Sakubitril/valsartan
Entresto
Fast kombination av neprilysinhämmaren sakubitril och ARB:n valsartan. I PARADIGM-HF sänkte preparatet kardiovaskulär död och hjärtsviktsinläggning med 20 % jämfört med enalapril 10 mg × 2 hos patienter med HFrEF, och studien avbröts i förtid för nytta. Ersätter ACE-hämmare eller ARB i basbehandlingen vid kvarstående symtom — men neprilysinhämningen bromsar också bradykininnedbrytningen, och det är därför både angioödemrisken och den obligatoriska washouten finns.
Får aldrig ges tillsammans med en ACE-hämmare. Minst 36 timmars uppehåll krävs i båda riktningarna vid byte — samtidig neprilysin- och ACE-hämning ger livshotande angioödem. Kontraindicerat vid tidigare angioödem av ACE-hämmare eller ARB.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| HFrEF, standardstart | 49/51 mg × 2 po, dubbleras efter 2–4 veckor till 97/103 mg × 2 | måldos 97/103 mg × 2 |
| HFrEF, låg startdos | 24/26 mg × 2 po, dubbleras var 2–4:e vecka | systoliskt BT 100–110 mmHg, RAAS-naiv patient eller eGFR < 60 |
| Byte från ACE-hämmare | sätt ut ACE-hämmaren, vänta minst 36 timmar, starta därefter | washouten är obligatorisk |
| Byte från ARB | kan starta vid nästa doseringstillfälle | ingen washout krävs |
| Utsättning inför ACE-hämmare | vänta minst 36 timmar efter sista dosen innan ACE-hämmare ges | gäller även åt andra hållet |
eGFR 60–90 ml/min: ingen justering. eGFR 30–60 ml/min: överväg halverad startdos 24/26 mg × 2. eGFR < 30 ml/min: halverad startdos med försiktighet, begränsad erfarenhet. Rekommenderas inte vid terminal njursvikt. Kreatininstegring upp till 30 % och kalium upp till 5,5 mmol/l efter insättning accepteras.
Child-Pugh A: ingen justering. Child-Pugh B: halverad startdos 24/26 mg × 2. Child-Pugh C och kolestas: kontraindicerat.
Från 1 års ålder vid symtomatisk kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion — viktbaserad dosering, och tabletterna är olämpliga under 40 kg. Ordineras av barnkardiolog.
Sätt aldrig in preparatet samma dag som ACE-hämmaren sätts ut — 36-timmarsregeln missas oftast vid inneliggande byten där ordinationen skrivs in i samma läkemedelslista. Undvik hos patient med tidigare angioödem oavsett utlösande orsak, och hos den som redan är gränsblodtryckslåg med systoliskt tryck under 100 mmHg. Kombinera inte med ARB — valsartanet finns redan i tabletten.
Farmakokinetik
- BIOTILLGÄNGL.
- > 60 % (sakubitril)
- t½ LBQ657
- ca 11,5 h (aktiv metabolit)
- t½ VALSARTAN
- ca 10 h
- PROTEINBINDNING
- 94–97 %
- METABOLISM
- Esteraser till LBQ657; minimal CYP
- UTSÖNDRING
- Renal 52–68 % (sakubitril)
- MAXKONC.
- 0,5 h sakubitril · 2 h valsartan
- ANSLAG
- hemodynamisk effekt inom timmar