Fast kombination av neprilysinhämmaren sakubitril och ARB:n valsartan. I PARADIGM-HF sänkte preparatet kardiovaskulär död och hjärtsviktsinläggning med 20 % jämfört med enalapril 10 mg × 2 hos patienter med HFrEF, och studien avbröts i förtid för nytta. Ersätter ACE-hämmare eller ARB i basbehandlingen vid kvarstående symtom — men neprilysinhämningen bromsar också bradykininnedbrytningen, och det är därför både angioödemrisken och den obligatoriska washouten finns.
Handelsnamn: Entresto
KONTRAINDICERAT VID GRAVIDITETKRÄVER ÖVERVAKNING
VIKTIGT
Får aldrig ges tillsammans med en ACE-hämmare. Minst 36 timmars uppehåll krävs i båda riktningarna vid byte — samtidig neprilysin- och ACE-hämning ger livshotande angioödem. Kontraindicerat vid tidigare angioödem av ACE-hämmare eller ARB.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| HFrEF, standardstart | 49/51 mg × 2 po, dubbleras efter 2–4 veckor till 97/103 mg × 2 | måldos 97/103 mg × 2 |
| HFrEF, låg startdos | 24/26 mg × 2 po, dubbleras var 2–4:e vecka | systoliskt BT 100–110 mmHg, RAAS-naiv patient eller eGFR < 60 |
| Byte från ACE-hämmare | sätt ut ACE-hämmaren, vänta minst 36 timmar, starta därefter | washouten är obligatorisk |
| Byte från ARB | kan starta vid nästa doseringstillfälle | ingen washout krävs |
| Utsättning inför ACE-hämmare | vänta minst 36 timmar efter sista dosen innan ACE-hämmare ges | gäller även åt andra hållet |
Nedsatt njurfunktion
eGFR 60–90 ml/min: ingen justering. eGFR 30–60 ml/min: överväg halverad startdos 24/26 mg × 2. eGFR < 30 ml/min: halverad startdos med försiktighet, begränsad erfarenhet. Rekommenderas inte vid terminal njursvikt. Kreatininstegring upp till 30 % och kalium upp till 5,5 mmol/l efter insättning accepteras.
Nedsatt leverfunktion
Child-Pugh A: ingen justering. Child-Pugh B: halverad startdos 24/26 mg × 2. Child-Pugh C och kolestas: kontraindicerat.
Barn
Från 1 års ålder vid symtomatisk kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion — viktbaserad dosering, och tabletterna är olämpliga under 40 kg. Ordineras av barnkardiolog.
Fallgrop
Sätt aldrig in preparatet samma dag som ACE-hämmaren sätts ut — 36-timmarsregeln missas oftast vid inneliggande byten där ordinationen skrivs in i samma läkemedelslista. Undvik hos patient med tidigare angioödem oavsett utlösande orsak, och hos den som redan är gränsblodtryckslåg med systoliskt tryck under 100 mmHg. Kombinera inte med ARB — valsartanet finns redan i tabletten.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | > 60 % (sakubitril) |
|---|---|
| t½ LBQ657 | ca 11,5 h (aktiv metabolit) |
| t½ VALSARTAN | ca 10 h |
| PROTEINBINDNING | 94–97 % |
| METABOLISM | Esteraser till LBQ657; minimal CYP |
| UTSÖNDRING | Renal 52–68 % (sakubitril) |
| MAXKONC. | 0,5 h sakubitril · 2 h valsartan |
| ANSLAG | hemodynamisk effekt inom timmar |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Hypotoni (17,6 %), hyperkalemi (11,6 %), nedsatt njurfunktion (10,1 %) |
|---|---|
| 1–10 % | Yrsel, hosta, trötthet, huvudvärk, diarré, hypokalemi, ortostatism |
| < 1 % | Angioödem (0,5 %), akut njursvikt, uttalad symtomgivande hypotoni, överkänslighetsreaktion |
Uppföljningsschema
| Kreatinin och kalium | 1–2 veckor efter insättning och varje dosökning |
|---|---|
| Blodtryck sittande och stående | före varje titreringssteg |
| NT-proBNP | vid utvärdering — BNP kan inte användas, det bryts ned av neprilysin |
| Angioödemsymtom | efterfrågas vid varje besök, särskilt första månaden |
Interaktionsbörda
22 kliniskt betydelsefulla. 3 kontraindicerade · 8 allvarliga · 11 måttliga.
ACE-hämmare och aliskiren (vid diabetes eller eGFR < 60) är kontraindicerade. Hyperkalemi tillsammans med spironolakton, eplerenon, kaliumsubstitution och trimetoprim. NSAID ökar risken för njurfunktionsförsämring. Ökad angioödemrisk vid samtidig behandling med mTOR-hämmare som sirolimus. Litiumkoncentrationen stiger.
Beredning & kostnad
| Filmdragerad tablett 24 mg/26 mg | låg startdos |
|---|---|
| Filmdragerad tablett 49 mg/51 mg och 97 mg/103 mg | standardstart respektive måldos |
| Begränsning | subventionerat vid symtomatisk HFrEF enligt TLV — inte som förstahandsval vid hypertoni |