Syntetisk oktapeptid som efterliknar somatostatin men verkar i timmar i stället för minuter. Substansen binder till somatostatinreceptor 2 och hämmar frisättningen av tillväxthormon, insulin, glukagon, gastrin och vasoaktiva peptider i mag-tarmkanalen. Svensk produktresumé anger fem indikationer för injektionsvätskan: akromegali, symtomlindring vid funktionella gastroenteropankreatiska endokrina tumörer (karcinoidsyndrom, VIPom), förebyggande av komplikationer efter pankreaskirurgi, akut blödning från esofagusvaricer vid levercirros (som tillägg till endoskopisk behandling) och TSH-producerande hypofysadenom. Det akuta bruk som oftast avgör ett vårdförlopp står inte i produktresumén: som antidot mot sulfonureidutlöst hypoglykemi stänger oktreotid kalciumkanalen i betacellen nedströms från sulfonureidens verkan och stoppar insulinfrisättningen, så att den onda cirkeln med glukosbolus, hyperglykemi, ny insulinfrisättning och ny hypoglykemi bryts. Beredningen med depåverkan (Sandostatin LAR, Octreotide Teva, Oczyesa) är avsedd för långtidsbehandling och har ingen plats vid akut förgiftning.
Handelsnamn: Sandostatin, Sandostatin LAR, Oczyesa
KRÄVER ÖVERVAKNINGPÅVERKAR BLODGLUKOSANTIDOT VID SULFONUREID
VIKTIGT
Vid sulfonureidintoxikation är oktreotid ett tillägg till glukos och ersätter den inte: patienten ska först få intravenös glukos tills hypoglykemin är korrigerad, därefter oktreotid för att förhindra återfall, och blodglukos ska följas tätt tills 12 timmar har gått efter att både glukosinfusion och oktreotid har avslutats. Oktreotid har ingen roll vid överdos av insulin som tillförts utifrån, eftersom den bara hämmar kroppens egen insulinfrisättning. Substansen kan i sig ge både hyperglykemi och hypoglykemi (särskilt vid insulinom, där hypoglykemin kan bli djupare och längre), och höga intravenösa doser har gett atrioventrikulärt block, så infusionen får inte överstiga 50 μg/timme och kräver hjärtövervakning.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Sulfonureidutlöst hypoglykemi (överdos eller hypoglykemi vid terapeutisk dos), vuxna. Ej indikation i produktresumén | Efter första korrigerande glukosbolus: 50 μg sc, därefter 50 μg sc var 6:e timme i totalt fyra doser (Glatstein 2012). Vanligt spann i litteraturen är 50-100 μg sc eller iv var 6:e-12:e timme vid behov. Alternativ: 50 μg iv som bolus följt av 25 μg/timme som kontinuerlig iv-infusion (Klein-Schwartz 2016) | Subkutan väg föredras. Maximal effekt efter cirka 30 minuter. Ge första dosen efter den första hypoglykemin och inte först efter flera återfall, eftersom upprepade glukosbolusar driver insulinfrisättningen. Avveckla glukosinfusionen stegvis när blodglukos hålls stabilt. Behandlingstid minst 12 timmar, därefter observation. Kontakta Giftinformationscentralen. Bolus på 50 μg följt av 50 μg/timme intravenöst har enligt produktresumén gett AV-block, och därför är infusionen här begränsad till 25 μg/timme |
| Sulfonureidintoxikation, barn | 1-2 μg/kg (högst 50 μg) sc eller iv, upprepas var 6:e-12:e timme vid behov (Dougherty 2010). Glatstein 2012 föreslår 1-1,5 μg/kg följt av två till tre doser med 6 timmars intervall. Kontinuerlig iv-infusion 1 μg/kg/timme finns beskriven (Klein-Schwartz 2016) | Hos 121 barn under 6 år i en granskning av amerikanska giftcentralsdata minskade antalet hypoglykemier från median 2 före till 0 efter oktreotid, och 73 % behövde bara en dos. Observera varje barn med sulfonureidintag på sjukhus i 12 timmar, och över natten om 12 timmar skulle ge utskrivning nattetid. Erfarenheten av oktreotid under 6 års ålder är begränsad, följ blodtryck och hjärtfrekvens |
| Insulinöverdos | Ingen etablerad plats | Insulinet är tillfört utifrån, och oktreotid hämmar bara endogen insulinfrisättning. Behandlingen är glukos (bolus, därefter 10-50 % infusion titrerad mot P-glukos 5,5-11 mmol/L) och föda. Oktreotid kan teoretiskt hjälpa att avgöra om kvarstående hypoglykemi beror på endogent insulin |
| Blödande esofagusvaricer vid levercirros (indikation i produktresumén) | 25 μg/timme som kontinuerlig iv-infusion i 5 dagar, spädd i fysiologisk koksaltlösning. Doser upp till 50 μg/timme i 5 dagar har tolererats väl hos cirrotiker | Ges tillsammans med endoskopisk behandling (ligering eller skleroterapi), inte som ensam behandling. Baveno VII anger att vasoaktiva läkemedel (terlipressin, somatostatin, oktreotid) ska startas så snart blödning misstänks och fortsätta i 2-5 dagar. Antibiotikaprofylax ska ges från ankomsten. Följ blodglukos eftersom varicesblödning ändrar insulinbehovet. Reversibel trombocytopeni har rapporterats vid iv-behandling hos cirrotiker |
| Akromegali, injektionsvätska | Initialt 0,05-0,1 mg sc var 8:e eller 12:e timme. Optimal dos för de flesta är 0,3 mg per dygn. Högst 1,5 mg per dygn | Justera efter månatlig GH och IGF-1 (mål GH under 2,5 ng/ml och IGF-1 inom normalintervall). Avbryt om GH och symtom inte har förbättrats efter 3 månader. Kontrollera GH och IGF-1 var 6:e månad vid stabil dos. Tumörexpansion med synfältsdefekter kan förekomma |
| Akromegali, depot | Sandostatin LAR och Octreotide Teva: 20 mg im (djupt intraglutealt) var 4:e vecka i 3 månader, därefter anpassning till 10, 30 eller 40 mg efter GH och IGF-1. Oczyesa: 20 mg sc var 4:e vecka som underhållsbehandling | Oczyesa är godkänt för vuxna som svarat på och tolererat somatostatinanalog. Sandostatin LAR sänks till 10 mg om GH är under 1 μg/L och IGF-1 normaliserat. Sandostatin LAR ges alternerande i höger och vänster glutealmuskel |
| Funktionella gastroenteropankreatiska endokrina tumörer (karcinoidsyndrom, VIPom) | Injektionsvätska: initialt 0,05 mg sc en till två gånger dagligen, gradvis upp till 0,1-0,2 mg tre gånger dagligen. Sandostatin LAR: 20 mg im var 4:e vecka, justerbart 10-30 mg. Avancerad midgut-NET: Sandostatin LAR 30 mg var 4:e vecka | Lindrar flush och diarré men är ingen antitumörbehandling enligt produktresumén. Avbryt vid karcinoid om inget svar uppnåtts efter 1 veckas behandling med maximal tolererbar dos. Plötslig förlust av symtomkontroll förekommer sällsynt |
| Förebyggande av komplikationer efter pankreaskirurgi | 0,1 mg sc tre gånger dagligen i 7 dagar i följd, med start på operationsdagen minst 1 timme före laparotomi | Minskar enligt produktresumén pankreasfistlar, abscesser och postoperativ pankreatit |
| TSH-producerande hypofysadenom | Vanligen 100 μg sc tre gånger dagligen. Sandostatin LAR 20 mg im var 4:e vecka i 3 månader | Anpassa efter TSH och tyreoideahormon. Minst 5 dagars behandling krävs för att bedöma effekten |
| Beredning och infusion | Ampull 500 μg löses normalt i 60 ml fysiologisk koksaltlösning och ges med infusionspump | Koksaltlösning föredras framför glukos 5 % eftersom oktreotid påverkar glukoshomeostasen. Spädd lösning är stabil i minst 24 timmar vid högst 25 grader men ska helst användas direkt. Instabilt i parenteral nutritionslösning (TPN), blanda inte med andra läkemedel. Låt lösningen nå rumstemperatur före sc-injektion för att minska lokal smärta |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering. Nedsatt njurfunktion påverkade inte den totala exponeringen (AUC) av oktreotid efter sc-injektion. I en enstaka fallbeskrivning utvecklade en patient med kronisk njursvikt som behandlades med atenolol svår hyperkalemi under oktreotidbehandling av sulfonureidförgiftning, följ därför kalium vid njursvikt. Äldre: ingen dosjustering och ingen minskad tolerabilitet enligt produktresumén 4.2.
Nedsatt leverfunktion
Halveringstiden kan öka vid levercirros, och underhållsdosen kan behöva justeras. Elimineringskapaciteten är nedsatt vid cirros men inte vid fettlever. Leverfunktionen ska följas under behandling, och kolestatisk hepatit, kolestas och gulsot har rapporterats efter marknadsintroduktionen.
Barn
Begränsad erfarenhet enligt produktresumén, och ingen godkänd pediatrisk indikation. Vid sulfonureidintoxikation används 1-2 μg/kg (högst 50 μg) sc eller iv var 6:e-12:e timme enligt toxikologisk litteratur, se tabellen. Rapporter till den amerikanska läkemedelsmyndigheten om långvarig användning hos spädbarn under 6 månader beskriver hypotension, bradykardi, hyperglykemi, hypoglykemi, metabolisk acidos, vätskeretention och nekrotiserande enterokolit, men de gällde andra indikationer och längre behandling än den korta kur som behövs vid sulfonureidintoxikation. Vid överdos hos barn med 50-3 000 μg per dygn rapporterades enbart lindrig hyperglykemi.
Fallgrop
Kontraindicerat vid överkänslighet mot oktreotid eller hjälpämnen (mjölksyra, mannitol, natriumvätekarbonat). Använd inte depåberedning (Sandostatin LAR, Octreotide Teva, Oczyesa) vid akut hypoglykemi: substansen frigörs under veckor och går inte att stoppa. Förlita dig inte på oktreotid utan glukos. Ge inte profylaktisk glukosinfusion i förväg till barn med sulfonureidintag, eftersom fördröjd hypoglykemi är väl beskriven efter sådan profylax. Skriv inte ut patienten nattetid eller före 12 timmar efter avslutad glukos och oktreotid. Spä inte med glukos 5 % och blanda inte med andra läkemedel eller i TPN-lösning. Håll intravenös dos vid varicesblödning på högst 50 μg/timme och ge inte iv-bolus följd av hög infusionstakt, eftersom AV-block har rapporterats. Undvik vid graviditet om möjligt (data från färre än 300 graviditeter), och amma inte under behandling.
Farmakokinetik
| ABSORPTION (SC) | Snabb och fullständig, maximal koncentration inom 30 minuter |
|---|---|
| t½ (SC) | 100 minuter |
| t½ (IV) | Bifasisk, 10 respektive 90 minuter |
| DURATION AV GLUKOSEFFEKT | 4-6 timmar efter iv-dos, 6-12 timmar efter sc-dos (Dougherty 2010) |
| Vd | 0,27 L/kg |
| CLEARANCE | 160 mL/min |
| PROTEINBINDNING | 65 %, försumbar bindning till blodkroppar |
| METABOLISM | Uppgift saknas i produktresumén |
| UTSÖNDRING | Mest via faeces, cirka 32 % oförändrat i urinen |
| VERKNINGSMEKANISM | Somatostatinreceptor 2 (G-proteinkopplad) → minskat kalciuminflöde → hämmad utsöndring av GH, insulin, glukagon, gastrin, serotonin och VIP; minskat splanchnikusflöde |
| DEPOTBEREDNING (LAR) | Initial topp inom 1 timme, subterapeutisk nivå under cirka 7 dagar, stabil nivå från cirka dag 14, avtagande efter cirka 42 dagar |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Diarré, buksmärta, illamående, förstoppning, gasbildning, huvudvärk, gallsten (15-30 % vid långtidsbehandling med sc-injektion), hyperglykemi, reaktion vid injektionsstället |
|---|---|
| 1-10 % | Dyspepsi, kräkning, uppblåst buk, steatorré, lös eller missfärgad avföring, yrsel, hypotyreos och förändrade sköldkörtelvärden (sänkt TSH, sänkt total och fritt T4), kolecystit, gallblåseslam, hyperbilirubinemi, hypoglykemi, nedsatt glukostolerans, anorexi, asteni, förhöjda transaminaser, klåda, utslag, håravfall, dyspné, bradykardi |
| 0,1-1 % | Dehydrering, takykardi |
| Sällsynta, mycket sällsynta och frekvens ej känd (spontanrapporter) | Atrioventrikulärt block inklusive komplett AV-block vid höga iv-doser eller iv-bolus, arytmier, QT-förlängning (samband ej fastställt hos patienter med underliggande hjärtsjukdom), anafylaxi och överkänslighet, urtikaria, akut pankreatit (ofta de första timmarna eller dagarna), akut hepatit, kolestatisk hepatit, kolestas och gulsot, trombocytopeni (reversibel, främst vid iv-behandling vid cirros), exokrin pankreasinsufficiens, sänkt vitamin B12, tarmobstruktionsliknande bild |
Uppföljningsschema
| P-glukos vid sulfonureidintoxikation | varje timme initialt, därefter oftare vid symtom eller dosändring (Dougherty 2010); fortsätt 12 timmar efter att både glukosinfusion och oktreotid har avslutats |
|---|---|
| Hjärtfrekvens, blodtryck och EKG | kontinuerligt vid iv-behandling med höga doser; bradykardi är vanlig, AV-block har setts vid 100 μg/timme eller bolus följt av 50 μg/timme |
| P-glukos vid diabetes eller insulinom | vid start och vid varje dosändring; insulinbehovet kan sjunka vid typ 1-diabetes och glukosen efter måltid stiga vid typ 2 |
| Ultraljud av gallblåsan | före behandling och med 6-12 månaders intervall under långtidsbehandling |
| GH och IGF-1 vid akromegali | månatligen vid titrering, därefter var 6:e månad vid stabil dos |
| TSH och T4 samt leverstatus | regelbundet vid långtidsbehandling; vitamin B12 vid tidigare B12-förlust |
| S-kalium | vid njursvikt eller betablockad under behandling av sulfonureidintoxikation |
Interaktionsbörda
7 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 2 allvarliga · 5 måttliga.
Inga kontraindicerade kombinationer enligt produktresumén. Major (2): lutetium(177Lu)oxodotreotid, som oktreotid ska undvikas inför under minst 24 timmar (Sandostatin LAR under minst 4 veckor) eftersom den konkurrerar om somatostatinreceptorn, samt insulin och perorala antidiabetika, där dosjustering krävs på grund av både hypoglykemi och hyperglykemi. Moderate (5): betablockerare och kalciumantagonister (dosjustering på grund av risk för bradykardi), diuretika och andra medel som kontrollerar vätske- och elektrolytbalans, ciklosporin (minskad absorption) samt CYP3A4-substrat med lågt terapeutiskt index, till exempel kinidin (försiktighet). Utan räkning: cimetidin (försenad absorption) och bromokriptin (ökad biotillgänglighet). Sulfonureider räknas inte som en skadlig interaktion, eftersom den farmakodynamiska motverkan är själva antidotbruket.
Beredning & kostnad
| Injektions-/infusionsvätska, ampull 1 ml (Sandostatin) | Sandostatin 50, 100 och 500 μg/ml, ampull 1 ml. Förvaras i kylskåp (2-8 grader), ljuskänsligt, får inte frysas; ampullerna tål högst 30 grader i upp till två veckor (Sandostatin produktresumé 6.4). Öppnad ampull används omedelbart |
|---|---|
| Injektions-/infusionsvätska, generika (Oktreotid Campus, Oktreotid SUN) | Oktreotid Campus och Oktreotid SUN 50, 100 och 500 μg/ml som ampull 1 ml (förpackningsstorlek enligt FASS, till exempel Campus 5 × 1 ml). 200 μg/ml som injektionsflaska 5 ml för flera doser; öppnad flaska kan enligt Campus produktresumé 6.3 förvaras 15 dagar i kylskåp. Förvaras i kylskåp (2-8 grader), ljuskänsligt, får inte frysas |
| Depotsuspension för intramuskulär injektion | Sandostatin LAR 10, 20 och 30 mg samt Octreotide Teva 10, 20 och 30 mg, pulver och vätska. Enbart djup intramuskulär injektion; ska stå i rumstemperatur minst 30 minuter före beredning |
| Depotlösning för subkutan injektion | Oczyesa 20 mg i förfylld injektionspenna (Camurus), underhållsbehandling av akromegali |
| Begränsning | Sulfonureidindikationen finns inte i produktresumén. Användningen är off-label men väl etablerad i toxikologisk praxis, och den som ordinerar ansvarar för indikationen. Förskrivning och förmån: receptbelagt. Oktreotid SUN (injektionsvätska) och Octreotide Teva (depotsuspension) ingår i högkostnadsskyddet enligt FASS; förmånsstatus för övriga beredningar anges per förpackning i FASS. Octreotide Teva-depåns tillgänglighet kan variera enligt FASS lagerstatus. Pris anges inte här |