Glimepirid
Glimepirid Actavis · Glimepirid Bluefish · Glimepirid STADA
Peroral sulfonureid som stänger de ATP-känsliga kaliumkanalerna i betacellen och ger insulinfrisättning oberoende av om patienten äter. Den blodsockersänkande effekten är god och billig, men priset är hypoglykemi, viktuppgång och ett läkemedel som inte är förstahandsval i dagens riktlinjer och som bör undvikas eller användas med stor försiktighet hos sköra äldre. Det viktigaste praktiska budskapet är att glimepirid inte följer maten: missad måltid, fasta, alkohol, akut sjukdom eller sviktande njurfunktion ger hypoglykemi som kan bli långdragen och återkomma i upp till tre dygn.
Sulfonureidutlöst hypoglykemi kan vara svår, svårtolkad (den kan likna stroke) och kvarstå i 12 till 72 timmar eller återkomma efter initial förbättring, även efter intravenös glukos. Patienter som kommer in med svår hypoglykemi eller överdos ska observeras på sjukhus, och risken är störst vid högre ålder, nedsatt njurfunktion, undernäring, uteblivna måltider och samtidig alkohol.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Typ 2-diabetes, insättning (inte förstahandsval) | 1 mg × 1 peroralt, omedelbart före eller under en stadig frukost (eller första huvudmålet) | Gäller när kost, motion och viktminskning inte räcker. Patienten ska få instruktion om hypoglykemins varningstecken, ha snabbverkande glukos (till exempel druvsockertabletter) tillgängligt och veta att måltid måste följa dosen. Om tabletten ska delas, kontrollera i produktresumén eller bipacksedeln för det aktuella fabrikatet att den är delbar: delbarheten skiljer mellan styrkor och fabrikat. |
| Typ 2-diabetes, titrering | Höj stegvis (steg om 1-2 mg) med cirka 1-2 veckors intervall, vanligen till 2-4 mg × 1 | Produktresumén anger stegvis höjning med cirka 1-2 veckors intervall till 2, 3 eller 4 mg dagligen (USA-etiketten: steg om 1 eller 2 mg). Dosen ska vara den lägsta som ger kontroll; hos patienter med ökad hypoglykemirisk är långsammare titrering ett rimligt val. |
| Typ 2-diabetes, underhåll och maxdos | Oftast räcker 1-2 mg × 1. Högsta rekommenderade dos enligt svensk produktresumé är 6 mg dagligen | Doser över 4 mg ger enligt produktresumén bara i undantagsfall bättre effekt. USA-etiketten anger 8 mg som maxdos, vilket inte gäller i Sverige. |
| Tillägg till metformin | Behåll metformindosen, starta glimepirid med låg dos och titrera upp till kontroll, högst 6 mg | Gäller patient som inte når målet på maximal tolererad metformindos. Inled under noggrann uppföljning. Hypoglykemirisken ökar jämfört med enbart metformin. Kombination med andra perorala antidiabetika (till exempel DPP-4-hämmare eller SGLT2-hämmare) förekommer i praxis men ökar hypoglykemirisken ytterligare; följ P-glukos tätt vid varje tillägg. |
| Tillägg av insulin | Behåll glimepiridosen, starta insulin med låg dos och titrera | Möjligt enligt produktresumén under noggrann uppföljning, men kombinationen ger ökad hypoglykemirisk och viktuppgång och bör undvikas när alternativ finns. |
| Byte från annat peroralt antidiabetikum | Starta 1 mg × 1 och titrera som vid insättning | Ta hänsyn till styrka och halveringstid hos det tidigare preparatet. Vid byte från långverkande sulfonureid (till exempel klorpropamid) rekommenderar produktresumén ett uppehåll på några dagar för att minska risken för additiv hypoglykemi, och enligt USA-etiketten kan effekterna överlappa i 1-2 veckor, så följ P-glukos och hypoglykemisymtom särskilt noga. |
| Patient med ökad hypoglykemirisk (äldre, nedsatt njurfunktion, undernäring) | Starta 1 mg × 1 och titrera långsamt; överväg annan behandling hos sköra äldre | Startdosen 1 mg för dessa grupper anges tydligt i USA-etiketten. Hos sköra äldre bör sulfonureid undvikas eller användas med särskild försiktighet, eftersom hypoglykemin kan bli svår och långdragen. |
| Missad dos | Ta inte dubbel dos nästa dag | En missad dos får aldrig kompenseras med högre dos senare. Om patienten får hypoglykemi på 1 mg dagligen talar det för att kost ensam sannolikt räcker. |
| Inför operation och vid fasta | Utelämna dosen på operationsdagen; återinsätt när patienten äter normalt | Översiktsarbeten rekommenderar vanligen att sulfonureider hålls på operationsmorgonen eftersom insulinfrisättningen kvarstår under fasta och risken för hypoglykemi (även symtomfri) är högre än med andra perorala preparat; följ lokal perioperativ rutin. Produktresumén anger att tillfälligt byte till insulin kan vara aktuellt vid stress (olycka, akut operation, infektion med feber). Perioder av fasta ökar enligt produktresumén hypoglykemirisken, så dosen bör sänkas eller sättas ut efter individuell bedömning vid planerad fasta. |
| Hypoglykemi eller överdos (akut behandling) | Vaken patient: peroral glukos och kaloririk måltid. Svår hypoglykemi: glukos 30-50 % intravenöst 50 ml som bolus, vid behov följt av infusion glukos 10 %; överväg oktreotid; glukagon kan övervägas till vuxna | Kontrollera P-glukos tätt i minst 24 timmar efter senaste intravenösa glukosgiva. Vid intag av stora mängder anger produktresumén magtömning inom 1 timme efter intag, följt av aktivt kol; kontakta Giftinformationscentralen. Symtom kan utebli under de första 24 timmarna efter intaget. Observation på sjukhus rekommenderas eftersom hypoglykemin kan kvarstå eller återkomma i 12-72 timmar. |
Produktresumén kontraindicerar allvarligt nedsatt njurfunktion (utan angiven eGFR-gräns) och kräver byte till insulin; erfarenhet saknas hos dialyspatienter. Eftersom produktresumén saknar siffergräns används i klinisk praxis ofta eGFR under 30 ml/min som gräns för utsättning (ett kliniskt ställningstagande, inte en uppgift ur produktresumén), och hypoglykemirisken ökar redan vid måttligt nedsatt funktion. Vid eGFR 30-59 ml/min: starta 1 mg, titrera försiktigt, tolka varje hypoglykemi som tecken på överdosering eller sjunkande eGFR och sätt hellre ut än höj. Modersubstansen elimineras via levern, men de aktiva och inaktiva metaboliterna utsöndras renalt och ackumuleras vid sviktande njurfunktion (vid kreatininclearance under 20 ml/min var AUC för hydroxymetaboliten M1 2,3 gånger och för karboxymetaboliten M2 8,6 gånger högre än vid lätt nedsättning).
Allvarligt nedsatt leverfunktion är kontraindicerat och kräver byte till insulin; produktresumén anger ingen Child-Pugh-gräns och erfarenhet saknas. Farmakokinetiken är inte tillräckligt utvärderad vid leversvikt, och glimepirid är nästan helt beroende av levermetabolism (CYP2C9). Enligt USA-etiketten är patienter med nedsatt leverfunktion särskilt känsliga för hypoglykemi; vid lindrigare påverkan krävs därför lägsta dos, täta glukoskontroller och regelbunden uppföljning av leverstatus.
Rekommenderas inte. Data saknas under 8 års ålder, och för 8-17 år är data begränsade. I en randomiserad 24 veckors studie (Gottschalk et al., Diabetes Care 2007, 285 randomiserade barn och ungdomar med typ 2-diabetes; USA-etiketten beskriver 272 analyserade) sänkte glimepirid 1-8 mg HbA1c med 0,54 procentenheter och metformin med 0,71, utan signifikant skillnad mellan grupperna. Viktuppgången var större med glimepirid (1,97 mot 0,55 kg), och hypoglykemi under 2,8 mmol/L förekom hos 4,9 % mot 4,2 %.
Glimepirid är fel val vid typ 1-diabetes, ketoacidos och diabeteskoma, vid allvarligt nedsatt njur- eller leverfunktion, vid överkänslighet mot sulfonamider eller sulfonureider, under graviditet och amning (byt till insulin så snart graviditet planeras eller upptäcks) och vid G6PD-brist (hemolytisk anemi, överväg icke-sulfonureidalternativ). Överväg ett annat läkemedel hos sköra äldre, patienter med oregelbundna måltider, alkoholproblem, undernäring, fastande patienter och patienter med eGFR under 60 ml/min. Den klassiska fallgropen är en äldre patient på stabil dos som får en infektion, äter dåligt eller får sjunkande eGFR: symtomen kan likna stroke, och efter initial korrigering med glukos kan hypoglykemin återkomma. Hypoglykemi och synstörningar kan försämra koncentration och reaktionsförmåga: patienten ska instrueras om hypoglykemins varningstecken, ha snabbverkande glukos tillgängligt och undvika bilkörning och maskinhantering vid misstänkt låg glukos, särskilt vid nedsatt eller uteblivet symtommedvetande. Vid CAROLINA (6 042 patienter, median 6,3 års uppföljning) var glimepirid icke-sämre än linagliptin för hjärt-kärlhändelser (11,8 mot 12,0 %), men hypoglykemi var mer än tre gånger vanligare; kardiovaskulär säkerhet är alltså belagd, kardiovaskulär nytta är det inte, och patienter med hjärt-kärlsjukdom, njursjukdom eller hjärtsvikt bör enligt aktuella riktlinjer i första hand få SGLT2-hämmare eller GLP-1-analog.
Farmakokinetik
| BIOTILLGÄNGL. | Fullständig (absolut); föda påverkar bara absorptionshastigheten obetydligt |
|---|---|
| Tmax | Cirka 2,5 timmar efter peroralt intag; linjärt samband mellan dos och Cmax/AUC |
| Vd | Cirka 8,8 liter (motsvarar albuminets distributionsvolym) |
| PROTEINBINDNING | Över 99 % |
| CLEARANCE | Cirka 48 ml/min |
| METABOLISM | Fullständig, via CYP2C9 till aktiv hydroxymetabolit (M1) och inaktiv karboxymetabolit (M2) |
| t½ | Cirka 5-8 timmar (metaboliterna 3-6 respektive 5-6 timmar); något längre vid höga doser |
| UTSÖNDRING | Som metaboliter, cirka 58 % i urin och 35 % i faeces; ingen oförändrad substans i urinen |
| ANSLAG OCH DURATION | Dagsdosen ger kontroll över 24 timmar; hypoglykemi efter överdos kan kvarstå 12-72 timmar |
| ÄLDRE | Farmakokinetiken är likartad hos äldre över 65 år; den kliniska risken ligger i njurfunktion och hypoglykemimedvetenhet |