Konfusion

Delirium kännetecknas av akut debut, fluktuerande förlopp, uppmärksamhetsstörning och förändrad kognition eller medvetandegrad. Det är ett tecken på svikt någonstans i kroppen, ungefär som feber — inte en diagnos i sig, och nästan aldrig en psykiatrisk sådan. Den hypoaktiva formen är vanligast och missas oftast: den tysta, sängliggande, samarbetsvilliga patienten är inte lugn utan konfusorisk, och just den formen har sämst prognos.

Röda flaggor

P-glukos, saturation, blodtryck och temperatur på varje konfusorisk patient, inom minuter. Fyra mätningar fångar de orsaker som dödar snabbast.

Delirium, demens eller depression

Tidsförloppet är det viktigaste skiljetecknet, och det får man bara från någon som känner patienten. Frågan är hur patienten var för en vecka sedan, inte hur hen är nu.

Två fynd väger tyngst: uppmärksamhetsstörningen, som alltid finns vid delirium och sällan vid ren demens, och fluktuationen, som är så uttalad att bedömningen kan bli helt olika med några timmars mellanrum. Att patienten verkade klar på ronden utesluter därför ingenting.

Tre psykomotoriska former

Delirium delas in i en hyperaktiv, en hypoaktiv och en blandad form. Den hyperaktiva formen — agitation, plockighet, hallucinos, patienten som drar i infarter — upptäcks alltid, eftersom den stör. Den hypoaktiva formen är den vanligaste och den som missas: patienten är stillsam, tillbakadragen, äter inte, svarar långsamt och skattas i journalen som lugn och opåverkad. Den blandade formen växlar mellan de två över dygnet.

Screening med 4AT eller CAM

Delirium ska sökas aktivt med ett strukturerat instrument, inte fångas på klinisk känsla. 4AT är det som används mest i svensk akut- och geriatrisk vård: det tar ett par minuter, kräver ingen utbildning och fungerar även på patienter som inte går att testa formellt.

4 poäng eller mer talar för möjligt delirium. 1–3 poäng talar för kognitiv nedsättning utan att utesluta delirium, och 0 gör båda osannolika. Instrumentet ställer ingen diagnos — det säger att en orsaksutredning ska startas.

CAM bygger på samma logik: akut debut och fluktuerande förlopp tillsammans med uppmärksamhetsstörning, plus antingen desorganiserat tänkande eller förändrad medvetandegrad. Där 4AT är ett snabbt filter kräver CAM en något mer strukturerad bedömning och används ofta av det team som följer patienten.

flowchart TD
  A[Nytillkommen förvirring eller förändrat beteende] --> B[Vitalparametrar och P-glukos direkt]
  B --> C{Livshotande fynd — hypoglykemi, hypoxi, chock, feber med nackstelhet eller fokalneurologi?}
  C -- Ja --> D[Behandla omedelbart och utred parallellt]
  C -- Nej --> E[4AT tillsammans med anhörig- eller personalanamnes]
  E --> F{4AT fyra poäng eller mer?}
  F -- Nej --> G[Överväg demens eller depression. Följ upp med förnyad skattning — förloppet fluktuerar]
  F -- Ja --> H[Delirium. Sök orsaken systematiskt och gå igenom hela läkemedelslistan]
  H --> I[Icke-farmakologiska åtgärder till alla — orientering, syn och hörsel, dagsljus, mobilisering, sömn och smärtlindring]
  I --> J{Kvarstående svår oro eller hallucinos med risk för patient eller personal?}
  J -- Nej --> K[Ingen läkemedelsbehandling mot deliriet. Fortsatt orsaksbehandling och daglig skattning]
  J -- Ja --> L{Alkohol- eller bensodiazepinabstinens?}
  L -- Ja --> M[Bensodiazepin i abstinensregim och tiamin parenteralt]
  L -- Nej --> N[Lägsta dos antipsykotika under kortast möjliga tid. Ompröva dagligen]

Orsaker

Delirium har nästan alltid mer än en orsak. Sök tills du har hittat alla, inte tills du har hittat en.

Urinretention, förstoppning och underbehandlad smärta är de tre orsaker som oftast går att åtgärda på plats och som oftast förbises. Bladderscan och per rectum tar några minuter och lönar sig regelbundet. Smärtan är särskilt lätt att missa hos den som inte kan berätta — obehandlad smärta ger mer delirium än opioiden gör.

Wernickes encefalopati ska övervägas hos varje undernärd eller alkoholberoende patient. Den klassiska triaden konfusion, ögonmotorikrubbning och ataxi är komplett hos en minoritet. Tiamin ges parenteralt före glukos, i hög dos vid misstanke — 500 mg intravenöst tre gånger dagligen i 2–3 dygn — eftersom glukostillförsel till en tiaminfattig patient kan utlösa eller förvärra skadan.

Anamnes

Anhörig- eller personalanamnes är oumbärlig och ska aktivt inhämtas, inte inväntas. Ring hemtjänsten, boendet eller närstående.

• Tidsförlopp. Hur var patienten för en vecka sedan, för ett dygn sedan, i morse? Fluktuerar det över dygnet?
• Kognitiv nivå före insjuknandet. Klarade patienten sina läkemedel, sin ekonomi, sin matlagning?
• Läkemedel, med tonvikt på det som ändrats. Nyinsatt, utsatt, dosändrat eller receptfritt. Fråga särskilt efter sömnmedel, urinvägsspasmolytika, antihistaminer och värktabletter köpta på egen hand.
• Alkohol och tabletter. Fråga konkret om mängd och senaste intag — abstinens debuterar oftast 6–72 timmar efter sista intaget och är en av få orsaker där bensodiazepin är rätt behandling.
• Fall, huvudtrauma, smärta, blås- och tarmfunktion, sömn, syn och hörsel.

Status

Vitalparametrar inklusive saturation, temperatur och P-glukos hos alla. Därutöver:

• Neurologiskt status inklusive pupiller, ögonmotorik, nackstyvhet och tecken på fokalt bortfall.
• Infektionsfokus: lungor, hud och sår, buk, munhåla, leder, kateterinstick.
• Hydrering och nutrition, halsvenstas, ödem.
• Bladderscan efter miktion och per rectum vid misstänkt fekalom.
• Läkemedelsbiverkan i status: torra slemhinnor, vida pupiller, urinretention och takykardi talar för antikolinerg belastning; små pupiller och långsam andning för opioid.
• Syn och hörsel: har patienten sina glasögon och sin hörapparat på sig?

Utredning

• P-glukos, blodstatus, CRP, natrium, kalium, kalcium med albumin, kreatinin, leverstatus, TSH, blodgas. Hyperkalcemi förklarar både förstoppning och konfusion och missas om kalcium inte beställs.
• U-sticka och urinodling — men asymtomatisk bakteriuri är mycket vanlig hos äldre och är inte i sig en förklaring till konfusion. Att behandla en positiv sticka och sluta leta är en klassisk och kostsam miss.
• EKG på alla: arytmi, ischemi och QT-tid inför eventuell antipsykotikabehandling.
• Lungröntgen vid luftvägssymtom, feber eller oklar bild. Blododling vid feber eller sepsismisstanke.
• DT hjärna vid fokalneurologi, huvudtrauma, antikoagulantia, nytillkommen huvudvärk, kramp eller utebliven förbättring trots behandlad orsak. Rutinmässig DT på enbart konfusion har lågt utbyte.
• Lumbalpunktion vid feber med CNS-symtom utan annan förklaring, och vid misstänkt encefalit — där ska behandling med aciklovir startas på misstanken utan att invänta svar.
• Läkemedelskoncentrationer för litium, digoxin och antiepileptika när de är aktuella.

Handläggning

Behandla orsaken och gå igenom läkemedelslistan

Läkemedelsgenomgången är den enskilt mest verksamma åtgärden och ska göras samma dag, inte vid utskrivningen. Gå igenom listan preparat för preparat och fråga för varje: behövs det idag?

• Antikolinergika är den viktigaste gruppen: urinvägsspasmolytika, äldre antihistaminer, tricykliska antidepressiva, vissa neuroleptika och medel mot åksjuka. Den samlade antikolinerga belastningen räknas, inte enskilda preparat.
• Bensodiazepiner och besläktade sömnmedel som zopiklon — sätt ut, men trappa vid långvarigt bruk så att abstinens inte utlöses.
• Opioider som morfin och oxikodon — sänk dosen om smärtan tillåter, men avbryt inte smärtlindringen; underbehandlad smärta är en starkare deliriumdrivare.
• Kortison, litium, digoxin, antiepileptika, dopaminerga medel — kontrollera koncentration och njurfunktion.

Icke-farmakologiska åtgärder till alla

Dessa är förstahandsbehandling, har bäst evidens och har inga biverkningar: orientering i tid och rum vid varje kontakt, glasögon och hörapparat på, dagsljus och mörker på natten, tidig mobilisering, tillräckligt med dryck och mat, regelbunden tarm- och blåsfunktion, adekvat smärtlindring, sammanhållen personal, och att avlägsna katetrar, infarter och bältesliknande begränsningar så snart de kan undvaras. Undvik onödiga flyttar mellan avdelningar.

Läkemedel mot symtomen — restriktivt

Hypoaktivt delirium ska inte behandlas med antipsykotika. Läkemedel är aktuellt först när svår oro eller plågsam hallucinos innebär en risk för patienten eller för andra, och icke-farmakologiska åtgärder inte räckt.

• Haloperidol 0,5–1 mg peroralt eller intramuskulärt hos äldre, vanligen högst 2–3 mg per dygn — en tiondel av doserna vid akut psykos hos yngre. Kontrollera QT-tid och elektrolyter. Utvärdera dagligen och sätt ut så snart konfusionen viker.
• Antipsykotika hos äldre med demenssjukdom medför ökad risk för stroke och död. Nyttan ska vägas mot detta vid varje förnyad ordination, och behandlingen ska ha ett slutdatum.
• Vid Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom är haloperidol olämpligt — risken för svår neuroleptikakänslighet med rigiditet och försämring är betydande. Använd i stället ett preparat med låg dopaminblockad, i samråd med geriatriker eller neurolog.
• Klonidin används på flera svenska enheter vid agiterat delirium och abstinens, ofta 75–150 μg två till tre gånger dagligen enligt lokalt PM. Bevaka blodtryck, och sätt ut gradvis — abrupt utsättning ger reboundhypertoni.
• Bensodiazepiner förvärrar delirium och är förstahandsval endast vid alkohol- och bensodiazepinabstinens samt vid kramper. Då används oxazepam eller diazepam i abstinensregim styrd av skattningsskala, tillsammans med tiamin.

Praxis skiljer sig mellan regioner både vad gäller val av antipsykotikum och klonidinets plats — följ det lokala vårdprogrammet.

Särskilda grupper

Äldre. Här är delirium vanligast och konsekvenserna störst. Riskfaktorer är hög ålder, demens, syn- och hörselnedsättning, tidigare delirium, polyfarmaci, dehydrering och frakturkirurgi. Postoperativt delirium efter höftfraktur är så vanligt att det ska förutsättas och förebyggas, inte inväntas.

Personer med demenssjukdom. Ta reda på den kognitiva utgångsnivån innan du tolkar bilden. En akut förändring från den nivån är delirium, oavsett hur nedsatt utgångsläget var.

Yngre utan riskfaktorer. Delirium hos en tidigare frisk yngre person är ovanligt och ska utredas brett — intoxikation, encefalit, autoimmun encefalit, nonkonvulsivt status epilepticus och endokrina orsaker. Ett förstagångsinsjuknande i psykos är en uteslutningsdiagnos, inte en förklaring som får stå oemotsagd på akutmottagningen.

Intensivvårdade. Delirium är regel snarare än undantag under respiratorvård. Screening med CAM-ICU, minimerad sedering, dagliga uppvakningsförsök och tidig mobilisering är etablerade åtgärder.

Palliativ vård. Terminalt delirium är vanligt de sista levnadsdygnen. Där ändras målet från orsaksutredning till symtomlindring, och en mer generös inställning till sedering är rimlig — men urinretention, förstoppning och smärta ska uteslutas även då.

När patienten kan gå hem

Konfusion är sällan i sig ett skäl att skriva hem, och nästan aldrig samma dag som den debuterar. Hemgång kan övervägas när orsaken är identifierad och behandlad, patienten är tillbaka på sin kognitiva utgångsnivå, det finns någon hemma som kan observera, och en uppföljning är bokad.

Ge alltid instruktioner om vad som ska föranleda ny kontakt: förnyad förvirring, feber, tilltagande trötthet, fall, oförmåga att äta och dricka eller att sköta sina läkemedel.

Delirium är förknippat med ökad mortalitet, längre vårdtid, ökad risk för inflyttning till särskilt boende och kvarstående kognitiv nedsättning. Det ska dokumenteras som en diagnos, kommuniceras i epikrisen och följas upp med en kognitiv bedömning efter några månader — inte avfärdas som något övergående.

Vanliga fallgropar

• Att missa det hypoaktiva deliriet. Den tysta patienten skattas som lugn och välbefinnande, och ingen ställer frågan.
• Att lita på ett gott intryck vid ett tillfälle. Förloppet fluktuerar; skatta upprepat och över dygnet.
• Att behandla en positiv urinsticka hos en äldre patient och sluta leta efter orsaker.
• Att glömma bladderscan och per rectum. Urinretention och fekalom är vanliga, åtgärdbara och osynliga i journalen.
• Att ge glukos före tiamin hos undernärd eller alkoholberoende patient.
• Att ge bensodiazepin mot oro när det inte rör sig om abstinens. Det förvärrar och förlänger deliriet.
• Att sedera i stället för att åtgärda. Antipsykotika behandlar inte orsaken och förkortar inte förloppet.
• Att sätta ut smärtlindringen för att patienten blivit förvirrad.
• Att inte skriva delirium i epikrisen. Utan diagnos blir det ingen uppföljning, och nästa vårdgivare känner inte till risken.