Propranolol
Inderal · Propranolol Accord · Hemangiol
Den äldsta och bredast använda icke-selektiva betablockeraren, med godkända indikationer som sträcker sig från hypertoni, angina och arytmier till tyreotoxikos, feokromocytom, migränprofylax, essentiell tremor, portahypertension och (som särskild oral lösning) infantila hemangiom. Läkemedlet är lipofilt, passerar blod-hjärnbarriären och har kraftig förstapassagemetabolism, så dosbehovet varierar mycket mellan individer. Fallgroparna är bronkospasm hos astmatiker, maskerad hypoglykemi, rebound vid abrupt utsättning och en överdosering som är betydligt farligare än vid andra betablockerare, eftersom natriumkanalblockad ger breddat QRS-komplex, kramper och koma utöver bradykardi och hypotoni.
Vid överdos är propranolol farligare än andra betablockerare: natriumkanalblockad ger breddat QRS, kramper och koma utöver bradykardi och hypotoni. Hos vuxna som tagit enbart propranolol sågs svår toxicitet från omkring 2 000 mg i en australisk studie, och barn kan bli allvarligt sjuka av betydligt lägre doser (dosgränser för barn har inte kunnat beläggas här); kontakta Giftinformationscentralen tidigt. Avsluta aldrig behandlingen abrupt vid ischemisk hjärtsjukdom: trappa ned under 7-14 dagar.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Hypertoni | Start 80 mg 2 gånger dagligen, ökning med veckointervall efter effekt, vanligt intervall 160-320 mg per dygn (brittisk produktresumé för Inderal). Svensk Inderal-text: 160 mg per dygn, vid behov mer, doser över 480 mg per dygn behövs sällan | startdos och intervall skiljer sig mellan preparat- och landstexter: kontrollera mot gällande FASS-text för aktuellt preparat; icke-selektiv betablockad är sällan förstahandsval vid enbart hypertoni, men passar när en samtidig indikation finns (tremor, migrän, tyreotoxikos); ges normalt två gånger dagligen |
| Angina pectoris | Inderal: 160 mg per dygn, kan höjas till 240 mg per dygn. Propranolol Accord: start 40 mg 2-3 gånger dagligen, veckovis ökning, adekvat svar vanligen vid 120-240 mg per dygn | kan kompletteras med nitroglycerin; kontraindicerat vid Prinzmetals angina |
| Förebyggande av reinfarkt efter hjärtinfarkt | Inderal: 160 mg per dygn, höjning till 240 mg per dygn om betablockaden bedöms otillräcklig. Propranolol Accord: start dag 5-21 efter infarkten med 40 mg 4 gånger dagligen i 2-3 dagar, därefter 80 mg 2 gånger dagligen | indikationen finns i produktresumén; i klinisk praxis används oftast en kardioselektiv betablockerare (metoprolol, bisoprolol), vilket är en redaktionell bedömning och inte hämtat ur en citerad källa |
| Supraventrikulära och ventrikulära takyarytmier, palpitationer utan organisk hjärtsjukdom, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati | Inderal: 10-30 mg 3-4 gånger dagligen. Propranolol Accord: 10-40 mg 3-4 gånger dagligen | dosen avpassas individuellt så att bradykardi undviks; kombinera inte med verapamil eller diltiazem |
| Hypertyreos, symtomkontroll och preoperativt | Inderal (svensk produktresumé): 40-80 mg 3-4 gånger dagligen, justerat så att hjärtfrekvensen inte överstiger 90 slag per minut. Propranolol Accord och brittisk produktresumé för Inderal anger lägre doser, 10-40 mg 3-4 gånger dagligen | behandlar tremor, takykardi och oro och sänker T3 något genom hämmad omvandling av T4 till T3 (T4 påverkas inte); ersätter inte tyreostatika och behövs normalt bara under inställningsskedet |
| Tyreotoxisk kris | Efter intravenös betablockad enligt gällande riktlinjer fortsätter behandlingen peroralt med 120-320 mg per dygn (svensk Inderal-text). Internationell riktlinjepraxis är 60-80 mg per os var 4:e timme vid svår kris (uppgiften återges i en översikt i J Clin Endocrinol Metab 2026 som dosen i de amerikanska och europeiska tyreoideasällskapens riktlinjer, 60-80 mg x 6 motsvarar upp till 480 mg per dygn och överstiger därmed produktresuméns intervall) | ges tillsammans med tyreostatika, jod och glukokortikoid, aldrig som ensam behandling; vid hjärtsvikt, tyreotoxisk kardiomyopati eller instabil cirkulation finns fallrapporter om cirkulationskollaps och hjärtstopp efter propranolol, och kortverkande esmolol eller landiolol är då lättare att styra |
| Feokromocytom | Enbart under effektiv α-blockad. Preoperativt 60 mg dagligen i 3 dagar; vid icke operabel malign sjukdom 30 mg dagligen | betablockad utan föregående α-blockad kan ge hypertensiv kris, eftersom vasodilatationen via β₂ försvinner och α-stimuleringen står oemotsagd |
| Essentiell, familjär och senil tremor | Start 40 mg 2-3 gånger dagligen, veckovis ökning med samma mängd; adekvat svar ses vanligen vid 80-160 mg per dygn (brittisk produktresumé). Svensk Inderal-text: 120 mg per dygn, kan höjas | AAN:s riktlinje (2011) ger propranolol och primidon evidensnivå A för essentiell tremor |
| Migränprofylax, vuxna | Inderal: 40 mg 3 gånger dagligen, kan höjas. Propranolol Accord: start 40 mg 2-3 gånger dagligen, adekvat svar vanligen vid 80-160 mg per dygn | europeisk metaanalys (European Headache Federation, J Headache Pain 2024; 20 placebokontrollerade studier, 1 291 patienter, doser 60-320 mg per dygn) visar måttligt säker evidens för cirka 1,3 färre migrändagar per månad och för ≥ 50 % responderande jämfört med placebo (RR 1,65, 7 studier); avbrott på grund av biverkningar var något vanligare med propranolol (2 procentenheter); startdosen skiljer mellan Inderal och Accord, båda återges ovan |
| Portahypertension med esofagusvaricer (primärprofylax mot första blödning och förhindrande av recidivblödning) | Titrera mot vilopuls 55-60 slag per minut (cirka 25 % lägre än före behandling), förutsatt att systoliskt blodtryck inte understiger 90 mmHg. Start 40 mg 2 gånger dagligen, öka till 80 mg 2 gånger dagligen efter pulssvar, vid behov stegvis till högst 160 mg 2 gånger dagligen (brittisk produktresumé; svensk Inderal-text anger högst 320 mg per dygn). Hepatologisk vägledning (AASLD) anger 20-160 mg 2 gånger dagligen utan ascites men högst 80 mg 2 gånger dagligen vid ascites | AASLD-vägledningen (refererad i Jakab och Garcia-Tsao, Clin Liver Dis 2020) anger för primärprofylax vid medelstora eller stora varicer antingen icke-selektiv betablockerare eller endoskopisk ligering, inte båda; enligt Baveno VII bör icke-selektiv betablockerare (propranolol, nadolol eller karvedilol) övervägas för att förebygga dekompensation vid kliniskt signifikant portahypertension, och vid sekundärprofylax är betablockerare (eller karvedilol) tillsammans med ligering förstahandsval (rekommendation 7.8); karvedilol (målet 12,5 mg per dygn) sänker portatrycket bättre och beskrivs i översikter (Turco, Liver Int 2023) som den föredragna icke-selektiva betablockeraren, särskilt vid kompenserad cirros, medan AASLD-vägledningen i den översikten (2020) vid sekundärprofylax angav propranolol eller nadolol och avrådde från karvedilol vid ascites; vid ascites: dosreducera eller sätt ut vid ihållande systoliskt blodtryck < 90 mmHg, medelartärtryck < 65 mmHg eller HRS-AKI (Baveno VII, rekommendation 7.7); endast under specialistledning |
| Proliferande infantilt hemangiom som kräver systemisk behandling (Hemangiol, spädbarn 5 veckor till 5 månader) | Titrering: 1 mg/kg/dag uppdelat på två doser i en vecka, 2 mg/kg/dag i en vecka, därefter 3 mg/kg/dag som två doser om 1,5 mg/kg med minst 9 timmars mellanrum; behandling i 6 månader utan nedtrappning | ges under eller direkt efter matning (hypoglykemirisk), hoppa över dosen vid kräkning eller dåligt födointag; hjärtfrekvens och klinisk kontroll varje timme under minst 2 timmar efter första dosen, och för barn som bedöms löpa risk kan läkaren besluta om särskild övervakning även efter varje dosökning (1, 2 och 3 mg/kg/dag); startas av läkare med erfarenhet av infantila hemangiom; dosen räknas som propranololbas |
| Ångest (ej godkänd indikation i Sverige) | Ingen svensk dosrekommendation; ingår inte i produktresuméerna | systematiska översikter bedömer underlaget för generaliserade ångestsyndrom som otillräckligt; effekt på somatiska symtom vid prestationsångest är rimlig, men överdosrisken är betydande hos dem som skrivs ut läkemedlet för ångest |
Ingen formell dosjustering i svenska produktresuméer och inga eGFR-gränser angivna. Koncentrationerna kan öka vid betydande nedsatt njurfunktion och vid hemodialys, och halveringstiden kan förlängas; börja därför försiktigt och välj låg initialdos. Hemangiol rekommenderas inte till spädbarn med nedsatt njurfunktion.
Biotillgängligheten ökar vid nedsatt leverfunktion eftersom förstapassagemetabolismen minskar och halveringstiden kan förlängas. Produktresumén anger försiktighet vid val av startdos vid betydande leversvikt: börja med låg dos, titrera långsamt och följ hjärtfrekvens och effekt (något exakt maximum för svår leversjukdom har inte kunnat beläggas här). Vid dekompenserad levercirros och portahypertension kan propranolol försämra leverfunktionen och öka risken för hepatisk encefalopati. Hemangiol rekommenderas inte till spädbarn med nedsatt leverfunktion.
Arytmier: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 gånger dagligen enligt klinisk effekt, högst 1 mg/kg 4 gånger dagligen och inte över 160 mg per dygn (svensk produktresumé för Inderal; brittisk produktresumé anger samma intervall och gäller även feokromocytom och tyreotoxikos); rådgör med barnkardiolog. Migrän: svensk produktresumé för Inderal avråder från användning under 7 år och anger 40 mg 3 gånger dagligen över 35 kg och 20 mg 3 gånger dagligen under 35 kg; brittisk produktresumé och Propranolol Accord anger 20 mg 2-3 gånger dagligen under 12 år och vuxendos från 12 år. Infantila hemangiom: se Hemangiol ovan, inte lämpligt under 5 veckors ålder. Hypoglykemi med kramper förekommer hos nyfödda, spädbarn och barn, särskilt vid fasta, infektion och kräkningar, och samtidig kortikosteroid ökar risken. Äldre: börja med lägsta dos och bestäm optimal dos individuellt efter klinisk effekt.
Fel val vid astma, svår KOL eller tidigare bronkospasm, okompenserad hjärtsvikt, kardiogen chock, AV-block II-III, sjuka sinusknutan, kliniskt betydande bradykardi eller hypotoni, metabol acidos, svår perifer arteriell cirkulationsrubbning, Prinzmetals angina, obehandlat feokromocytom (alltid α-blockad först) och när hypoglykemirisken är förhöjd (långvarig fasta, diabetiker med hypoglykemiska episoder). Hemangiol är dessutom kontraindicerat vid tidigare astma eller bronkospasm, AV-block II-III, sjukdom i sinusknutan, bradykardi eller hypotoni under åldersgränserna, okontrollerad hjärtsvikt, Prinzmetals angina, svår perifer cirkulationsrubbning, benägenhet för hypoglykemi, feokromocytom eller paragangliom, prematura spädbarn som inte nått korrigerad ålder 5 veckor samt ammade spädbarn om modern tar läkemedel som är kontraindicerade med propranolol. Vid tyreotoxisk kris med instabil cirkulation, nedsatt ejektionsfraktion eller misstänkt tyreotoxisk kardiomyopati är kortverkande esmolol eller landiolol lättare att styra än propranolol. Ordinera inte propranolol mot ångest utan eftertanke: effekt på generaliserad ångest är inte styrkt, och en brittisk genomgång av avsiktliga överdoser (363 överdoser hos 359 patienter, 2022-2023; Williams, Br J Clin Pharmacol 2025) såg att 35 av 363 exponeringar ledde till död, vilket motsvarar 9,6 % av alla exponeringar men 22 % av de 159 fall där utfallet var bekräftat; patienterna hade ofta fått läkemedlet för ångest och ofta intagit antidepressiva samtidigt. Vid överdos är propranolol farligare än de flesta betablockerare på grund av natriumkanalblockad (breddat QRS, kramper, koma). I en prospektiv australisk serie (ATOM-9, Isoardi, Clin Toxicol 2025) var tröskeln för svår toxicitet vid enbart propranolol cirka 2 000 mg. Behandling (evidensen är låg: en systematisk översikt 2026 av 92 studier, inga randomiserade, fann nytta av glukagon, högdosinsulin, lipidemulsion, kalcium och extrakorporeellt cirkulationsstöd men ingen enskild behandling med universell effekt, så behandlingen är individuell och multimodal): kol inom 1 timme vid symtom, glukagon (vanlig toxikologisk praxis är 5-10 mg intravenöst som bolus följt av 1-5 mg/timme, doser enligt Giftinformationscentralen och lokal rutin), atropin vid kraftig bradykardi, adrenalin, noradrenalin eller dobutamin, diazepam vid kramper, och i svåra fall natriumbikarbonat vid breddat QRS samt högdosinsulin; dialys och annan extrakorporeal eliminering rekommenderas inte eftersom propranolol inte är dialyserbart (EXTRIP 2021); kontakta Giftinformationscentralen. Amning avråds i brittisk produktresumé eftersom lipofila betablockerare går över i bröstmjölk (kontrollera mot Janusinfo och LactMed). Hos äldre: börja med lägsta dos och var observant på hypotoni och hypoglykemi. Under graviditet endast om det är nödvändigt (fosterbradykardi, neonatal hypoglykemi, minskad placentaperfusion). Patienter på betablockerare kan svara sämre på vanliga adrenalindoser vid anafylaxi och reagera starkare på allergen.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | cirka 25 % peroralt (omfattande förstapassagemetabolism, 20-faldig interindividuell variation); ökar något med åldern och vid samtidigt intag av föda, och ökar med cirka 50 % vid proteinrik kost |
|---|---|
| ANSLAG | maximal plasmakoncentration 1-2 timmar efter peroral dos hos fastande patient |
| Vd | cirka 3-4 l/kg; passerar blod-hjärnbarriären och placenta och går över i bröstmjölk |
| PROTEINBINDNING | 80-95 % (albumin och surt α₁-glykoprotein) |
| METABOLISM | hepatisk: aromatisk hydroxylering (cirka 42 %, CYP2D6), N-dealkylering (cirka 41 %, CYP1A2) och glukuronidering (cirka 17 %); aktiv metabolit 4-hydroxipropranolol |
| t½ | 3-6 timmar (4-6 timmar vid kronisk behandling), cirka 2 timmar efter intravenös dos |
| UTSÖNDRING | cirka 90 % i urinen inom 48 timmar, främst som metaboliter; mindre än 1 % oförändrat; under 5 % i feces |
| DURATION | effekt på puls och blodtryck kvarstår i stort sett oförändrad 12 timmar efter sista tabletten |
| MEMBRANSTABILISERING | uppträder vid plasmakoncentrationer över cirka 1-3 mg/l, sällan nådda vid terapeutiska doser men centrala vid överdos |
| STEREOKEMI | racemat; S(-)-isomeren bär betablockaden |