Dulaglutid
Trulicity
Långverkande GLP-1-receptoragonist för typ 2-diabetes, en subkutan injektion i veckan med en förfylld engångspenna som kräver varken blandning eller nålmontering. Preparatet sänker HbA1c och vikt och minskade i REWIND risken för allvarliga kardiovaskulära händelser hos patienter med och utan tidigare kardiovaskulär sjukdom, och det kräver ingen njurjustering ned till eGFR 15. I praktiken avgörs användningen av två saker: den fördröjda magsäckstömningen, som ger gastrointestinala biverkningar och aspirationsrisk vid anestesi och djup sedering, och att dosen av sulfonureid eller insulin ofta behöver övervägas att sänkas för att undvika hypoglykemi.
Fördröjd magsäckstömning kan ge kvarvarande mageninnehåll trots föreskriven fasta, och pulmonell aspiration har rapporterats vid allmän anestesi och djup sedering. Ange alltid behandlingen vid anestesibedömningen, särskilt under upptitrering, vid högre doser och vid illamående, kräkning eller tidig mättnad. Misstänkt akut pankreatit (ihållande svår buksmärta, ofta med utstrålning till ryggen) ska leda till utsättning, och vid bekräftad pankreatit ska preparatet inte sättas in igen.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Typ 2-diabetes, monoterapi (när metformin inte är lämpligt) | 0,75 mg subkutant en gång per vecka | godkänd användning när metformin inte tolereras eller är kontraindicerat |
| Typ 2-diabetes, tillägg till annan diabetesbehandling | 1,5 mg subkutant en gång per vecka | startdosen vid tilläggsbehandling; behöver ingen separat upptrappning |
| Äldre och administrering | Ingen dosjustering efter ålder; subkutan injektion i buk, lår eller överarm, när som helst på dygnet med eller utan måltid | ges aldrig intravenöst eller intramuskulärt; veckodagen får ändras om senaste dosen gavs för minst 3 dygn (72 timmar) sedan |
| Intensifiering vid otillräcklig effekt | 1,5 mg → 3 mg efter minst 4 veckor → 4,5 mg efter ytterligare minst 4 veckor; högsta dos 4,5 mg per vecka | AWARD-11 (52 veckor, tillägg till metformin): HbA1c -1,52 % (1,5 mg), -1,71 % (3 mg) och -1,83 % (4,5 mg); viktförändring -3,5, -4,3 respektive -5,0 kg; gastrointestinala biverkningar något vanligare vid de högre doserna |
| Kombination med sulfonureid eller insulin | Behåll dulaglutidosen och överväg att sänka sulfonureid- eller insulindosen; sänk insulin stegvis | hypoglykemi 35-85 % i studier med insulin, upp till cirka 40 % med sulfonureid plus metformin; egenkontroll av blodglukos behövs för att justera dosen |
| Kombination med metformin, pioglitazon eller SGLT2-hämmare | Befintlig dos av metformin, pioglitazon eller SGLT2-hämmare kan behållas | låg risk för hypoglykemi (cirka 3-11 % utan sulfonureid eller insulin) |
| Missad dos | Ta dosen så snart som möjligt om det är minst 3 dygn (72 timmar) kvar till nästa planerade dos; annars hoppa över den och ta nästa som planerat | veckodagen får ändras om det gått minst 3 dygn sedan senaste dosen |
| Kardiovaskulär riskreduktion vid typ 2-diabetes | 1,5 mg subkutant en gång per vecka (dosen som användes i REWIND) | REWIND (median 5,4 år, n = 9 901, ålder minst 50 år): primärt sammansatt utfall HR 0,88 (95 % KI 0,79-0,99), stroke, hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död; total dödlighet HR 0,90 (0,80-1,01) utan signifikans; cirka 31 % hade etablerad kardiovaskulär sjukdom vid start; produktresumén har ingen särskild kardiovaskulär indikation utöver diabetesindikationen |
| Planerad anestesi eller djup sedering | Produktresumén föreskriver inget uppehåll; den kräver att risken för kvarvarande mageninnehåll beaktas | multisociety-vägledningen 2024 (Kindel m.fl., ASA, AGA m.fl., PMID 39482213) förordar individuell riskbedömning i stället för generellt uppehåll: högre risk vid upptitrering, hög dos, gastrointestinala symtom och sjukdomar som försenar magtömning, och för patienter med förhöjd risk förordas kostanpassning (flytande kost) före ingreppet; ADS/ANZCA/GESA/NACOS 2025 (Anaesth Intensive Care 2025;53:300-306, PMID 40814081) rekommenderar att behandlingen fortsätter med 24 timmars klar vätskekost följt av vanlig 6 timmars fasta för alla patienter, med riskbedömning med gastrisk ultraljud eller gastroskopi om kosten inte följts, och anser att frånvaro av gastrointestinala symtom inte kan användas för riskbedömning; följ lokal anestesirutin |
| Ungdomar och barn från 10 år med typ 2-diabetes | 0,75 mg en gång per vecka, vid behov 1,5 mg efter minst 4 veckor; högsta dos 1,5 mg | bygger på AWARD-PEDS; dosen 3 mg och 4,5 mg är inte studerad hos barn |
Ingen dosjustering vid lätt, måttligt eller gravt nedsatt njurfunktion (eGFR under 90 ned till och med 15 ml/min/1,73 m²). Vid terminal njursvikt (eGFR under 15) är erfarenheten mycket begränsad och preparatet rekommenderas inte. AWARD-7 (eGFR 15-60) visade att dulaglutid gav HbA1c-sänkning jämförbar med insulin glargin med mindre eGFR-fall. Den vanligaste orsaken till försämrad njurfunktion under behandling är dehydrering efter kräkning och diarré, särskilt de första veckorna.
Ingen dosjustering vid nedsatt leverfunktion. I en farmakologisk studie sågs lägre exponering (Cmax upp till 30 % och AUC upp till 33 % lägre) utan trend med leverskadans grad, och effekten bedömdes inte vara kliniskt relevant.
Godkänd från 10 års ålder vid typ 2-diabetes: start 0,75 mg en gång per vecka, vid behov 1,5 mg efter minst 4 veckor, högsta dos 1,5 mg. Under 10 år är säkerhet och effekt inte fastställd. Biverkningsprofilen liknar den hos vuxna; reaktioner vid injektionsstället var vanligare hos barn (cirka 4 %).
Använd inte dulaglutid vid typ 1-diabetes eller diabetesketoacidos: preparatet är ingen ersättning för insulin, och ketoacidos har rapporterats efter snabb insulinsänkning hos insulinberoende patienter. Undvik vid svår gastrointestinal sjukdom inklusive svår gastropares, vid tidigare pankreatit orsakad av GLP-1-läkemedel och vid överkänslighet mot substansen. Rekommenderas inte under graviditet eller amning. Kombination med annan GLP-1-receptoragonist är inte studerad och saknar indikation. DPP-4-hämmare förbjuds inte i produktresumén (sitagliptin ökade dulaglutidexponeringen cirka 38 %), men de tillför ingen nytta ovanpå en GLP-1-receptoragonist och rekommenderas normalt inte. I amerikansk produktinformation är medullär tyreoideacancer (egen eller i släkten) och MEN 2 kontraindikationer på grund av C-cellstumörer hos råtta; den svenska produktresumén anger inte detta som kontraindikation men noterar fyndet, och i praktiken avstår man hos dessa patienter. Vid planerad anestesi eller sedering gäller att inte utesluta aspirationsrisken bara för att patienten har fastat.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | 47 % (1,5 mg), 65 % (0,75 mg); för 3 och 4,5 mg antas samma som 1,5 mg |
|---|---|
| Tmax | inom 48 timmar efter subkutan injektion; samma exponering i buk, lår och överarm |
| STEADY STATE | 2-4 veckor vid 1,5 mg en gång per vecka |
| DOSPROPORTIONALITET | ungefär proportionell mellan 0,75 och 4,5 mg |
| Vd | skenbart cirka 3,1 L (central) och 6,0 L (perifer) |
| METABOLISM | Förmodas brytas ned till aminosyror via allmänna proteinkatabolismvägar (produktresumén) |
| CLEARANCE | skenbart cirka 0,14 L/timme; produktresumén anger ingen särskild utsöndringsväg |
| t½ | cirka 5 dagar (4,7 dagar enligt produktresumén) |
| IMMUNOGENICITET | Behandlingsrelaterade antikroppar hos 1,6 % i registreringsstudierna, utan tydlig effekt på HbA1c |