Hjärtsvikt hos äldre och sköra patienter: bedömning, behandling och vårdbeslut

Sammanfattning

Hjärtsvikt är i första hand en sjukdom hos äldre. I de stora studierna av hjärtsvikt med mildt nedsatt eller bevarad ejektionsfraktion var 41 till 43 procent av deltagarna 75 år eller äldre [9,11], och patienterna i vardagen är i regel äldre och sjukare än studiedeltagarna. Hög ålder och skörhet (engelska frailty) går ofta ihop med flera sjukdomar, kognitiv svikt, nedsatt njurfunktion, sarkopeni och polyfarmaci. Skörhet är i sig en stark prediktor för sjukhusvård och död, och i DELIVER var händelsefrekvensen mer än dubbelt så hög hos de mest sköra som hos de minst sköra [8]. Skörhet bör därför bedömas hos äldre patienter med hjärtsvikt; ESC 2026 anger att bedömning av skörhet, depression och ångest bör övervägas vid hjärtsvikt (klass IIa, evidensnivå C) [3,4].

Det viktigaste budskapet från studierna är att läkemedelseffekten inte försvinner med ålder eller skörhet. SGLT2-hämmare och sakubitril/valsartan hade i åldersanalyser av stora randomiserade studier samma riktning på effekten hos dem som var 75 år eller äldre, nebivolol gav nytta i en studie av patienter 70 år eller äldre, och eftersom risken är högre blir den absoluta nyttan ofta minst lika stor [9,11,13,15,17,19,21]. Samtidigt minskar vinsten i förväntad livslängd med åldern: modelleringar uppskattar ungefär 1,4 års längre överlevnad för en 80-åring med kombinerad behandling, jämfört med 6,3 år för en 55-åring [23]. Sköra patienter får dessutom prognosbehandling mer sällan än andra, och evidensen för de allra sköraste är begränsad [21,22].

I praktiken handlar det om att anpassa tempo och intensitet, inte att avstå. SGLT2-hämmare är enkla att ge, kräver ingen upptitrering och påverkar blodtrycket lite, och är därför ofta det första steget [10,14]. Övriga läkemedelsgrupper införs ett i taget med låg startdos, kontroll av blodtryck inklusive ortostatiskt tryck, puls, kalium och eGFR, och med högsta tolererade dos som mål. Samtidigt tas läkemedel som inte hör till prognosbehandlingen och som ökar risken för hypotension, fall och förvirring bort. Träning och rehabilitering som startar redan under sjukhusvården förbättrade fysisk funktion hos äldre med hjärtsvikt i REHAB-HF, mest hos de sköra [34,35].

Vårdbesluten hänger på patientens mål. ICD har sämre dokumenterad nytta efter 70 års ålder vid hjärtsvikt av icke-ischemisk orsak, medan CRT ger kvarstående symtom- och remodelleringssvar även hos dem över 80 [38,39,40,41]. Vid framskriden sjukdom, upprepade inläggningar eller tilltagande beroende bör en palliativ ansats föras parallellt med hjärtsviktsbehandlingen, med vårdplanering, avtrappning av läkemedel och ställningstagande till ICD-chockfunktionen [3,42]. I primärvården innebär det att identifiera skörhet och kognitiv svikt, undvika onödiga läkemedel, hålla basbehandlingen på en nivå som patienten tolererar och starta samtal om mål och vårdnivå i tid.

Bakgrund och epidemiologi

Åldersfördelning i studier och i vardagen

I randomiserade studier av hjärtsvikt är deltagarna yngre och friskare än patienterna i vardagen. I DAPA-HF var 24 procent av deltagarna 75 år eller äldre, i PARADIGM-HF 19 procent, medan motsvarande andel i studier av hjärtsvikt med mildt nedsatt eller bevarad ejektionsfraktion (EF) var 41 procent i DELIVER och 43 procent i EMPEROR-Preserved [9,11,13,17]. Hjärtsvikt med bevarad EF (HFpEF) blir tydligt vanligare med ökande ålder [9], och förekommer särskilt vid kvinnligt kön, hypertoni, förmaksflimmer, diabetes och njursjukdom (se hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion). ESC 2026 har tagit bort kategorin HFmrEF och räknar EF under 50 procent som HFrEF; i den här artikeln används studiernas indelning (HFrEF vid EF 40 procent eller lägre) när resultat från enskilda studier redovisas [3].

Skörhet och prognos

Skörhet är ett tillstånd med minskad fysiologisk reserv och ökad sårbarhet för yttre belastning. En metaanalys av 54 observationsstudier fann att skörhet och förstadium till skörhet (prefrail) är vanliga vid hjärtsvikt. Dubbelriktade samband mellan hjärtsvikt och skörhet har föreslagits, men författarna betonar att longitudinella studier behövs [7]. HFA/ESC:s ståndpunkt från 2019 konstaterar att en gemensam definition av skörhet vid hjärtsvikt saknas, att skörhet är kopplad till sämre utfall och sämre tillgång till och tolerans för behandling, och föreslår en särskild definition samt behov av ett validerat hjärtsviktsspecifikt skattningsinstrument [4].

I DELIVER beräknades ett frailty index enligt Rockwoods metod (ackumulerade brister) hos nästan alla deltagare. Av de 6 258 som kunde bedömas var 37,6 procent i klass 1 (inte sköra), 38,6 procent i klass 2 och 23,8 procent i klass 3 (mest sköra). Händelsefrekvensen för sammansatt utfall (försämring av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död) steg från 6,3 per 100 personår i klass 1 till 8,3 i klass 2 och 13,4 i klass 3 [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"klass": "Klass 1: inte sköra (FI 0,210 eller lägre)", "per100": 6.3, "etikett": "6,3"},
    {"klass": "Klass 2: mer sköra (FI 0,211 till 0,310)", "per100": 8.3, "etikett": "8,3"},
    {"klass": "Klass 3: mest sköra (FI 0,311 eller högre)", "per100": 13.4, "etikett": "13,4"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {"field": "klass", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}},
    "x": {"field": "per100", "type": "quantitative", "title": "Händelser per 100 personår", "scale": {"domain": [0, 16]}, "axis": {"values": [0, 4, 8, 12, 16], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 1. Sammansatt utfall (försämring av hjärtsvikt eller kardiovaskulär död) per 100 personår efter grad av skörhet (Rockwood frailty index, FI) bland deltagarna i DELIVER [8].

Kognition, sarkopeni och övrig samsjuklighet

Kognitiv svikt är vanlig. En metaanalys av 37 studier (8 411 patienter) fann prevalensen 43 procent (95 procent KI 30 till 55) i hjärtsviktskohorter, och oddskvoten för kognitiv svikt jämfört med personer utan hjärtsvikt var 1,67 (KI 1,15 till 2,42) [27]. I PARAGON-HF hade 27 procent av deltagarna gränsnormala resultat på Mini-Mental State Examination (MMSE) och 10 procent MMSE under 24; sämre kognition var förenad med stegvis högre risk för hjärtsviktsinläggning eller kardiovaskulär död (justerad riskkvot 1,27 för MMSE 24 till 27 och 1,58 för MMSE under 24) [28]. Samma studie visade att sakubitril/valsartan inte påverkade MMSE jämfört med valsartan, vilket talar emot den teoretiska oron för att neprilysinhämning skulle försämra kognitionen [29].

Sarkopeni och kakexi är vanliga medföljare. I en nätverksmetaanalys av 43 observationsstudier (38 768 patienter) var låg fysisk funktion (Short Physical Performance Battery, SPPB), låg muskelstyrka och låg gånghastighet kopplade till sämre prognos, men evidensen bedömdes som låg till mycket låg tillförlitlighet och metoderna skilde sig kraftigt [32].

Klinisk bild hos äldre

Symtomen vid hjärtsvikt hos äldre är ofta ospecifika: trötthet, minskad aktivitet, aptitlöshet, nattliga toalettbesök, förvirring eller fall. Andfåddhet kan förklaras bort som sämre kondition, och perifera ödem kan misstolkas som venös insufficiens eller läkemedelsbiverkan (till exempel av kalciumantagonister). Hos sköra är symtom ofta en blandning av hjärtsvikt, sarkopeni, anemi, lungsjukdom och depression, vilket gör att diagnosen kan fördröjas och att svaret på behandling blir svårare att avläsa. Differentialdiagnoser och utredningsgång finns i artikeln hjärtsvikt: symtom, utredning och diagnos.

Natriuretiska peptider är högre hos äldre även utan hjärtsvikt, och höjs ytterligare av förmaksflimmer och njursvikt, medan fetma sänker dem. Därför används åldersanpassade gränser: ESC 2026 anger NT-proBNP-nivåer över vilka hjärtsvikt är sannolik i öppenvård på 125 pg/mL eller mer under 50 år, 250 pg/mL eller mer mellan 50 och 75 år och 500 pg/mL eller mer över 75 år [3]. Vid akut andfåddhet på akutmottagning har åldersindelade gränser på 450, 900 och 1 800 pg/mL prövats, och ett värde under 300 pg/mL uteslöt akut hjärtsvikt med negativt prediktivt värde 98 procent [26].

Ekokardiografi behövs för klassificeringen även hos mycket gamla, eftersom behandlingen skiljer sig mellan nedsatt och bevarad EF, och eftersom bakomliggande tillstånd som klaffsjukdom och amyloidos är vanligare hos äldre. Misstanke om transtyretinamyloidos (ATTR) bör väckas vid HFpEF hos äldre män med vänsterkammarhypertrofi utan hypertoni, karpaltunnelsyndrom eller spinal stenos.

Bedömning före och under behandling

Skörhet och funktionsstatus

Skörhet kan mätas på flera sätt. Valet beror mindre på instrumentet än på att något används, att det upprepas vid förändring och att resultatet påverkar beslut.

Tabell 1. Instrument för skörhetsbedömning hos äldre med hjärtsvikt.

Ett kort samtal kompletterar skattningen: Hur klarar patienten dagliga aktiviteter och hushåll? Har det skett fall, viktnedgång eller sjukhusvård det senaste året? Vem hjälper till, och bor patienten ensam? Hos en vital 80-åring med ojämn kondition men full självständighet gäller andra beslut än hos en 80-åring som behöver hjälp med personlig vård. Hjärtsviktsspecifika skattningsinstrument saknas fortfarande [4], och ESC 2026 rekommenderar att bedömning av skörhet, depression och ångest övervägs (klass IIa, evidensnivå C) [3]. En bredare genomgång av skörhet i allmänhet finns i skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre.

Kognition och egenvård

Kognitiv svikt påverkar förmågan att ta läkemedel, känna igen försämring, väga sig och följa råd, och ofta även vilken hjälp som krävs i hemmet. Screening med MMSE, MoCA eller Mini-Cog bör övervägas hos äldre med hjärtsvikt, särskilt vid upprepade inläggningar, missade doser eller oförklarade försämringar. Vid nytillkommen förvirring ska delirium uteslutas, och hjärtsvikt i sig (hypoperfusion, hypoxi) kan bidra. Vid kognitiv svikt flyttas ansvaret mot närstående och hemsjukvård: dosett eller dosdispensering, daglig viktkontroll av annan person, och tydliga råd om när man ska höra av sig.

Blodtryck, ortostatism och njurfunktion

Mät blodtryck och puls liggande efter vila samt efter 1 och 3 minuters stående före varje upptitrering. Ortostatisk hypotension (fall på minst 20 mmHg systoliskt eller 10 mmHg diastoliskt inom tre minuter) är vanlig hos äldre och förvärras av diuretika, vasodilaterande läkemedel och dehydrering; se ortostatisk hypotension. Symtomatisk hypotension är inte detsamma som lågt blodtryck utan symtom: patienter med systoliskt tryck 90 till 100 mmHg utan yrsel kan ofta fortsätta behandlingen och upptitreras långsamt (start av sakubitril/valsartan kräver dock minst 100 mmHg), medan ortostatiska symtom och fall kräver att läkemedelslistan ses över först. Produktresumén för sakubitril/valsartan anger att behandlingen inte ska påbörjas om systoliskt tryck är under 100 mmHg, att symtomatisk hypotension rapporterats särskilt hos patienter som är 65 år eller äldre, och att kalium över 5,4 mmol/L vid start är ett hinder [44].

eGFR och kalium ska kontrolleras före behandlingsstart och 1 till 2 veckor efter varje dosändring. Äldre har ofta nedsatt eGFR trots normalt kreatinin eftersom muskelmassan är låg; cystatin C-baserat eGFR är ett komplement hos sköra. Nedsatt njurfunktion är inte ett skäl att avstå från behandling, men påverkar val och start (MRA kräver till exempel kalium och eGFR inom säkra gränser vid start) [1]. Se kardiorenalt syndrom. I DAPA-HF exkluderades eGFR under 30 mL/min/1,73 m², och i EMPEROR-Preserved bromsade empagliflozin eGFR-nedgången lika mycket oavsett ålder [11,13].

Näring, kakexi och sarkopeni

Undernäring, sarkopeni och kakexi är vanliga och förändrar prognosen. Kakexi definieras i en etablerad konsensus som ofrivillig viktförlust på minst 5 procent på 12 månader (eller BMI under 20) tillsammans med minst tre av fem tecken: nedsatt muskelstyrka, trötthet, anorexi, låg fettfri massa och avvikande biokemi [31]. Sarkopeni definieras enligt EWGSOP2 utifrån låg muskelstyrka med bekräftande låg muskelmassa [30]. Vid hjärtsvikt är vikt ett opålitligt mått, eftersom vätskeretention döljer viktförlust; mät därför också övre armens omfång, greppstyrka och gånghastighet, och följ torrvikten. Hos undernärda äldre är tillräckligt energi- och proteinintag centralt, och strikta kostrestriktioner kan förvärra undernäringen. Praktisk bedömning och behandling finns i malnutrition hos vuxna. Järnbrist är vanlig och behandlingsbar; se järnbrist vid hjärtsvikt.

Läkemedelsgenomgång

Äldre med hjärtsvikt använder ofta många läkemedel. Genomgången har två syften: att minska läkemedel som skadar hjärtsvikt eller ökar risken för fall och förvirring, och att skapa utrymme för prognosläkemedel. Läkemedel som bör ses över är:

• NSAID, som ger vätskeretention, njurskada och hyperkalemi.
• Icke-dihydropyridinska kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) vid nedsatt EF, och dihydropyridiner som ger ödem utan tydlig indikation.
• Läkemedel som tillför blodtryckssänkning eller ortostatism utan prognosvinst: alfablockerare, överdosering av nitrater, centralt verkande antihypertensiva.
• Psykofarmaka och sederande läkemedel (bensodiazepiner, antikolinergika, tricykliska antidepressiva) som ökar fall- och förvirringsrisk och kan ge arytmi.
• Tiazolidindioner och vissa diabetesläkemedel som ger vätskeretention.
• Överdiuretika: för hög dos loopdiuretikum ger ortostatism, njurskada, hyponatremi och fall.

Behandling

Evidens för prognosbehandling hos äldre och sköra

SGLT2-hämmare (vid både nedsatt och bevarad EF), sakubitril/valsartan och nebivolol har studerats i åldersindelade analyser, och för SGLT2-hämmare även efter skörhet. Resultaten är genomgående samstämmiga, men studiepopulationerna är selekterade och de sköraste ingick i liten omfattning.

Tabell 2. Effekt av prognosläkemedel hos äldre i stora randomiserade studier.

Åldersanalyserna visar alltså att patienter över 75 år kan förvänta sig samma relativa effekt, men med större individuell variation och sämre tolerans. Det gäller även skörhet: i DELIVER var riskkvoten för dapagliflozin 0,85 (KI 0,68 till 1,06), 0,89 (KI 0,74 till 1,08) och 0,74 (KI 0,61 till 0,91) i skörhetsklass 1, 2 och 3, utan interaktion (p 0,40). Förbättringen i livskvalitet (KCCQ) var tvärtom störst hos de mest sköra: placebokorrigerad skillnad 3,4 poäng i klass 3 jämfört med 0,3 i klass 1 (p-interaktion 0,021). Biverkningar och utsättning var vanligare vid skörhet, men inte vanligare med dapagliflozin än med placebo [8].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 330,
  "data": {"values": [
    {"rad": "DAPA-HF, under 55 år", "studie": "DAPA-HF (ålder)", "hr": 0.87, "lo": 0.60, "hi": 1.28},
    {"rad": "DAPA-HF, 55 till 64 år", "studie": "DAPA-HF (ålder)", "hr": 0.71, "lo": 0.55, "hi": 0.93},
    {"rad": "DAPA-HF, 65 till 74 år", "studie": "DAPA-HF (ålder)", "hr": 0.76, "lo": 0.61, "hi": 0.95},
    {"rad": "DAPA-HF, 75 år eller äldre", "studie": "DAPA-HF (ålder)", "hr": 0.68, "lo": 0.53, "hi": 0.88},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, under 65 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (ålder)", "hr": 0.71, "lo": 0.57, "hi": 0.89},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 65 till 74 år", "studie": "EMPEROR-Reduced (ålder)", "hr": 0.72, "lo": 0.57, "hi": 0.93},
    {"rad": "EMPEROR-Reduced, 75 år eller äldre", "studie": "EMPEROR-Reduced (ålder)", "hr": 0.86, "lo": 0.67, "hi": 1.10},
    {"rad": "DELIVER, skörhetsklass 1", "studie": "DELIVER (skörhet)", "hr": 0.85, "lo": 0.68, "hi": 1.06},
    {"rad": "DELIVER, skörhetsklass 2", "studie": "DELIVER (skörhet)", "hr": 0.89, "lo": 0.74, "hi": 1.08},
    {"rad": "DELIVER, skörhetsklass 3 (mest sköra)", "studie": "DELIVER (skörhet)", "hr": 0.74, "lo": 0.61, "hi": 0.91}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 11, "labelLimit": 210, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}, "title": "Riskkvot för läkemedel jämfört med placebo (log-skala)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 11, "titleFontSize": 11, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 11, "symbolType": "square", "labelLimit": 240}}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70}, "encoding": {"y": {"field": "rad", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "hr", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}, "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b0442c", "#4b4f63"]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 1}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.4, 1.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 2. Riskkvot (punkt) och 95 procents konfidensintervall för primärt utfall i åldersindelade analyser av DAPA-HF och EMPEROR-Reduced samt i skörhetsklasser i DELIVER. Värden under 1 favoriserar läkemedlet [8,13,15].

Två systematiska översikter sammanfattar läget. En översikt av randomiserade studier som redovisat utfall efter skörhet (12 studier, varav 6 om läkemedel, 3 om träning och rehabilitering och 1 om ICD) fann att behandlingarna, med undantag för ICD, var säkra och hade minst samma nytta hos sköra som hos icke-sköra. Eftersom sköra har fler händelser blir den absoluta riskreduktionen större [21]. En metaanalys av 34 studier (92 916 patienter, ålder 65 år eller äldre med HFrEF) fann en överlevnadsvinst med prognosbehandling (riskkvot 0,69; KI 0,64 till 0,74), men också att sköra fick prognosbehandling mer sällan (relativ risk 0,63) och att betablockerare gav bradykardi betydligt oftare (relativ risk 3,98). Inga data fanns på äldre patienter med alla fyra läkemedelsgrupperna [22]. Slutsatsen är att behandlingsvinsten är trolig men att evidensen för de allra sköraste är svag.

En modelleringsstudie som kombinerade tre studier skattade vinsten av kombinerad behandling (ARNI, betablockerare, MRA och SGLT2-hämmare) jämfört med konventionell behandling (ACE-hämmare eller ARB med betablockerare) till 2,7 års längre tid fri från kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning och 1,4 års längre överlevnad för en 80-åring, mot 8,3 respektive 6,3 år för en 55-åring [23]. Modellen är en extrapolering av relativa effekter, men den illustrerar att vinsten i år är mindre men ändå av betydelse även vid hög ålder.

Prioritering och praktiskt upplägg

För de flesta äldre fungerar följande ordning, som kan förändras av blodtryck, njurfunktion, kalium, puls och patientens mål. Detaljer finns i farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

1. SGLT2-hämmare först (dapagliflozin eller empagliflozin 10 mg en gång dagligen). Ingen titrering, liten effekt på blodtryck och kalium, nytta oavsett EF och i alla åldersgrupper [2,9,11,13,15]. Överväg att minska loopdiuretikadosen om patienten är euvolem, och upplys om att läkemedlet bör pausas tillfälligt vid kräkning, diarré eller dåligt vätskeintag.
2. Betablockerare vid HFrEF, med långsam upptitrering, helst bisoprolol, metoprololsuccinat eller karvedilol; nebivolol är studerat i högre ålder [19]. Bradykardi var betydligt vanligare med betablockerare hos äldre i en metaanalys [22].
3. MRA (spironolakton eller eplerenon vid HFrEF; enligt ESC 2026 rekommenderas MRA oavsett EF vid symtomatisk hjärtsvikt, vid bevarad EF även den icke-steroida finerenon; klass I, A) om kalium och eGFR tillåter och kontroller kan säkras [1,3]. Finerenon minskade försämring av hjärtsvikt och kardiovaskulär död vid EF 40 procent eller högre (frekvenskvot 0,84; KI 0,74 till 0,95), med mer hyperkalemi [20].
4. ARNI eller ACE-hämmare/ARB vid HFrEF. Sakubitril/valsartan var bättre än enalapril över alla åldersgrupper men gav mer hypotension, och hypotension, njurpåverkan och hyperkalemi blev vanligare med stigande ålder [17,44]. ACE-hämmare eller ARB är ett rimligt alternativ vid lågt blodtryck eller när kontroller är svåra att genomföra.
5. Loopdiuretikum i lägsta dos som håller patienten fri från kongestion (se diuretika).

Ordningen kan vändas om patienten har högt blodtryck, takykardi eller förmaksflimmer som kräver betablockad, eller om hyperkalemi gör att ARNI/ACE-hämmare får vänta. Patienter med HFpEF får SGLT2-hämmare och MRA som grund, och diuretika vid kongestion (se HFpEF).

Upptitrering och doser

Upptitreringen får gärna ske i flera steg över månader hos sköra. STRONG-HF jämförde snabb upptitrering med tät uppföljning efter utskrivning med vanlig vård. I en delanalys av 493 patienter över 65 år (medelålder 74) uppnåddes samma doser vid dag 90 och 180 som hos yngre, riskkvoten för död eller hjärtsviktsinläggning var 0,73 (KI 0,46 till 1,15) hos de äldre och 0,51 (KI 0,32 till 0,82) hos de yngre utan statistiskt säkerställd skillnad (p 0,30), biverkningarna var likartade, och förbättringen av livskvalitet var mindre hos äldre [24,25]. Studien talar för att tät uppföljning med kontroller är viktigare än hög ålder som hinder.

Tabell 3. Startdoser och måldoser, med särskilda hänsyn vid hög ålder. Doserna följer produktresumé och ESC 2021 [1,44]. Högsta tolererade dos är ett giltigt mål.

Rekommenderade steg vid upptitrering:

• Ändra en läkemedelsgrupp i taget, med 2 till 4 veckors mellanrum, så att biverkningar går att tillskriva rätt läkemedel.
• Kontrollera blodtryck liggande och stående, puls, vikt, kalium, kreatinin/eGFR och natrium efter varje steg.
• Vid symtomatisk hypotension: minska först diuretika (om patienten är euvolem) och övriga blodtryckssänkande läkemedel utan prognosvinst, och justera därefter prognosläkemedlen så att det läkemedel som bidrar mest till blodtryckssänkningen minskas först.
• Vid hyperkalemi: stryk kaliumhöjande tillskott och NSAID, justera dieten och överväg kaliumbindare innan MRA eller ARNI sätts ut (se farmakologisk behandling).
• Dokumentera målet (full dos eller högsta tolererade) i journalen så att nästa vårdgivare inte tolkar en låg dos som misslyckad titrering.

Särskilda behandlingar

Järn. Intravenöst järn vid järnbrist rekommenderas i ESC:s uppdatering 2023 för att minska risken för hjärtsviktsinläggning [2], och är ett alternativ även hos äldre; se järnbrist vid hjärtsvikt.

Förmaksflimmer och antikoagulantia. Förmaksflimmer är mycket vanligt och förvärrar hjärtsvikt. Frekvenskontroll, rytmkontroll och antikoagulation avgörs individuellt; fallrisk är sällan ensamt skäl att avstå från antikoagulantia.

Diabetes och hypertoni. Läkemedel mot dessa tillstånd kan ofta samordnas med hjärtsviktsläkemedlen (SGLT2-hämmare, MRA).

Akut försämring. Sköra äldre klarar sämre förändringar i volymstatus, och förvirring eller fall kan vara första tecknet. Se akut hjärtsvikt och planera uppföljning efter utskrivning inom en till två veckor.

Utsättning av läkemedel (deprescribing)

Utsättning av läkemedel i hög ålder är en del av hjärtsviktsbehandlingen, inte ett misslyckande. Principen är att pröva varje läkemedel mot tre frågor: bidrar det till patientens mål, ger det symtom eller skada, och hinner nyttan komma inom den tid patienten bedöms ha kvar? En översiktsartikel beskriver stegvis utsättning med fokus på förenkling av regimen, interaktioner och följsamhet [33]. För prognosläkemedel i hjärtsviktsbehandlingen gäller att de oftast fortsätter så länge de tolereras och patienten har nytta av dem, medan läkemedel utan symtomatisk effekt kan sättas ut vid avancerad sjukdom, särskilt vid hypotension, njursvikt, kakexi eller svårigheter att svälja. HFA:s ståndpunkt beskriver hur läkemedel kan reduceras och hur apparatbehandling, till exempel ICD-chockfunktionen, kan avaktiveras i den kroniska fasen, krisfasen och terminalfasen, när vårdens mål ändras [42].

Träning och rehabilitering

REHAB-HF är den största randomiserade studien av tidig rehabilitering i samband med sjukhusvård för hjärtsvikt hos äldre. Studien inkluderade 349 patienter som lades in på sjukhus med akut dekompenserad hjärtsvikt (60 år eller äldre, medelålder omkring 72 år i delanalysen); 97 procent var sköra eller i förstadium till skörhet, och de hade i genomsnitt fem sjukdomar. Interventionen var en övergående, individanpassad och stegrad rehabilitering med fyra domäner (styrka, balans, rörlighet och uthållighet), som började under eller kort efter sjukhusvistelsen och följdes av 36 träningstillfällen på mottagning. 82 procent av interventionsgruppen kvarstod i studien och följsamheten till träningstillfällena var 67 procent [34].

Efter tre månader var SPPB 8,3 i interventionsgruppen och 6,9 i kontrollgruppen (skillnad 1,5 poäng; KI 0,9 till 2,0). Rehabiliteringen minskade inte sjukhusvården: frekvenskvoten för återinläggning oavsett orsak efter sex månader var 0,93 (KI 0,66 till 1,19), och dödligheten var inte lägre (21 mot 16 dödsfall; frekvenskvot 1,17; KI 0,61 till 2,27) [34]. I en planerad delanalys av 337 patienter var effekten på SPPB störst hos de sköra (2,1 poäng, KI 1,3 till 2,9) jämfört med de i förstadium (0,8 poäng, KI -0,1 till 1,6; p för interaktion 0,03) [35].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "Alla patienter (n = 349)", "diff": 1.5, "lo": 0.9, "hi": 2.0},
    {"grupp": "Sköra (n = 192)", "diff": 2.1, "lo": 1.3, "hi": 2.9},
    {"grupp": "Förstadium till skörhet (n = 145)", "diff": 0.8, "lo": -0.1, "hi": 1.6}
  ]},
  "layer": [
    {"mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 230, "ticks": false, "domain": false}}, "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}, "title": "Skillnad i SPPB efter tre månader (poäng)", "axis": {"values": [0, 1, 2, 3], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "titleFontWeight": "normal"}}, "x2": {"field": "hi"}}},
    {"mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 90, "color": "#0e7490"}, "encoding": {"y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": null}, "x": {"field": "diff", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}},
    {"data": {"values": [{"x": 0}]}, "mark": {"type": "rule", "color": "#888888", "strokeDash": [4, 3]}, "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [-0.5, 3.5]}}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Skillnad i Short Physical Performance Battery (SPPB) efter tre månader mellan rehabilitering och kontroll (intervention minus kontroll) i REHAB-HF, för alla patienter och efter skörhetsgrad vid inklusion. Punkt: medelskillnad; linje: 95 procents konfidensintervall [34,35].

Cochrane-översikten av träningsbaserad rehabilitering vid hjärtsvikt (60 studier, 8 728 deltagare) fann ingen skillnad i dödlighet på kort sikt (relativ risk 0,93; KI 0,71 till 1,21), men färre inläggningar oavsett orsak (relativ risk 0,69; KI 0,56 till 0,86; måttlig tillförlitlighet) och bättre hälsorelaterad livskvalitet (Minnesota Living with Heart Failure-poäng, medelskillnad -7,39). Effekten var likartad vid centrumbaserad och hembaserad träning. Äldre, kvinnor och patienter med HFpEF var underrepresenterade [36]. ESC 2026 rekommenderar personanpassad träning för alla stabila patienter, helst inom multidisciplinär hjärtrehabilitering (klass I, evidensnivå B1), och att rehabilitering övervägs så snart det är säkert efter dekompensation (klass IIa, nivå B1) [3].

Praktiskt innebär det att alla äldre med hjärtsvikt som kan röra sig bör erbjudas strukturerad träning, med styrketräning och balansträning tillsammans med konditionsträning, anpassad efter funktionsnivån. Hos sköra är målet funktion och självständighet, inte enbart kondition. Sjukgymnast med kunskap om äldre och hjärtsvikt, fallförebyggande insatser (se skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre) och följsamhetsstöd i hemmet är lika viktiga som träningsprogrammet.

Vårdbeslut: apparater, mål och livets slut

Gemensam beslutsgång

Beslut om intensitet, apparatbehandling och vårdnivå bör följa patientens mål, funktion och förväntade tid, inte kronologisk ålder. En enkel gång är att bedöma skörhet och kognition, föra ett samtal om vad som är viktigt för patienten, och därefter välja spår.

flowchart TD
A["Äldre patient med hjärtsvikt<br>(diagnos säkerställd, orsak utredd)"] --> B["Gemensam bedömning: skörhet (CFS, gånghastighet),<br>kognition, vardagsfunktion, näring, fallrisk,<br>ortostatism, njurfunktion, läkemedelslista"]
B --> C["Samtal om mål: funktion, symtom,<br>sjukhusvård, vad patienten vill undvika,<br>vem som ska delta i besluten"]
C --> D["Vital eller lätt skör,<br>god funktion och prognos"]
C --> E["Måttligt till uttalat skör,<br>flera sjukdomar eller kognitiv svikt"]
C --> F["Avancerad hjärtsvikt, upprepade inläggningar,<br>kakexi eller stort hjälpbehov"]
D --> G["Full prognosbehandling med aktiv upptitrering,<br>träning, ICD och CRT vid indikation,<br>hjärtsviktsmottagning"]
E --> H["SGLT2-hämmare först, därefter ett läkemedel i taget,<br>långsam upptitrering, förenklad regim,<br>träning, individuellt beslut om ICD och CRT"]
F --> I["Palliativ ansats parallellt: symtomlindring,<br>avtrappning av läkemedel, vårdplan,<br>ställningstagande till ICD-chockfunktion"]
G --> J["Uppföljning: blodtryck liggande och stående, puls,<br>kalium, eGFR, vikt, funktion"]
H --> J
I --> J
J --> K["Omvärdera målen vid inläggning,<br>fall, försämrad funktion eller ny sjukdom"]
K --> C

Figur 4. Algoritm för bedömning och val av behandlingsspår hos äldre med hjärtsvikt. Schematisk.

ICD

ICD förebygger plötslig hjärtdöd men inte död i pumpsvikt eller av annan sjukdom, och i hög ålder dominerar de senare orsakerna. I DANISH (1 116 patienter med icke-ischemisk systolisk hjärtsvikt, 58 procent med CRT) minskade ICD plötslig hjärtdöd (riskkvot 0,50; KI 0,31 till 0,82) men inte total dödlighet (0,87; KI 0,68 till 1,12) [37]. I en förspecificerad åldersanalys minskade ICD dödligheten hos patienter i åldern 70 år eller yngre (riskkvot 0,70; KI 0,51 till 0,96) men inte hos de över 70 (1,05; KI 0,68 till 1,62). Andelen icke-plötslig död var högre bland de äldre: 5,4 mot 2,7 händelser per 100 patientår [38]. Vid uppföljning efter i median 9,5 år var mönstret detsamma: riskkvoten för död 0,78 (KI 0,61 till 0,99) för 70 år eller yngre och 0,92 (KI 0,67 till 1,28) för äldre, och minskningen av plötslig kardiovaskulär död syntes bara hos de yngre (0,42; KI 0,24 till 0,71, mot 1,34; KI 0,56 till 3,19 hos de över 70; 287 patienter) [39]. Resultaten gäller icke-ischemisk orsak och är subgruppsanalyser. Vid ischemisk hjärtsjukdom är evidensen för nytta av ICD större, men nyttan minskar när konkurrerande dödsorsaker vid skörhet och multisjuklighet dominerar. Den systematiska översikten av randomiserade studier om hjärtsvikt och skörhet fann att ICD var det undantag där nyttan hos sköra inte kunde antas vara densamma som hos icke-sköra [21].

ESC kräver att patienten bedöms överleva väsentligt längre än ett år med god funktionell status för primärprofylaktisk ICD [1]. I praktiken innebär det att en vital 70- till 75-åring med ischemisk kardiomyopati och EF på 35 procent eller lägre oftast är aktuell för ICD, medan en skör patient över 80 år med flera sjukdomar, kognitiv svikt eller kraftig begränsning av vardagsaktiviteter oftare inte är det. Besluten tas gemensamt med patient och närstående, med information om risken för chockar, infektion och att apparaten påverkar slutet i livet. Se ICD: indikationer, programmering och körkort.

CRT

CRT förbättrar symtom och funktion genom att samordna kamrarnas sammandragning, vilket är relevant även för äldre. I en belgisk kohort var förbättringen av vänsterkammarens remodellering och funktionsklass lika efter 6 månader hos patienter under 70, 70 till 79 och 80 år eller äldre (n = 220), men årlig dödlighet var 6, 8 respektive 15 procent, och tid till död eller hjärtsviktsinläggning skilde sig inte [40]. I en kohort på 686 patienter varav 178 var 80 år eller äldre hade de äldsta likartad förbättring och överlevnad lika med den i en åldersmatchad befolkning; 74 procent av dödsfallen i den äldsta gruppen var icke-kardiella jämfört med 50 procent i övriga [41]. Det är observationsdata utan randomisering och med selektion. Slutsatsen är att CRT bör övervägas även hos äldre med symtom, kvarstående nedsatt EF och breddökat QRS, främst vänstergrenblock, och att CRT-P (utan defibrillator) ofta är ett rimligt val när ICD-nytta är oviss; se CRT: indikationer och uppföljning.

Tabell 4. Faktorer att väga vid vårdbeslut hos äldre med hjärtsvikt.

Palliativ vård och avslut av behandling

Palliativ vård hör ihop med hjärtsviktsbehandlingen, inte efter den. Hjärtsviktens förlopp kännetecknas av långa stabila perioder avbrutna av försämringar, och dödsfallet kan komma plötsligt eller efter långsam försämring; prognosen är därför svår att förutsäga. HFA:s ståndpunkt beskriver hur palliativa behov identifieras, symtom lindras, läkemedels- och apparatbehandling anpassas, vårdplanering görs och närstående stöds, och att behandlingen modifieras i tre faser: kronisk, kris och terminal [42]. ESC 2026 rekommenderar proaktiva samtal om sjukdomsförlopp, vårdmål och vårdplanering vid avancerad hjärtsvikt (klass I, nivå B1) och tillgång till palliativ hjärtsviktsvård i multidisciplinärt team (klass I, nivå B2) [3].

Evidensen för effekt kommer från PAL-HF (150 patienter med avancerad hjärtsvikt, ett centrum): en tvärprofessionell palliativ insats förbättrade livskvalitet (KCCQ-skillnad 9,5 poäng; KI 0,9 till 18,1), ångest, depression och andligt välbefinnande, men påverkade inte återinläggning eller dödlighet [43].

Tecken som bör leda till samtal om mål och palliativ ansats är: upprepade inläggningar, behov av stigande diuretikadoser, intolerans mot prognosläkemedel (hypotension, njursvikt), kakexi, försämrad funktion och ökat hjälpbehov, samt att patienten själv uttrycker att symtomen styr vardagen. Samtalet bör omfatta förväntat förlopp, vad patienten vill och inte vill, vilka behandlingar som fortsätter, och vad som händer vid försämring (inläggning, behandling i hemmet). Dokumentation av vårdplanen, till exempel genom samordnad individuell plan (SIP) mellan huvudmännen, underlättar att önskemålen följs. Symtomlindring vid andnöd, smärta, illamående och oro beskrivs i palliativ medicin och symtomlindring i livets slutskede. För avancerad hjärtsvikt med LVAD, transplantation och palliation, se avancerad hjärtsvikt.

Vid övergång till livets slut avvecklas behandlingen successivt:

• Sätt först ut läkemedel utan symtomatisk effekt inom den tid som återstår (till exempel statiner och kosttillskott), och överväg antikoagulantia om blödningsrisken överväger.
• Minska eller sätt ut prognosläkemedel när de ger hypotension, njurpåverkan, trötthet eller svårigheter att svälja. Behåll loopdiuretikum och läkemedel som lindrar symtom.
• Avaktivera ICD-chockfunktionen, helst efter samtal i förväg, så att patienten inte får chockar i livets slut. Pacemakerfunktionen kan vara kvar.
• Planera vård i hemmet eller på boendet, med tillgång till läkare dygnet runt och förskrivna läkemedel för andnöd, smärta, oro och illamående i förväg.

Egenvård, uppföljning och återinläggningar

Perioden efter utskrivning är en särskilt sårbar fas: STRONG-HF visade att tät uppföljning med snabb upptitrering minskade död och återinläggning [24]. Hos äldre med hjärtsvikt bör uppföljningen innehålla:

• Tidigt återbesök, till exempel hos hjärtsviktssjuksköterska inom en till två veckor efter utskrivning [24], med genomgång av vikt, symtom, blodtryck, läkemedelslista och dosett.
• Skriftlig egenvårdsplan: daglig vägning (öka diuretikadosen eller kontakta vården vid viktuppgång över 2 kg på tre dagar), tecken på försämring, och vad man gör vid feber, kräkningar eller diarré.
• Involvering av närstående och hemsjukvård vid kognitiv svikt eller funktionsbortfall.
• Nutritionsstöd och träningsplan.
• Vaccination mot influensa, covid-19, pneumokocker och RSV enligt gällande rekommendationer.
• Omprövning av läkemedel, apparater och mål vid varje inläggning.

När remittera

• Ny hjärtsvikt hos äldre utan ekokardiografi eller utan klarlagd orsak, särskilt vid misstänkt klaffsjukdom, amyloidos, ischemi eller förmaksflimmer med snabb frekvens.
• Försämring trots optimerad behandling, upprepade inläggningar eller stigande diuretikabehov (hjärtsviktsmottagning eller kardiolog).
• Ställningstagande till ICD eller CRT.
• Svårhanterad hypotension, hyperkalemi eller njursvikt som hindrar basbehandlingen (kardiolog och njurmedicin).
• Behov av geriatrisk bedömning vid uttalad skörhet, kognitiv svikt eller polyfarmaci.
• Avancerad hjärtsvikt: remiss till hjärtsviktsenhet för bedömning av LVAD, transplantation eller palliativ vård; palliativ konsultation för symtomlindring.

Vanliga frågor

Hur gammal är för gammal för hjärtsviktsläkemedel?

Det finns ingen åldersgräns. Åldersindelade analyser av DAPA-HF, EMPEROR-Reduced och Preserved, DELIVER och PARADIGM-HF visar samma riktning på effekten hos patienter över 75 år, och i EMPEROR-Preserved ingick 1 299 patienter som var 80 år eller äldre [9,11,13,15,17]. Det som avgör är funktion, tolerans, kognition och vad patienten vill, inte födelseåret.

Ska en skör patient ha alla fyra läkemedelsgrupperna?

Inte nödvändigtvis, och inte på en gång. En systematisk översikt tyder på att sköra har minst samma relativa nytta och större absolut nytta än icke-sköra, men det saknas studier med alla fyra grupperna hos de allra sköraste [21,22]. Börja med SGLT2-hämmare, lägg till ett läkemedel i taget och sluta där blodtryck, njurfunktion, kalium eller patientens önskemål sätter gräns.

Vilket läkemedel först när blodtrycket är lågt?

SGLT2-hämmare påverkar blodtrycket lite och är det vanliga första valet. Betablockerare i låg dos och MRA är nästa steg, medan ARNI och ACE-hämmare/ARB upptitreras sist eftersom de oftare ger hypotension [17,44]. Se först över diuretika och övriga blodtryckssänkande läkemedel.

Är ICD aktuellt över 75 år?

Ibland. Vid ischemisk kardiomyopati med EF på 35 procent eller lägre hos en funktionellt oberoende patient med förväntad överlevnad över ett år kan ICD övervägas. Vid icke-ischemisk orsak syntes ingen total överlevnadsvinst över 70 år i DANISH [38,39]. Skörhet, kognitiv svikt och avancerad hjärtsvikt talar mot.

När ska behandlingen trappas ned eller sättas ut?

När den ger symtomatisk hypotension, njurpåverkan eller andra biverkningar som inte går att åtgärda, när patientens mål har ändrats mot symtomlindring, eller i livets slutskede. Beslutet tas tillsammans med patienten och närstående, och dokumenteras i en vårdplan [33,42].

Hjälper träning även mycket gamla och sköra?

Ja, funktionen förbättras: i REHAB-HF ökade SPPB med 2,1 poäng mer än i kontrollgruppen hos sköra patienter (medelålder omkring 72 år) [34,35]. Cochrane-översikten visar färre inläggningar och bättre livskvalitet, men äldre är underrepresenterade i träningsstudierna [36]. Träning ska anpassas individuellt och kombinera styrka, balans och uthållighet.

Källor

1. McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
2. McDonagh TA m.fl. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
3. Køber L m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
4. Vitale C m.fl. Heart Failure Association/European Society of Cardiology position paper on frailty in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31646718
5. Rockwood K m.fl. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
6. Fried LP m.fl. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001. PMID: 11253156
7. Marengoni A m.fl. Heart failure, frailty, and pre-frailty: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Int J Cardiol 2020. PMID: 32320778
8. Butt JH m.fl. Efficacy and safety of dapagliflozin according to frailty in patients with heart failure: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
9. Peikert A m.fl. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction according to age: the DELIVER trial. Circ Heart Fail 2022. PMID: 36029467
10. Solomon SD m.fl. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2022. PMID: 36027570
11. Böhm M m.fl. Empagliflozin improves outcomes in patients with heart failure and preserved ejection fraction irrespective of age. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35772911
12. Anker SD m.fl. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 2021. PMID: 34449189
13. Martinez FA m.fl. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation 2020. PMID: 31736328
14. McMurray JJV m.fl. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019. PMID: 31535829
15. Filippatos G m.fl. Effects of empagliflozin on cardiovascular and renal outcomes in heart failure with reduced ejection fraction according to age: a secondary analysis of EMPEROR-Reduced. Eur J Heart Fail 2022. PMID: 36194680
16. Packer M m.fl. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020. PMID: 32865377
17. Jhund PS m.fl. Efficacy and safety of LCZ696 (sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF. Eur Heart J 2015. PMID: 26231885
18. McMurray JJ m.fl. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 25176015
19. Flather MD m.fl. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005. PMID: 15642700
20. Solomon SD m.fl. Finerenone in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. N Engl J Med 2024. PMID: 39225278
21. Nijskens CM m.fl. Efficacy and safety of heart failure treatment according to frailty status: a systematic review. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40878979
22. Tan E m.fl. Survival benefit of guideline-directed medical therapy in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart 2026. PMID: 41672763
23. Vaduganathan M m.fl. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020. PMID: 32446323
24. Mebazaa A m.fl. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022. PMID: 36356631
25. Arrigo M m.fl. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure in elderly patients: a sub-analysis of the STRONG-HF randomized clinical trial. Eur J Heart Fail 2023. PMID: 37246591
26. Januzzi JL Jr m.fl. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 29544601
27. Cannon JA m.fl. Cognitive impairment and heart failure: systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2017. PMID: 28433667
28. Shen L m.fl. Clinical correlates and prognostic impact of cognitive dysfunction in patients with heart failure and preserved ejection fraction: insights from PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 39429145
29. Dewan P m.fl. Effect of sacubitril/valsartan on cognitive function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a prespecified analysis of PARAGON-HF. Circulation 2024. PMID: 38841854
30. Cruz-Jentoft AJ m.fl. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019. PMID: 30312372
31. Evans WJ m.fl. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008. PMID: 18718696
32. Tran TTQ m.fl. The impacts of sarcopenia and its components on heart failure patients: a systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2025. PMID: 41327729
33. Tersalvi G m.fl. Deprescribing strategies in older patients with heart failure. Intern Emerg Med 2025. PMID: 39406965
34. Kitzman DW m.fl. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med 2021. PMID: 33999544
35. Pandey A m.fl. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2023. PMID: 36598761
36. Molloy C m.fl. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38451843
37. Køber L m.fl. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
38. Elming MB m.fl. Age and outcomes of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators in patients with nonischemic systolic heart failure. Circulation 2017. PMID: 28877914
39. Yafasova A m.fl. Long-term follow-up of DANISH (the Danish study to assess the efficacy of ICDs in patients with nonischemic systolic heart failure on mortality). Circulation 2022. PMID: 34882430
40. Verbrugge FH m.fl. Response to cardiac resynchronization therapy in elderly patients (70 years or older) and octogenarians. Eur J Heart Fail 2013. PMID: 23002114
41. Martens P m.fl. Mode of death in octogenarians treated with cardiac resynchronization therapy. J Card Fail 2016. PMID: 27717763
42. Hill L m.fl. Integration of a palliative approach into heart failure care: a European Society of Cardiology Heart Failure Association position paper. Eur J Heart Fail 2020. PMID: 32892431
43. Rogers JG m.fl. Palliative care in heart failure: the PAL-HF randomized, controlled clinical trial. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28705314
44. European Medicines Agency. Entresto (sakubitril/valsartan): Summary of Product Characteristics (produktresumé). Hämtad 2026-11-09.