Refraktärt ödem och diuretikaresistens: dekongestion i praktiken

Sammanfattning

Refraktärt ödem betyder att patienten behåller sitt vatten trots vad som borde vara tillräcklig diuretikabehandling. Orsaken är oftast hjärtsvikt, men samma problem ses vid nefrotiskt syndrom, levercirros och avancerad kronisk njursjukdom. Diuretikaresistens, det vill säga otillräcklig natriures och dekongestion trots adekvat dos, är vanligt vid avancerad hjärtsvikt och förknippat med sämre överlevnad [1,20,26]. Första frågan är alltid om resistensen är verklig. Högt saltintag, uteblivna doser, NSAID, dålig tarmabsorption av peroralt furosemid, urinretention och ödem av annan orsak än volymöverskott förklarar många fall.

När resistensen är verklig är principen att mäta svaret tidigt och trappa upp i fasta steg. Efter första intravenösa loopdiuretikadosen bedöms svaret inom 2 till 6 timmar med spoturinnatrium och urinmängd. Är svaret otillräckligt fördubblas dosen. Räcker det inte läggs en andra nefronblockad till: acetazolamid intravenöst (ADVOR: fullständig dekongestion inom tre dagar hos 42,2 mot 30,5 procent) eller en tiazid (CLOROTIC, 3T) [2,6,7,8,11,12]. SGLT2-hämmare startas när patienten är stabiliserad (klass I i ESC 2026 vid hjärtsvikt) och ultrafiltration är ett sent alternativ, inte ett förstahandsval [4,15,17].

Stigande kreatinin under effektiv dekongestion är vanligen ofarligt och ska inte automatiskt leda till att diuretikan sätts ut, så länge patienten är hemodynamiskt stabil och kongestionen minskar [31,32,33]. Faran är de tysta rubbningarna som följer av kombinationsbehandling: hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi och överdiures. Daglig kontroll av natrium, kalium och kreatinin hör till stegen med tiazid.

För primärvården gäller: bekräfta att det är volymöverskott (vikt, halsvenstryck, lungor, ödem, gärna ultraljud), åtgärda utlösarna, byt vid behov furosemid mot bumetanid eller torasemid, ge loopdiuretikan uppdelad på två doser och överväg kortvarigt tillägg av tiazid med tidig laboratoriekontroll. Kvarstående kongestion trots detta, tecken på lågt flöde eller kraftig njurfunktionsförsämring är skäl till akut kontakt med kardiolog eller nefrolog.

Bakgrund: vad innebär diuretikaresistens

Vid hjärtsvikt aktiveras sympatikus och renin-angiotensin-aldosteronsystemet, och njuren håller kvar natrium mer ihärdigt än vad som motsvarar kroppens behov. Resultatet är positiv natrium- och vattenbalans, kongestion och ödem [10]. Loopdiuretika avlastar genom att blockera NKCC2 i tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga, som återupptar upp till omkring 25 procent av det filtrerade natriumet [20]. Läkemedlet är starkt proteinbundet (över 90 procent), filtreras därför knappt och måste utsöndras aktivt av proximala tubuliceller via organiska anjontransportörer. NSAID och uremiska anjoner konkurrerar om samma transportör, vilket är en av förklaringarna till att loopdiuretika verkar sämre vid njursvikt och NSAID-behandling [20].

Resistens kan därför uppstå på flera nivåer. Läkemedlet kan nå tubuli i för liten mängd (dålig absorption, låg njurperfusion, konkurrens om sekretionen). Det kan också nå fram men ge liten effekt. I en studie av 50 patienter med akut hjärtsvikt förklarade bristande läkemedelsleverans tillsammans med njurfunktion 28 procent av variationen i diuretiksvar, medan resistens i själva tubuli förklarade 71 procent [24]. En annan studie av 128 patienter visade att högdos loopdiuretika släppte ut mycket natrium från proximala tubuli och Henles slynga, men att bara omkring en tredjedel av detta natrium nådde urinen, eftersom distala delar av nefronet tog upp det igen [23].

De viktigaste mekanismerna är:

• Efterverkande natriumretention. Efter varje dos följer ett läkemedelsfritt intervall med mycket låg natriumutsöndring. Är saltintaget högt och doseringsintervallet långt kan detta uppväga hela den initiala natriuresen [20].
• Bromsfenomen och distal ombyggnad. Vid långvarig loopbehandling hypertrofierar de distala tubuli, kopplingstubuli och samlingsrör och tar upp mer natrium. Aldosteron, hypokalemi och metabol alkalos driver processen [20,22,23].
• Ändrad dos-responskurva. Loopdiuretika är tröskelläkemedel: under en viss koncentration i tubuli blir effekten liten, och vid hjärtsvikt och njursvikt är tröskeln förskjuten åt höger [20,21].
• Sämre absorption. Peroralt furosemid har medelbiotillgänglighet omkring 50 procent (10 till 90) och långsammare upptag vid tarmödem, medan bumetanid och torasemid har 80 till 95 procent enligt FASS [20,44].
• Hypoalbuminemi och albuminuri. Vid nefrotiskt syndrom binder albumin i tubulusvätskan loopdiuretika, vilket i experimentella studier försämrat effekten [38].
• Hypokloremi. Låg serumklorid är förknippad med diuretikaresistens och sämre utfall vid akut hjärtsvikt [25].

Bedöm kongestionen innan du eskalerar

Dekongestion är målet, inte viktnedgång i sig. Målet är euvolemi: i ADVOR definierades lyckad dekongestion som frånvaro av ödem, pleuravätska och ascites [6], och ENACT-HF använde en förutbestämd kongestionspoäng som bedömdes dagligen [9]. Ingen enskild markör är tillräcklig, så kombinera dem. En översikt över kongestionens fysiologi, diagnostik och behandling finns i [27].

Hemokoncentration under behandlingen hade i ESCAPE-materialet samband med försämrad njurfunktion (oddskvot 5,3) men också med lägre 180-dagarsdödlighet (hazardkvot 0,31) [31]. Mullens och medarbetare visade att det är högt centralt ventryck, inte lågt flöde, som är starkast kopplat till njurfunktionsförsämring i avancerad hjärtsvikt [32]. Det talar för att kongestion i sig är skadlig för njuren.

Utesluta pseudoresistens och åtgärda utlösare

Innan diuretikan eskaleras går man igenom varför den inte verkar. Tabellen sammanfattar vanliga orsaker och åtgärder.

Dekongestion vid akut hjärtsvikt: steg för steg

Strategin bygger på HFA:s ställningstagande från 2019 [1], ESC:s riktlinjer från 2021 med fokusuppdatering 2023 och ESC 2026 [2,3,4] samt de studier som prövat delarna. Den förklaras ofta i fyra steg: rätt startdos, tidig utvärdering av svaret, dosökning och sist en andra diuretika. Figur 2 visar flödet.

flowchart TD
A["Kongestion trots loopdiuretika:<br>kontrollera salt, läkemedel, absorption,<br>urinretention och diagnos"] --> B["Steg 1: loopdiuretika intravenöst<br>1 till 2 gånger perorala dosen<br>(naiv patient: furosemid 20 till 40 mg)"]
B --> C["Steg 2: töm blåsan, bedöm svaret<br>spoturinnatrium efter cirka 2 timmar<br>urinmängd efter 6 timmar"]
C -->|Natrium över 50 till 70 mmol/L<br>och urin över 100 mL/h| D["Upprepa samma dos,<br>två gånger per dygn,<br>utvärdera igen nästa morgon"]
C -->|Otillräckligt svar| E["Steg 3: fördubbla loopdosen<br>och mät igen"]
E -->|Fortsatt otillräckligt eller<br>takdos nådd| F["Steg 4: lägg till acetazolamid<br>500 mg intravenöst dagligen<br>eller en tiazid"]
F -->|Fortsatt kongestion| G["Steg 5: kontinuerlig infusion,<br>kombinera acetazolamid och tiazid,<br>kontakta kardiolog och nefrolog"]
G --> H["Ultrafiltration eller dialys<br>vid refraktär överbelastning<br>eller njursvikt med oliguri"]
D --> I["När patienten är stabiliserad:<br>starta SGLT2-hämmare,<br>optimera MRA och övrig prognosbehandling"]

Figur 2. Stegvis dekongestion vid akut hjärtsvikt med volymöverskott. Sammanställt ur [1,2,4,6,7,8,9,11]. Schematisk.

Steg 1: loopdiuretika intravenöst

ESC 2021 rekommenderar intravenös loopdiuretika vid akut hjärtsvikt med kongestion: furosemid 20 till 40 mg hos patienter som inte tidigare använt loopdiuretika och minst motsvarande den perorala dygnsdosen hos övriga (klass I) [2,9]. HFA och de protokoll som sedan testats använder 1 till 2 gånger den perorala dosen intravenöst, med ekvivalensen 40 mg furosemid, 1 mg bumetanid och 20 mg torasemid [9]. I ENACT-HF gavs två gånger den perorala hemdosen som bolus, med ett tak på 200 mg furosemid eller motsvarande i den första dosen [9]. ADVOR använde en dos motsvarande två gånger peroral underhållsdos [6].

DOSE (308 patienter) prövade bolus var tolfte timme mot kontinuerlig infusion och låg dos (patientens perorala dos) mot hög dos (2,5 gånger perorala dosen). Bolus och infusion gav lika god symtomlindring och lika stor kreatininförändring. Hög dos gav en tendens till bättre symtomlindring (p=0,06), mer diures och mer övergående njurfunktionsförsämring [5]. Därför är bolusdosering standard. Produktresumén för en furosemidlösning för injektion anger visserligen att kontinuerlig infusion i allmänhet är att föredra framför upprepade bolusinjektioner [44], men DOSE visade ingen skillnad i symtom eller njurfunktion. Kontinuerlig infusion övervägs i särskilda lägen, till exempel uttalad resistens eller svår njurfunktionsnedsättning [20]. Intravenöst furosemid ges med högst 4 mg per minut, bland annat för att minska risken för hörselskada [44].

Steg 2: mät svaret tidigt

Det avgörande är att inte vänta ett dygn på att se om vikten rör sig. ESC rekommenderar att diuretikasvaret bedöms inom timmar, antingen med natrium i spoturin eller med urinmängd [10]. I HFA-protokollet som prövades i ENACT-HF tömdes blåsan före dosen, ett spoturinprov togs så nära 2 timmar som möjligt och urinmängden bedömdes efter 6 timmar. Natrium över 50 mmol/L och urinmängd över 100 mL/h under första sex timmarna räknades som gott svar och dosen upprepades. Annars fördubblades loopdosen, och vid nådd takdos lades en tiazid till [9].

Två studier har prövat protokollet:

• PUSH-AHF (310 patienter) intensifierade behandlingen om spoturinnatrium var under 70 mmol/L vid fasta tidpunkter. Natriuresen under 24 timmar blev högre (409 mot 345 mmol), men dödlighet eller hjärtsviktsinläggning inom 180 dagar skilde sig inte (31 procent i båda grupperna) [7].
• ENACT-HF (401 patienter, 29 centra) jämförde ett standardiserat natriuresstyrt protokoll med lokal rutin. Natriuresen efter ett dygn var 282 mot 174 mmol, diuresen efter två dygn 5 776 mot 4 381 mL och vårdtiden 5,8 mot 7,0 dagar. Studien var icke-randomiserad med två faser [8].

ESC 2026 anger att natriumstyrd diuretikabehandling kan övervägas de första dagarna (klass IIb) [4]. Mätningen kräver inget annat än ett urinprov och en klocka, och ett expertdokument från European Journal of Heart Failure sammanfattar underlaget [10]. Någon effekt på död eller återinläggning har inte visats.

Steg 3: höj dosen, men inte i det oändliga

Är svaret otillräckligt fördubblas den intravenösa dosen. Eftersom loopdiuretika är tröskelläkemedel ger små dosökningar oftast ingenting, medan en fördubbling kan ta patienten över tröskeln. Att höja dosen över den nominella takdosen kan ändå ge mer natriures genom att läkemedelskoncentrationen ligger över tröskeln längre [20]. Takdoserna varierar mellan källor. I ENACT-HF var den första intravenösa dosen högst 200 mg furosemid eller motsvarande [9]. FASS anger vid nedsatt njurfunktion stegvis infusion av 250 mg under cirka 1 timme, därefter 500 mg under 2 timmar och 1 000 mg under 4 timmar, med infusionshastighet högst 4 mg per minut [44].

I en analys av 283 patienter i ROSE-AHF, där alla fick högdos loopdiuretika (median 560 mg furosemidekvivalenter under 72 timmar, urinmängd 8,4 liter), sågs inga tecken på tubulär skada trots att 21,2 procent fick försämrad njurfunktion [33]. Se avsnittet om njurfunktion nedan.

Steg 4: andra diuretikaklassen

När loopdiuretika inte räcker blockeras ett andra segment av nefronet (figur 3). ESC 2026 anger att tillägg av kortvarig intravenös acetazolamid eller peroral hydroklortiazid bör övervägas vid vätskeöverbelastning trots loopdiuretika (klass IIa) [4].

Figur 3. Nefronets segment i flödesordning med diuretikaklassernas huvudsakliga verkningsställen. Att lägga till ett segment i taget och följa svar, elektrolyter och kreatinin dagligen är grunden för sekventiell nefronblockad [4,20]. Schematisk, segmentens storlek speglar inte andelen av återupptaget.

Acetazolamid. I ADVOR (519 patienter med volymöverskott och förhöjt NT-proBNP) gavs acetazolamid 500 mg intravenöst en gång dagligen eller placebo, tillsammans med intravenös loopdiuretika i dosen två gånger den perorala underhållsdosen. Fullständig dekongestion inom tre dagar uppnåddes hos 108 av 256 (42,2 procent) mot 79 av 259 (30,5 procent), riskkvot 1,46 (95 procents konfidensintervall 1,17 till 1,82). Död eller hjärtsviktsinläggning inom tre månader skilde sig inte (29,7 mot 27,8 procent). Försämrad njurfunktion, hypokalemi och hypotension var lika vanliga i båda grupperna [6]. I en tidigare mindre studie (34 patienter) jämfördes acetazolamid plus bumetanid med en dubblerad loopdos. Natriuresen efter 24 timmar var likvärdig, men högre per mg bumetanid med acetazolamid, och fler patienter fick kreatininstegring över 0,3 mg/dL [16]. Acetazolamid har i Sverige godkända indikationer inom ögonsjukvård och epilepsi, och behandling av kongestion vid hjärtsvikt är därmed utanför godkänd indikation. Preparatet Diamox finns som tablett 250 mg och som pulver till injektionsvätska 500 mg, men tillgängligheten av den intravenösa formen behöver kontrolleras [44]. Tänk på risken för metabol acidos och hyperkloremi, särskilt vid nedsatt njurfunktion.

Tiazid. CLOROTIC (230 patienter, medelålder omkring 83 år) lade hydroklortiazid eller placebo till intravenöst furosemid. Viktnedgången efter 72 timmar blev större (2,3 mot 1,5 kg) och diuresen större, men patienternas upplevda dyspné skilde sig inte. Försämrad njurfunktion var vanligare (46,5 mot 17,2 procent) medan hypokalemi var lika vanligt. Dödlighet och återinläggning skilde sig inte [11]. I 3T (60 patienter med resistens mot intravenöst furosemid, i genomsnitt 612 mg per dygn före inklusion) gav peroral metolazon, intravenös klortiazid och tolvaptan alla god viktnedgång på 48 timmar utan skillnad mellan grupperna, men tolvaptan gav lägre natrium i urinen [12]. Översiktsartikeln om kombinerad behandling med loop och tiazid beskriver att diuresen kan mer än fördubblas men att risken för svår hypokalemi, hyponatremi, hypotension och njurfunktionsförsämring ökar, och att ingen stor studie på kliniska utfall finns [13]. Nefronets distala delar står för en stor del av resistensen, vilket är grunden till att tiazid fungerar [23].

Valet av tiazid styrs av vad som finns. Hydroklortiazid användes i CLOROTIC och PUSH-AHF. Bendroflumetiazid finns som Salures. Metolazon finns i Sverige som Metolazon Abcur 5 mg tabletter, godkänt för ödem vid njursjukdom när andra behandlingar inte hjälper, med riktdos 2,5 till 10 mg per dygn, och bruk vid hjärtsviktsödem är därmed utanför godkänd indikation. Produktresumén varnar för att biotillgängligheten skiljer mellan olika metolazonprodukter och att samtidig behandling med furosemid kan förstärka effekten och ge allvarliga elektrolytrubbningar [44]. Produktresumén för hydroklortiazid anger GFR under 30 mL/min som kontraindikation [44], och metolazon används i praktiken ofta vid kraftigt nedsatt njurfunktion, men stora studier saknas [13,20].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Viktnedgång i två randomiserade studier av tillägg till loopdiuretika vid resistens: 3T efter 48 timmar och DAPA-RESIST efter 96 timmar.",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "3T, 48 timmar", "grupp": "Metolazon peroralt", "kg": 4.6, "ordning": 1},
      {"studie": "3T, 48 timmar", "grupp": "Klortiazid intravenöst", "kg": 5.8, "ordning": 2},
      {"studie": "3T, 48 timmar", "grupp": "Tolvaptan", "kg": 4.1, "ordning": 3},
      {"studie": "DAPA-RESIST, 96 timmar", "grupp": "Metolazon 5 till 10 mg", "kg": 3.6, "ordning": 4},
      {"studie": "DAPA-RESIST, 96 timmar", "grupp": "Dapagliflozin 10 mg", "kg": 3.0, "ordning": 5}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.kg, '.1f'), '.', ',') + ' kg'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "sort": {"field": "ordning"}, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 200}},
    "x": {"field": "kg", "type": "quantitative", "title": "Viktnedgång (kg, medelvärde)", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], "grid": false}},
    "color": {"field": "studie", "type": "nominal", "scale": {"range": ["#0e7490", "#b45309"]}, "legend": {"title": null, "orient": "bottom"}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Viktnedgång"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "height": 26}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Medelviktnedgång med olika tillägg till loopdiuretika vid resistens. 3T: 60 patienter, 48 timmar, ingen detekterbar skillnad mellan grupperna. DAPA-RESIST: 61 patienter, 96 timmar, skillnad 0,65 kg (95 procents konfidensintervall från -0,12 till 1,41 kg). Studierna är inte direkt jämförbara [12,14].

SGLT2-hämmare. DAPA-RESIST (61 patienter med hjärtsvikt och resistens mot intravenöst furosemid) jämförde dapagliflozin 10 mg med metolazon 5 till 10 mg under tre dagar. Dapagliflozin var inte effektivare: viktnedgången var 3,0 mot 3,6 kg efter 96 timmar, men natrium och kalium sjönk mindre och urea och kreatinin steg mindre. Patienterna med dapagliflozin fick dock en högre kumulativ furosemiddos (977 mot 704 mg) [14]. EMPULSE (530 patienter, start av empagliflozin 10 mg efter i median tre dagar på sjukhus) gav klinisk nytta efter 90 dagar (win ratio 1,36) [15]. ESC 2026 rekommenderar start av SGLT2-hämmare under sjukhusvård efter initial stabilisering (klass I) [4], och redan fokusuppdateringen 2023 lyfte SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt oavsett ejektionsfraktion [3]. SGLT2-hämmare är därför ett prognosläkemedel som även har en blygsam natriuretisk effekt, inte en ersättning för tiazid vid grav kongestion. Gränser för start vid nedsatt njurfunktion finns i artikeln om njurskyddande behandling.

Mineralokortikoidreceptorantagonist. MRA används i första hand som prognosläkemedel (se farmakologisk behandling vid hjärtsvikt). En randomiserad studie av 360 patienter med akut hjärtsvikt jämförde spironolakton 100 mg dagligen under 96 timmar med placebo eller 25 mg (vanlig behandling) och fann ingen förbättrad dekongestion mätt som förändring i NT-proBNP [45].

Steg 5: ultrafiltration och kontinuerlig infusion

Ultrafiltration tar bort vätska direkt ur blodet. UNLOAD (200 patienter) visade större viktnedgång efter 48 timmar än med intravenöst loopdiuretika (5,0 mot 3,1 kg) och färre hjärtsviktsinläggningar efter 90 dagar (18 mot 32 procent) [18]. I CARRESS-HF (188 patienter som redan hade försämrad njurfunktion och kvarstående kongestion) var ultrafiltration sämre än en stegvis läkemedelsstrategi vad gäller kreatinin och vikt efter 96 timmar. Kreatininet steg med 0,23 mg/dL jämfört med en sänkning på 0,04 mg/dL, viktnedgången var likvärdig (5,7 mot 5,5 kg) och allvarliga biverkningar var vanligare vid ultrafiltration (72 mot 57 procent) [17]. Ultrafiltration är därmed ett alternativ vid verklig refraktär överbelastning, inte ett tidigt val, och beslutet fattas tillsammans med kardiolog och nefrolog. Läs mer i hemodialys.

Torasemid i stället för furosemid?

Torasemid har bättre biotillgänglighet och längre halveringstid än furosemid [20]. TRANSFORM-HF (2 859 patienter som utskrevs efter hjärtsviktsinläggning) fann ändå ingen skillnad i dödlighet mellan torasemid och furosemid (26,1 mot 26,2 procent, hazardkvot 1,02) [19]. Byte kan vara motiverat av farmakokinetiska skäl vid misstänkt dålig absorption, men dödlighetsvinst har inte visats.

Sammanfattning av studierna

Kronisk hjärtsvikt i öppenvård

Principerna är desamma, men stegen är långsammare och det finns inga urinprov att styra efter. Mät dagsvikt hemma. Utgå från att saltintaget och läkemedelslistan är de vanligaste förklaringarna till en gradvis ökande ödemtendens.

• Dela dosen. Furosemid verkar under några timmar och efterföljs av natriumretention. Två doser per dygn ger bättre täckning än en stor morgondos [20].
• Byt substans. Vid misstänkt tarmödem och oregelbundet svar kan bumetanid (1 mg motsvarar 40 mg furosemid) eller torasemid (20 mg) ge mer förutsägbar effekt [9,20].
• Intermittent tiazid. Ett kortvarigt tillägg av hydroklortiazid eller bendroflumetiazid några dagar åt gången ger ofta effekt. FASS beskriver intermittent dosering vid ödem (varannan eller var tredje dag för hydroklortiazid) [44]. Kontrollera natrium, kalium och kreatinin efter några dagar.
• Prognosbehandlingen kvarstår. SGLT2-hämmare och MRA bidrar både med prognos och viss natriures [14,15,20]. Se hjärtsvikt: symtom, utredning, diagnos och behandling.
• Ultraljudsstyrning. Lungultraljud visade i LUS-HF att diuretikajustering efter B-linjer kunde minska brådskande besök [30].
• Tidig kontakt. Patienter som behöver upprepade kortvariga tillägg, har stigande kreatinin eller upprepade inläggningar bör diskuteras med hjärtsviktsmottagning. Se även diuretika.

Nefrotiskt syndrom

Vid nefrotiskt syndrom beror ödemet huvudsakligen på natriumretention i njuren, och lågt albumin bidrar. En föreslagen förklaring till resistens mot loopdiuretika är att albumin i tubulusvätskan binder läkemedlet (visat i djurförsök [38]), och hypoalbuminemi kan dessutom försämra läkemedelsleveransen till tubuli [35]. Även här är första steget saltbegränsning.

KDIGO 2021 ger följande praktiska råd: loopdiuretika som förstahandsval, oftast två gånger per dygn, måttlig saltrestriktion med 1,5 till 2 g natrium per dygn (60 till 90 mmol), tillägg av tiazidliknande diuretika (hydroklortiazid, metolazon eller klortalidon) vid resistent ödem, och att loopdiuretika inte ges som snabb intravenös injektion eftersom det ökar risken för hörselpåverkan [35]. FASS anger för spironolakton vid nefrotiskt syndrom en vanlig dos på 100 till 200 mg per dygn [44]. Se nefrotiskt syndrom.

Albumininfusion tillsammans med furosemid har prövats i många små studier. I en dubbelblind studie av nio nefrotiska patienter ökade 60 mg furosemid intravenöst tillsammans med 200 mL albumin 20 procent natriuresen under åtta timmar (312 mot 259 mmol), men effekten var måttlig [37]. En metaanalys av tio studier (åtta crossover) vid hypoalbuminemi fann att albumin ökade urinvolymen med 231 mL och natriumutsöndringen med 15,9 mEq efter åtta timmar, men effekten var inte längre signifikant efter 24 timmar [36]. Översikten av klinisk evidens vid nefrotiskt syndrom drar samma slutsats: effekten är kortvarig [39]. Albumin ger därmed inte bestående dekongestion och är ingen rutinbehandling, men kan försökas i enskilda fall av resistent ödem med uttalad hypoalbuminemi i samråd med nefrolog.

Vid svår, refraktär överbelastning är ultrafiltration eller dialys en möjlighet. Behandlingen av grundsjukdomen i glomerulus och proteinuri är den enda bestående lösningen. Överdiures och hemokoncentration bör undvikas eftersom nefrotiskt syndrom i sig ger förhöjd trombosrisk. Kontakta nefrolog tidigt.

Levercirros och ascites

Vid cirros gäller särskilda regler. EASL 2018 och AASLD 2021 anger spironolakton som bas, med furosemid som tillägg [40,41]. Vid första episoden av måttlig ascites räcker enligt EASL spironolakton ensamt (100 mg per dygn, höjt stegvis till 400 mg), och furosemid läggs till vid otillräckligt svar eller hyperkalemi. Vid långvarig eller recidiverande ascites ges kombinationen från början, med dosen stegvis höjd upp till spironolakton 400 mg och furosemid 160 mg per dygn [40]. Kombinationen ger enligt EASL sannolikt färre fall av hyperkalemi. FASS anger spironolakton 100 till 200 mg per dygn vid cirros med ascites, med tillägg av furosemid om svaret på 200 mg inom två veckor är otillräckligt [44]. Viktnedgången bör inte överstiga 0,5 kg per dygn utan perifera ödem och 1 kg per dygn med perifera ödem [40]. Se ascites för doser och uppföljning.

Diuretika sätts enligt EASL ut vid akut njurskada, svår hyponatremi (natrium under 125 mmol/L), försämrad encefalopati eller besvärande kramper [40]. Det är en viktig skillnad mot hjärtsvikt: den stegvisa strategin med tillägg av tiazid eller acetazolamid har utvärderats vid hjärtsvikt men inte vid cirros, och hyponatremi och njurskada sätter ofta gränsen för hur långt diuretikan kan drivas. NSAID ska inte användas vid ascites, och ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och alfa-1-blockerare bör i regel undvikas eftersom de ökar risken för njurfunktionsförsämring [40]. Stor ascites med spänd buk behandlas med terapeutisk tappning och albumininfusion, och refraktär ascites leder till bedömning för TIPS och levertransplantation [40,41].

Kronisk njursjukdom

Vid nedsatt GFR kommer färre diuretikamolekyler fram till tubuli. Den enskilda dos som krävs för att nå tröskeln stiger [20,21]. Därför behövs ofta högre doser, och dosen delas hellre på två till tre tillfällen. Bumetanid och torasemid har bättre biotillgänglighet än furosemid [20].

Volymöverskott bidrar till svårbehandlat blodtryck vid avancerad CKD, och CLICK prövade ett tiazidliknande diuretikum i den situationen. I CLICK (160 patienter med CKD stadium 4, medel-eGFR 23 mL/min/1,73 m², varav 60 procent redan stod på loopdiuretika) sänkte klortalidon 12,5 till 50 mg dagligen systoliskt 24-timmarsblodtryck med 10,5 mmHg jämfört med placebo [42]. Hypokalemi, reversibel kreatininstegring, hyperglykemi, yrsel och hyperurikemi var vanligare med klortalidon. Studien visar att tiazidliknande diuretika fortfarande kan verka vid låg GFR, men produktresumén för hydroklortiazid anger GFR under 30 mL/min som kontraindikation [44], vilket gör behandling vid så låg njurfunktion till ett läge för specialist. Se kronisk njursjukdom och KDIGO:s riktlinje för CKD [43]. Vid terminal njursvikt med ödem som inte svarar på läkemedel används ultrafiltration i dialysen.

Njurfunktion och elektrolyter under dekongestion

Kreatinin stiger hos en del av patienterna under effektiv dekongestion. I ROSE-AHF fick 21,2 procent försämrad njurfunktion (minst 20 procents fall i cystatin C-baserat eGFR), men detta hade inget samband med markörer för tubulär skada [33]. I DOSE ledde hög dos till en övergående försämring [5]. Hemokoncentration hade i ESCAPE samband med både försämrad njurfunktion och bättre överlevnad [31]. Slutsatsen är praktisk: ett stigande kreatinin är inte i sig skäl att avbryta dekongestion hos en patient som är hemodynamiskt stabil och vars kongestion minskar [31,32,33].

Det är farligt när stigande kreatinin åtföljs av hypotension, kalla extremiteter, stigande laktat, oliguri, uttalad hypovolemi eller hyperkalemi och acidos. Då omvärderas diagnosen: lågt flöde, överdiures eller obstruktion. Läs mer i kardiorenalt syndrom.

Doseringstabell

Doserna nedan följer produktresuméer från Läkemedelsverket och FASS [44] samt de doser som användes i studierna. Använd lägsta effektiva dos och följ svaret.

När remittera eller eskalera

• Kvarstående kongestion efter 48 till 72 timmar med stegvis behandling inklusive andra diuretikaklassen: kontakta kardiolog eller internmedicinare med hjärtsviktskompetens.
• Tecken på lågt flöde eller chock: blodtryck sjunker, kalla extremiteter, laktat stiger, oliguri. Se akut hjärtsvikt.
• Njursvikt med oliguri, hyperkalemi eller acidos och ödem som inte svarar: kontakta nefrolog för bedömning av ultrafiltration eller dialys [17,18].
• Nefrotiskt syndrom med resistent ödem eller stigande kreatinin: nefrolog. Behandlingen av grundsjukdomen avgör.
• Cirros med refraktär ascites, hepatorenalt syndrom eller hyponatremi: hepatolog och bedömning för levertransplantation [40,41].
• Upprepade inläggningar trots optimerad behandling: diskussion om avancerad hjärtsviktsbehandling och palliativt stöd.

Vanliga frågor

Hur definierar man diuretikaresistens?

Resistens innebär utebliven dekongestion och låg urinnatrium trots adekvata doser [20]. I praktiken använder man ett funktionellt mått: svaret efter första dosen. I ENACT-HF räknades natrium över 50 mmol/L och urinmängd över 100 mL/h under de första sex timmarna som gott svar [9], i PUSH-AHF intensifierades behandlingen vid natrium under 70 mmol/L [7].

Ska man höja dosen furosemid eller lägga till tiazid?

Höj först dosen så att tröskeln nås (fördubbling). Om svaret är otillräckligt fortfarande eller en takdos är nådd är nästa steg ett andra diuretikum. ESC 2026 anger acetazolamid eller hydroklortiazid som alternativ (klass IIa) [4]. I ADVOR blev dekongestion vanligare med acetazolamid [6], i CLOROTIC med hydroklortiazid, men med fler njurpåverkade [11].

Är kontinuerlig infusion bättre än bolus?

Inte som standard. I DOSE var symtomlindring och kreatininförändring lika vid bolus och infusion [5]. Infusion kan övervägas vid uttalad resistens eller svår njurfunktionsnedsättning [20].

Ska man ge albumin vid nefrotiskt syndrom och ödem?

Effekten av albumin tillsammans med furosemid är måttlig och kortvarig [36,37,39]. Det är inte en rutinbehandling.

Får kreatininet stiga under dekongestion?

Ja, om patienten är stabil och kongestionen minskar [31,32,33]. Utred om blodtryck och perfusion sjunker, om urinmängden försvinner, eller om kalium och bikarbonat förändras.

När är SGLT2-hämmare aktuellt?

När patienten är stabiliserad under sjukhusvård (klass I i ESC 2026) [4,15]. De ersätter inte tiazid eller acetazolamid vid grav kongestion [14].

Källor

1. Mullens W, Damman K, Harjola VP m.fl. The use of diuretics in heart failure with congestion: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 30600580
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023. PMID: 37622666
4. Køber L, Adamo M, Ruwald AC m.fl. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
5. Felker GM, Lee KL, Bull DA m.fl. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011. PMID: 21366472
6. Mullens W, Dauw J, Martens P m.fl. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med 2022. PMID: 36027559
7. Ter Maaten JM, Beldhuis IE, van der Meer P m.fl. Natriuresis-guided diuretic therapy in acute heart failure: a pragmatic randomized trial. Nat Med 2023. PMID: 37640861
8. Dauw J, Charaya K, Lelonek M m.fl. Protocolized natriuresis-guided decongestion improves diuretic response: the multicenter ENACT-HF study. Circ Heart Fail 2024. PMID: 38179728
9. Dauw J, Lelonek M, Zegri-Reiriz I m.fl. Rationale and design of the Efficacy of a Standardized Diuretic Protocol in Acute Heart Failure study. ESC Heart Fail 2021. PMID: 34708555
10. Meekers E, Dauw J, Ter Maaten JM m.fl. Urinary sodium analysis: the key to effective diuretic titration? European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail 2025. PMID: 40017142
11. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J m.fl. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023. PMID: 36423214
12. Cox ZL, Hung R, Lenihan DJ, Testani JM. Diuretic strategies for loop diuretic resistance in acute heart failure: the 3T trial. JACC Heart Fail 2020. PMID: 31838029
13. Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF. Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol 2010. PMID: 21029871
14. Yeoh SE, Osmanska J, Petrie MC m.fl. Dapagliflozin vs. metolazone in heart failure resistant to loop diuretics. Eur Heart J 2023. PMID: 37210742
15. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR m.fl. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
16. Verbrugge FH, Martens P, Ameloot K m.fl. Acetazolamide to increase natriuresis in congestive heart failure at high risk for diuretic resistance. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31074184
17. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL m.fl. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012. PMID: 23131078
18. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT m.fl. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17291932
19. Mentz RJ, Anstrom KJ, Eisenstein EL m.fl. Effect of torsemide vs furosemide after discharge on all-cause mortality in patients hospitalized with heart failure: the TRANSFORM-HF randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 36648467
20. Ellison DH, Felker GM. Diuretic treatment in heart failure. N Engl J Med 2017. PMID: 29141174
21. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998. PMID: 9691107
22. Wilcox CS, Testani JM, Pitt B. Pathophysiology of diuretic resistance and its implications for the management of chronic heart failure. Hypertension 2020. PMID: 32829662
23. Rao VS, Planavsky N, Hanberg JS m.fl. Compensatory distal reabsorption drives diuretic resistance in human heart failure. J Am Soc Nephrol 2017. PMID: 28739647
24. Ter Maaten JM, Rao VS, Hanberg JS m.fl. Renal tubular resistance is the primary driver for loop diuretic resistance in acute heart failure. Eur J Heart Fail 2017. PMID: 28105769
25. Ter Maaten JM, Damman K, Hanberg JS m.fl. Hypochloremia, diuretic resistance, and outcome in patients with acute heart failure. Circ Heart Fail 2016. PMID: 27507112
26. Neuberg GW, Miller AB, O'Connor CM m.fl. Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002. PMID: 12094185
27. Boorsma EM, Ter Maaten JM, Damman K m.fl. Congestion in heart failure: a contemporary look at physiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Cardiol 2020. PMID: 32415147
28. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K m.fl. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J 2020. PMID: 32270297
29. Anastasiou V, Peteinidou E, Moysidis DV m.fl. Multiorgan congestion assessment by venous excess ultrasound score in acute heart failure. J Am Soc Echocardiogr 2024. PMID: 38772454
30. Rivas-Lasarte M, Álvarez-García J, Fernández-Martínez J m.fl. Lung ultrasound-guided treatment in ambulatory patients with heart failure: a randomized controlled clinical trial (LUS-HF study). Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31667987
31. Testani JM, Chen J, McCauley BD, Kimmel SE, Shannon RP. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010. PMID: 20606118
32. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS m.fl. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19215833
33. Ahmad T, Jackson K, Rao VS m.fl. Worsening renal function in patients with acute heart failure undergoing aggressive diuresis is not associated with tubular injury. Circulation 2018. PMID: 29352071
34. Testani JM, Brisco MA, Chen J m.fl. Timing of hemoconcentration during treatment of acute decompensated heart failure and subsequent survival: importance of sustained decongestion. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23747773
35. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021. PMID: 34556256
36. Kitsios GD, Mascari P, Ettunsi R, Gray AW. Co-administration of furosemide with albumin for overcoming diuretic resistance in patients with hypoalbuminemia: a meta-analysis. J Crit Care 2014. PMID: 24268626
37. Fliser D, Zurbrüggen I, Mutschler E m.fl. Coadministration of albumin and furosemide in patients with the nephrotic syndrome. Kidney Int 1999. PMID: 9987087
38. Kirchner KA, Voelker JR, Brater DC. Intratubular albumin blunts the response to furosemide: a mechanism for diuretic resistance in the nephrotic syndrome. J Pharmacol Exp Ther 1990. PMID: 2319462
39. Duffy M, Jain S, Harrell N, Kothari N, Reddi AS. Albumin and furosemide combination for management of edema in nephrotic syndrome: a review of clinical studies. Cells 2015. PMID: 26457719
40. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018. PMID: 29653741
41. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G m.fl. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2021. PMID: 33942342
42. Agarwal R, Sinha AD, Cramer AE m.fl. Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease. N Engl J Med 2021. PMID: 34739197
43. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024. PMID: 38490803
44. Läkemedelsverket/FASS, produktresuméer, hämtade 2026-11-13: Furix (furosemid), Burinex (bumetanid), Torem (torasemid), Hydrochlorothiazide Orifarm, Salures (bendroflumetiazid), Metolazon Abcur, Diamox (acetazolamid), Spironolakton Pfizer och Spironolactone Accord. https://fass.se
45. Butler J, Anstrom KJ, Felker GM m.fl. Efficacy and safety of spironolactone in acute heart failure: the ATHENA-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28700781