Glimepirid

Peroral sulfonureid som stänger de ATP-känsliga kaliumkanalerna i betacellen och ger insulinfrisättning oberoende av om patienten äter. Den blodsockersänkande effekten är god och billig, men priset är hypoglykemi, viktuppgång och ett läkemedel som inte är förstahandsval i dagens riktlinjer och som bör undvikas eller användas med stor försiktighet hos sköra äldre. Det viktigaste praktiska budskapet är att glimepirid inte följer maten: missad måltid, fasta, alkohol, akut sjukdom eller sviktande njurfunktion ger hypoglykemi som kan bli långdragen och återkomma i upp till tre dygn.

HYPOGLYKEMIRISKNJURFUNKTIONSKÄNSLIGKV-SÄKERHET STUDERAD (CAROLINA)

Dosering till vuxna

Nedsatt njurfunktion

Produktresumén kontraindicerar allvarligt nedsatt njurfunktion (utan angiven eGFR-gräns) och kräver byte till insulin; erfarenhet saknas hos dialyspatienter. Eftersom produktresumén saknar siffergräns används i klinisk praxis ofta eGFR under 30 ml/min som gräns för utsättning (ett kliniskt ställningstagande, inte en uppgift ur produktresumén), och hypoglykemirisken ökar redan vid måttligt nedsatt funktion. Vid eGFR 30-59 ml/min: starta 1 mg, titrera försiktigt, tolka varje hypoglykemi som tecken på överdosering eller sjunkande eGFR och sätt hellre ut än höj. Modersubstansen elimineras via levern, men de aktiva och inaktiva metaboliterna utsöndras renalt och ackumuleras vid sviktande njurfunktion (vid kreatininclearance under 20 ml/min var AUC för hydroxymetaboliten M1 2,3 gånger och för karboxymetaboliten M2 8,6 gånger högre än vid lätt nedsättning).

Nedsatt leverfunktion

Allvarligt nedsatt leverfunktion är kontraindicerat och kräver byte till insulin; produktresumén anger ingen Child-Pugh-gräns och erfarenhet saknas. Farmakokinetiken är inte tillräckligt utvärderad vid leversvikt, och glimepirid är nästan helt beroende av levermetabolism (CYP2C9). Enligt USA-etiketten är patienter med nedsatt leverfunktion särskilt känsliga för hypoglykemi; vid lindrigare påverkan krävs därför lägsta dos, täta glukoskontroller och regelbunden uppföljning av leverstatus.

Barn

Rekommenderas inte. Data saknas under 8 års ålder, och för 8-17 år är data begränsade. I en randomiserad 24 veckors studie (Gottschalk et al., Diabetes Care 2007, 285 randomiserade barn och ungdomar med typ 2-diabetes; USA-etiketten beskriver 272 analyserade) sänkte glimepirid 1-8 mg HbA1c med 0,54 procentenheter och metformin med 0,71, utan signifikant skillnad mellan grupperna. Viktuppgången var större med glimepirid (1,97 mot 0,55 kg), och hypoglykemi under 2,8 mmol/L förekom hos 4,9 % mot 4,2 %.

Fallgrop

Glimepirid är fel val vid typ 1-diabetes, ketoacidos och diabeteskoma, vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion, vid överkänslighet mot sulfonamider eller sulfonureider, under graviditet och amning (byt till insulin så snart graviditet planeras eller upptäcks) och vid G6PD-brist (hemolytisk anemi, överväg icke-sulfonureidalternativ). Överväg ett annat läkemedel hos sköra äldre, patienter med oregelbundna måltider, alkoholproblem, undernäring, fastande patienter och patienter med eGFR under 60 ml/min. Den klassiska fallgropen är en äldre patient på stabil dos som får en infektion, äter dåligt eller får sjunkande eGFR: symtomen kan likna stroke, och efter initial korrigering med glukos kan hypoglykemin återkomma. Hypoglykemi och synstörningar kan försämra koncentration och reaktionsförmåga: patienten ska instrueras om hypoglykemins varningstecken, ha snabbverkande glukos tillgängligt och undvika bilkörning och maskinhantering vid misstänkt låg glukos, särskilt vid nedsatt eller uteblivet symtommedvetande. Vid CAROLINA (6 042 patienter, median 6,3 års uppföljning) var glimepirid icke-sämre än linagliptin för hjärt-kärlhändelser (11,8 mot 12,0 %), men hypoglykemi var mer än tre gånger vanligare; kardiovaskulär säkerhet är alltså belagd, kardiovaskulär nytta är det inte, och patienter med hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom eller hjärtsvikt bör enligt aktuella riktlinjer i första hand få SGLT2-hämmare eller GLP-1-analog.

Farmakokinetik

Biverkningar per frekvens

Uppföljningsschema

Interaktionsbörda

17 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 5 allvarliga · 12 måttliga.

Räknat ur svensk produktresumé och USA-etiketten: inga absoluta kontraindikationer bland läkemedel. Viktigast är CYP2C9-hämmare (flukonazol gav i en studie på friska frivilliga cirka 2,4 gånger högre AUC för glimepirid; oralt mikonazol har gett svår hypoglykemi), rifampicin som inducerar metabolismen, insulin och andra antidiabetika som ger additiv hypoglykemi, och betablockerare eller andra sympatikolytika som döljer adrenerga varningstecken. Måttligt viktiga är salicylater, ACE-hämmare, fibrater, kumarinantikoagulantia, kinoloner, tetracykliner, klaritromycin, fluoxetin, kolesevelam (ta glimepirid minst 4 timmar före), glukokortikoider, tiaziddiuretika och alkohol. Siffran gäller de namngivna interaktionerna: produktresumén listar därutöver ytterligare förstärkande läkemedel (till exempel långverkande sulfonamider, allopurinol, probenecid, sulfinpyrazon, MAO-hämmare, anabola steroider och manliga könshormoner, klonidin, fenylbutazon, disopyramid) och försvagande läkemedel (till exempel östrogener, gestagener, sköldkörtelhormon, fenotiaziner, sympatomimetika, fenytoin, barbiturater, acetazolamid, långvarig laxantiaanvändning); kumarinderivat kan både förstärka och försvaga effekten.

Beredning & kostnad