygossystemet och övre hålvenen), de paraumbilikala venerna i ligamentum falciforme (bukväggens vener, caput medusae), kopplingarna mellan övre och nedre rektalvener, samt spleno- och gastrorenala shuntar via vänster njurven [3]. Esofagusvaricerna är kliniskt viktigast eftersom de ligger ytligt i slemhinnan, har tunn vägg och utsätts för högt tryck.

Figur 1. De fyra viktigaste portosystemiska kollateralvägarna vid portal hypertension (schematisk, inte anatomiskt skalenlig) [3].

Varicer utvecklas och växer med tiden. I en kohort på 532 patienter med cirros steg andelen med varicer från 12 procent till 90 procent under 12 år, men en analys med konkurrerande risker gav lägre siffror: kumulativ förekomst 44 procent efter 10 år och 53 procent efter 20 år. Årlig progression från inga eller små varicer till större varicer var omkring 12 procent i en studie av 213 patienter. Varicer kan också minska när orsaken till leversjukdomen åtgärdas, till exempel vid alkoholabstinens [3].

Tryck och blödningsrisk

Hepatisk venös tryckgradient (HVPG, gradienten mellan inklämt och fritt levervenstryck) är referensmetod för portatrycket. HVPG över 5 mmHg innebär sinusoidal portal hypertension, och CSPH definieras som HVPG på minst 10 mmHg [2]. Det är den nivån som krävs för att esofagusvaricer ska bildas, och 12 mmHg anses vara en tröskel för blödning [3]. I studier har blödning inte setts om HVPG kunnat sänkas under 12 mmHg med behandling [3]. HVPG mäts på få centra, och Baveno VII anger att beslut om betablockad ska fattas när det är kliniskt indicerat, oberoende av om HVPG kan mätas [2].

Av de varicer som bildas blöder en betydande andel. Studier anger blödning hos 20 till 50 procent av patienter med cirros under uppföljning, ungefär 70 procent av episoderna kommer inom två år efter diagnos, och mortaliteten vid första blödningen har sjunkit till cirka 15 till 20 procent tack vare bättre endoskopisk, farmakologisk och radiologisk behandling [3]. I en studie av 178 patienter med esofagusvarixblödning och validerad i två kohorter var sexveckorsmortaliteten 16 procent, med en tydlig skillnad beroende på leverfunktion: MELD under 11 gav under 5 procent och MELD på minst 19 gav minst 20 procent mortalitet [28]. Child-Pugh C, MELD och utebliven primär hemostas är de variabler som bäst förutsäger sexveckorsmortalitet [2]. Beräkna Child-Pugh och MELD-Na vid varje blödning.

Klinisk bild

Många patienter med esofagusvaricer har inga symtom, och diagnosen ställs vid screeninggastroskopi eller vid blödning. Den typiska blödningen ger hematemes (färskt rött blod, ibland kaffesumpsliknande), melena, och ofta hypotension och takykardi. Känd eller misstänkt cirros, tecken på kronisk leversjukdom (spindelnaevi, ikterus, ascites, splenomegali, caput medusae), alkoholanamnes eller känd virushepatit stärker misstanken. Blödningen kan vara massiv men kan också vara sparsam med melena som enda tecken. Blödande varicer är inte den enda blödningskällan hos patienter med cirros (se differentialdiagnoserna nedan), och därför ska vasoaktiv behandling startas vid misstanke innan källan är bekräftad [2].

Definitionerna är viktiga för att tolka studier och följa upp. Klinisk signifikant blödning innebär transfusionsbehov på minst 2 enheter inom 24 timmar tillsammans med systoliskt blodtryck under 100 mmHg eller postural förändring över 20 mmHg och/eller puls över 100. Misslyckad blödningskontroll (treatment failure) definieras idag som utebliven blödningskontroll eller återblödning inom fem dygn. Återblödning efter dygn 5 räknas som rebleeding [2,3].

Utredning och diagnostik

Gastroskopi: gradering och riskstigmata

Gastroskopi är referensmetoden. Varicerna graderas efter storlek. Små (grad I) varicer är smala och plattas lätt ut vid luftinsufflation, medelstora och stora (grad II och III) är bredare och plattas ut med svårighet eller inte alls. I Baveno VII-rekommendationerna används 5 mm som gräns mellan små och stora varicer [2,3]. Observatörsvariationen är störst för små varicer [3]. Röda tecken på varicen är lika viktiga som storleken. Röda längsgående markeringar (red wale marks), körsbärsröda fläckar (cherry red spots) och blå varicer speglar tunn varicvägg och hög väggspänning och förutsäger blödning [3]. Den klassiska italienska studien (321 patienter) visade att blödningsrisken bestämdes av tre faktorer: Child-klass, varicernas storlek och röda längsgående markeringar. Ettårsrisken för första blödning varierade från 6 till 76 procent beroende på kombinationen [5].

Ventrikelvaricer

Ventrikelvaricer klassificeras enligt Sarin. Gastroesofageala varicer (GOV) typ 1 fortsätter från esofagus längs lilla kurvaturen och är vanligast (75 procent i originalmaterialet), GOV typ 2 sträcker sig längs stora kurvaturen mot fundus, och isolerade ventrikelvaricer (IGV) typ 1 sitter i fundus utan esofagusvaricer. Ventrikelvaricer blöder ovanligare än esofagusvaricer men blödningen är oftare svår och mortaliteten högre (45 procent i den ursprungliga kohorten). GOV typ 2 och IGV typ 1 har högst blödningsrisk [6].

Icke-invasiv riskstratifiering

Med elastografi och trombocyter kan många patienter med kompenserad avancerad kronisk leversjukdom (cACLD) undvika gastroskopi. Baveno VII anger följande [2]:

Mjältstelhet kan i vissa situationer användas som komplement [2], och Baveno VIII har utvecklat de icke-invasiva testerna ytterligare med mjältstelhet och sannolikhetsmodeller [30]. Hos patienter med kompenserad HCV-orsakad avancerad leversjukdom som har uppnått varaktig viral respons och har LSM under 12 kPa och trombocyter över 150 × 10⁹/L, utan andra riskfaktorer, kan kontrollerna för portal hypertension avslutas (kontroll av HCC fortsätter) [2].

Enligt de äldre brittiska riktlinjerna ska alla med cirros genomgå gastroskopi vid diagnos, därefter med 2 till 3 års intervall om inga varicer finns och årligen vid grad I-varicer. Upprepad gastroskopi behövs inte under pågående betablockad [3]. Tillgången till elastografi och endoskopi varierar mellan vårdgivare, så lokal rutin avgör vilket flöde som används.

Prover och bedömning vid akut blödning

Vid akut blödning tas blodstatus, koagulationsprover, lever- och njurstatus, natrium, laktat och blodgrupp med förlikning, och blod- och urinodlingar tas på ett tidigt stadium. Hemoglobin kan vara normalt tidigt i förloppet. Vid ascites görs diagnostisk punktion för att utesluta infektion [3]. Child-Pugh och MELD används för prognos och för att bedöma lämpligheten för tidig TIPS [2].

Differentialdiagnoser

Övre gastrointestinal blödning hos patient med cirros har inte alltid sitt ursprung i varicer, och källan avgörs vid gastroskopi.

Primärprofylax

Primärprofylax omfattar två mål: att förebygga den första blödningen hos patient med varicer och att förebygga dekompensation hos patient med CSPH. Baveno VII har flyttat tyngdpunkten från varicernas storlek till portatrycket som sådant, eftersom betablockad minskar risken för ascites och andra dekompensationer även hos patienter som ännu inte har högriskvaricer [2].

Betablockad sänker portatrycket genom att minska hjärtminutvolymen och orsaka splanknikusvasokonstriktion. Karvedilol har dessutom alfa-1-blockerande effekt som sänker motståndet i levern och i portokollateralerna, och det sänker portatrycket mer än propranolol [3]. Baveno VII förordar karvedilol vid kompenserad cirros eftersom det minskar HVPG mer, har en tendens till bättre skydd mot dekompensation och bättre tolerans, och har visat bättre överlevnad jämfört med ingen behandling [2].

Läkemedel och dosering

Betablockaden sätts ut eller doseras ned vid spontan bakteriell peritonit, njurfunktionsnedsättning och hypotension [3], och enligt Baveno VII vid systoliskt tryck under 90 mmHg, MAP under 65 mmHg eller hepatorenalt syndrom med akut njurskada (HRS-AKI) [2]. Betablockaden kan återinsättas när blodtrycket och njurfunktionen har återhämtat sig. Ge patienten en enkel regel för sjukdagar: vid kräkningar, diarré, blödning eller feber ska kontakt tas för bedömning av blodtryck och njurfunktion innan nästa dos.

Vad säger studierna?

PREDESCI (201 patienter med kompenserad cirros och CSPH utan högriskvaricer) visade att betablockad (propranolol eller karvedilol) minskade dekompensation eller död från 27 till 16 procent (HR 0,51), huvudsakligen genom färre fall av ascites [7]. En metaanalys av individuella patientdata från fyra studier (352 patienter) fann att karvedilol minskade dekompensation (subdistribution HR 0,51) och död (0,42) jämfört med kontroll [8]. I en retrospektiv multicenterstudie med 540 patienter var karvedilol bättre än propranolol och nadolol för att förebygga första dekompensation (SHR 0,61) hos kompenserade patienter och för att förebygga fortsatt dekompensation eller död hos dekompenserade patienter (SHR 0,57). Författarna avråder från att tillämpa resultaten vid cirkulatorisk dysfunktion eller återkommande eller refraktär ascites [9].

Betablockad jämfört med bandligering har studerats i flera randomiserade studier. I en studie med 152 patienter med grad II eller större varicer fick första blödningen oftare i ligeringsgruppen (23 mot 10 procent) än i karvedilolgruppen, utan skillnad i överlevnad. Sex patienter i ligeringsgruppen blödde från ligeringsulcus [10]. I en pakistansk studie (168 patienter, mest virusorsakad cirros) var blödningsfrekvensen likvärdig (ligering 8,5 procent, karvedilol 6,9 procent), men studien var underdimensionerad [11]. Den brittiska CALIBRE-studien (265 patienter, 10 procent av planerat antal) avbröts i förtid och kunde inte påvisa någon skillnad (varixblödning 3,8 mot 7,6 procent, riskkvot 0,50, 95 procent KI 0,17 till 1,41), men karvedilol var billigare [12]. Hos patienter med Child-Pugh B eller C och högriskvaricer var kombinationen av karvedilol och ligering bättre än antingen behandling för sig i en indisk studie (330 patienter): kombinationen minskade förekomsten av första blödning med 63 procent jämfört med ligering ensam och 69 procent jämfört med karvedilol ensam [13]. Baveno VII innehåller ingen rekommendation om kombinationsbehandling som primärprofylax [2].

Praktiskt för primärvården

• Patient med cirros och trombocyter under 150 × 10⁹/L eller förhöjd leverstelhet bör remitteras till gastroenterolog eller hepatolog för bedömning av CSPH och val av betablockad.
• Sätt inte ut betablockaden på grund av trötthet eller lågt blodtryck utan att först bedöma om dosen kan sänkas. I CALIBRE sänktes karvedilolgivan hos 20 procent och sattes ut hos 11 procent på grund av biverkningar, främst yrsel, trötthet, magbesvär och andfåddhet [12].
• Åtgärda orsaken till cirrosen: alkoholabstinens, behandling av hepatit B och C, behandling av metabolt dysfunktionsassocierad leversjukdom (se MASLD och MASH och alkoholinducerad leversjukdom). Åtgärdad orsak minskar HVPG hos de flesta och sänker risken för dekompensation avsevärt [2].
• Informera om att kräkning av blod eller svart avföring ska leda till 112 och att patienten ska berätta om sin leversjukdom.

Akut varixblödning

Första timmarna

Vid misstänkt varixblödning gäller att tid är avgörande. Tre åtgärder startas före endoskopi: vasoaktivt läkemedel, antibiotika och en restriktiv resuscitering. Handläggningen samlas i figuren nedan.

flowchart TD
A["Misstänkt varixblödning: hematemes eller melena vid känd eller misstänkt cirros.<br>Larma, två grova infarter, blodprover inklusive blodgrupp och koagulation"] --> B["Direkt: vasoaktivt läkemedel (terlipressin eller oktreotid)<br>Ceftriaxon 1 g iv<br>Restriktiv transfusion, mål-Hb 70 till 80 g/L<br>Avstå från plasma, tranexamsyra och faktor VIIa"]
B --> C["Intensiv- eller intermediärvård<br>Intubera före endoskopi vid sänkt medvetande eller pågående hematemes"]
C --> D["Gastroskopi inom 12 timmar efter hemodynamisk stabilisering<br>Erytromycin 250 mg iv 30 till 120 min före om QT-tiden är normal"]
D --> E["Esofagusvaricer eller GOV typ 1: bandligering<br>GOV typ 2 och IGV typ 1: vävnadslim"]
E --> F["Hög risk för behandlingssvikt? Child-Pugh C under 14 poäng,<br>eller Child-Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid endoskopi,<br>eller HVPG över 20 mmHg"]
F -->|Ja| G["Tidig TIPS med täckt stent inom 72 timmar, helst inom 24 timmar"]
F -->|Nej| H["Vasoaktivt läkemedel 2 till 5 dygn,<br>därefter betablockad och bandligering"]
D --> I["Blödningen kan inte kontrolleras:<br>ballongtamponad eller stent som brygga,<br>räddnings-TIPS"]
G --> H

Figur 3. Akut handläggning vid varixblödning vid cirros, efter Baveno VII [2]. TIPS kan vara meningslös vid Child-Pugh 14 poäng eller mer, eller MELD över 30 med laktat över 12 mmol/L, om inte levertransplantation är nära förestående [2].

Vård på intensiv- eller intermediärvårdsenhet rekommenderas [2,3]. Vid misstänkt varixblödning är vårdnivån given, och ett riskscore behövs inte för det valet. Glasgow-Blatchford är framtaget för övre gastrointestinal blödning i allmänhet. Se även övre gastrointestinal blödning, lathund för det allmänna förloppet.

Hemodynamik och transfusion

Syftet med resuscitering är att bevara vävnadsperfusionen. Volymersättning ges för att återställa och bibehålla hemodynamisk stabilitet [2]. Överdriven transfusion kan försämra utfallet, och plasma kan förvärra portal hypertension [2,3]. I en randomiserad studie på 921 patienter med svår övre gastrointestinal blödning gav en restriktiv strategi (transfusion vid Hb under 70 g/L) högre sexveckorsöverlevnad än en liberal (under 90 g/L): 95 mot 91 procent. Hos patienter med cirros och Child-Pugh A eller B var överlevnadsvinsten tydlig (HR 0,30), men inte hos Child-Pugh C (HR 1,04) [16]. Baveno VII anger därför konservativ transfusion med mål-Hb 70 till 80 g/L, men med hänsyn till hjärt-kärlsjukdom, ålder, hemodynamik och pågående blödning [2]. Se även blodtransfusion: indikationer, blodkomponenter och komplikationer, intravenös vätskebehandling och massiv blödning och transfusion, lathund vid massiv blödning.

Luftvägen är en kritisk fråga. Baveno VII rekommenderar intubation före endoskopi vid sänkt medvetande eller pågående hematemes, och extubation så snart som möjligt efter ingreppet. Nasogastrisk sond ska användas med försiktighet på grund av risken för lunginfektion, och oral nutrition ska påbörjas så snart som möjligt eftersom undernäring försämrar utfallet [2]. Se endotrakeal intubation.

Koagulation och blodprodukter

Varixblödning beror på portal hypertension, och behandlingen ska därför riktas mot att sänka portatrycket, inte mot att normalisera koagulationsvärden [2]. PK(INR) och APTT speglar inte den faktiska hemostasen hos patienter med avancerad leversjukdom. Färskfrusen plasma rekommenderas inte eftersom den inte korrigerar koagulopatin och kan ge volymöverbelastning och högre portatryck. Rekombinant faktor VIIa och tranexamsyra rekommenderas inte [2]. I HALT-IT (12 009 patienter med gastrointestinal blödning) minskade inte tranexamsyra mortaliteten men gav fler venösa tromboembolier (RR 1,85, 95 procent KI 1,15 till 2,98) [29]. Det finns inget stöd för att trombocytantal eller fibrinogen i sig förutsäger misslyckad blödningskontroll, och om blödningen inte kontrolleras bör korrigering av hemostasrubbningar bedömas individuellt [2]. Brittiska riktlinjer föreslår trombocyttransfusion vid pågående blödning och trombocyter under 50 × 10⁹/L, och plasma vid fibrinogen under 1 g/L eller INR eller APTT över 1,5 gånger normalt, men dessa förslag har lägsta evidensnivå och skiljer sig från Baveno VII [3]. Antikoagulantia sätts ut tillfälligt tills blödningen är under kontroll, och längden på uppehållet bestäms av hur stark indikationen är [2]. Se DOAK vid blödning och inför ingrepp.

Vasoaktiva läkemedel

Vasoaktiva läkemedel (terlipressin, somatostatin, oktreotid) startas så snart varixblödning misstänks och fortsätter i 2 till 5 dygn [2]. De sänker portatrycket genom splanknikusvasokonstriktion. Terlipressin är det enda läkemedel som i placebokontrollerade studier visats minska mortaliteten, och en Cochrane-metaanalys av sju studier visade lägre risk för misslyckad blödningskontroll och bättre överlevnad (RR 0,66 för båda) [3]. Jämförande studier visar likvärdig effekt: i en randomiserad studie på 780 patienter var behandlingsframgången efter fem dygn 86,2 procent med terlipressin, 83,4 procent med somatostatin och 83,8 procent med oktreotid, med 5-dygnsmortalitet på 8,0, 8,9 och 8,8 procent [19].

Behandlingstiden är 2 till 5 dygn [2]. Brittiska riktlinjer anger att många enheter avslutar behandlingen strax efter att blödningen har kontrollerats av pragmatiska skäl, eftersom längre behandling inte visats förbättra överlevnaden, och i en studie var 24 timmar efter ligering lika effektivt som 72 timmar [3]. Vid kontraindikation mot terlipressin (till exempel pågående ischemisk hjärtsjukdom) är oktreotid ett praktiskt alternativ. Brittiska riktlinjer ser oktreotid som alternativ när terlipressin eller somatostatin saknas [3].

Antibiotikaprofylax

Antibiotikaprofylax är en integrerad del av behandlingen och ska startas från ankomsten [2]. En metaanalys av fem studier (534 patienter) visade att antibiotika ökade andelen infektionsfria och förbättrade överlevnaden (i genomsnitt 9,1 procentenheter högre överlevnad) [17]. Vid avancerad cirros (minst två av ascites, svår undernäring, encefalopati eller bilirubin över 3 mg/dL, vilket motsvarar cirka 51 µmol/L) var intravenöst ceftriaxon 1 g dagligen mer effektivt än peroral norfloxacin: infektion inom tio dagar 11 procent med ceftriaxon mot 33 procent med norfloxacin, och spontan bakteriemi eller spontan bakteriell peritonit 2 mot 12 procent [18]. Baveno VII anger att ceftriaxon 1 g per dygn bör övervägas vid avancerad cirros, i miljöer med hög förekomst av kinolonresistens och hos patienter med tidigare kinolonprofylax, alltid med hänsyn till lokalt resistensläge. Brittiska riktlinjer anger att valet av substans styrs av resistensläge och tillgänglighet [3]. Risken för bakteriell infektion och död är mycket låg vid Child-Pugh A, men prospektiva studier saknas för att avgöra om profylax kan utelämnas hos dem [2]. I Fernández-studien gavs antibiotikan i 7 dygn [18], och brittiska riktlinjer talar om kortvarig profylax [3].

Gastroskopi

Gastroskopi utförs inom 12 timmar efter hemodynamisk stabilisering, hos instabil patient så snart det kan ske säkert [2]. Brittiska riktlinjer anger 24 timmar som gräns och påpekar att den enda studie som undersökt tidpunkten inte visat någon fördel av endoskopi före 12 timmar [3]. Tidigare endoskopi är rimligt när patienten blöder mycket. Erytromycin 250 mg iv 30 till 120 minuter före gastroskopin övervägs om QT-förlängning saknas, för att tömma ventrikeln på blod [2].

Bandligering är den rekommenderade endoskopiska behandlingen vid akut esofagusvarixblödning [2]. Vid akut blödning minskade ligering återblödning (OR 0,47), mortalitet (OR 0,67) och striktur jämfört med skleroterapi, som därför inte längre bör användas som standard [3]. Vävnadslim (N-butylcyanoakrylat) rekommenderas vid blödning från isolerade ventrikelvaricer (IGV typ 1) och GOV typ 2 som sträcker sig bortom kardia, medan GOV typ 1 kan behandlas med ligering eller lim [2]. Hemostatiskt pulver rekommenderas inte som förstahandsbehandling [2]. Vid portal hypertensiv gastropati kan argonplasmakoagulation, radiofrekvensablation eller ligering användas lokalt [2].

Protonpumpshämmare (PPI) som startats före gastroskopin bör sättas ut direkt efter ingreppet om det inte finns en tydlig indikation att fortsätta [2]. Det vanliga är att PPI ges empiriskt vid övre gastrointestinal blödning, men vid varixblödning är det inte ett led i behandlingen. Se PPI: indikationer, biverkningar och utsättning.

Efter endoskopi: bilddiagnostik och hepatisk encefalopati

Alla patienter med varixblödning ska genomgå bukavbildning, helst kontrastförstärkt DT eller MR, för att utesluta portavenstrombos och hepatocellulär cancer och för att kartlägga portosystemiska kollateraler inför eventuell TIPS [2]. Laktulos peroralt eller som lavemang ges för att snabbt avlägsna blod ur tarmen och förebygga hepatisk encefalopati, och används vid manifest encefalopati (se hepatisk encefalopati) [2].

Tidig TIPS

Det viktigaste nya behandlingsområdet vid akut blödning är tidig (preemptiv) TIPS. Hos patienter med hög risk för behandlingssvikt minskar en täckt stent (PTFE) som läggs inom 72 timmar efter blödningen risken för återblödning och död jämfört med läkemedel och ligering ensamt. Baveno VII rekommenderar tidig TIPS inom 72 timmar (helst inom 24 timmar) vid blödning från esofagusvaricer eller GOV typ 1 och 2 hos patienter som uppfyller något av kriterierna [2]:

Akut-på-kronisk leversvikt (ACLF), hepatisk encefalopati och hyperbilirubinemi vid ankomsten ska inte betraktas som kontraindikationer hos patienter som uppfyller kriterierna [2]. TIPS kan vara meningslös vid Child-Pugh 14 poäng eller mer, eller MELD över 30 med laktat över 12 mmol/L, om inte levertransplantation är aktuell inom kort, och beslutet tas då individuellt [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "García-Pagán 2010 (n=63)", "grupp": "Tidig TIPS", "varde": 86},
      {"studie": "García-Pagán 2010 (n=63)", "grupp": "Läkemedel och ligering", "varde": 61},
      {"studie": "Lv 2019 (n=129)", "grupp": "Tidig TIPS", "varde": 86},
      {"studie": "Lv 2019 (n=129)", "grupp": "Läkemedel och ligering", "varde": 73},
      {"studie": "Dunne 2020 (n=58)", "grupp": "Tidig TIPS", "varde": 79},
      {"studie": "Dunne 2020 (n=58)", "grupp": "Läkemedel och ligering", "varde": 76}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.varde + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["García-Pagán 2010 (n=63)", "Lv 2019 (n=129)", "Dunne 2020 (n=58)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tidig TIPS", "Läkemedel och ligering"]},
    "x": {"field": "varde", "type": "quantitative", "title": "Överlevnad efter 1 år (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Tidig TIPS", "Läkemedel och ligering"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Överlevnad"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Överlevnad efter ett år i tre randomiserade studier av tidig TIPS vid varixblödning. García-Pagán: Child-Pugh C eller B med aktiv blödning [20]. Lv: Child-Pugh B eller C, transplantationsfri överlevnad [21]. Dunne: esofagusvarixblödning, 79,3 mot 75,9 procent [22].

Det finns en tydlig vinst för högriskpatienter i de första randomiserade studierna. García-Pagán (63 patienter, Child-Pugh C eller B med aktiv blödning) fann att återblödning eller misslyckad blödningskontroll inträffade hos 1 av 32 patienter med tidig TIPS mot 14 av 31 i kontrollgruppen, och ettårsöverlevnaden var 86 mot 61 procent [20]. Lv (132 patienter randomiserade, Child-Pugh B eller C) rapporterade transplantationsfri överlevnad 99 mot 84 procent vid sex veckor och 86 mot 73 procent vid ett år (HR 0,50), utan skillnad i hepatisk encefalopati (35 mot 36 procent) [21]. En brittisk studie med 58 patienter kunde däremot inte visa någon överlevnadsskillnad (79,3 mot 75,9 procent) och inte heller någon säkerställd minskning av återblödning i intention-to-treat-analysen (3 patienter med tidig TIPS mot 8 med standardbehandling, p = 0,09). Inte alla patienter i den studien fick TIPS i tid. Bland dem som fick TIPS enligt protokoll uteblev återblödning helt (0 mot 27,6 procent), men hepatisk encefalopati var vanligare (46 mot 21 procent) och överlevnaden oförändrad [22]. En metaanalys av individuella patientdata (1 327 patienter, tre randomiserade och fyra observationsstudier) bekräftade lägre ettårsmortalitet med tidig TIPS (HR 0,44), både hos Child-Pugh C under 14 poäng (HR 0,37) och hos Child-Pugh B med aktiv blödning (HR 0,52), utan ökad risk för encefalopati [23]. Baveno VIII förfinar tidpunkt och patientval för tidig TIPS ytterligare [30]. Särskilt viktigt i praktiken är att TIPS kräver en enhet med interventionell radiologi och erfarenhet, vilket gör att kontakt med hepatolog eller leverenhet ska tas under det första dygnet så att tidsfönstret hålls.

Refraktär blödning

Misslyckad blödningskontroll trots kombinerad farmakologisk och endoskopisk behandling hanteras bäst med räddnings-TIPS med täckt stent [2]. Som brygga fram till definitiv behandling används ballongtamponad (Sengstaken-Blakemore-sond) eller självexpanderande metallstent i esofagus. Stent är minst lika effektiv som ballongtamponad och säkrare [2]. I en randomiserad studie med 28 patienter var behandlingsframgången (överlevnad dag 15 med blödningskontroll och utan allvarliga biverkningar) 66 procent med stent mot 20 procent med ballong [24]. I en mindre studie (41 patienter) med refraktär blödning eller ligeringsulcusblödning gav TIPS lägre sexveckorsmortalitet än stent (10 mot 52 procent) [25]. Sengstaken-Blakemore-sonden bör tas bort efter högst 24 till 48 timmar [3], och patienten ska vara övervakad med skyddad luftväg.

Gastriska varicer vid akut blödning

Vävnadslim är förstahandsbehandling vid blödning från IGV typ 1 och GOV typ 2. I en randomiserad studie (60 patienter) gav butylcyanoakrylat bättre initial hemostas (87 mot 45 procent), färre återblödningar (31 mot 54 procent) och mindre ligeringsorsakad ulcusblödning än bandligering [26]. Vid misslyckande är räddnings-TIPS förstahandsval, och ballongtamponad kan användas som brygga [3]. BRTO (retrograd transvenös ballongocklusion) kan övervägas som alternativ till endoskopisk behandling eller TIPS vid GOV typ 2, IGV typ 1 och ektopiska varicer om det är tekniskt genomförbart och lokal expertis finns [2]. En randomiserad studie jämförde lim med BRTO efter primär hemostas och fann färre återblödningar med BRTO (frihet från återblödning efter 2 år 93 procent med BRTO mot 65 procent med lim) [27]. Baveno VII anger att TIPS kan kombineras med embolisering vid gastriska och ektopiska varicer [2].

Prognos i den akuta fasen

Sexveckorsmortalitet är det rekommenderade primära effektmåttet i studier [2]. Prognosen beror främst på leverfunktionen, och risken är högst vid Child-Pugh C eller utebliven primär hemostas [2,28]. Överväg tidigt om levertransplantation är aktuell.

Sekundärprofylax

Risken för ny blödning efter en varixblödning är hög, och sekundärprofylax ska därför inledas redan under inneliggande vård, när det vasoaktiva läkemedlet satts ut [3,20]. Förstahandsbehandling är kombinationen av icke-selektiv betablockad (propranolol, nadolol eller karvedilol) och bandligering [2]. Kombinationen minskade total återblödning mer än endera behandling för sig (RR 0,68 mot endoskopi ensamt och 0,71 mot betablockad ensamt) i en metaanalys av 23 studier, men skillnaden i mortalitet var inte statistiskt signifikant [14].

I en långtidsuppföljning av 64 patienter som randomiserats till karvedilol eller ligering efter esofagusvarixblödning sågs i intention-to-treat-analysen bara en tendens till bättre överlevnad med karvedilol (p = 0,09). Först i per-protokollanalysen var överlevnaden bättre och inläggningarna för dekompenserad leversjukdom färre, och återblödningsfrekvensen skilde sig inte åt [15]. Studien var liten, och resultaten ger inte stöd för att ersätta ligering med karvedilol. Baveno VII anger att nyttan av karvedilol framför traditionell betablockad vid sekundärprofylax återstår att visa i prospektiva studier [2]. Om ligering eller betablockad kan sättas ut efter att varicerna eradikerats är inte klarlagt [3].

Efter en varixblödning är patienten per definition dekompenserad. Följ nutritionsstatus, behandla alkoholbruk och utred för levertransplantation. Rekompensation, det vill säga varaktig klinisk återhämtning, är möjlig hos patienter där orsaken har åtgärdats. Den kräver bland annat att ascites och encefalopati har försvunnit utan behandling, att varicerna inte har blött på minst 12 månader och att leverfunktionen är stabilt förbättrad. Betablockaden ska då fortsätta, eftersom CSPH kan kvarstå [2].

Särskilda situationer

Ascites och lågt blodtryck

Patienter med ascites får betablockad om blodtrycket tillåter, men dosen sänks eller sätts ut vid systoliskt blodtryck under 90 mmHg, MAP under 65 mmHg eller HRS-AKI [2]. Betablockad kan återinsättas när tillståndet gått i regress, och bandligering är då alternativet. Se ascites: utredning och behandling. Stora tappningar och albumin är en del av handläggningen men ligger utanför den här artikeln.

Portavenstrombos

Hos patienter med cirros och portavenstrombos handläggs akut varixblödning enligt samma riktlinjer som hos patienter utan trombos, när det är möjligt [2]. Den optimala längden på antikoagulation och tidpunkten för eventuell TIPS vid samtidig portavenstrombos och varixblödning är oklar.

Portal hypertension utan cirros

Patienter med kliniska tecken på portal hypertension (varicer, ascites, kollateraler) men HVPG under 10 mmHg ska utredas för portosinusoidal kärlsjukdom (PSVD), där diagnosen kräver leverbiopsi av tillräcklig storlek och bedömning av expertpatolog [2]. Budd-Chiari och portavenstrombos är andra icke-cirrotiska orsaker. Handläggningen skiljer sig delvis från den vid cirros, och patienten bör bedömas av hepatolog.

Utsättning av betablockad efter åtgärdad orsak

Hos patienter med kompenserad cirros som står på betablockad och har fått orsaken åtgärdad (HCV-bot, hepatit B-suppression, alkoholabstinens) och inte längre har tecken på CSPH (LSM under 25 kPa) kan upprepad gastroskopi övervägas efter 1 till 2 år. Om varicer saknas kan betablockaden sättas ut. Rekompenserade patienter ska behålla betablockad tills CSPH har försvunnit [2].

Uppföljning och prognos

Patienter som överlevt en varixblödning ska följas av gastroenterolog eller hepatolog. Planera gastroskopier för bandligering var andra till fjärde vecka tills varicerna är eradikerade, och därefter återkommande kontroller [3]. Patienter som står på enbart betablockad behöver ingen upprepad gastroskopi om inte ny indikation uppstår [3]. Kontrollera puls, blodtryck och njurfunktion vid varje besök. Patienter med återblödning, återkommande ascites eller encefalopati ska bedömas för TIPS eller transplantation. Förebyggande av infektioner, nutritionsstöd och alkoholbehandling är lika viktiga som den portatrycksänkande behandlingen.

Prognosen avgörs av leverfunktion och orsak. Sexveckorsmortaliteten efter en varixblödning är cirka 15 till 20 procent [3], men variationen är stor: från under 5 procent vid MELD under 11 till minst 20 procent vid MELD på minst 19 [28]. Patienter med Child-Pugh A har betydligt bättre prognos än patienter med Child-Pugh C.

När remittera

Vanliga frågor

Ska alla patienter med cirros genomgå gastroskopi för att leta efter varicer?

Inte nödvändigtvis. Enligt Baveno VII behövs ingen screeninggastroskopi hos patienter med kompenserad cirros som står på betablockad för att förebygga dekompensation, eftersom endoskopi inte ändrar handläggningen. Patienter som inte kan få betablockad bör genomgå screeninggastroskopi om leverstelheten är 20 kPa eller högre eller trombocyterna 150 × 10⁹/L eller lägre, och patienter med ascites som inte står på betablockad bör undersökas [2]. Äldre brittiska riktlinjer rekommenderar gastroskopi hos alla vid cirrosdiagnos [3]. Lokal rutin avgör.

Ska patienten ha karvedilol eller propranolol?

Karvedilol är förstahandsval vid kompenserad cirros med CSPH enligt Baveno VII eftersom det sänker portatrycket mer och har gett bättre utfall [2,8,9]. Vid ascites kan propranolol och karvedilol användas på samma sätt, och blodtrycksgränserna avgör om behandlingen kan fortsätta. Karvedilol har fler blodtryckssänkande effekter, så följ blodtrycket noga.

Hur länge ska vasoaktiv behandling ges efter varixblödning?

2 till 5 dygn enligt Baveno VII [2]. Brittiska riktlinjer anger att många enheter avslutar behandlingen kort efter att hemostas uppnåtts, och att 24 timmar efter ligering var likvärdigt med 72 timmar i en studie [3]. Följ natrium vid terlipressin.

Ska PPI ges vid varixblödning?

PPI som startats före gastroskopin ska sättas ut direkt efteråt om det inte finns en tydlig indikation att fortsätta [2]. Brittiska riktlinjer rekommenderar inte PPI vid varicesprofylax eller akut varixblödning om det inte finns annan indikation, till exempel ulcussjukdom [3].

När är tidig TIPS aktuell?

Vid Child-Pugh C under 14 poäng, eller Child-Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid första endoskopin, eller HVPG över 20 mmHg, inom 72 timmar och helst inom 24 timmar efter att blödningen kontrollerats med läkemedel och endoskopi [2]. Ta kontakt med enhet som kan göra ingreppet så tidigt som möjligt. Vid Child-Pugh 14 poäng eller mer, eller MELD över 30 med laktat över 12 mmol/L, kan TIPS vara meningslös om transplantation inte är nära förestående [2].

Varför ska inte plasma eller tranexamsyra ges?

Varixblödning beror på högt portatryck, inte på brist på koagulationsfaktorer. Plasma korrigerar inte koagulopatin, kan öka portatrycket och ge volymöverbelastning, och tranexamsyra har i en stor randomiserad studie inte minskat mortaliteten men ökat risken för venös tromboembolism [2,29].

Källor

1. Baveno VIII Faculty. Baveno VIII - Advancing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2026. PMID: 42624290
2. de Franchis R m.fl. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022. PMID: 35120736
3. Tripathi D m.fl. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015. PMID: 25887380
4. Kaplan DE m.fl. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology 2024. PMID: 37870298
5. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. N Engl J Med 1988. PMID: 3262200
6. Sarin SK m.fl. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992. PMID: 1446890
7. Villanueva C m.fl. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI). Lancet 2019. PMID: 30910320
8. Villanueva C m.fl. Carvedilol reduces the risk of decompensation and mortality in patients with compensated cirrhosis in a competing-risk meta-analysis. J Hepatol 2022. PMID: 35661713
9. Fortea JI m.fl. Carvedilol vs. propranolol for the prevention of decompensation and mortality in patients with compensated and decompensated cirrhosis. J Hepatol 2025. PMID: 39701300
10. Tripathi D m.fl. Randomized controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation for the prevention of the first variceal bleed. Hepatology 2009. PMID: 19610055
11. Shah HA m.fl. Carvedilol vs. esophageal variceal band ligation in the primary prophylaxis of variceal hemorrhage: a multicentre randomized controlled trial. J Hepatol 2014. PMID: 24291366
12. Tripathi D m.fl. Clinical trial: a multicentre randomised controlled trial of carvedilol versus variceal band ligation in primary prevention of variceal bleeding in liver cirrhosis (CALIBRE trial). Aliment Pharmacol Ther 2025. PMID: 40241373
13. Tevethia HV m.fl. Combination of carvedilol with variceal band ligation in prevention of first variceal bleed in Child-Turcotte-Pugh B and C cirrhosis with high-risk oesophageal varices: the CAVARLY trial. Gut 2024. PMID: 39067870
14. Gonzalez R m.fl. Meta-analysis: combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis. Ann Intern Med 2008. PMID: 18626050
15. Dunne PDJ m.fl. Carvedilol versus endoscopic band ligation for secondary prophylaxis of variceal bleeding: long-term follow-up of a randomised control trial. Aliment Pharmacol Ther 2022. PMID: 35322892
16. Villanueva C m.fl. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013. PMID: 23281973
17. Bernard B m.fl. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 1999. PMID: 10347104
18. Fernández J m.fl. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006. PMID: 17030175
19. Seo YS m.fl. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014. PMID: 24415445
20. García-Pagán JC m.fl. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010. PMID: 20573925
21. Lv Y m.fl. Early TIPS with covered stents versus standard treatment for acute variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019. PMID: 31153882
22. Dunne PDJ m.fl. Randomised clinical trial: standard of care versus early-transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPSS) in patients with cirrhosis and oesophageal variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2020. PMID: 32452561
23. Nicoară-Farcău O m.fl. Effects of early placement of transjugular portosystemic shunts in patients with high-risk acute variceal bleeding: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2021. PMID: 32980344
24. Escorsell À m.fl. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial. Hepatology 2016. PMID: 26600191
25. Singh S m.fl. TIPS is superior to SEMS in the management of refractory variceal bleed in advanced cirrhosis patients (TIPSEMS-VB trial). Liver Int 2025. PMID: 40631454
26. Lo GH m.fl. A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology 2001. PMID: 11343232
27. Luo X m.fl. Endoscopic cyanoacrylate injection versus balloon-occluded retrograde transvenous obliteration for prevention of gastric variceal bleeding: a randomized controlled trial. Hepatology 2021. PMID: 33445218
28. Reverter E m.fl. A MELD-based model to determine risk of mortality among patients with acute variceal bleeding. Gastroenterology 2014. PMID: 24148622
29. HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32563378
30. Téllez L m.fl. From Baveno VII to Baveno VIII: key innovations in risk stratification and personalized care for portal hypertension. Rev Esp Enferm Dig 2026. PMID: 42929255
31. Segna D m.fl. Expert practical recommendations for portal hypertension in cirrhosis. Semin Liver Dis 2026. PMID: 42722353
32. Läkemedelsverket. Glypressin 1 mg pulver och vätska till injektionsvätska, lösning (terlipressin). Bipacksedel, läst 2026-11-09.
33. FASS. Sandostatin 50 mikrogram/ml injektions-/infusionsvätska, lösning (oktreotid). FASS-text, läst 2026-11-09.
34. FASS. Inderal 40 mg filmdragerad tablett (propranolol). FASS-text, läst 2026-11-09.
35. FASS. Carvedilol Hexal tablett (karvedilol). FASS-text, läst 2026-11-09.