Ketoacidos vid typ 2-diabetes: orsaker, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Ketoacidos hos en person med typ 2-diabetes innebär att insulinverkan inte räcker för att hämma fettnedbrytning och ketonbildning. Tillståndet är ovanligare än vid typ 1-diabetes (i amerikanska nationella data gällde 70,6 procent av ketoacidoserna hos vuxna typ 1-diabetes), men typ 2-diabetes är så mycket vanligare att många ändå drabbas. Bilden är ofta vilseledande: patienten är äldre, glukos är måttligt förhöjt eller normalt, och illamående, buksmärta, trötthet och andfåddhet tolkas som gastroenterit eller hjärtsvikt [1,2]. De vanliga vägarna in är uttalad hyperglykemi med glukotoxicitet (inklusive ketosbenägen typ 2-diabetes), akut sjukdom som infektion, hjärtinfarkt, pankreatit eller kirurgi, behandling med SGLT2-hämmare (till exempel Forxiga och Jardiance) särskilt vid fasta och minskad insulindos, kraftigt minskat födointag eller alkohol, samt autoimmun diabetes som felklassificerats som typ 2 [2,3,4].

Diagnosen kräver samma tre komponenter som vid all diabetesketoacidos (DKA): diabetes eller glukos minst 11,1 mmol/L, beta-hydroxibutyrat minst 3,0 mmol/L och venöst pH under 7,30 eller bikarbonat under 18 mmol/L. Glukos kan ligga under 11,1 mmol/L, framför allt vid SGLT2-hämmare, så blodketoner och blodgas ska tas vid varje oförklarad illamåendebild, buksmärta eller takypné hos en patient med typ 2-diabetes [2]. Typbestämningen görs inte i det akuta skedet. GAD-antikroppar kan tas direkt, C-peptid först några veckor senare när glukotoxiciteten har släppt, och alla skrivs ut med insulin till dess klassificeringen är klar [5,6].

Den akuta behandlingen är densamma som i artikeln om diabetesketoacidos: isoton kristalloid, intravenöst insulin 0,1 E/kg/timme när kalium är minst 3,5 mmol/L, kaliumsubstitution, glukos 5 till 10 procent när glukos understiger 13,9 mmol/L (vid normoglykemisk ketoacidos från start) och behandling av utlösare. Hos patienter med typ 2-diabetes tillkommer oftare hjärt- och njursvikt (mindre vätskebolusar), hyperosmolär överlappning med HHS och högre dödlighet: sjukhusmortaliteten är i konsensusrapporten 1,04 procent vid typ 2-diabetes mot 0,20 procent vid typ 1-diabetes [2].

Det som är specifikt för typ 2-diabetes ligger i prevention och efterförlopp. SGLT2-hämmare pausas vid kräkningar, diarré, feber, fasta, akut allvarlig sjukdom och inför operation, och blodketoner mäts vid symtom även när glukos är normalt [3,7,28]. Efter en SGLT2-associerad ketoacidos ska läkemedlet i regel inte återinsättas: produktresumén kräver att en annan tydlig utlösande orsak identifierats och åtgärdats, och 2024 års konsensus rekommenderar inte rutinmässig fortsättning eller nystart hos patienter med typ 2-diabetes [2,3]. Insulin trappas ut bara vid dokumenterad bevarad betacellsreserv. Primärvårdens uppgifter är att tänka på tillståndet, skicka patienten till akutmottagning vid symtom och förhöjda blodketoner, och efter vårdtillfället se till att sjukdagsregler, ketonmätning och uppföljning inom 2 till 4 veckor finns.

Bakgrund och epidemiologi

Hyperglykemiska kriser svarar för knappt 1 procent av alla sjukhusinläggningar hos personer med diabetes. DKA dominerar bland yngre vuxna med typ 1-diabetes (70,6 procent av händelserna i amerikanska data), medan hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom, HHS, till 88,1 procent drabbar personer med typ 2-diabetes [1,2]. I en amerikansk studie av inläggningar för hyperglykemiska kriser var 38 procent DKA, 35 procent HHS och 27 procent blandbild [2]. Antalet DKA-inläggningar har ökat med omkring 55 procent under det senaste decenniet, särskilt hos vuxna under 45 år [2].

Spridningen mellan studier är stor. En systematisk översikt av DKA vid typ 2-diabetes fann prevalenser från 0 till 50 procent och incidenser från 0 till 24,5 händelser per 1 000 personår (5:e till 95:e percentilen 0,004 till 7,6). Högre risk sågs vid SGLT2-hämmare, insulinbehandling och dålig glukoskontroll; vanligaste utlösare var infektion och bristande följsamhet till behandling, och akut njurskada var en vanlig komplikation [8]. Av 100 vuxna som i ett thailändskt universitetssjukhus fick diabetesdiagnosen i samband med DKA hade 85 typ 2-diabetes, och de var äldre, mer överviktiga och oftare hereditärt belastade än patienterna med typ 1-diabetes [4]. I konsensusrapporten anges att över hälften av svarta och latinamerikanska vuxna med nydebuterad, oprovocerad DKA har typ 2-diabetes [2].

Prognosen är sämre än siffran för sjukhusdödlighet antyder. Sjukhusmortaliteten vid DKA är 0,20 procent vid typ 1-diabetes och 1,04 procent vid typ 2-diabetes. Dödligheten inom 30 dagar efter en hyperglykemisk kris är 0,1 respektive 2,0 procent, och inom ett år 0,9 respektive 9,5 procent. Blandad DKA och HHS har högre sjukhusmortalitet (8 procent) än ren DKA (3 procent) eller ren HHS (5 procent) [2]. Dödsorsaken är oftare den utlösande sjukdomen och samsjukligheten än ketoacidosen i sig. Upp till 22 procent av de inlagda återinläggs inom 30 dagar eller under samma kalenderår [2].

Begreppet normoglykemisk (euglykemisk) DKA används för ketoacidos med glukos under 11,1 mmol/L (200 mg/dL) enligt 2024 års konsensus, som uppskattar att omkring 10 procent av all DKA har denna presentation. Äldre arbeten och produktresuméerna för SGLT2-hämmare använder gränsen 14 mmol/L (250 mg/dL), och i en serie av SGLT2-hämmarassocierade fall hade 35 procent glukos under 11,1 mmol/L och 71 procent högst 13,9 mmol/L [2,3]. Samma tre kriterier gäller i alla fall; skillnaden är bara att glukos inte längre fungerar som varningssignal. Fördjupning finns i normoglykemisk ketoacidos.

Varför får personer med typ 2-diabetes ketoacidos?

Relativ insulinbrist som gemensam nämnare

Hos en person med typ 2-diabetes räcker oftast den egna insulinsekretionen för att hämma lipolysen, även när glukos är högt. Ketoacidos kräver att insulinnivån i levern och fettvävnaden faller under den tröskel som håller fettnedbrytning och ketogenes nere, samtidigt som glukagon, kortisol och katekolaminer stiger. Hos en patient med typ 2-diabetes kan det ske på flera sätt: den egna sekretionen kollapsar under uttalad hyperglykemi, akut stress ökar behovet mer än betacellerna klarar, insulin utelämnas eller minskas, eller något driver ketogenesen trots måttliga insulinnivåer (SGLT2-hämmare, fasta, alkohol) [2,9].

flowchart TD
A["Glukotoxicitet vid uttalad<br>hyperglykemi<br>(ketosbenägen typ 2-diabetes)"] --> G
B["Akut sjukdom: infektion,<br>hjärtinfarkt, stroke, pankreatit,<br>kirurgi, steroider"] --> G
C["SGLT2-hämmare med fasta, kräkningar,<br>operation eller minskad insulindos"] --> G
D["Alkohol, svält eller<br>lågkolhydratkost"] --> G
E["Insulin utelämnat eller minskat,<br>till exempel vid start av<br>GLP-1-analog"] --> G
F["Autoimmun diabetes (LADA, typ 1)<br>klassificerad som typ 2"] --> G
G["Relativ eller absolut insulinbrist<br>och ökad lipolys"] --> H["Ketogenes, ketonemi<br>och metabol acidos"]

Figur 1. Vanliga vägar till ketoacidos hos en person med typ 2-diabetes (schematisk). Flera mekanismer samverkar ofta [2,3,10].

Glukotoxicitet och ketosbenägen typ 2-diabetes

Hos en del patienter är ketoacidosen första tecknet på diabetes. Kliniskt och metabolt liknar de personer med typ 2-diabetes: övervikt, hereditet, lång symtomtid, mätbar insulinreserv och frånvaro av autoantikroppar. Efter akut insulinbehandling återhämtar sig betacellsfunktionen, och många klarar sig under månader eller år utan insulin. Mekanismen tros vara glukotoxicitet, där långvarig hög glukos hämmar insulinsekretionen och försämrar insulinkänsligheten, vilket kan reverseras när glukos normaliseras [5,11]. Syndromet kallas ketosbenägen typ 2-diabetes och beskrivs i en egen artikel: ketosbenägen typ 2-diabetes. I en randomiserad studie av 48 afroamerikanska patienter förlängde både metformin och sitagliptin tiden i remission jämfört med placebo (480 mot 305 dagar) [12]. Återfall är vanliga, och därför ska den som haft en ketoacidos aldrig betraktas som utläkt.

Även utan särskild ketosbenägenhet är ketoacidos vid typ 2-diabetes ofta kopplad till långvarig dålig glukoskontroll. I en japansk serie hade äldre patienter med typ 2-diabetes och DKA oftare redan behandlad diabetes, var magrare och hade sämre insulinsekretion än yngre, vilket talar för en gradvis betacellssvikt snarare än en akut händelse [13].

Utlösare vid etablerad typ 2-diabetes

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare (dapagliflozin i Forxiga, empagliflozin i Jardiance, ertugliflozin i Steglatro, samt kombinationspreparat som Xigduo och Synjardy) ger glukosuri oberoende av insulin. Glukos sjunker, insulinutsöndringen minskar, glukagon stiger och volymen krymper. Samtidigt fungerar glukosförlusten som en pågående svält. Vid fasta, kräkningar, alkohol, operation eller en för kraftig sänkning av insulin tippar det över i ketogenes, medan glukos hålls nere av glukosurin. En tidig fallserie från 2015 (13 episoder hos nio personer, varav två med typ 2-diabetes) föreslog just detta samspel av insulinoberoende glukosclearance, hyperglukagonemi och volymförlust [9]. Produktresumén anger också att ketoacidos och glukosuri kan kvarstå längre än läkemedlets halveringstid förklarar [3,7]; den urinära glukosutsöndringen är förhöjd längre än 48 timmar efter sista dosen och normaliseras först efter ungefär 72 timmar [26]. Ketoacidos har rapporterats även hos personer utan diabetes som tar SGLT2-hämmare, till exempel mot hjärtsvikt eller njursjukdom [7,26].

Risken är låg i absoluta tal men väl belagd. I en metaanalys av randomiserade studier var den absoluta frekvensen 0,6 till 2,2 DKA-fall per 1 000 personår och den relativa risken 2,46 (95 procents konfidensintervall 1,16 till 5,21) jämfört med kontroll; i observationsstudier 0,6 till 4,9 per 1 000 personår med relativ risk 1,74 (1,07 till 2,83) [17]. I DECLARE-TIMI 58 fick 0,3 procent ketoacidos med dapagliflozin mot 0,1 procent med placebo [18], och av de 27 patienter som fick ketoacidos på dapagliflozin behandlades 22 samtidigt med insulin [3]. I en metaanalys av fem utfallsstudier motsvarade detta omkring två extra fall per 1 000 behandlade under 3,5 år, medan nio allvarliga kardiovaskulära händelser och 11 hjärtsviktsinläggningar uteblev och dödsfallen minskade från 70 till 61 [19]. I en amerikansk jämförande kohort var incidensen 6,0 per 1 000 personår med SGLT2-hämmare mot 4,3 med DPP-4-hämmare (justerad riskkvot 1,63) och 6,3 mot 4,5 med sulfonureid (1,56) [20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Incidens av diabetesketoacidos per 1 000 personår vid typ 2-diabetes, SGLT2-hämmare mot DPP-4-hämmare och sulfonureid (Dawwas 2022).",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "SGLT2-hämmare (kohort 1)", "typ": "SGLT2-hämmare", "inc": 6.0, "etikett": "6,0"},
      {"grupp": "DPP-4-hämmare", "typ": "Jämförelsepreparat", "inc": 4.3, "etikett": "4,3"},
      {"grupp": "SGLT2-hämmare (kohort 2)", "typ": "SGLT2-hämmare", "inc": 6.3, "etikett": "6,3"},
      {"grupp": "Sulfonureid", "typ": "Jämförelsepreparat", "inc": 4.5, "etikett": "4,5"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["SGLT2-hämmare (kohort 1)", "DPP-4-hämmare", "SGLT2-hämmare (kohort 2)", "Sulfonureid"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "inc", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 8]}, "title": "DKA per 1 000 personår", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "typ",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["SGLT2-hämmare", "Jämförelsepreparat"], "range": ["#b0442c", "#6b7a8f"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Grupp"},
          {"field": "inc", "type": "quantitative", "title": "Per 1 000 personår"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 5, "fontSize": 13},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}}
    }
  ]
}

Figur 2. Incidens av DKA vid nystartad SGLT2-hämmare jämfört med DPP-4-hämmare (kohort 1) och sulfonureid (kohort 2) hos vuxna med typ 2-diabetes i amerikanska försäkringsdata. DKA definierades som diagnos vid sjukhusinläggning; absoluta nivåer varierar mellan studier med definition och population [20].

Produktresumén för Forxiga, Jardiance och Steglatro pekar ut vilka patienter som har förhöjd risk: låg betacellsreserv (typ 2-diabetes med lågt C-peptid, LADA eller tidigare pankreatit), tillstånd med begränsat födointag eller svår dehydrering, patienter vars insulindos minskats, och patienter med ökat insulinbehov vid akut sjukdom, kirurgi eller alkoholmissbruk [3,7,21]. Konsensusrapporten från 2024 lägger till mycket lågt kolhydratintag, långvarig fasta och förekomst av autoimmunitet [2]. En kanadensisk expertpanel beskrev att ketoacidosen oftast föregås av utelämnat eller minskat insulin, svår akut sjukdom, uttorkning, ansträngande träning, kirurgi, lågkolhydratkost eller hög alkoholkonsumtion, och att den kan förebyggas genom att läkemedlet pausas när sådana situationer uppstår [22]. Av 105 publicerade fall av SGLT2-hämmarassocierad DKA hade 35 procent glukos under 200 mg/dL (11,1 mmol/L) och 22 procent saknade typisk utlösare [23]. Ingen av riskfaktorerna är alltså nödvändig.

SGLT2-hämmare ska inte användas vid typ 1-diabetes enligt produktresuméerna [3,7,21]. Hos vuxna med typ 2-diabetes är den viktigaste praktiska frågan därför om patienten egentligen har typ 2-diabetes. Tidigare pankreatit, normalvikt, låg ålder vid debut, snabb viktnedgång, positiva GAD-antikroppar eller insulinbehov kort efter diagnos bör väcka misstanke om autoimmun diabetes eller svår insulinbrist, där SGLT2-hämmare är olämpligt. Klassen ska inte undvikas i onödan: de kardiovaskulära och renala vinsterna är betydande, och ketoacidos kan i hög grad förebyggas med urval, sjukdagsregler och ketonprov (se nedan). Se även njurskyddande behandling vid kronisk njursjukdom och diabetesmediciner utom insulin.

GLP-1-analoger, tirzepatid och snabb viktminskning

GLP-1-receptoragonister (Ozempic och Rybelsus med semaglutid) och tirzepatid (Mounjaro) är inte kända för att i sig orsaka ketoacidos hos patienter med bevarad insulinsekretion. Den dokumenterade risken gäller insulinbrist som maskeras när insulindosen sänks. Produktresumén för Ozempic anger att semaglutid inte ersätter insulin, och produktresuméerna för både Ozempic och Rybelsus att DKA har rapporterats hos insulinberoende patienter som hastigt avbrutit eller minskat insulindosen när GLP-1-behandling inletts [10,24]. Produktresumén för Mounjaro nämner inte DKA men rekommenderar, med hypoglykemi som motiv, stegvis minskning av insulindosen med egenmätning av glukos [25]. I praktiken gäller det den som har LADA, tidigare pankreatit, lågt C-peptid eller ketosbenägen diabetes och som samtidigt behandlas med insulin. Minskat födointag, illamående och kräkningar under upptrappning kan dessutom ge dehydrering och svältketos, särskilt om patienten också tar en SGLT2-hämmare. Sambandet mellan GLP-1-analoger och DKA vid insulinneddragning bygger huvudsakligen på produktresuméer och fallbeskrivningar, inte på kontrollerade studier. Se kontraindikationer och övriga biverkningar av GLP-1-läkemedel.

Svält-, alkohol- och lågkolhydratketoacidos hos patienter med typ 2-diabetes

Ketonkroppar är kroppens normala bränsle vid fasta, och friska personer kan nå beta-hydroxibutyrat över 6 mmol/L vid utdragen kolhydratrestriktion utan acidos, eftersom njurar och andning hinner kompensera [26,27]. Hos en patient med diabetes, särskilt med SGLT2-hämmare, kan samma fasta gå över i ketoacidos. Alkoholrelaterad ketoacidos beror på låga glykogendepåer, kräkningar, dåligt födointag och förskjuten redoxbalans med mycket högt beta-hydroxibutyrat och glukos som är lågt, normalt eller lätt förhöjt. Den behandlas med vätska, glukos, tiamin och elektrolyter snarare än med insulin [15,16]. Tillstånden kan förekomma tillsammans med DKA, och hos den som har typ 2-diabetes ska båda möjligheterna övervägas. Ketogen kost och mycket kolhydratfattig kost bör inte kombineras med SGLT2-hämmare [2,28].

Klassificering: typ 2, ketosbenägen, LADA eller typ 1?

Den första frågan efter hävd ketoacidos är om diagnosen typ 2-diabetes stämmer. Mer än hälften av alla nya fall av typ 1-diabetes uppstår hos vuxna, och en del vuxna med typ 1-diabetes saknar insulinbehov vid diagnos och misstas för typ 2-diabetes. Hos vuxna är C-peptid vid diagnos högre och ketoacidos mindre vanlig än hos barn, och GAD-antikroppar är den dominerande markören [29]. LADA utgör 2 till 12 procent av vuxna med nydebuterad diabetes [30]. Samtidigt kan ketoacidos vara första manifestationen av en genuint insulinresistent diabetes (ketosbenägen typ 2-diabetes) som kan få insulinfria perioder [5]. Fenotypen räcker inte för att skilja grupperna. Ketoacidos vid etablerad typ 1-diabetes och LADA, med debut-DKA, pumpfel och sjukdagsregler, beskrivs i artikeln Ketoacidos vid typ 1-diabetes.

Tidpunkt. C-peptid under pågående ketoacidos är lågt på grund av glukotoxicitet och säger inte vad betacellerna klarar efteråt. GAD-antikroppar tas därför tidigt eftersom de inte påverkas av glukotoxiciteten, medan C-peptid tas först några veckor senare, när ketoacidosen är hävd och glukos stabil, lämpligen vid återbesöket inom 2 till 4 veckor. Någon standardiserad tidpunkt finns inte [2,5,6]. Jones och Hattersley påpekar att C-peptid är mest användbart 3 till 5 år efter diagnos, när kvarstående insulinsekretion talar för typ 2-diabetes eller monogen diabetes, och att ett obefintligt C-peptid när som helst bekräftar absolut insulinbrist [6].

Tolkning. Vid ketosbenägen diabetes har ett glukagonstimulerat C-peptid på minst 1,5 ng/mL (cirka 0,5 nmol/L) använts som gräns för bevarad betacellsfunktion, och ett schema som kombinerar antikroppsstatus med betacellsfunktion förutsade bevarad funktion efter 12 månader med sensitivitet 99,4 procent och specificitet 95,9 procent [31]. En internationell expertpanel för LADA använder slumpmässigt C-peptid för behandlingsval: under 0,3 nmol/L talar för insulinbehandling som vid typ 1-diabetes, över 0,7 nmol/L för behandling som vid typ 2-diabetes med fortsatt uppföljning av C-peptid, och däremellan ligger ett gråområde [30]. C-peptid tolkas tillsammans med samtidigt glukos och njurfunktion. Panelen föreslår också att alla med nydiagnostiserad diabetes som inte kräver insulin screenas för LADA, så GAD-antikroppar bör tas vid ketoacidos om de inte redan analyserats [30].

flowchart TD
A["Vuxen med typ 2-diabetes<br>och ketoacidos"] --> B["Behandla akut och<br>sök utlösare"]
B --> C["GAD-antikroppar under vårdtiden,<br>skriv ut med insulin"]
C --> D["Återbesök efter några veckor:<br>C-peptid och glukos"]
D -->|"Antikroppar positiva eller<br>C-peptid lågt"| E["Autoimmun diabetes eller svår<br>insulinbrist: fortsatt insulin,<br>ingen SGLT2-hämmare"]
D -->|"Antikroppar negativa och<br>C-peptid bevarat"| F["Utlöst eller ketosbenägen typ 2-diabetes:<br>kontrollerad avtrappning av insulin"]
F -->|"Ketoner, symtom eller<br>stigande glukos"| E
F -->|"Stabil utan ketoner"| G["Metformin och annan typ 2-behandling,<br>täta kontroller, upprepa C-peptid<br>efter 6 till 12 månader"]

Figur 3. Klassificering och insulinbeslut efter hävd ketoacidos hos vuxen med typ 2-diabetes (schematisk) [2,5,30].

Klinisk bild och diagnostik

Symtom och fynd

Symtomen är desamma som vid annan DKA: törst och polyuri, trötthet, illamående, kräkningar, buksmärta, takypné med djup Kussmaulandning och dehydrering. Hos äldre är törstkänslan ofta nedsatt, och förvirring eller andfåddhet kan dominera [2]. Vid SGLT2-behandling är glukos ofta bara måttligt förhöjt, och ospecifika symtom som illamående, anorexi, buksmärta, andnöd, förvirring och ovanlig trötthet ska enligt produktresumén omedelbart föranleda utvärdering av ketoacidos oavsett glukosnivå [3,7]. Buksmärta som kvarstår efter att acidosen förbättrats ska utredas för pankreatit och annan akut bukpatologi [2,14].

Diagnoskriterier

Samma kriterier och svårighetsgradering som i den allmänna artikeln gäller [2]. Blodketoner (beta-hydroxibutyrat) ska föredras framför urinsticka, som mäter acetoacetat och kan underskatta tidig ketoacidos men förbli positiv när patienten förbättras. Produktresumén för SGLT2-hämmare anger likaså att mätning av ketoner i blod är att föredra [3,7].

Ta venös blodgas, glukos, beta-hydroxibutyrat, natrium, kalium, klorid, kreatinin, magnesium, fosfat, blodstatus, CRP, laktat och EKG. Lägg till HbA1c, lipas och triglycerider vid buksmärta, troponin vid bröstsmärta eller dyspné, samt osmolalitet vid uttalad hyperglykemi eller påverkat medvetande. Tolkning av syra-bas finns i blodgastolkning.

Blandbild med hyperosmolärt hyperglykemiskt syndrom

Ungefär 27 procent av hyperglykemiska kriser i en amerikansk studie var blandbilder [2]. Blandbild är vanligare hos äldre med typ 2-diabetes. HHS kräver glukos minst 33,3 mmol/L, effektiv osmolalitet över 300 mOsm/kg (eller total över 320) och beta-hydroxibutyrat under 3,0 mmol/L [2]. Vid beta-hydroxibutyrat minst 3,0 mmol/L med acidos behandlas ketosen omedelbart med DKA-dos insulin, samtidigt som osmolaliteten sänks försiktigt. Se HHS och lathunden för DKA och HHS.

Differentialdiagnoser

Behandling

Samma protokoll, några typ 2-specifika skillnader

Behandlingen följer artikeln om diabetesketoacidos och lathunden DKA och HHS. Tabellen sammanfattar doserna enligt konsensusrapporten från 2024 [2].

Vad som skiljer behandlingen hos patienter med typ 2-diabetes:

• Vätskedeficit och samsjuklighet. Patienter med typ 2-diabetes har oftare hjärtsvikt, kronisk njursjukdom, diuretika och SGLT2-hämmare som förstärker volymförlusten. Följ vätskebalans, blodtryck, lungstatus och diures noga. Akut njurskada är en vanlig komplikation [2,8].
• Glukos i infusion tidigt vid normoglykemi. Vid SGLT2-hämmare eller fasta räcker insulin inte utan glukos för att behandla ketogenesen. Glukos 5 till 10 procent tillsätts tillsammans med natriumklorid från behandlingsstart, och insulinet fortsätter tills ketonemin är hävd [2,15].
• SGLT2-effekten kvarstår. Glukosuri och ketonbildning kan fortsätta flera dygn efter sista tabletten, vilket gör att insulin och glukos ofta behövs längre än man väntat sig [3,7,26].
• Blandbild med HHS kräver försiktig sänkning av osmolalitet och natrium parallellt med ketonbehandlingen [2].
• Alkoholrelaterad ketoacidos handläggs med tiamin före eller tillsammans med glukos, vätska och elektrolyter; insulin ges bara vid samtidig diabetes med hyperglykemi eller DKA [15,16].
• Utlösare. Behandla infektion, pankreatit och hjärt-kärlhändelse. Sätt ut SGLT2-hämmare omedelbart, och tillfälligt även metformin vid acidos eftersom produktresumén för metformin i kombinationspreparat anger akut metabol acidos, inklusive diabetesketoacidos, som kontraindikation [2,3,32].
• Barn och ungdomar med typ 2-diabetes behandlas enligt pediatriskt protokoll.

Övergång till subkutant insulin

Subkutant insulin ska ges så att det överlappar 1 till 2 timmar med den intravenösa infusionen innan denna avslutas. Hos insulinnaiva vuxna kan en total dygnsdos på 0,5 till 0,6 E/kg användas som utgångspunkt, och omkring 0,3 E/kg vid njursvikt eller skörhet. Basinsulin 0,15 till 0,3 E/kg kan ges redan under infusionen, med måltidsinsulin vid behov [2]. Patienter som redan behandlades med insulin kan få sina tidigare doser, men om HbA1c var högt eller ett läkemedel bidrog till episoden ska regimen ändras vid utskrivningen och inte skjutas till mottagningen [2]. Dosen titreras dagligen efter glukosprofilen och kan behöva minska snabbt när glukotoxiciteten släpper, så hypoglykemirisken måste vägas in.

Efter ketoacidosen: läkemedel, insulin och uppföljning

Vilka läkemedel får återinsättas?

Bakgrunden till att SGLT2-hämmare inte återinsätts rutinmässigt är att risken för ny ketoacidos inte kan uteslutas, att randomiserade studier har få DKA-händelser och osäkra riskestimat, och att många episoder inträffar i samband med utlösare som kan återkomma [2,17]. Hos en patient med hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom kan nyttan vara stor. Beslutet fattas då tillsammans med patienten och bygger på hur tydlig och åtgärdad utlösaren var, om insulinreserven är god (C-peptid), om patienten har fungerande ketonmätning och sjukdagsregler, och om alternativ finns. Se även normoglykemisk ketoacidos, där återinsättning också diskuteras.

Insulin, avtrappning och kontroller

Insulin ges vid utskrivning oavsett misstänkt typ. Vid dokumenterad bevarad betacellsreserv kan insulinet trappas ned under kontrollerade former, och i en thailändsk serie kunde mer än hälften av dem som debuterat med DKA och hade typ 2-diabetes sluta med insulin inom 12 månader [4]. Praktisk avtrappning och uppföljning beskrivs i ketosbenägen typ 2-diabetes. Vid utlöst DKA hos patient med känd typ 2-diabetes är målet vanligen att återgå till tidigare behandling när utlösaren hävts, men sämre glukoskontroll än väntat bör leda till intensifiering i stället för att behandlingen får gå tillbaka till samma nivå som före episoden [2].

Konsensusrapporten anger nära uppföljning inom 2 till 4 veckor efter utskrivning för att minska återinläggningar, som oftast sker inom två veckor [2]. Vid besöket kontrolleras glukosprofil (gärna med kontinuerlig glukosmätning), insulinbehov och hypoglykemier, njurfunktion, GAD-antikroppar och C-peptid, injektionsteknik och tillgång till insulin, mätare och ketonmätare. Dokumentera diagnosen ketoacidos i journalen och flagga SGLT2-hämmare som läkemedel som inte ska återinsättas utan specialistbeslut. Depression, ätstörning, substansbruk och sociala hinder är kopplade till återkommande DKA, så psykisk ohälsa och psykosociala faktorer bör efterfrågas [2]. Strukturerad utbildning minskar DKA-inläggningar [2].

Livslång diabetesuppföljning med screening av retinopati, njursjukdom, neuropati och hjärt-kärlsjukdom gäller oavsett om insulin kunnat sättas ut. Se remission av typ 2-diabetes.

Förebyggande: ketonprov och sjukdagsregler

Vem ska få ketonprov?

Det finns ingen studie som visar att rutinmässig dagligmätning av ketoner förebygger DKA, och i konsensus för SGLT2-hämmare vid typ 1-diabetes konstateras att evidens för daglig mätning saknas [28]. Ett rimligt arbetssätt är att särskilja patienter som ska ha egen mätutrustning och undervisning från patienter där ketoner mäts när symtom uppstår.

Tolkning av blodketoner

Gränserna nedan kommer från en internationell konsensus om SGLT2-hämmare vid typ 1-diabetes och används i praktiken även vid typ 2-diabetes med insulinbrist. För patienter med typ 2-diabetes finns inga egna validerade gränser [28].

Figur 4. Tolkning av blodketoner vid SGLT2-hämmare och åtgärd [28].

Ett enstaka värde räcker inte: vid förhöjda ketoner upprepas glukos och ketoner varje till var tredje timme tills de är normala. Symtom korrelerar dåligt med ketonnivån, och värdet kan stiga snabbt [28]. Urinketoner mäter acetoacetat och är ett sämre alternativ, men acceptabelt om blodmätning inte är möjlig [28]. Konsensus anger omedelbar vård vid över 3,0 mmol/L och överväger det vid 1,6 till 3,0 mmol/L [28]. Hos en patient med symtom och ketoner över 1,5 mmol/L är det därför rimligt att skicka till akutmottagning för blodgas. Gränsen 1,5 mmol/L är en klinisk försiktighetsgräns, överförd från typ 1-diabetes, och inte validerad för typ 2-diabetes. Vid ketoner på 3,0 mmol/L eller mer ska patienten alltid bedömas akut [2,28].

Sjukdagsregler för patient med SGLT2-hämmare

• Pausa SGLT2-hämmaren vid kräkningar, diarré, feber, uttorkning, oförmåga att äta och dricka normalt, utdragen fasta, akut allvarlig sjukdom och inför operation eller undersökning med fasta. Om patienten är osäker är det klokt att pausa en dag; det ger sällan metabola problem [3,7,28].
• Minska inte basinsulin på eget initiativ och avbryt det aldrig helt. Insulinbehandlade ska fortsätta med minst basdos och kontakta vården.
• Dricka och äta kolhydrater (juice, mjölk, buljong, vanlig mat) i små mängder för att få in vätska och energi [28].
• Mät blodketoner vid illamående, kräkningar, buksmärta, andningsbesvär eller ovanlig trötthet, även om glukosvärdet är normalt.
• Sök vård samma dag vid ketoner över 1,5 mmol/L med symtom eller vid ihållande kräkningar, och omedelbart vid över 3,0 mmol/L.
• Återstarta när patienten äter och dricker normalt och ketonerna är normala (under 0,6 mmol/L); efter dagkirurgi sker det vanligen 24 till 48 timmar efter ingreppet [3,26].
• Undvik ketogen kost, mycket låg kolhydratkost och riklig alkohol under pågående behandling [2,28].
• Meddela vårdpersonal om SGLT2-behandling vid varje vårdkontakt, särskilt inför operation, och ha skriftliga råd som patientkort eller broschyr [26,28].

Sjukdagsregler för metformin, diuretika, ACE-hämmare, ARB och NSAID beskrivs i diabetesmediciner utom insulin.

Inför operation och undersökning

Produktresumén för SGLT2-hämmare säger att behandlingen ska avbrytas hos patienter som läggs in för större kirurgi eller akut allvarlig sjukdom, att ketoner ska mätas (blodprov föredras) och att behandlingen kan återupptas när ketonerna är normala och tillståndet stabiliserats [3,7,21]. Någon tidsangivelse före elektiv kirurgi ges inte i den svenska produktresumén. Källorna skiljer sig, och evidensen består huvudsakligen av fallbeskrivningar och observationsdata:

Observationsdata anger perioperativ ketoacidos hos 1,02 mot 0,69 per 1 000 patienter med respektive utan SGLT2-hämmare (OR 1,48), och en genomgång av nära 100 fall fann ingen ketoacidos efter utsättning i mer än 2 dagar, även om fall beskrivits efter över 72 timmars uppehåll [26,34]. I en stor amerikansk kohort av 34 671 patienter med typ 2-diabetes som genomgick akut kirurgi var postoperativ DKA, definierad med diagnoskoder, inte vanligare hos de 7,5 procent som använde SGLT2-hämmare (justerad incidens 3,8 mot 3,5 procent), vilket enligt författarna kan motivera mer liberala utsättningsrutiner [33]. Praktiskt: följ en lokal rutin, undvik lång fasta och uttorkning, ge glukos i infusion om fastan förlängs, och mät ketoner vid symtom även om glukos är normalt. Vid lågenergidiet inför kirurgi sätts SGLT2-hämmaren ut när dieten startar [26]. Se diabetes vid fasta och inför operation. Lokala perioperativa rutiner och regionala PM ska följas.

När remittera och vårdnivå

• Akut inläggning vid DKA med blodketoner minst 3,0 mmol/L och acidos, eller ketoner över 1,5 mmol/L med symtom hos patient med SGLT2-hämmare. Intensivvård vid pH under 7,0, chock, påverkat medvetande, svår hypokalemi, samtidig svår hyperosmolalitet eller svår samsjuklighet.
• Remiss till diabetesmottagning eller endokrinolog efter varje första ketoacidos vid typ 2-diabetes, för klassificering, insulinavtrappning och beslut om SGLT2-hämmare.
• Specialistbeslut innan SGLT2-hämmare återinsätts efter ketoacidos och vid lågt C-peptid eller positiva autoantikroppar.
• Psykiatri, beroendevård och kurator vid återkommande DKA eller misstänkt insulinuteblivande.

Vanliga frågor

Kan man få ketoacidos vid typ 2-diabetes utan att glukos är högt?

Ja. Med SGLT2-hämmare, fasta, alkohol eller kräkningar kan beta-hydroxibutyrat vara minst 3,0 mmol/L och pH under 7,30 med glukos under 11,1 mmol/L. Mät blodketoner och blodgas vid illamående, buksmärta och takypné hos varje patient med SGLT2-hämmare, oavsett glukos [2,3].

Får patienten ta SGLT2-hämmare igen efter en ketoacidos?

I regel inte. Produktresumén för Forxiga, Jardiance och Steglatro rekommenderar inte återstart utan att en annan tydlig utlösande orsak identifierats och åtgärdats, och konsensusrapporten från 2024 rekommenderar inte rutinmässig fortsättning hos patienter med typ 2-diabetes. Vid stark hjärt- eller njurindikation avgör diabetesspecialist, med ketonutbildning [2,3,7,21].

Hur vet jag om patienten egentligen har LADA eller typ 1-diabetes?

Ta GAD-antikroppar under vårdtiden och C-peptid några veckor efter att ketoacidosen och den uttalade hyperglykemin hävts, lämpligen vid återbesöket. Positiva antikroppar eller lågt C-peptid talar för autoimmun diabetes eller svår insulinbrist, och då gäller insulinbehandling och ingen SGLT2-hämmare [5,6,30].

Kan patienten sluta med insulin efter ketoacidosen?

Ibland. Vid dokumenterad bevarad betacellsreserv och negativa antikroppar kan insulin trappas ned under kontrollerade former, men återfall är vanliga och patienten behöver livslång uppföljning. I en serie kunde mer än hälften av dem som debuterade med DKA och hade typ 2-diabetes sluta med insulin efter 12 månader [4,5].

Kan GLP-1-analoger orsaka ketoacidos?

Inte i sig hos patienter med bevarad insulinsekretion. Produktresumén för Ozempic och Rybelsus anger att DKA har rapporterats hos insulinberoende patienter som hastigt avbrutit eller minskat insulin när behandlingen inletts. Illamående och minskat intag kan ge svältketos, särskilt tillsammans med SGLT2-hämmare. Sänk insulin stegvis och mät ketoner vid symtom [10,24,25].

Källor

1. Benoit SR m.fl. Trends in Emergency Department Visits and Inpatient Admissions for Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes in the U.S., 2006-2015. Diabetes Care 2020. PMID: 32161050
2. Umpierrez GE m.fl. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
3. European Medicines Agency. Forxiga (dapagliflozin): produktresumé, avsnitt 4.2, 4.4 och 4.8. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
4. Mookpaksacharoen O m.fl. Comparison of clinical characteristics and treatment outcomes between initially diagnosed type 1 and type 2 diabetes mellitus patients presenting with diabetic ketoacidosis. BMC Endocrine Disorders 2024. PMID: 39010018
5. Balasubramanyam A m.fl. Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus. Endocrine Reviews 2008. PMID: 18292467
6. Jones AG, Hattersley AT. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabetic Medicine 2013. PMID: 23413806
7. European Medicines Agency. Jardiance (empagliflozin): produktresumé, avsnitt 4.4. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
8. Wysham C m.fl. A systematic literature review on the burden of diabetic ketoacidosis in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40028663
9. Peters AL m.fl. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care 2015. PMID: 26078479
10. European Medicines Agency. Ozempic (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.2 och 4.4. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
11. Rossetti L, Giaccari A, DeFronzo RA. Glucose toxicity. Diabetes Care 1990. PMID: 2192847
12. Vellanki P m.fl. Randomized Controlled Study of Metformin and Sitagliptin on Long-term Normoglycemia Remission in African American Patients With Hyperglycemic Crises. Diabetes Care 2016. PMID: 27573938
13. Masuda S m.fl. Clinical Characteristics Associated with the Development of Diabetic Ketoacidosis in Patients with Type 2 Diabetes. Internal Medicine 2022. PMID: 35431303
14. Ma LP m.fl. Diabetic Ketoacidosis With Acute Pancreatitis in Patients With Type 2 Diabetes in the Emergency Department: A Retrospective Study. Frontiers in Medicine 2022. PMID: 35372444
15. Long B, Lentz S, Gottlieb M. Alcoholic Ketoacidosis: Etiologies, Evaluation, and Management. Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 34711442
16. McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT. Alcoholic ketoacidosis. Emergency Medicine Journal 2006. PMID: 16714496
17. Colacci M m.fl. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and Risk of Diabetic Ketoacidosis Among Adults With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Canadian Journal of Diabetes 2022. PMID: 34116926
18. Wiviott SD m.fl. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30415602
19. Marilly E m.fl. SGLT2 inhibitors in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials balancing their risks and benefits. Diabetologia 2022. PMID: 35925319
20. Dawwas GK m.fl. Comparative Safety of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors Versus Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors and Sulfonylureas on the Risk of Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Care 2022. PMID: 35147696
21. European Medicines Agency. Steglatro (ertugliflozin): produktresumé, avsnitt 4.4. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
22. Goldenberg RM m.fl. SGLT2 Inhibitor-associated Diabetic Ketoacidosis: Clinical Review and Recommendations for Prevention and Diagnosis. Clinical Therapeutics 2016. PMID: 28003053
23. Bonora BM, Avogaro A, Fadini GP. Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and diabetic ketoacidosis: An updated review of the literature. Diabetes Obesity and Metabolism 2018. PMID: 28517913
24. European Medicines Agency. Rybelsus (semaglutid): produktresumé, avsnitt 4.4. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
25. European Medicines Agency. Mounjaro (tirzepatid): produktresumé, avsnitt 4.2 och 4.4. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
26. El-Boghdadly K m.fl. Elective peri-operative management of adults taking glucagon-like peptide-1 receptor agonists, glucose-dependent insulinotropic peptide agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: a multidisciplinary consensus statement. Anaesthesia 2025. PMID: 39781571
27. Cahill GF Jr. Fuel metabolism in starvation. Annual Review of Nutrition 2006. PMID: 16848698
28. Danne T m.fl. International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients With Type 1 Diabetes Treated With Sodium-Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Diabetes Care 2019. PMID: 30728224
29. Leslie RD m.fl. Adult-Onset Type 1 Diabetes: Current Understanding and Challenges. Diabetes Care 2021. PMID: 34670785
30. Buzzetti R m.fl. Management of Latent Autoimmune Diabetes in Adults: A Consensus Statement From an International Expert Panel. Diabetes 2020. PMID: 32847960
31. Balasubramanyam A m.fl. Accuracy and predictive value of classification schemes for ketosis-prone diabetes. Diabetes Care 2006. PMID: 17130187
32. European Medicines Agency. Xigduo (dapagliflozin och metformin): produktresumé, avsnitt 4.3. EPAR-produktinformation, svensk version, hämtad 2026-11-09.
33. Dixit AA m.fl. Preoperative SGLT2 Inhibitor Use and Postoperative Diabetic Ketoacidosis. JAMA Surgery 2025. PMID: 39969891
34. Seki H m.fl. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor-associated perioperative ketoacidosis: a systematic review of case reports. Journal of Anesthesia 2023. PMID: 36849747