Intravenös vätskebehandling hos vuxna: val av vätska och dosering

Sammanfattning

Intravenös vätska ger man bara när patientens behov inte kan tillgodoses peroralt eller enteralt, och man stoppar så snart det går [1]. Nästan alla patienter på intensivvårdsavdelning får intravenös vätska, men vilken lösning som är bäst har varit omstritt [6]. NICE:s riktlinje delar upp vätskebehandling i fem moment: resuscitering, underhåll, ersättning, omfördelning och omvärdering [1]. Varje ordination ska följas av en omvärdering, så att vätska inte fortsätter att ges när behovet är över.

För resuscitering och underhåll av volym är en kristalloid förstahandsval, och albumin eller kolloider har ingen given plats vid första behandlingen [2,23]. Kristalloiden bör ha en natriumhalt på 130 till 154 mmol/L, och NICE anger en bolus på 500 mL under mindre än 15 minuter med omvärdering efter varje bolus [1]. Balanserade lösningar (Ringer-acetat, Ringer-laktat, Plasma-Lyte) har i stora randomiserade studier gett små eller inga skillnader i dödlighet jämfört med NaCl 0,9 %. En individdatametaanalys av sex studier (34 685 patienter) fann en odds ratio för sjukhusdödlighet på 0,962 (95 procents kredibilitetsintervall 0,909 till 1,019) som pekade mot lägre dödlighet med balanserade lösningar men där intervallet inkluderar 1, och med liten absolut effekt [8]. Surviving Sepsis Campaign föreslår ändå balanserade kristalloider framför NaCl 0,9 % vid sepsis (svag rekommendation) [2]. Hos patienter med traumatisk hjärnskada talar samma metaanalys för försiktighet med balanserade lösningar [8].

Vid sepsis föreslår Surviving Sepsis Campaign minst 30 mL/kg kristalloid de första tre timmarna vid hypoperfusion eller septisk chock (svag rekommendation, låg evidenskvalitet) [2]. Studierna CLASSIC (mindre vätska) och CLOVERS (vätskerestriktion med tidig vasopressor) har sedan visat att en mer restriktiv strategi inte gav högre dödlighet än en liberal [11,12]. Hydroxietylstärkelse (HES) ska inte användas vid sepsis [2,14,15].

Underhållsbehandling när patienten inte kan dricka är en separat fråga. NICE rekommenderar att den första ordinationen begränsas till 25 till 30 mL vatten per kg och dygn, cirka 1 mmol natrium, kalium och klorid per kg och dygn och 50 till 100 g glukos per dygn [1]. Mindre mängder (20 till 25 mL/kg/dygn) kan övervägas hos äldre, sköra och patienter med njursvikt eller hjärtsvikt [1]. I primärvården är peroral vätska förstahandsvalet. Intravenös vätska blir aktuell vid cirkulatorisk påverkan eller när patienten inte kan dricka, och behovet bedöms då på samma sätt som på sjukhus.

flowchart TD
A["Bedöm vätskestatus: puls, blodtryck,<br>kapillär återfyllnad, halsvenstryck, ödem,<br>vikt, vätskebalans, kreatinin och elektrolyter"] --> B["Cirkulationspåverkan<br>eller misstänkt hypovolemi?"]
B -->|Ja| C["Resuscitering: kristalloid 500 mL på<br>under 15 minuter, omvärdera efter varje bolus.<br>Vid sepsis, se Surviving Sepsis Campaign"]
B -->|Nej| D["Kan behovet täckas peroralt<br>eller enteralt?"]
D -->|Ja| E["Ingen intravenös vätska.<br>Stoppa pågående infusion"]
D -->|Nej| F["Underhåll: 25 till 30 mL/kg/dygn,<br>cirka 1 mmol/kg/dygn av natrium, kalium och klorid,<br>50 till 100 g glukos. Justera för förluster och underskott"]
C --> G["Omvärdera: ABCDE, laktat, vätskebalans,<br>vikt, elektrolyter, kreatinin"]
F --> G
G --> H["Stabil, bra perfusion eller<br>tecken på övervätskning?"]
H -->|Ja| E
H -->|Nej, behov kvarstår| F

Figur 1. Arbetsgång för intravenös vätskebehandling hos vuxna, efter NICE:s algoritmer och Surviving Sepsis Campaign (schematisk) [1,2].

Bakgrund: fem moment och fyra faser

NICE beskriver vätskebehandling som "de fem R:en": resuscitering, underhåll (routine maintenance), ersättning (replacement), omfördelning (redistribution) och omvärdering (reassessment) [1]. Resuscitering behandlar hypovolemi med cirkulationspåverkan. Underhåll täcker den dagliga vatten- och elektrolytbalansen hos den som inte kan dricka. Ersättning och omfördelning justerar för redan uppkomna underskott och överskott, pågående förluster (till exempel från mag-tarmkanalen) och onormal vätskefördelning, till exempel vid sepsis [1]. Malbrain och medarbetare beskriver motsvarande fyra indikationer: resuscitering, underhåll och ersättning av vatten och elektrolyter samt vätska som bärare av läkemedel eller parenteral näring [18]. Den sista indikationen bör räknas in i patientens totala volym.

Fysiologin för kroppens vätskerum och hur vatten fördelas mellan intra- och extracellulärt rum beskrivs i artiklarna om kroppens vätskerum och vätskefördelning och vätske- och elektrolytbalans. En glukoslösning blir i kroppen fritt vatten som fördelas till alla vätskerum och är därför en dålig volymexpander. Produktresumén för Ringer-acetat anger att omkring tre fjärdedelar av en given kristalloidvolym omfördelas till det extracellulära rummet, vilket lämnar ungefär en fjärdedel som effektiv ersättning av blodvolym [26]. Siffran är ett medelvärde och varierar kraftigt vid sepsis och kapillärläckage.

Vätskornas sammansättning

Kristalloiderna skiljer sig främst i tre avseenden: natriumhalt, kloridhalt och typ av buffert. Det är kloridhalten och bufferten som motiverar begreppet balanserad lösning. NaCl 0,9 % innehåller 154 mmol/L klorid, långt över plasmas koncentration, och stora volymer kan ge hyperkloremisk metabol acidos [1,10]. I balanserade lösningar ersätts en del av kloriden med acetat, laktat, malat eller glukonat som omsätts till bikarbonat i kroppen. NICE rekommenderar daglig kontroll av serumklorid hos patienter som fått lösningar med mer än 120 mmol/L klorid, till exempel NaCl 0,9 %, och omprövning av ordinationen vid hyperkloremi eller acidemi [1].

Elektrolyter i mmol/L. Ringer-acetat och Ringerfundin har svenska produktresuméer [25,26,27]. Sammansättningen för Plasma-Lyte och Ringer-laktat är hämtad ur brittisk respektive österrikisk produktinformation, och vilka produkter som finns tillgängliga skiljer sig mellan länder och regioner. Även mellan tillverkare av Ringer-laktat varierar halterna något.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Kloridhalt i vanliga kristalloider, mmol/L, enligt produktresuméer.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"losning": "NaCl 0,9 %", "klorid": 154, "grupp": "Över 120 mmol/L"},
      {"losning": "Ringerfundin", "klorid": 127, "grupp": "Över 120 mmol/L"},
      {"losning": "Ringer-acetat (Fresenius Kabi)", "klorid": 112, "grupp": "120 mmol/L eller lägre"},
      {"losning": "Ringer-laktat", "klorid": 111, "grupp": "120 mmol/L eller lägre"},
      {"losning": "Ringer-acetat (Baxter Viaflo)", "klorid": 110, "grupp": "120 mmol/L eller lägre"},
      {"losning": "Plasma-Lyte 148", "klorid": 98, "grupp": "120 mmol/L eller lägre"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "losning", "type": "nominal", "sort": ["NaCl 0,9 %", "Ringerfundin", "Ringer-acetat (Fresenius Kabi)", "Ringer-laktat", "Ringer-acetat (Baxter Viaflo)", "Plasma-Lyte 148"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "klorid", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 175]}, "title": "Klorid (mmol/L)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}},
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Över 120 mmol/L", "120 mmol/L eller lägre"], "range": ["#b0442c", "#149e61"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "losning", "type": "nominal", "title": "Lösning"},
          {"field": "klorid", "type": "quantitative", "title": "Klorid (mmol/L)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "klorid", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "klorid"}
      }
    }
  ]
}

Figur 2. Kloridhalt i vanliga kristalloider. NICE rekommenderar daglig kontroll av serumklorid efter lösningar med mer än 120 mmol/L [1]. Värden ur produktresuméer [25,26,27,28,29].

Praktiska skillnader mellan lösningarna

• Kalcium. Ringer-acetat och Ringer-laktat innehåller kalcium. Ringer-acetat från Fresenius Kabi ska inte ges med citratblod eller blodprodukter eller i samma infusionsset som blod, eftersom koagulation kan uppstå, och Baxters produkt får inte ges i samma slang som blodtransfusion [25,26]. NaCl 0,9 % är den lösning som används tillsammans med blodprodukter.
• Ceftriaxon. Kalciuminnehållande lösningar ska inte blandas med ceftriaxon eller ges samtidigt, och är kontraindicerade hos nyfödda (28 dagar eller yngre) som får ceftriaxon, även via separata slangar. Hos patienter äldre än 28 dagar kan ceftriaxon och kalciuminnehållande lösningar ges i sekvens om slangarna spolas ordentligt med en kompatibel vätska [25,26].
• Kalium. Ringer-acetat innehåller 4 mmol/L kalium, vilket motsvarar plasmakoncentrationen, och är otillräckligt för att behandla kaliumbrist. Produktresumén anger också försiktighet vid hyperkalemi och vid tillstånd som kan ge hyperkalemi, som nedsatt njurfunktion [25,26]. Se avsnittet om hyperkalemi nedan.
• Osmolaritet. Ringer-acetat och Ringer-laktat ligger i den nedre delen av plasmas normalintervall (277 till 278 mOsm/L teoretiskt, Fresenius Kabi anger osmolalitet cirka 270 mOsm/kg), medan Plasma-Lyte (295), NaCl 0,9 % (308) och Ringerfundin (309) ligger högre [25,26,27,28].
• Glukoslösningar ger fritt vatten och ska inte användas för att korrigera hypovolemi. Hypotona vätskor medför särskild risk för akut hyponatremi hos patienter med ökad antidiuretisk hormonaktivitet (smärta, postoperativ stress, infektion, läkemedel) [26].

Val av kristalloid: balanserad lösning eller NaCl 0,9 %

Den experimentella och observationella bakgrunden är att NaCl 0,9 % i stora volymer ger hyperkloremi, metabol acidos och möjligen njurskada. I en australisk studie med två på varandra följande perioder (1 533 intensivvårdspatienter) minskade kloridtillförseln från 694 till 496 mmol per patient när klorid-rika lösningar begränsades. Samtidigt sjönk andelen med AKI av gruppen injury eller failure (RIFLE) från 14 till 8,4 procent och behovet av njurersättningsbehandling från 10 till 6,3 procent. Studien var öppen och inte randomiserad [10]. De randomiserade studierna som följde ger en blandad bild.

MAKE30 är en sammansatt händelse: död, ny njurersättningsbehandling eller kvarstående njurdysfunktion (kreatinin minst 200 % av utgångsvärdet) inom 30 dagar. Studierna är inte direkt jämförbara: lösningar, patienter och utfallsmått skiljer sig.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Dödlighet i randomiserade studier av balanserad lösning mot NaCl 0,9 %.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"etikett": "SMART, balanserad", "arm": "Balanserad lösning", "procent": 10.3},
      {"etikett": "SMART, NaCl 0,9 %", "arm": "NaCl 0,9 %", "procent": 11.1},
      {"etikett": "SPLIT, balanserad", "arm": "Balanserad lösning", "procent": 7.6},
      {"etikett": "SPLIT, NaCl 0,9 %", "arm": "NaCl 0,9 %", "procent": 8.6},
      {"etikett": "PLUS, balanserad", "arm": "Balanserad lösning", "procent": 21.8},
      {"etikett": "PLUS, NaCl 0,9 %", "arm": "NaCl 0,9 %", "procent": 22.0},
      {"etikett": "BaSICS, balanserad", "arm": "Balanserad lösning", "procent": 26.4},
      {"etikett": "BaSICS, NaCl 0,9 %", "arm": "NaCl 0,9 %", "procent": 27.2}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "etikett", "type": "nominal", "sort": ["SMART, balanserad", "SMART, NaCl 0,9 %", "SPLIT, balanserad", "SPLIT, NaCl 0,9 %", "PLUS, balanserad", "PLUS, NaCl 0,9 %", "BaSICS, balanserad", "BaSICS, NaCl 0,9 %"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 35]}, "title": "Dödlighet (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}},
        "color": {
          "field": "arm",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Balanserad lösning", "NaCl 0,9 %"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Studie och grupp"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Dödlighet (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "procent", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "procent"}
      }
    }
  ]
}

Figur 3. Dödlighet i fyra randomiserade studier. SMART och SPLIT: död på sjukhus (SMART inom 30 dagar). PLUS och BaSICS: död inom 90 dagar. Skillnaderna var inte statistiskt säkerställda för dessa utfall [3,5,6,7].

Hur resultaten kan läsas

SMART och SALT-ED, båda från samma centrum, fann färre MAKE30-händelser med balanserad kristalloid [3,4]. Effekten var liten (absolut skillnad omkring en procentenhet). De senare, större och blindade studierna PLUS och BaSICS fann ingen skillnad i dödlighet [5,6], och SPLIT hade ingen skillnad i AKI [7]. Den samlade slutsatsen i BEST-Living är att sannolikheten att balanserade lösningar minskar sjukhusdödligheten är hög (0,895) men att den absoluta effekten är liten och att evidensens säkerhet är måttlig. Två av de sex ingående studierna bedömdes ha låg risk för bias och fyra hög [8].

I praktiken innebär det:

• Balanserad kristalloid är ett rimligt förstahandsval vid större volymer, vid sepsis och hos patienter med risk för njurskada. Det följer Surviving Sepsis Campaign (svag rekommendation, låg evidenskvalitet) [2]. KDIGO föreslår isotona kristalloider i stället för kolloider som initial volymexpansion vid risk för AKI eller AKI (grad 2B) men väljer inte mellan NaCl och balanserad lösning [23].
• Traumatisk hjärnskada. I BEST-Living var dödligheten högre med balanserade lösningar (OR 1,424; 95 % kredibilitetsintervall 1,100 till 1,818; sannolikhet för skada 0,975) [8]. Det är en subgruppsanalys och mekanismen är oklar, men resultatet motiverar försiktighet. Den europeiska traumariktlinjen rekommenderar dessutom att man undviker hypotona lösningar som Ringer-laktat vid svår skallskada (grad 1B) [30]. Att välja NaCl 0,9 % vid hjärnskada tills evidensen är klarare är därför försvarbart. Se traumatisk hjärnskada hos vuxna.
• Njurtransplantation. Balanserad kristalloid minskade fördröjd transplantatfunktion (30 mot 40 procent, definierad som dialys inom sju dagar) i BEST-Fluids, och författarna anser att den bör vara standard [9]. Se njurtransplantation.
• NaCl 0,9 % är fortfarande rätt val när lösningen ska ges i samma slang som blodprodukter [25,26], och vid hypokloremisk metabol alkalos med volymbrist (till exempel efter långvariga kräkningar), där klorid och volym behöver ersättas [31]. Vid behandling av hyponatremi gäller särskilda regler, se artiklarna om hyponatremi nedan.

Hyperkalemi och balanserade lösningar

Att balanserade lösningar innehåller kalium (4 till 5 mmol/L) leder ofta till att de undviks vid hyperkalemi. Den randomiserade studien av Ringer-laktat och NaCl 0,9 % under njurtransplantation (51 patienter, avbröts av säkerhetsskäl) visade det motsatta: kaliumvärden över 6 mEq/L behandlades hos 5 av 26 patienter i NaCl-gruppen och hos ingen i Ringer-laktatgruppen, och 8 av 26 patienter behandlades för metabol acidos i NaCl-gruppen mot ingen i Ringer-laktatgruppen [22]. Studien var liten (nästan alla fick njure från levande donator) och avbröts i förtid, men den talar för att kalium i lösningen inte är något hinder under njurtransplantation, och acidosen efter NaCl 0,9 % är sannolikt en del av förklaringen. Produktresumén för Ringer-acetat ger ändå en försiktighetsvarning vid hyperkalemi, och vid svår hyperkalemi bör man behandla hyperkalemin direkt [25,26]. Se hyperkalemi: orsaker, utredning och behandling.

Resuscitering

Känna igen hypovolemi och bedöma vätskesvar

NICE listar fynd som talar för att patienten kan behöva akut vätskeresuscitering: systoliskt blodtryck under 100 mmHg, hjärtfrekvens över 90 per minut, kapillär återfyllnad över 2 sekunder eller kalla extremiteter, andningsfrekvens över 20 per minut, NEWS 5 eller högre, eller ett positivt passivt benlyft (passive leg raising) [1]. Ingen av dem är ensam tillräcklig. Hos en patient med hjärtsvikt kan samma fynd bero på något annat än volymbrist.

Passivt benlyft är ett bedside-test som simulerar en vätskebolus genom en reversibel autotransfusion. NICE beskriver att man helst startar med patienten halvsittande och tippar hela sängen så att benen höjs 45 grader, eller att patienten ligger plant och benen lyfts mer än 45 grader. Hemodynamisk förbättring efter 30 till 90 sekunder talar för att patienten svarar på volym. Försämring, särskilt andnöd, talar för övervätskning [1]. En metaanalys av 21 studier (991 vuxna) fann att en ökning av hjärtminutvolymen med minst 10 procent vid passivt benlyft förutsade vätskesvar med sensitivitet 0,85 och specificitet 0,91 (AUC 0,95). Om man i stället mäter pulstrycksförändring var sensitiviteten bara 0,56 (specificitet 0,83) [20]. Det betyder att ett uteblivet pulstrycksutslag inte utesluter vätskesvar, och att testet är mest tillförlitligt när hjärtminutvolymen mäts direkt, till exempel med ekokardiografi.

Surviving Sepsis Campaign föreslår dynamiska mått (svar på passivt benlyft eller vätskebolus, slagvolym, slagvolymsvariation, pulstrycksvariation eller ekokardiografi) framför fysisk undersökning eller statiska parametrar enbart (svag rekommendation, mycket låg evidenskvalitet). Kapillär återfyllnadstid föreslås som komplement till andra perfusionsmått [2].

Dos och tempo

Antibiotikatid, odlingar och val av vasopressor vid sepsis beskrivs i sepsis och septisk chock och i lathunden för första timmen.

Hur mycket vätska vid septisk chock

Rekommendationen om 30 mL/kg är svag och bygger på evidens av låg kvalitet [2]. Två stora studier har prövat om mindre vätska och tidigare vasopressor är säkert:

• CLASSIC (1 554 patienter med septisk chock på intensivvård, minst 1 L vätska givet): restriktiv mot standard vätska gav en mediantillförsel på 1 798 mot 3 811 mL under intensivvårdsvistelsen. Död inom 90 dagar inträffade hos 42,3 mot 42,1 procent (justerad absolut skillnad 0,1 procentenheter; 95 % KI minus 4,7 till 4,9) [11].
• CLOVERS (1 563 patienter med sepsisutlöst hypotension som inte svarat på 1 till 3 L vätska): restriktiv strategi med tidig vasopressor mot liberal vätska under 24 timmar gav död före utskrivning hem inom 90 dagar hos 14,0 mot 14,9 procent (p = 0,61). Mediandifferensen i givet vätskevolym var 2 134 mL [12].

Ingen av studierna visade nytta eller skada med någon strategi. Resultaten stöder att man inte ger vätska reflexmässigt utan att bedöma vätskesvar, men de stöder inte heller att man håller tillbaka vätska hos en patient som är tydligt hypovolem.

Kolloider: albumin, stärkelse och gelatin

HES ska alltså inte användas till kritiskt sjuka. Vid risk för AKI föreslår KDIGO isotona kristalloider framför kolloider, så länge det inte är blödningschock [23]. Albumin kan övervägas vid sepsis när stora kristalloidvolymer redan givits (SSC), men varken SAFE eller ALBIOS visade någon överlevnadsvinst med albumin som rutin hos kritiskt sjuka [2,16,17]. Se akut njurskada.

Fyra faser och risken för övervätskning

Malbrain och medarbetare beskriver vätskebehandling vid septisk chock som fyra faser (förkortat ROSE): resuscitering, optimering, stabilisering och evakuering (nedtrappning). Varje fas har olika mål, och vätskebalansen går från positiv till negativ [18].

flowchart TD
A["1. Resuscitering (minuter)<br>Mål: tidig, adekvat vätskebehandling<br>Vätskebalans: positiv<br>Risk: otillräcklig resuscitering"] --> B["2. Optimering (timmar)<br>Mål: organstöd och vävnadsperfusion<br>Vätskebalans: neutral<br>Risk: otillräcklig resuscitering eller övervätskning"]
B --> C["3. Stabilisering (dagar)<br>Mål: vätska bara för underhåll och ersättning<br>Vätskebalans: neutral till negativ<br>Risk: övervätskning"]
C --> D["4. Evakuering, nedtrappning (dagar till veckor)<br>Mål: minska den positiva vätskebalansen<br>Vätskebalans: negativ<br>Risk: för stor vätskeborttagning, hypotension"]

Figur 4. De fyra vätskefaserna vid septisk chock (ROSE), schematisk framställning efter Malbrain m.fl. [18].

Övervätskning (fluid overload) och positiv ackumulerad vätskebalans hänger ihop med högre dödlighet. I en översikt av 31 observationsstudier och tre RCT (tillsammans 31 076 intensivvårdspatienter), där metaanalysen byggde på observationsstudierna, steg dödlighetsrisken med en faktor 1,19 (95 % KI 1,11 till 1,28) för varje liter positiv vätskebalans. Vid sepsis var kumulativ vätskebalans kopplad till dödlighet (justerad RR 1,66; 1,39 till 1,98) [19]. Sambandet är observationellt, och en sjukare patient får både mer vätska och högre dödlighet, så det visar inte att vätskan i sig orsakar skadan.

När patienten är stabil kan det finnas skäl att aktivt minska vätskebalansen med diuretika, men underlaget är svagt. En systematisk översikt av tio studier (804 patienter, alla med hög risk för bias) fann ingen säker effekt av loop-diuretika på dödlighet hos övervätskade intensivvårdspatienter (RR 0,72; 0,49 till 1,06 i jämförelse mot placebo eller ingen behandling, fyra studier), och evidensen bedömdes som mycket osäker [24]. Praktiska åtgärder som är lika viktiga är daglig vägning, vätskebalansschema, att stoppa underhållsvätska så fort enteral eller oral tillförsel räcker och att räkna in läkemedelslösningar i totalvolymen [1,18]. Se furosemid för dosering.

Underhållsbehandling

Dosering enligt NICE

NICE:s förslag till första ordination för en patient som bara behöver underhåll är 25 till 30 mL/kg/dygn vatten och cirka 1 mmol/kg/dygn av kalium, natrium och klorid samt 50 till 100 g/dygn glukos för att motverka svältketos. NICE påpekar att mängden inte täcker patientens näringsbehov [1].

Efter NICE:s tabell över ordination för underhåll [1]. Kalium avrundas till närmaste tillgängliga lösning (en person på 67 kg bör få 20 mmol och 40 mmol under dygnet).

Justeringar enligt NICE [1]:

• Äldre, sköra, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, undernärda med risk för refeeding: överväg mindre mängd, till exempel 20 till 25 mL/kg/dygn.
• Obesitet: dosera efter ideal kroppsvikt och använd de lägre volymerna per kg. Patienter behöver sällan mer än 3 L per dygn. Sök expertstöd vid BMI över 40.
• Mer än 2,5 L per dygn: ökar risken för hyponatremi.
• Dagtid: överväg att ge underhållsvätska under dagen för att inte störa sömnen.
• Kalium ska enligt NICE inte tillsättas i vätskepåsar, eftersom det är farligt. Använd färdigblandade produkter där sådana finns.

Att omsätta det i praktiken

NICE ger som exempel 25 till 30 mL/kg natriumklorid 0,18 % i glukos 4 % med 27 mmol/L kalium första dygnet och anger uttryckligen att andra regimer kan nå samma mål [1]. Vilka färdigblandade produkter som finns skiljer sig mellan länder, och principen är att räkna ut dygnsbehovet och sedan ordna det med de produkter som finns. Räkneexempel för en patient på 70 kg: cirka 2 L vatten, 70 mmol natrium, cirka 70 mmol kalium och 50 till 100 g glukos. Det motsvarar till exempel 500 mL NaCl 0,9 % (77 mmol natrium) och 1,5 L glukos 5 % (75 g glukos) med kalium enligt lokal rutin, eller en motsvarande kombination. Det är en egen beräkning på NICE:s riktvärden och inte en produktrekommendation. Se glukos och kaliumklorid.

NaCl 0,9 % ensamt som underhåll ger fort mycket mer natrium än behovet: 2 L innebär 308 mmol natrium, mer än fyra gånger riktvärdet för en 70-kilosperson. Samtidigt kan hypotona lösningar ge hyponatremi. Steele och medarbetare visade att postoperativ hyponatremi kan uppstå även med nästan isotona lösningar: av 22 kvinnor efter gynekologisk kirurgi fick 21 sjunkande natrium under 24 timmar (medelsänkning 4,2 mmol/L), eftersom urinen förblev hyperton och elektrolytfritt vatten bildades och behölls under ADH-påverkan [21]. Lärdomen är att natrium ska kontrolleras även när man ger isotona lösningar. Se hyponatremi: orsaker, utredning och behandling.

Ringer-acetat från Baxter anger i produktresumén att vuxna kan få 500 mL till 3 L per dygn och att infusionshastigheten vanligen är 40 mL/kg per dygn [25]. Det är en allmän ram för produkten och inte en underhållsdos i NICE:s mening. Den bör anpassas efter den enskildes förluster och sjukdomar.

Ersättning och omfördelning

Utöver underhåll justerar man ordinationen (lägger till eller drar ifrån) för befintliga underskott och överskott, pågående förluster och onormal fördelning [1]. Pågående förluster kommer typiskt från mag-tarmkanalen (kräkningar, diarré, dränage, stomi), urin (polyuri, osmotisk diures), hud (feber) och sårytor. Elektrolytinnehållet i förlorad vätska varierar, så ersättningen bör anpassas efter provsvar. Urinnatrium kan hjälpa vid stora gastrointestinala förluster: en urinnatriumkoncentration under 30 mmol/L kan tyda på total natriumbrist även om plasmanatrium är normalt, men värdet är missvisande vid njursvikt eller diuretika [1].

Be om hjälp vid komplexa situationer. NICE anger bland annat grovt ödem, svår sepsis, hypo- eller hypernatremi, njur-, lever- eller hjärtsvikt, postoperativ vätskeretention och undernärda patienter med refeeding-risk [1]. Se metabol acidos för acidbasstörningar och hypernatremi för natriumrubbning som följer av vätskebehandling.

Särskilda situationer

RELIEF inkluderade patienter med ökad komplikationsrisk vid större bukkirurgi. Restriktiv vätska gav ingen vinst i funktionsfri överlevnad och fler AKI-fall. Sårinfektion (16,5 mot 13,6 %) och njurersättning (0,9 mot 0,3 %) var också vanligare med restriktiv vätska, men de skillnaderna var inte signifikanta efter justering för multipla jämförelser [13].

Monitorering

NICE:s krav på alla patienter som fortsätter få intravenös vätska är minst daglig bedömning av vätskestatus, urea, kreatinin och elektrolyter samt vätskebalansschema, med vägning två gånger i veckan. Patienter som behandlas för ersättning eller omfördelning behöver oftare kontroller [1]. Patienter som får resuscitering bedöms med ABCDE och kontinuerlig övervakning av andning, puls, blodtryck och perfusion, och laktat eller pH och basöverskott mäts [1].

NICE definierar också följder av felaktig vätskebehandling som bör rapporteras som incidenter:

Efter NICE:s tabell över följder av vätskefel [1]. NICE tar även upp hyperkalemi (kalium över 5,5 mmol/L) och hypokalemi (under 3,0 mmol/L) utan annan orsak.

När man ska be om hjälp

Be om stöd från erfaren kollega, intensivvård eller njurmedicin vid komplex omfördelning, grov övervätskning, svår sepsis, hypo- eller hypernatremi, samtidig njur-, lever- eller hjärtsvikt, postoperativ vätskeretention, refeeding-risk och BMI över 40 [1]. Sepsisutlöst hypotension som kvarstår efter 1 till 3 L vätska behandlas med vasopressor, där noradrenalin är förstahandsval (se noradrenalin) [2,12]. Patienten behöver då högre vårdnivå.

Vanliga frågor

Ringer-acetat eller NaCl 0,9 %?

För de flesta vuxna med större volymbehov, särskilt vid sepsis eller risk för njurskada, är en balanserad lösning ett rimligt standardval, och Surviving Sepsis Campaign föreslår det [2]. Skillnaden i dödlighet mellan lösningarna är liten eller saknas i stora RCT [5,6,8]. NaCl 0,9 % är fortfarande lämpligt vid hypokloremisk alkalos, vid samtidig blodprodukt, och många väljer det vid traumatisk hjärnskada [8,25,26].

Hur mycket vätska ska en patient med sepsis få?

SSC föreslår minst 30 mL/kg kristalloid de första tre timmarna vid hypoperfusion eller septisk chock, som en svag rekommendation [2]. CLASSIC och CLOVERS visar att en mer restriktiv väg med tidig vasopressor inte ger högre dödlighet [11,12]. Fortsatta vätskeboluser bör styras av dynamiska mått som passivt benlyft, och av perfusion, inte av en fast siffra.

Hur räknar jag underhållsvätska?

25 till 30 mL/kg/dygn vatten, cirka 1 mmol/kg/dygn av natrium, kalium och klorid, och 50 till 100 g glukos per dygn, som första ordination. Lägre volym (20 till 25 mL/kg) hos äldre, sköra och vid njur- eller hjärtsvikt. Följ upp dagligen [1].

Hur vet jag om patienten svarar på vätska?

Det säkraste bedside-testet är passivt benlyft med mätning av hjärtminutvolym eller slagvolym, som ger sensitivitet 0,85 och specificitet 0,91 för vätskesvar [20]. Utan mätning kan man följa perfusion (kapillär återfyllnad, laktat, urinproduktion) och puls och blodtryck. Försämrad andning efter benlyft eller bolus talar för övervätskning [1].

Är albumin bättre än kristalloid?

Nej som rutin. SAFE och ALBIOS fann ingen överlevnadsvinst [16,17]. SSC föreslår albumin som ett tillägg när stora volymer kristalloid redan givits vid sepsis [2].

Hur många liter är för mycket?

Det finns ingen fast gräns. I observationsstudier var dödlighetsrisken 1,19 gånger högre per liter positiv balans [19], men det speglar delvis sjukdomens svårighet. Det praktiska är att omvärdera efter varje bolus och dagligen, väga patienten, och stoppa vätska när behovet är över [1].

Källor

1. National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy in adults in hospital (CG174). 2013, uppdaterad 2017. PMID: 32101393
2. Evans L m.fl. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021. PMID: 34605781
3. Semler MW m.fl. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018. PMID: 29485925
4. Self WH m.fl. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N Engl J Med 2018. PMID: 29485926
5. Finfer S m.fl. Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2022. PMID: 35041780
6. Zampieri FG m.fl. Effect of Intravenous Fluid Treatment With a Balanced Solution vs 0.9% Saline Solution on Mortality in Critically Ill Patients: The BaSICS Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 34375394
7. Young P m.fl. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015. PMID: 26444692
8. Zampieri FG m.fl. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respir Med 2024. PMID: 38043564
9. Collins MG m.fl. Balanced crystalloid solution versus saline in deceased donor kidney transplantation (BEST-Fluids): a pragmatic, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2023. PMID: 37343576
10. Yunos NM m.fl. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012. PMID: 23073953
11. Meyhoff TS m.fl. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2022. PMID: 35709019
12. Shapiro NI m.fl. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med 2023. PMID: 36688507
13. Myles PS m.fl. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med 2018. PMID: 29742967
14. Perner A m.fl. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012. PMID: 22738085
15. Myburgh JA m.fl. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012. PMID: 23075127
16. Finfer S m.fl. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004. PMID: 15163774
17. Caironi P m.fl. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med 2014. PMID: 24635772
18. Malbrain MLNG m.fl. Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D's and the four phases of fluid therapy. Ann Intensive Care 2018. PMID: 29789983
19. Messmer AS m.fl. Fluid Overload and Mortality in Adult Critical Care Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Crit Care Med 2020. PMID: 33009098
20. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016. PMID: 26825952
21. Steele A m.fl. Postoperative hyponatremia despite near-isotonic saline infusion: a phenomenon of desalination. Ann Intern Med 1997. PMID: 8992919
22. O'Malley CMN m.fl. A randomized, double-blind comparison of lactated Ringer's solution and 0.9% NaCl during renal transplantation. Anesth Analg 2005. PMID: 15845718
23. Kellum JA, Lameire N. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Crit Care 2013. PMID: 23394211
24. Wichmann S m.fl. Loop diuretics in adult intensive care patients with fluid overload: a systematic review of randomised clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Ann Intensive Care 2022. PMID: 35696008
25. Läkemedelsverket. Ringer-Acetat Baxter Viaflo, infusionsvätska, lösning: produktresumé.
26. Läkemedelsverket. Ringer-acetat Fresenius Kabi, infusionsvätska, lösning: produktresumé.
27. Läkemedelsverket. Ringerfundin, infusionsvätska, lösning: produktresumé.
28. Baxter. Plasma-Lyte 148 (pH 7.4), solution for infusion: Summary of Product Characteristics. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency.
29. Baxter. Ringerlactat nach Hartmann Baxter Viaflo, Infusionslösung: Fachinformation (Österreich).
30. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
31. Emmett M. Metabolic Alkalosis: A Brief Pathophysiologic Review. Clin J Am Soc Nephrol 2020. PMID: 32586924