Metylprednisolon
Solu-Medrol · Depo-Medrol · Medrol
Glukokortikoid som finns i tre helt olika former: tablett, vattenlöslig natriumsuccinat för intravenös pulsbehandling (Solu-Medrol) och långverkande acetatsuspension för lokal injektion och djup intramuskulär depot (Depo-Medrol). Pulser på 250-1 000 mg används vid organhotande inflammation som glomerulonefrit, vaskulit, lupus, skov av multipel skleros och transplantationsavstötning, medan acetatformen är en vanlig depåberedning vid ledinjektion. Den viktigaste fallgropen är att förväxla beredningarna: acetatsuspensionen får aldrig ges intravenöst eller intratekalt, och högdos natriumsuccinat ska inte pressas in snabbt.
Depo-Medrol (metylprednisolonacetat) får inte ges intravenöst eller intratekalt och är inte godkänt för epidural injektion, där allvarliga neurologiska händelser som ryggmärgsinfarkt, förlamning och död har rapporterats. Solu-Medrol ges intravenöst under minst 5 minuter vid doser upp till 250 mg och under minst 30 minuter vid högre doser: snabb injektion av mer än 0,5 g på kortare tid än 10 minuter har gett arytmi och hjärtstillestånd.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Skov vid multipel skleros och optikusneurit | Metylprednisolon 500-1 000 mg intravenöst en gång dagligen i 3-5 dygn (infusion under minst 30 minuter) | den brittiska produktresumén anger pulser på 500 eller 1 000 mg dagligen i 3 eller 5 dygn (på ett ställe enbart 3 dygn), och COPOUSEP använde 3 dygn; peroralt 1 000 mg dagligen i 3 dygn var likvärdigt med intravenöst i COPOUSEP (81 % mot 80 % förbättrade vid dag 28) men sömnlöshet var vanligare (77 % mot 64 %); påskyndar återhämtning, förbättrar inte långtidsutfallet; nedtrappning behövs normalt inte vid så kort kur |
| Akut glomerulonefrit med snabbt fallande njurfunktion (till exempel crescentic nefrit, lupusnefrit) | 250 mg intravenöst dagligen eller mer i några dagar, vanligen högst 5 dygn | intervallet är produktresuméns formulering för reumatiska sjukdomar, lupus och glomerulonefrit och anger ingen övre dygnsdos, så högre dos och antal dygn väljs enligt lokalt protokoll; vid lupusnefrit anger en översikt över riktlinjerna (Martin-Iglesias, 2024, PMID 39193186) 250-500 mg dagligen i 3 dygn enligt KDIGO 2024; doser över 250 mg ges som infusion under minst 30 minuter; pulsen följs av peroral prednisolon och sjukdomsspecifik immunsuppression, och får inte fördröja biopsi- och serologiutredning mer än nödvändigt |
| Svår ANCA-associerad vaskulit med njur- eller lungengagemang | Metylprednisolon intravenöst dagligen i 1-3 dygn, kumulativt 1-3 g enligt PEXIVAS-protokollet, därefter peroral prednisolon i reducerat schema (startdos efter vikt, se prednisolonmonografin) | PEXIVAS (Walsh, NEJM 2020, PMID 32053298) randomiserade enbart det perorala schemat: reducerad glukokortikoiddos var inte sämre än standarddos vad gäller död eller njursvikt och gav färre allvarliga infektioner (incidenskvot 0,69) men fler allvarliga njurrelaterade biverkningar (riskkvot 1,84); den inledande metylprednisolonpulsen var inte randomiserad utan gavs efter behandlande läkares val tillsammans med cyklofosfamid eller rituximab |
| Organhotande SLE | Intravenös puls, enligt produktresumén 250 mg dagligen eller mer i några dagar (vanligen högst 5 dygn), därefter lägre peroral dos med snabb nedtrappning | EULAR 2023 (Fanouriakis, Ann Rheum Dis 2024, PMID 37827694) stödjer intravenösa metylprednisolonpulser, enligt en översikt över riktlinjerna (Martin-Iglesias, 2024, PMID 39193186) 250-1 000 mg dagligen i 1-3 dygn vid svår eller organhotande sjukdom; dos och antal dygn väljs enligt lokalt protokoll och sjukdomens allvar; översiktens egna förslag är 250-500 mg i 3 dygn vid svåra skov och 125-250 mg vid måttlig aktivitet (den brittiska reumatologiföreningen anger högst 250 mg vid måttlig aktivitet, EULAR 2023 anger inga pulser vid lindrig till måttlig aktivitet) |
| Jättecellsarterit med synhot eller kraniell ischemi | 500-1 000 mg intravenöst dagligen i 3 dygn, därefter prednisolon 60 mg dagligen | starta på klinisk misstanke utan att vänta på biopsi; evidensen för bättre synutfall än högdos peroralt är osäker, men pulsbehandling väljs vanligen vid hotad syn |
| Transplantationsavstötning (akut cellulär) | 500 mg-1 g intravenöst dagligen, begränsat till 48-72 timmar | doseras enligt transplantationscentrets protokoll; barn 10-20 mg/kg och dygn i upp till 3 dygn, högst 1 g per dygn |
| Akut graft-versus-host-sjukdom (kliniskt betydelsefull) | 1-2 mg/kg och dygn intravenöst, beroende på svårighetsgrad | specialistprotokoll; standard vid grad II-IV är prednison 2 mg/kg och dygn (översikt Olivieri 2024, PMID 39329708); metylprednisolon doseras med omräkning (4 mg motsvarar 5 mg prednison) eller enligt lokalt protokoll; i den randomiserade studien som översikten refererar räckte prednison 1 mg/kg vid grad IIa men gav oftare behov av tilläggsbehandling vid hudpredominant grad IIb eller högre (41 % mot 7 %); enligt översikten saknar 30-50 % svar på steroider och färre än hälften får varaktig komplett remission, och utebliven förbättring definierar steroidrefraktär sjukdom |
| Svår astma, anafylaxi och allergisk reaktion | Astma: 40 mg intravenöst enligt brittisk produktresumé, upprepas efter svar; anafylaxi: adrenalin först, därefter metylprednisolon intravenöst som tillägg | glukokortikoid ersätter aldrig adrenalin vid anafylaxi; effekt tidigast efter någon timme; peroral prednisolon är likvärdigt om patienten kan svälja; vissa beredningar av Solu-Medrol 40 mg innehåller laktos ur komjölk och är då kontraindicerade vid känd eller misstänkt mjölkallergi (även spårmängder; i Storbritannien har 40 mg-styrkan sedan 2020 laktosfri sammansättning, så kontrollera aktuell sammansättning i FASS), och vid mjölkallergi eller oklar orsak till anafylaxin väljs annan glukokortikoid, till exempel hydrokortison eller dexametason, om beredningen innehåller laktos; produktresumén anger ingen särskild anafylaxidos, och barndosen vid status asthmaticus finns under barn |
| Övriga immunmedierade och hematologiska tillstånd (till exempel svårt skov av inflammatorisk tarmsjukdom, immunologisk trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi, sarkoidos, hematologiska protokoll, cerebralt ödem, nefrotiskt syndrom hos barn) | Dos enligt produktresumé, nationellt vårdprogram eller lokalt protokoll; listan över indikationer i denna monografi är inte heltäckande | pulsdosering följer produktresuméns ram 250 mg dagligen eller mer i några dagar (vanligen högst 5 dygn); intramuskulär kortikosteroid ges inte vid immunologisk trombocytopeni (US-etiketten), intravenös administration kan användas; specifika doser hämtas ur aktuellt vårdprogram eller lokalt protokoll |
| IgA-nefropati med hög risk för progress (peroralt) | 0,4 mg/kg dagligen, högst 32 mg, i 2 månader, därefter minskning med 4 mg per dag varje månad, totalt 6-9 månader | reducerat TESTING-schema; originalschemat 0,6-0,8 mg/kg (högst 48 mg) gav allvarliga infektioner (allvarliga biverkningar 16,2 % mot 3,2 % med placebo) och kombineras med Pneumocystis-profylax; svensk praxis varierar |
| Peroral kur eller underhåll (tablett) | Initialt oftast 10-40 mg dagligen; spännvidd i produktresumén från 4-8 mg vid måttlig reumatoid artrit till 360 mg vid pemfigus | lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid; växeldygnsbehandling innebär dubbel dos en gång varannan morgon klockan 8; efter längre behandling minskas dosen med högst 2 mg var 7-10:e dag; 4 mg motsvarar 5 mg prednisolon |
| Depo-Medrol intraartikulärt, stor led (knä, fotled, axel) | 20-80 mg (0,5-2 ml av 40 mg/ml) | upprepas efter 1 till 5 veckor eller längre beroende på svar; träffa ledrummet, de flesta misslyckanden beror på felplacerad nål; aspirera före injektion |
| Depo-Medrol intraartikulärt, medelstor led (armbåge, handled) | 10-40 mg (0,25-1 ml) | samma intervall och försiktighet som för stora leder |
| Depo-Medrol intraartikulärt, liten led (MCP, IP, sternoklavikulär, akromioklavikulär) | 4-10 mg (0,1-0,25 ml) | volymen är liten, så korrekt placering är särskilt viktig |
| Depo-Medrol vid bursit, tendinit, tendovaginit, epikondylit och ganglion (periartikulärt) | 4-30 mg (0,1-0,75 ml) i bursan, runt senskidan eller i det drabbade området | upprepad injektion kan behövas vid kroniskt förlopp, vid bursit sällan; injicera inte i Akillessenan, som saknar äkta senskida |
| Depo-Medrol intralesionellt (till exempel keloid, lichen, granuloma annulare, alopecia areata, diskoid lupus) | 20-60 mg (0,5-1,5 ml); stora lesioner 20-40 mg upprepat i flera små injektioner | vanligen 1-4 injektioner; injicera inte så mycket att huden blekt (risk för sår), och var försiktig i ansiktet och på huvudet där enstaka fall av blindhet rapporterats |
| Depo-Medrol intramuskulärt (systemisk depå) | Allergiska tillstånd 80-120 mg; hudsjukdom 40-120 mg; reumatiska sjukdomar 40-120 mg per vecka | djupt i glutealmuskeln, aldrig deltoideus eller subkutant (atrofi); effektens duration varierar med dos och indikation, från flera dygn till några veckor; får aldrig ges intravenöst |
Ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion enligt produktresumén, och metylprednisolon avlägsnas vid hemodialys. Följ blodtryck, vätskebalans och kalium, eftersom natrium- och vätskeretention samt hypokalemi tolereras sämre vid njursvikt. Hos patienter med systemisk skleros ökar risken för sklerodermi-njurkris, så kontrollera blodtryck och kreatinin regelbundet.
Ingen formell dosjustering anges, men metylprednisolon omsätts i levern via CYP3A4 och exponeringen kan ökas vid uttalad leverpåverkan eller låg albuminnivå. Metylprednisolon är aktivt utan leveromvandling (till skillnad från prednison). Pulsbehandling med 1 g dagligen kan i sällsynta fall ge läkemedelsutlöst leverskada, så kontrollera ALAT före och efter kuren.
Dosen styrs av svårighetsgrad och svar snarare än ålder eller vikt, och bör inte understiga 0,5 mg/kg per 24 timmar. Avstötning av transplantat: 10-20 mg/kg och dygn i upp till 3 dygn, högst 1 g per dygn. Status asthmaticus: 1-4 mg/kg och dygn i 1-3 dygn. Längre behandling hämmar längdtillväxten, och effekten kan vara bestående. Depo-Medrol kan ges i lägre dos till barn, men hos spädbarn bör beredningar med bensylalkohol undvikas.
Använd inte Depo-Medrol intravenöst, intratekalt eller epiduralt, och injicera aldrig en led som misstänks vara septisk, tidigare infekterad eller instabil: ökande smärta, svullnad och feber efter en injektion ska utredas som septisk artrit tills motsatsen visats. Injicera inte i Akillessenan eller i deltoideus. Solu-Medrol 40 mg i beredningar med laktos ur komjölk är kontraindicerat vid känd eller misstänkt mjölkproteinallergi (anafylaxi och bronkospasm har rapporterats, även vid spårmängder), vilket är särskilt viktigt vid astma och anafylaxi där 40 mg-styrkan ofta väljs; kontrollera aktuell sammansättning i FASS. Undvik högdos metylprednisolon vid traumatisk hjärnskada, cerebralt ödem vid malaria, okontrollerad systemisk svampinfektion och när levande vaccin är planerat, och avstå från pulsbehandling vid feokromocytom utan föregående bedömning. Högdos vid akut ryggmärgsskada är ingen godkänd indikation: AO Spine 2017 (PMID 29164025) föreslår högst en 24-timmarsinfusion inom 8 timmar som ett behandlingsalternativ och föreslår att 48-timmarsinfusion och start efter 8 timmar inte erbjuds, och ökad infektions- och biverkningsrisk måste vägas in. Metylprednisolon har nästan ingen mineralkortikoid effekt och duger därför inte som ensam substitution vid binjurebarkssvikt (hydrokortison är förstahandsval). Missförstå inte en depåinjektion som lokalt verkande: systemisk absorption sker, och binjurebarkshämning och hyperglykemi kan förekomma. Pulsbehandling vid multipel skleros förbättrar skovets förlopp men inte långtidsutfallet; peroral behandling kan övervägas när intravenös inte är möjlig (COPOUSEP, återfallande-remitterande MS, 18-55 år), men 1 g peroralt kräver många tabletter.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 82-89 % oralt; fullständig vid intravenös och i princip likvärdig vid intramuskulär injektion av natriumsuccinat |
|---|---|
| ANSLAG | mätbar effekt inom en timme efter parenteral natriumsuccinat |
| Vd | cirka 1,4 L/kg |
| PROTEINBINDNING | cirka 77 % |
| METABOLISM | Hepatisk via CYP3A4 till inaktiva 20α- och 20β-hydroxymetylprednisolon; substrat för P-glykoprotein |
| t½ (plasma) | 1,8-5,2 timmar (2,4-3,5 timmar hos friska vuxna) |
| BIOLOGISK t½ | cirka 18-36 timmar |
| CLEARANCE | cirka 5-6 mL/min/kg |
| ACETAT (DEPO) | Cmax cirka 14,8 ng/mL efter 40 mg im, efter cirka 7 timmar; långsam frisättning ger effekt i flera dygn upp till några veckor beroende på dos och indikation; systemisk absorption efter intraartikulär injektion förekommer |
| EKVIVALENS | 4 mg = 5 mg prednisolon = 20 mg hydrokortison |
| UTSÖNDRING | Renal som metaboliter; i princip fullständig inom cirka 12 timmar efter intravenös dos |