CPAP, noninvasiv ventilation (NIV) och högflödesbehandling (HFNO) vid akut andningssvikt

Sammanfattning

Noninvasiv ventilation (NIV) ges med mask eller helmask och innebär positivt tryck i luftvägarna utan intubation. Två lägen används. CPAP ger ett konstant tryck, höjer utandningstrycket och avlastar andningsarbetet och hjärtat. Bilevel-NIV lägger ett tryckstöd (skillnaden mellan IPAP och EPAP) ovanpå och ökar därmed ventilationen och sänker koldioxiden. Högflödesgrimma (högflödessyrgas via nasala kanyler, engelska high-flow nasal oxygen, HFNO) är ingen ventilator utan ger uppvärmd och befuktad gasblandning i högt flöde, med viss PEEP-effekt och bättre komfort. Den vanligaste felkällan är att metoderna blandas ihop: CPAP ger inget ventilationsstöd och sänker inte koldioxiden, HFNO har begränsad effekt på den, medan bilevel-NIV är den metod som sänker koldioxiden.

Evidensen skiljer sig kraftigt mellan diagnoser. Starkast stöd finns vid akut exacerbation av KOL med respiratorisk acidos, där bilevel-NIV minskar både intubation och dödlighet [1,2,3] och där ATS 2026 ger en stark rekommendation för NIV vid hyperkapnisk svikt [33], och vid kardiogent lungödem, där CPAP eller bilevel-NIV minskar intubationsbehovet och snabbt lindrar andnöden [1,4,5]. Vid hypoxemisk svikt utan hyperkapni (pneumoni, ARDS, covid-19) är underlaget mer splittrat: ERS/ATS 2017 gav ingen rekommendation för NIV, ERS 2022 föreslår HFNO framför både vanlig syrgas och NIV, och ATS 2026 ger en stark rekommendation för HFNO och en villkorlig för NIV eller CPAP, med tät bevakning av behovet av eskalering [1,6,7,33]. Vid immunsuppression har äldre studier visat nytta av NIV men större senare studier har inte kunnat bekräfta den, och HFNO var inte bättre än vanlig syrgas för dödlighet [8,9,10].

Tidsfaktorn är avgörande. Behandlingen är ett försök med en tydlig utvärdering efter en till två timmar, inte en slutstation. Blodgas, andningsfrekvens, medvetandegrad och HACOR-poäng efter ungefär en timme visar om patienten svarar, och försenad intubation hos dem som inte gör det är kopplad till högre dödlighet [11,12,13,14]. Vårdnivå och ställningstagande till intubation ska vara dokumenterade innan behandlingen startar. Hos patienter som inte ska intuberas kan NIV vara en behandling med ett tak, eller symtomlindring i livets slutskede [15,16].

I primärvård och på vårdavdelning är NIV aktuellt framför allt där det finns utbildad personal, övervakning och blodgasmöjlighet. Den som misstänker hyperkapnisk svikt hos en patient med KOL ska ge kontrollerad syrgas med mål 88 till 92 procent [2], ta blodgas om det går och kontakta akutmottagning eller medicin- eller lungklinik utan att vänta in att patienten blir sömnig. Se även akut exacerbation av KOL och akut och kronisk respiratorisk svikt.

CPAP, bilevel-NIV och högflödesgrimma i korthet

Kronisk CPAP vid sömnapné är en annan behandling med andra inställningar, se CPAP-behandling: indikationer, inställning och uppföljning. Den här artikeln gäller akut användning. För invasiv ventilation, se mekanisk ventilation.

Val av metod

flowchart TD
  A["Akut andningssvikt: ta arteriell blodgas, behandla grundorsaken, fastställ vårdnivå och intubationsbeslut"] --> B["Hyperkapnisk svikt med pH under 7,35, till exempel KOL-exacerbation"]
  A --> C["Kardiogent lungödem"]
  A --> D["Hypoxemisk svikt utan hyperkapni, till exempel pneumoni eller ARDS"]
  A --> E["Kontraindikation mot NIV eller omedelbart hot mot luftvägen"]
  B --> B1["Bilevel-NIV med ansiktsmask. HFNO bara om NIV inte tolereras eller vid lindrig acidos (pH över 7,25) med tät övervakning och möjlighet att byta till NIV direkt"]
  C --> C1["CPAP eller bilevel-NIV, parallellt nitroglycerin och diuretika"]
  D --> D1["HFNO som förstahandsval. NIV eller helmask på erfaren enhet vid kvarstående andningsarbete. Täta utvärderingar för intubation"]
  E --> E1["Intubera enligt lokal rutin"]

Figur 2. Val av andningsstöd vid akut andningssvikt, förenklat efter ERS/ATS 2017, BTS/ICS 2016, ERS 2022 och ATS 2026 [1,2,6,33].

Randomiserade studier från 1990-talet och början av 2000-talet visade stora effekter på intubationsbehovet, men studierna var små, öppna och gjordes i selekterade patientgrupper. Senare och större studier har ofta gett mer återhållsamma resultat, särskilt vid hypoxemisk svikt och immunsuppression (se nedan).

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "KOL-exacerbation (Brochard 1995)", "grupp": "NIV", "procent": 26},
      {"studie": "KOL-exacerbation (Brochard 1995)", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 74},
      {"studie": "Svår pneumoni (Confalonieri 1999)", "grupp": "NIV", "procent": 21},
      {"studie": "Svår pneumoni (Confalonieri 1999)", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 50},
      {"studie": "Hypoxemisk svikt (Ferrer 2003)", "grupp": "NIV", "procent": 25},
      {"studie": "Hypoxemisk svikt (Ferrer 2003)", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 52},
      {"studie": "Immunsuppression (Hilbert 2001)", "grupp": "NIV", "procent": 46},
      {"studie": "Immunsuppression (Hilbert 2001)", "grupp": "Standardbehandling", "procent": 77}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["KOL-exacerbation (Brochard 1995)", "Svår pneumoni (Confalonieri 1999)", "Hypoxemisk svikt (Ferrer 2003)", "Immunsuppression (Hilbert 2001)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["NIV", "Standardbehandling"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Intuberade (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["NIV", "Standardbehandling"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Intuberade"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 3. Andel intuberade med NIV jämfört med standardbehandling i fyra randomiserade studier (85, 56, 105 respektive 52 patienter). Källor: Brochard 1995, Confalonieri 1999, Ferrer 2003 och Hilbert 2001 [8,17,18,19].

Vad riktlinjerna säger

Tabellen är en sammanfattning; originaldokumenten anger evidensgrad och preciseringar för varje rekommendation [1,6,7,33].

Akut exacerbation av KOL med respiratorisk acidos

Evidens

Bilevel-NIV är den bäst belagda behandlingen i det här kapitlet. I en tidig randomiserad studie på 85 patienter med KOL-exacerbation på intensivvårdsavdelning intuberades 26 procent i NIV-gruppen mot 74 procent med standardbehandling, och sjukhusdödligheten var 9 respektive 29 procent [17]. En multicenterstudie på vanliga lungavdelningar (236 patienter med lätt till måttlig acidos) visade att tidig NIV minskade andelen som uppfyllde kriterierna för intubation (15 mot 27 procent) och sjukhusdödligheten (10 mot 20 procent) [20]. Cochraneöversikten från 2017 omfattar 17 randomiserade studier (1 264 patienter) och fann att NIV minskade dödligheten (RR 0,54; NNT 12) och behovet av intubation (RR 0,36; NNT 5), båda med måttlig tillförlitlighet. Nyttan var likartad vid lindrig acidos (pH 7,30 till 7,35) och vid svårare acidos (pH under 7,30), och likartad på intensivvårdsavdelning och på vårdavdelning. Intolerans mot behandlingen var vanligare med NIV än utan [3].

Indikation och start

Starta NIV när pH är under 7,35 (ERS/ATS: 7,35 eller lägre) och PaCO2 är förhöjt, trots optimal medicinsk behandling med bronkdilaterare, kortikosteroider och kontrollerad syrgas [1,2]. Syrgasmålet är 88 till 92 procent i saturation vid alla orsaker till hyperkapnisk svikt som behandlas med NIV [2]. Titrera syrgas innan trycket höjs, eftersom hypoxemin ofta korrigeras av ökad ventilation. Se akut exacerbation av KOL för den medicinska behandlingen.

Svår acidos är inte i sig ett skäl att avstå från NIV, men patienten ska då vårdas där personal som kan intubera säkert finns nära till hands, och beslutet om vårdnivå ska vara fattat i förväg [2]. Riktlinjen förordar att NIV-verksamheten har en enda ansvarig klinisk ledare med formella arbetsvägar till intensivvården [2]. Hyperkapni utan acidos är ingen indikation: ERS/ATS föreslår att NIV inte ges i den situationen vid KOL-exacerbation [1].

Högflödesgrimma vid KOL

HFNO har prövats som alternativ vid lindrigare hyperkapni. I en italiensk icke-underlägsenhetsstudie (79 analyserade patienter med pH 7,25 till 7,35 och PaCO2 från 55 mmHg) sänktes PaCO2 efter två timmar med HFNO nästan lika mycket som med NIV (6,8 mot 9,5 mmHg), men 32 procent i HFNO-gruppen hade bytts till NIV efter sex timmar [21]. I en kinesisk studie (225 patienter, pH 7,25 till 7,35 och PaCO2 från 50 mmHg) kunde HFNO inte visas vara likvärdigt: behandlingssvikt (intubation eller byte till den andra metoden) drabbade 25,7 procent med HFNO och 14,3 procent med NIV, och intubation 14,2 respektive 5,4 procent [36]. RENOVATE inkluderade bara 77 patienter med KOL-acidos, för få för säkra slutsatser [34]. ERS föreslår därför att NIV prövas före HFNO vid hyperkapnisk andningssvikt vid KOL [6], och ATS 2026 ger en villkorlig rekommendation för HFNO enbart vid lindrig acidos (till exempel pH över 7,25) när tät övervakning och snabbt byte till NIV är möjligt [33]. HFNO kan användas i pauser från NIV och hos patienter som inte tolererar masken, med fortsatt blodgaskontroll.

Kardiogent lungödem: CPAP och bilevel-NIV

CPAP och bilevel-NIV är jämbördiga förstahandsalternativ. Den uppdaterade Cochraneöversikten (24 studier, 2 664 patienter) fann lägre sjukhusdödlighet (RR 0,65; låg tillförlitlighet) och färre intubationer (RR 0,49; måttlig tillförlitlighet) med icke-invasivt tryckstöd, utan ökad risk för hjärtinfarkt (RR 1,03) [4]. Den största studien, 3CPO (1 069 patienter, medelålder 78 år), fann däremot ingen skillnad i dödlighet efter sju dagar (9,5 procent med NIV mot 9,8 procent med syrgas), men en snabbare förbättring av andnöd, hjärtfrekvens, acidos och hyperkapni efter en timme. Utfallen skilde sig inte mellan CPAP (5 till 15 cmH2O) och bilevel-NIV (inspiratoriskt tryck 8 till 20 och expiratoriskt 4 till 10 cmH2O) [5]. ERS/ATS rekommenderar båda metoderna, och föreslår dem villkorligt även i prehospital miljö [1]. HFNO jämfördes med NIV i RENOVATE (272 patienter med kardiogent lungödem): kriteriet för icke-underlägsenhet uppfylldes, men slutsatsen var känslig för analysmodellen och författarna efterlyser fler studier [34]. CPAP eller bilevel-NIV förblir förstahandsval.

Praktiskt: välj CPAP som enklaste metod när koldioxiden är normal, och bilevel-NIV när patienten också har hyperkapni (till exempel KOL med lungödem) eller inte klarar CPAP. NIV ersätter inte läkemedelsbehandlingen, som ges parallellt; se akut lungödem och akut hjärtsvikt. Hypotension ska vägas mot att positivt tryck minskar venöst återflöde.

Hypoxemisk svikt utan hyperkapni

Pneumoni och ARDS

Se även pneumoni hos vuxna. Här är evidensen splittrad. ERS/ATS-riktlinjen från 2017 kunde inte ge någon rekommendation för de novo hypoxemisk svikt [1]. Äldre små studier är positiva: vid svår hypoxemisk svikt var intubationsfrekvensen 25 mot 52 procent med NIV jämfört med högkoncentrerad syrgas [19], och vid svår samhällsförvärvad pneumoni 21 mot 50 procent, med en överlevnadsfördel i undergruppen med KOL [18]. Studien FLORALI (310 patienter, PaO2/FiO2 högst 300 mmHg) jämförde HFNO, vanlig mask och NIV: intubationsfrekvensen skilde sig inte signifikant (38, 47 och 50 procent), men antalet respiratorfria dagar var högst och 90-dagarsdödligheten lägst med HFNO [22].

En nätverksmetaanalys av 25 studier (3 804 patienter) fann att NIV med ansiktsmask jämfört med vanlig syrgas var förknippad med lägre dödlighet (RR 0,83; måttlig tillförlitlighet), att helmask hade större effekt (RR 0,40; låg tillförlitlighet) och att både NIV med mask, helmask och HFNO minskade intubationsrisken (HFNO: RR 0,76; måttlig tillförlitlighet) [23]. ERS 2022 föreslår villkorligt HFNO framför vanlig syrgas och framför NIV vid hypoxemisk svikt, och ICM-riktlinjen från 2020 ger en stark rekommendation för HFNO framför vanlig syrgas [6,7]. ATS 2026 ger en stark rekommendation för HFNO och en villkorlig för NIV eller CPAP vid hypoxemisk svikt, med tät bevakning av behovet av eskalering [33].

Två nyare randomiserade studier kompletterar bilden. I den franska SOHO-studien (1 110 patienter med PaO2/FiO2 högst 200 mmHg, andningsfrekvens över 25 och lunginfiltrat) var 28-dagarsdödligheten densamma med HFNO och vanlig syrgas (14,6 procent i båda grupperna), medan intubation var något lägre med HFNO (42,4 mot 48,4 procent; skillnadens konfidensintervall -11,8 till -0,1 procentenheter) [35]. I RENOVATE inom gruppen utan immunsuppression intuberades eller dog 32,5 procent med HFNO och 33,1 procent med NIV inom sju dagar, vilket uppfyllde kriteriet för icke-underlägsenhet [34].

Slutsatsen för kliniken: börja med HFNO om den finns, och använd NIV eller helmask hos patienter med kvarstående kraftigt andningsarbete, på enhet med erfarenhet och möjlighet till omedelbar intubation. Det finns tre fallgropar:

• Hög tidalvolym. I en prospektiv serie av patienter med de novo hypoxemisk svikt under NIV (62 patienter, mest pneumoni) misslyckades 51 procent. Uppmätt utandningsvolym över 9,5 ml/kg predicerad kroppsvikt förutsade misslyckande vid PaO2/FiO2 upp till 200 mmHg (sensitivitet 82 procent, specificitet 87 procent) [24]. Höga tryckstöd kan alltså vara skadliga, och en låg tidalvolym är svår att uppnå med NIV.
• Fördröjd intubation. I en pneumonikohort misslyckades NIV oftare vid de novo svikt (46 procent) än hos dem med tidigare hjärt- eller lungsjukdom (26 procent), och längre tid med NIV före intubation var förknippad med lägre överlevnad bland de novo-patienterna [13].
• Okritisk fortsättning. Ingen enskild parameter är tillräcklig; använd poängsystem och tidsgränser (nedan).

Helmask

Helmask (helmet-NIV) är en transparent hjälm över huvudet med en tät halsmanschett, som tolereras väl och möjliggör högt PEEP. I en enkelcenterstudie på patienter med ARDS som behövt ansiktsmask i minst åtta timmar minskade byte till helmask intubationsfrekvensen från 61,5 till 18,2 procent, men studien avbröts i förtid och inkluderade 83 patienter [25]. I HENIVOT (109 patienter med covid-19 och PaO2/FiO2 högst 200) gav helmask inte fler dagar fria från andningsstöd än HFNO (20 mot 18 dagar, skillnaden inte signifikant), men färre intuberades (30 mot 51 procent) [26]. Helmask kräver träning och utrustning och finns inte på alla enheter; på enheter som saknar erfarenhet är en tät ansiktsmask med noggrann övervakning att föredra.

Covid-19

Se även covid-19: klinisk bild, diagnostik och behandling. CPAP i RECOVERY-RS (1 273 patienter) minskade sammansatt utfall intubation eller död inom 30 dagar jämfört med vanlig syrgas (36,3 mot 44,4 procent); HFNO gjorde det inte (44,3 mot 45,1 procent) [27]. I den colombianska studien HiFLo-Covid minskade HFNO däremot behovet av intubation jämfört med vanlig syrgas (34,3 mot 51,0 procent) hos patienter med svår covid-19 [28]. Resultaten är motstridiga och speglar skilda populationer och behandlingsprotokoll.

Immunsuppression och hematologisk malignitet

Tidig NIV minskade i en studie på 52 immunsupprimerade patienter med lunginfiltrat och feber intubationsfrekvensen (12 mot 20 patienter), komplikationer och dödlighet [8]. I en större multicenterstudie (374 patienter, främst med hematologisk malignitet) fanns däremot ingen skillnad i 28-dagarsdödlighet (24,1 mot 27,3 procent) mellan tidig NIV och enbart syrgas [9]. I HIGH (776 patienter) skilde sig dödligheten inte heller mellan HFNO och vanlig syrgas (35,6 mot 36,1 procent) och inte intubationsfrekvensen (38,7 mot 43,8 procent), men oxygeneringen och andningsfrekvensen var bättre med HFNO [10]. I RENOVATE stoppades gruppen med immunsuppression och hypoxemi för futilitet efter 50 patienter, och HFNO kunde inte visas likvärdigt med NIV (intubation eller död inom sju dagar 57,1 mot 36,4 procent) [34]. ERS/ATS ger en villkorlig rekommendation för tidig NIV [1].

Praktiskt innebär det att immunsupprimerade patienter behöver tidig diskussion med intensivvård, att en prövning av HFNO eller NIV är rimlig men inte har visat dödlighetsvinst, och att misslyckad behandling ska leda till tidig intubation. Handläggning av feber vid neutropeni beskrivs i neutropen feber: lathund.

Andra tillstånd

Akut svår astma. Cochraneöversikten (fem studier, 206 patienter) fann för få data för att bedöma NIV, och användningen är fortsatt kontroversiell [29]. NIV kan prövas på intensivvårdsavdelning hos patienter som inte svarat på bronkdilaterare men ersätter inte medicinsk behandling; se akut svår astma hos vuxna.

Obesitashypoventilation och neuromuskulär sjukdom. Bilevel-NIV är förstahandsbehandling vid akut på kronisk hyperkapnisk svikt, ofta med högre tryck än vid KOL; vid obesitashypoventilation behövs ofta höga tryck, och BTS/ICS nämner IPAP över 30 och EPAP över 8 cmH2O som exempel [2]. Vid neuromuskulär sjukdom, till exempel amyotrofisk lateralskleros, är hostkraft och sväljförmåga avgörande för om NIV är säkert.

Bröstkorgstrauma och postoperativ svikt. ERS/ATS ger villkorliga rekommendationer för NIV, förutsatt att patienten är vaken, samarbetsvillig och cirkulatoriskt stabil [1].

Avvänjning och extubation. Efter extubation av patienter med hög risk för reintubation var HFNO inte sämre än NIV (reintubation 22,8 mot 19,1 procent) och gav färre fall av postextubationssvikt (26,9 mot 39,8 procent), men 42,9 procent av NIV-patienterna avbröt behandlingen på grund av biverkningar [30]. ERS föreslår ändå NIV före HFNO vid hög risk för extubationssvikt, om inga kontraindikationer finns [6], och ATS 2026 föreslår HFNO vid låg risk och NIV vid hög risk [33]. Vid etablerad postextubationssvikt föreslår ERS/ATS att NIV inte används som behandling, och NIV får inte fördröja reintubation [1].

Palliation och patienter som inte ska intuberas

Ungefär var fjärde patient som får NIV eller HFNO vid akut andningssvikt har en begränsning av intubation, och andelen har ökat över tid [31]. I en metaanalys av 27 studier med 2 020 patienter med begränsning av intubation överlevde 56 procent till utskrivning och 32 procent ett år. Överlevnaden var 68 procent vid KOL och lungödem, 41 procent vid pneumoni och 37 procent vid malignitet, och likartad på vårdavdelning och intensivvårdsavdelning [16]. NIV är alltså en meningsfull behandling med tak hos många av dessa patienter, framför allt vid KOL och lungödem.

Vid obotlig sjukdom kan NIV användas enbart för att lindra andnöd. I en randomiserad studie på 200 patienter med solida tumörer och andningssvikt gav NIV snabbare minskning av dyspné än syrgas och lägre morfindos de första 48 timmarna (26,9 mot 59,4 mg), men 11 procent avbröt behandlingen, främst för intolerans och ångest [15]. ERS/ATS ger en villkorlig rekommendation att erbjuda NIV för palliation vid terminal sjukdom [1].

Förutsättningar för sådan användning:

• Syftet och taket är uttalat och dokumenterat: vad som ska göras om behandlingen inte hjälper och när den avslutas.
• Patient och närstående är informerade och masken kan tas av när patienten önskar.
• Symtomlindring med opioider och ångestdämpande behandling ges parallellt; se andnöd i palliativ vård.

Kontraindikationer och förutsättningar

NIV ska inte påbörjas eller ska avbrytas vid:

• Andningsstillestånd, agonal andning eller hjärtstopp.
• Oförmåga att skydda luftvägen: medvetandesänkning som inte beror på hyperkapni, upprepade kräkningar, riklig sekretproduktion utan hostkraft.
• Hemodynamisk instabilitet eller livshotande arytmi.
• Odränerad pneumotorax.
• Ansiktstrauma, brännskada eller nyligen genomförd ansiktskirurgi som omöjliggör tät mask.
• Nyligen genomförd kirurgi i övre mag-tarmkanalen, ileus eller pågående blödning.
• Svår agitation eller oförmåga att samarbeta.

Relativa kontraindikationer kan accepteras när NIV är den högsta behandlingsnivån, men då med full medvetenhet om aspirationsrisken. Vårdnivå, intubationsbeslut och vem som ansvarar ska vara fastställda före start.

Genomförande

Förberedelser

• Apparat som kan ge både CPAP och bilevel, och masker i flera storlekar. Ansiktsmask över näsa och mun (helansiktsmask) bör vanligen vara första val [2]; nasal mask och helmask är alternativ vid intolerans respektive i erfarna centra.
• Hydrokolloidplåster på näsryggen innan masken sätts på, sug och möjlighet att ge inhalationer i kretsen. Befuktning behövs inte rutinmässigt [2].
• Kontinuerlig pulsoximetri, EKG, blodtryck och andningsfrekvens. Arteriell blodgas före start och efter påbörjad behandling [2]; i studierna och i HACOR-underlaget bedömdes svaret efter en till två timmar [11,12]. Utan blodgas går behandlingen inte att styra.
• Sittande 30 till 45 grader eller högre.

Stegvis start

1. Behandla grundorsaken parallellt (nitroglycerin och diuretika vid lungödem, bronkdilaterare och steroider vid KOL, antibiotika vid pneumoni).
2. Håll masken löst mot ansiktet med handen de första minuterna medan apparaten går på lågt tryck och patienten vänjer sig; förklara hela tiden vad som händer.
3. Fäst huvudbandet när patienten accepterar masken, så löst att två fingrar får plats under banden.
4. Trappa upp trycket stegvis enligt tabellen, styrt av andningsfrekvens, andningsarbete, tolerans och läckage.
5. Titrera syrgasen mot rätt mål (88 till 92 procent vid hyperkapnisk svikt).
6. Kontrollera synkronisering: justera trigger, stigtid och inspirationstid vid dyssynkroni innan trycket höjs.
7. Utvärdera efter 1 till 2 timmar enligt avsnittet nedan.

Startinställningar

Startvärdena för CPAP och obesitashypoventilation är praxis, och för lungödem hämtade från intervallen i 3CPO. BTS/ICS anger inga bestämda startvärden för IPAP och EPAP utöver exemplet ovan, och inställningarna har inte jämförts i randomiserade studier. Skillnaden mellan IPAP och EPAP är det som ger ventilationen: att höja båda lika mycket ökar den inte. Backup-frekvens sätts vanligen till 12 till 16 andetag per minut. Följ den lokala inställningsanvisningen och apparatens manual.

Högflödesgrimma i praktiken

HFNO ger uppvärmd och befuktad gas i flöden som kan ställas mellan ungefär 20 och 60 l/min, med oberoende inställning av FiO2. HENIVOT-studiens HFNO-arm använde 60 l/min [26]. Börja med ett flöde patienten tolererar, höj efter komfort och andningsarbete, och titrera FiO2 mot saturationsmålet (se oxygenbehandling). Bra komfort och möjlighet att äta och tala gör HFNO lämplig under längre tid, men den ger ingen mätbar tidalvolym eller tryckstöd och sänker koldioxiden bara i begränsad omfattning [21].

ROX-index hjälper till att avgöra om HFNO räcker: (SpO2/FiO2) delat med andningsfrekvensen. I en valideringskohort av patienter med pneumoni (191 patienter, 36 procent intuberades) var ROX 4,88 eller högre vid 2, 6 eller 12 timmar förknippat med lägre intubationsrisk, medan ROX under 2,85 efter 2 timmar, under 3,47 efter 6 timmar och under 3,85 efter 12 timmar förutsade misslyckande [32]. Indexet är validerat vid pneumoni och är ett stöd, inte ett beslutskriterium: ett stigande index är lugnande, ett uteblivet stigande är en anledning att byta strategi.

Sen intubation efter misslyckad HFNO är skadlig. I en retrospektiv kohort av 175 patienter som intuberades efter misslyckad HFNO hade de som intuberades efter minst 48 timmar högre intensivvårdsdödlighet (66,7 mot 39,2 procent) än dem som intuberades tidigare [14]. Resultatet är observationellt men talar för tidiga och tydliga utvärderingstidpunkter.

Övervakning och när NIV ska överges

flowchart TD
  A["NIV eller CPAP startad, blodgas tagen, vårdnivå och intubationsbeslut dokumenterade"] --> B["Optimera mask, tryck och synkronisering i 1 till 2 timmar"]
  B --> C["Ny blodgas och HACOR-poäng efter 1 till 2 timmar"]
  C --> D["Förbättring: stigande pH, sjunkande pCO2 och andningsfrekvens, bättre medvetande"]
  C --> E["Utebliven förbättring eller försämring: pH sjunker, hög risk enligt HACOR (över 5), sjunkande medvetande, instabil cirkulation"]
  D --> F["Fortsätt NIV, kontroll efter cirka 4 timmar, plan för nedtrappning"]
  E --> G["Intubera om behandlingstak saknas. Vid tak: palliativ plan och symtomlindring"]

Figur 4. Utvärdering av NIV efter första timmen. HACOR över 5 poäng efter 1 till 2 timmar innebär hög risk för misslyckande [11,12].

HACOR-poäng

HACOR (Heart rate, Acidosis, Consciousness, Oxygenation, Respiratory rate) kombinerar hjärtfrekvens, pH, Glasgow Coma Scale, PaO2/FiO2 och andningsfrekvens. Poängen togs fram i en kohort på 449 patienter med hypoxemisk svikt (högsta poäng 25) och validerades i en grupp på 358: misslyckande vid NIV drabbade 47,8 respektive 39,4 procent, och med gränsen över 5 poäng efter en timme var sensitiviteten 72,6 procent och specificiteten 90,2 procent. Bland dem som misslyckades trots HACOR över 5 efter en timme var sjukhusdödligheten lägre om intubationen skedde inom 12 timmar än senare (66 mot 79 procent) [11]. En separat version togs fram för KOL (högsta poäng 27, andra viktningar): hos patienter med över 5 poäng efter 1 till 2 timmar misslyckades 50,2 procent mot 5,8 procent med 5 poäng eller lägre, och tidig intubation (inom 48 timmar) hade en lägre dödlighet i den sekundära analysen (oddskvot 0,15) [12]. Poängen är framtagen i observationella kohorter från kinesiska centra, med sämre träffsäkerhet i den externa valideringen för KOL (AUC 0,71), och är ett stöd för bedömningen, inte ett beslutskriterium.

Tecken på misslyckande

Ett misslyckande som upptäcks sent är farligare än ett tidigt beslut att intubera. En patient som blir alltmer utmattad under masken, med sjunkande medvetande och stigande pCO2, är i ett läge där intubation dessutom är svårare. Förbered i god tid: se endotrakeal intubation och, vid ARDS, ARDS: definition, orsaker och behandling. Tolkning av blodgaser beskrivs i blodgas vid andningssvikt.

Komplikationer

• Trycksår på näsryggen, den vanligaste komplikationen och oftast förebyggbar.
• Läckage med ögonirritation och konjunktivit, torra slemhinnor, sekretintorkning och näsblödning.
• Aerofagi, ventrikeldilatation och kräkning med aspirationsrisk.
• Hypotension vid höga tryck på grund av minskat venöst återflöde.
• Barotrauma och pneumotorax, ovanligt men allvarligt.
• Klaustrofobi, ångest och intolerans: i en palliativ studie avbröt 11 procent av patienterna [15]; vid KOL var intolerans vanligare med NIV än utan [3].
• Fördröjd intubation, den allvarligaste komplikationen.

Nedtrappning och uppföljning

Nedtrappningen styrs av blodgas och andningsarbete, inte av klockan. Behandlingen fortsätter vanligen så länge som möjligt under första dygnet med korta pauser för dryck, läkemedel och munvård, och trappas därefter ned mot intervallbehandling och nattlig användning. HFNO kan användas i pauserna [6]. Efter avslutad NIV behövs fortsatt övervakning, eftersom en del försämras när trycket tas bort.

Patienter med KOL som behövt akut NIV har hög risk för nya exacerbationer och ska bedömas för optimerad underhållsbehandling, rökavvänjning och rehabilitering; se KOL och lungrehabilitering. Vid kvarstående hyperkapni efter exacerbationen bör behovet av långtids-NIV utredas av lungspecialist. Överväg också utredning för obstruktiv sömnapné och obesitashypoventilation. Efter kardiogent lungödem ska hjärtsvikten utredas och behandlingen optimeras före utskrivning.

Vanliga fallgropar

• Att välja CPAP till en hyperkapnisk KOL-patient. CPAP ökar inte ventilationen.
• Att höja IPAP och EPAP lika mycket och tro att tryckstödet ökat.
• Fri syrgas till KOL-patienten med mål över 94 procent i stället för 88 till 92 procent.
• Ingen blodgas efter 1 till 2 timmar.
• Att spänna huvudbandet hårt för att stoppa läckage i stället för att byta maskstorlek.
• Att glömma hydrokolloidplåstret på näsryggen.
• NIV som ersättning för nitroglycerin, diuretika, bronkdilaterare eller antibiotika.
• Att fortsätta med NIV eller HFNO timme efter timme hos en alltmer utmattad patient.
• Att starta utan ställningstagande till vad som ska göras om behandlingen inte fungerar.

Vanliga frågor

Vilken metod ska jag välja vid KOL-exacerbation med acidos?

Bilevel-NIV med ansiktsmask. Starta när pH är under 7,35 och pCO2 är förhöjt (BTS/ICS: över 6,5 kPa) trots optimal medicinsk behandling och kontrollerad syrgas, med saturationsmål 88 till 92 procent. HFNO kan prövas vid lindrig acidos (pH över 7,25) eller maskintolerans, med tät övervakning, men en tredjedel av patienterna i en studie behövde byta till NIV och i en annan var behandlingssvikten vanligare än med NIV [2,3,21,33,36].

Räcker högflödesgrimma vid pneumoni med hypoxemi?

Ofta, och både ERS 2022 och ATS 2026 förordar HFNO som första alternativ vid hypoxemisk svikt. Utvärdera efter 2, 6 och 12 timmar med ROX-index och klinik, och byt till NIV eller intubation om andningsarbetet inte minskar [6,32,33].

När ska jag intubera i stället för att fortsätta NIV?

Vid utebliven förbättring av pH, pCO2 och andningsfrekvens efter 1 till 2 timmar, HACOR över 5 poäng, sjunkande medvetande eller instabil cirkulation, om patienten inte har ett behandlingstak. Sen intubation är förknippad med högre dödlighet [2,11,13].

Kan NIV ges på vårdavdelning?

Ja vid KOL-exacerbation med lindrig till måttlig acidos, förutsatt utbildad personal, övervakning, blodgasmöjlighet och tydlig plan för eskalering [2,20].

Kan NIV ges till patienter som inte ska intuberas?

Ja. Hos patienter med begränsning av intubation överlevde 56 procent till utskrivning, mest vid KOL och lungödem. Målet och taket ska dokumenteras, och symtomlindring ges parallellt [15,16].

Är helmask bättre än ansiktsmask?

Möjligen vid ARDS och hypoxemisk svikt, men evidensen kommer från små eller enskilda studier och tillförlitligheten är låg. Helmask kräver erfarenhet och utrustning [23,25,26].

Källor

1. Rochwerg B m.fl. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017. PMID: 28860265
2. Davidson AC m.fl. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax 2016. PMID: 26976648
3. Osadnik CR m.fl. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28702957
4. Berbenetz N m.fl. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 30950507
5. Gray A m.fl. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008. PMID: 18614781
6. Oczkowski S m.fl. ERS clinical practice guidelines: high-flow nasal cannula in acute respiratory failure. Eur Respir J 2022. PMID: 34649974
7. Rochwerg B m.fl. The role for high flow nasal cannula as a respiratory support strategy in adults: a clinical practice guideline. Intensive Care Med 2020. PMID: 33201321
8. Hilbert G m.fl. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001. PMID: 11172189
9. Lemiale V m.fl. Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 26444879
10. Azoulay E m.fl. Effect of high-flow nasal oxygen vs standard oxygen on 28-day mortality in immunocompromised patients with acute respiratory failure: the HIGH randomized clinical trial. JAMA 2018. PMID: 30357270
11. Duan J m.fl. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med 2017. PMID: 27812731
12. Duan J m.fl. Early prediction of noninvasive ventilation failure in COPD patients: derivation, internal validation, and external validation of a simple risk score. Ann Intensive Care 2019. PMID: 31565779
13. Carrillo A m.fl. Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care Med 2012. PMID: 22318634
14. Kang BJ m.fl. Failure of high-flow nasal cannula therapy may delay intubation and increase mortality. Intensive Care Med 2015. PMID: 25691263
15. Nava S m.fl. Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol 2013. PMID: 23406914
16. Wilson ME m.fl. Noninvasive ventilation in patients with do-not-intubate and comfort-measures-only orders: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2018. PMID: 29498939
17. Brochard L m.fl. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995. PMID: 7651472
18. Confalonieri M m.fl. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999. PMID: 10556125
19. Ferrer M m.fl. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003. PMID: 14500259
20. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000. PMID: 10859037
21. Cortegiani A m.fl. High flow nasal therapy versus noninvasive ventilation as initial ventilatory strategy in COPD exacerbation: a multicenter non-inferiority randomized trial. Crit Care 2020. PMID: 33317579
22. Frat JP m.fl. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015. PMID: 25981908
23. Ferreyro BL m.fl. Association of noninvasive oxygenation strategies with all-cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32496521
24. Carteaux G m.fl. Failure of noninvasive ventilation for de novo acute hypoxemic respiratory failure: role of tidal volume. Crit Care Med 2016. PMID: 26584191
25. Patel BK m.fl. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27179847
26. Grieco DL m.fl. Effect of helmet noninvasive ventilation vs high-flow nasal oxygen on days free of respiratory support in patients with COVID-19 and moderate to severe hypoxemic respiratory failure: the HENIVOT randomized clinical trial. JAMA 2021. PMID: 33764378
27. Perkins GD m.fl. Effect of noninvasive respiratory strategies on intubation or mortality among patients with acute hypoxemic respiratory failure and COVID-19: the RECOVERY-RS randomized clinical trial. JAMA 2022. PMID: 35072713
28. Ospina-Tascón GA m.fl. Effect of high-flow oxygen therapy vs conventional oxygen therapy on invasive mechanical ventilation and clinical recovery in patients with severe COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 2021. PMID: 34874419
29. Lim WJ m.fl. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012. PMID: 23235608
30. Hernández G m.fl. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27706464
31. Wilson ME m.fl. Do-not-intubate orders in patients with acute respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2020. PMID: 31659387
32. Roca O m.fl. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 30576221
33. Goel NN m.fl. Noninvasive respiratory support for adult patients with acute respiratory failure: an official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2026. PMID: 42371750
34. Maia IS m.fl. High-flow nasal oxygen vs noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure: the RENOVATE randomized clinical trial. JAMA 2025. PMID: 39657981
35. Frat JP m.fl. High-flow or standard oxygen in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2026. PMID: 41841715
36. Tan D m.fl. High flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with acute-moderate hypercapnic respiratory failure: a randomized controlled non-inferiority trial. Crit Care 2024. PMID: 39026242