Ekokardiografisk bedömning av diastolisk funktion
Diastolisk funktion bedöms genom att undersöka vänster förmak och vänster kammare avseende funktion, geometri och dopplerflöden. Med pulsad doppler undersöks flödet över mitralisklaffen samt flödet i lungvenens öppning i vänster förmak. Med vävnadsdoppler undersöks myokardiets rörelse i mitralisklaffplanet.
American Society for Echocardiography (ASE) och European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) föreslår att tonvikt läggs på följande parametrar:
- Kvoten mellan E-våg och A-våg (E/A-kvot).
- Skattning av fyllnadstryck (i vänster kammare) genom mätning av e’.
- Mätning av decelerationstid (DT).
Utifrån dessa tre variabler skattas den diastoliska funktionen. Dessa och ytterligare metoder kommer nu diskuteras i detalj.
E/A-kvot – Flödet över mitralisklaffen
Flödet över mitralisklaffen undersöks i apikal fyrkammarvy (A4C) med hjälp av pulsad doppler. Sample volume bör vara 1–3 mm stor och placeras mellan klaffseglens spetsar i linje med spetsarna (FIGUR). Svephastigheten bör vara 50 till 100 mm/s och både gain och filter skall minimeras för att få optimal registrering. Man kan positionera den pulsade dopplern med hjälp av färgdoppler (för att få en uppfattning om flödets riktning) och kontinuerlig doppler (för att lokalisera de maximala flödeshastigheterna). Som Figur 1B visar ses 3 faser på spektralkurvan: E-vågen, diastasen och A-vågen.
E-vågen avspeglar det passiva blodflödet från vänster förmak till vänster kammare. Drivkraften bakom detta flödet är tryckskillnaden mellan förmaket och kammaren. I denna tidiga fasen är trycket i förmaket högre än trycket i kammaren, vilket gör att blodet sugs (passivt) ner i kammaren. E-vågens höjd och utseende avspeglar därför flödets hastighet och förlopp, vilket i sin tur beror av tryckskillnaden (mellan förmak och kammare) och vänster kammares förmåga att relaxera. Normalt har E-vågen maximal hastighet mellan 0.6 och 0.8 m/s och maxhastigheten brukar inträffa 100 ms efter vågens början.
Decelerationstid (DT)
Den normala E-vågen skall ha snabb acceleration (uppåtgående del) och snabb deceleration (nedåtgående del). Decelerationstid (DT) är tidsintervallet från E-vågens topp till punkten där den nedåtgående delen förväntas träffas baslinjen (om den hade nått hela vägen ner; Figur 2). E-vågens decelerationstid är normalt mellan 150 och 240 ms. Lutningen på decelerationslinjen är normalt mellan 4.3 och 6.7 m/s. Decelerationstiden indikerar avspeglar tiden det tar för att utjämna tryckskillnaden mellan vänster förmak och vänster kammare. Decelerationstiden förlängs vid tillstånd som leder till att det tar längre tid att utjämna tryckgradienten (dvs tillstånd som leder till störd relaxering av kammaren). Decelerationstiden förkortas om vänster kammares compliance är nedsatt eller om trycket i vänster förmak är ökat.
Efter E-vågen kommer diastasen och under den fasen föreligger inget nämnvärt flöde över klaffen. Diastasens duration förkortas vid hög hjärtfrekvens och förlängs vid långsam hjärtfrekvens. Vid mycket hög hjärtfrekvens kan diastasen försvinna.
Allra sist kommer A-vågen som avspeglar flödet som uppstår när förmaket kontraherar. A-vågens hastighet och förlopp påverkas av förmakets kontraktilitet och vänster kammares compliance. A-vågens maxhastighet är typiskt 0.2 till 0.35 m/s.
Kvoten mellan E-vågen och A-vågen är E/A-kvoten. Eftersom E-vågen normalt är större än A-vågen skall kvoten vara >1. E/A-kvoten är dock åldersberoende. Med åldern tenderar blodtrycket och vänsterkammarmassan öka och det leder till att relaxering av vänster kammare tar längre tid. Då blir den passiva fyllnaden (E-vågen) mindre och därmed återstår mer blod till förmakskontraktionen (A-vågen) som därför blir mer uttalad. Med åldern blir alltså E-vågen mindre och A-vågen större. Vid 60 till 70 års ålder är E-vågen och A-vågen ungefär lika stora. Decelerationstiden och IVRT förlängs också.
Annulus mitralis hastighet med vävnadsdoppler (TDI)
Annulus mitralis rörelser avspeglar händelserna under systole och diastole. Under systole dras ringen mot hjärtats apex (longitudinell kontraktion) och under diastole skjuts ringen upp mot förmaket (relaxation). Med vävnadsdoppler kan dessa rörelser undersökas. Mätningen görs i apikal fyrkammarvy (A4C) med sample volume (5–6 mm stor) placerad 1 cm nedom annulus mitralis.
Eftersom klaffringen rör sig bort från ultraljudssändaren under diastole så blir hastigheterna negativa (spektralkurvan under baslinjen). Två dominerande vågor ses, nämligen e’ och a’. Dessa vågor avspeglar faktiskt samma händelser som E och A, men här ses de istället med vävnadsdoppler (Figur 3).
Denna mätning kan göras både i septum (medialt) och lateralt. Hastigheten i septum är normalt <8 cm/s och lateralt är hastigheten normalt <10 cm/s. Unga friska kan dock uppvisa högre hastigheter. Om båda hastigheterna mäts bör man ta genomsnittet av de uppmätta värdena. Svephastigheten bör vara mellan 50 och 100 mm/s.
E/e’-kvot
Genom att dividera E-vågens maxhastighet med e’-vågens maxhastighet kan man skatta vänster kammares slutdiastoliska tryck (LVEDP). Detta är E/e’-kvoten och den bör vara <15, annars är LVEDP med största sannolikhet förhöjt. Diastolisk dysfunktion leder till att kvoten blir större, vilket förklaras av att diastolisk dysfunktion leder till nedsatt kammarrörelse och därmed mindre e’. E-vågen tenderar istället att bli större vid förhöjda fyllnadstryck.
I dagsläget rekommenderar ASE att man skall mäta E/e’-kvot både septalt (medialt) och lateralt och beräkna genomsnittet av kvoterna. Om genomsnittet är ≥13, så indikerar det att fyllnadstrycken är förhöjda. I följande situationer är dock E/e’-kvoten inte lika pålitlig:
- Helt friska individer
- Vänsterkammardysfunktion
- Konstriktiv perikardit
- Mitralissjukdom
- Mitraliskirurgi
- Akut hjärtsvikt
- CRT-behandling
- Hypertrof obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
Mätning av IVRT (isovolumetric relaxation time)
IVRT är perioden från aortaklaffens stängning till mitralisklaffens öppning. För att mäta IVRT används apikal femkammarvy (A5C) och pulsad doppler. Sample volume placeras mellan aortaklaffen och mitralisklaffen, vilket gör att den registrerar både aortaklaffens stängning och mitralisklaffens öppning. IVRT kan mätas enligt Figur 4 nedan.
Lungvensflöde
Lungvenerna transporterar syrerikt blod från lungorna till vänster förmak. Lungvenerna har inga klaffar. Flödet genom lungvenerna kan användas för att undersöka den diastoliska funktionen. Lungvenerna visualiseras i apikal fyrkammarvy (A4C) och vanligtvis är den övre högra lungvenen tydligast. Lungvensflödet registreras med pulsad doppler, med sample volume placerad ca 1 cm in i lungvenen. Sample volume bör vara 3–4 mm stor och svephastigheten bör vara 50 till 100 mm/s (Figur 5).
Under systole ses två positiva vågor: PVs1 och PVs2 (det vara svårt att särskilja dessa två). PVs1 och PVs2 representerar alltså flöden in i vänster förmak och dessa flöden äger rum under systole. Drivkraften bakom PVs1 är förmakets relaxering, som leder till ett lägre tryck i förmaket. PVs2 beror på tryckökning i lungcirkulationen (höger kammare kontraherar). PVd uppkommer under diastole och sammanfaller med mitralisflödets E-våg.
Den sista vågen, PVa (eller PV AR) är negativ vilket innebär att flödet är omvänt. Flödet går alltså från förmaket tillbaka in i lungvenen och detta beror på att förmaket kontraherar och då pressas blod även tillbaka till lungorna.
I normalfallet är PVs1 och PVs2 större än PVd. PVs2/PVd-kvoten skall alltså vara >1. Hos unga personer är dock PVd ofta större än PVs2.
Diastolisk dysfunktion påverkar fyllnaden av vänster förmak eftersom förmakstrycket stiger. Detta leder till karaktäristiska förändringar i PVs1/PVs2 och PVd, så till vida att PVs1/PVs2 blir mindre och PVd blir större. Diastolisk dysfunktion leder alltså till att kvoten blir <1.
När vänster kammares compliance sjunker så kommer förmaket stöta på ett högre motstånd vid förmakskontraktionen, vilket leder till att mer blod pressas tillbaka genom lungvenen och då blir PVa större och bredare. Om PVa har en hastighet >35 cm/s så talar det för ökade slutdiastoliska fyllnadstryck i vänster kammare. Då tenderar även PVa-vågens duration bli betydligt längre än A-vågens duration. Om skillnaden mellan PVa-vågens duration och A-vågens duration är >30 ms så talar det starkt för att slutdiastoliska fyllnadstrycket (LVEDP) är >20 mmHg.
Lungvensmätningar är svåra att genomföra (dopplersignalerna är oftast otillfredsställande).
Gradering av diastolisk dysfunktion
Beroende på hur uttalad den diastoliska dysfunktionen är så klassificeras tillståndet från grad 1 till grad 4.
Grad 1 diastolisk dysfunktion (abnormal relaxation) – Detta tillstånd karaktäriseras av en låg E-våg och en hög A-våg, så att E/A-kvoten är <1. Decelerationstiden är förlängd (oftast >240 ms) och IVRT är >90 ms.
Grad 2 diastolisk dysfunktion (pseudonormalt mönster) – Vid detta tillstånd har mitralisinflödet ett normalt utseende med pulsad doppler och E/A-kvoten är mellan 1 och 1.5. Decelerationstiden är melan 150 och 200 ms och IVRT >90 ms.
Grad 3 diastolisk dysfunktion (restriktiv fyllnad) – Här ses en mycket hög E-våg och låg A-våg med minskad decelerationstid (<150 ms). E/A-kvot är större än 2. IVRT är >70 ms. Restriktiv fyllnad är antingen irreversibel eller reversibel, beroende på om mönstret försvinner när valsalva-manöver genomförs. Om mönstret normaliseras med valsalva-manöver så klassificeras det som reversibel restriktiv fyllnad. Om mönstret inte försvinner så klassificeras det som irreversibel restriktiv fyllnad, vilket också definierar grad 4 diastolisk dysfunktion.
Användning av valsalva-manöver vid diastolisk dysfunktion
Valsalva-manöver kan genomföras vid bedömning av diastolisk dysfunktion. Manövern genomförs genom att patienten utandas mot stängd mun och näsa. Detta leder till att preload minskar och därmed även trycket i vänster förmak. E-vågens och A-vågens maxhastighet minskar med cirka 20%.
Valsalva-manövern används eftersom minskad preload och minskat förmakstryck förändrar E/A-kvoten på ett karaktäristisk sätt vid diastolisk dysfunktion. Personer med pseudonormalt mönster (grad 2 diastolisk dysfunktion) kommer uppvisa grad 1 dysfunktion (abnormal relaxation). Personer med grad 3 dysfunktion (restriktiv fyllnad) kan uppvisa grad 1 dysfunktion (abnormal relaxation) eller grad 2 dysfunktion (pseudonormalt mönster); om personer med grad 3 dysfunktion inte påverkas av Valsalva-manövern så klassificeras tillståndet som grad 4 dysfunktion (irreversibel restriktiv fyllnad).
