Konstriktiv perikardit: slutstadiet på kronisk perikardit
Konstriktiv perikardit är resultatet av en kronisk inflammation i perikardiet. I princip alla orsaker till perikardit kan resultera i konstriktiv perikardit. I höginkomstländer är idiopatisk perikardit, strålning mot perikardiet och kirurgiska ingrepp de vanligaste orsakerna till konstriktiv perikardit. Av dessa tre är idiopatisk perikardit den vanligaste orsaken till konstriktiv perikardit. Det tar oftast flera år att utveckla konstriktionen men i vissa fall kan den uppträda redan några månader efter inflammationen uppkommit. Vid konstriktiv perikardit blir perikardiet fibrotiskt (stelt) och förtjockat (ca 80% har förtjockning). Perikardiets parietala och viscerala blad är oftast sammanväxta. Processen är drabbar oftast hela perikardiet. Konstriktiv perikardit är oftast kroniskt men i vissa fall kan tillståndet vara övergående. Perikardiotomi kan vara botande, varför det är viktigt att upptäcka sjukdomen tidigt i förloppet.
Hemodynamiska konsekvenser
Diastolisk hjärtsvikt och högersidig hjärtsvikt
Det stela perikardiet förhindrar alla fyra hjärtrummen från att vidgas adekvat under diastole. Detta leder till stegrade och likvärdiga diastoliska tryck i alla rum. Eftersom trycket är högt i förmaken, så sker fyllnad av kamrarna fort i början av diastole men den blir ofullständig eftersom kamrarna inte kan vidgas normalt. Detta leder till diastolisk hjärtsvikt. Den systoliska funktionen är oftast opåverkad men slagvolym och ejektionsfraktion (EF) kan vara reducerade eftersom den slutdiastoliska kammarvolymen (EDV, end-diastolic volume) är minskad. Konstriktiv perikardit leder även till högersidig hjärtsvikt, vilket förklaras av att högt tryck i höger förmak leder till minskad förmaksfyllnad.
Variationer i E-vågshastighet
Under normala omständigheter sjunker det intrathorakala trycket under inandningen, vilket sänker trycket i lungvenerna och vänster förmak; detta underlättar blodflöde från lungvenerna till vänster förmak. Vid konstriktiv perikardit är perikardiet så stelt att det inte påverkas av tryckförändringar i thorax. Detta leder till att trycket i vänster förmak inte sjunker vid inandning och därmed försvåras blodflöde från lungvenen till vänster förmak. Detta reducerar fyllnad av vänster förmak och därmed vänster kammare. Det minskade flödet över mitralisklaffen resulterar i minskad E-vågshastighet under inandning. Eftersom vänster kammare inte fylls normalt så finns mer utrymme för höger kammare, vars fyllnad ökar och då buktar septum in i vänster kammare. Under utandning är förhållandena de omvända; flödet ökar över mitralisklaffen och istället minskar tryckskillnad mellan höger förmak och vena cava inferior, varför blodet flödar i retrograd riktning (från förmak till vena cava inferior).
Vid konstriktiv perikardit varierar E-våghastigheten under in- och utandning. E-vågshastigheten är lägre under inandningen.
Differentialdiagnoser
Det är viktigt att kunna differentiera konstriktiv perikardit från restriktiv kardiomyopati, som innebär att myokardiet är stelt och oeftergivligt, vilket också leder till stegrade diastoliska tryck i kammare och förmak. I dagsläget är ekokardiografi förstahandsval vid utredning av misstänkt konstriktiv perikardit. EKG kan visa low voltage och ospecifika ST-T-förändringar. Konventionell thoraxröntgen avslöjar ibland kalcifikation av perikardiet. Med MR eller CT kan perikardiets tjocklek mätas och i de flesta fall noteras en förtjockning. Tabell 1 redovisar likheter och skillnader mellan restriktiv kardiomyopati och konstriktiv perikardit.
Tabell 1. Differentiering mellan konstriktiv perikardit och restriktiv kardiomyopati.
| Parameter | Konstriktiv perikardit | Restriktiv kardiomyopati |
| Förtjockat perikardium och måttlig effusion | Förekommer | Förekommer sällan |
| Vidgad vena cava inferior | Ja, med respiratorisk variation i vidningen | Ja |
| Prematur öppning av pulmonalisklaff | Ja, pga höga tryck i höger kammare | Nej |
| Septal rörelse | Ja, under inandningen rör sig septum in i vänster kammare | Nej |
| E-vågshastighet | Ökad | Ökad |
| Variation i E-vågshastighet under respiration | >25% | Ingen |
| E/A kvot | Ökad | Ökad |
| Decelerationstid (mitralisflödet) | <160 msec | <160 msec |
| Retrograd flöde i vena cava under utandning | Ja | Nej |
| Ökat lungvensflöde under utandning | Ja | Nej |
| é-hastighet | Normal eller ökad | Minskad |
| E/é-kvot | Normal eller minskad (max 8). Höga fyllnadstryck med normal E/é-kvot är patognomont för konstriktiv perikardit. | Ökad (oftast 15 eller mer). |
| Lateral é < medial é | Ja. Laterala delen av mitralisringen är fäst i perikardiet, vilket ger den lägre hastighet vid konstriktiv perikardit. | Nej |
| Longitudinell strain (é annulus mitralis). | Normal eller ökad. | Nedsatt. |
Efter European Society for Cardiology, Echocardiography in Clinical Pratice; C. Otto et al (2018).
Symptom på konstriktiv perikardit
Symptom på konstriktiv perikardit är relaterade till diastolisk hjärtsvikt, låg minutvolym (cardiac output), höga förmakstryck och högersidig hjärtsvikt. Detta innebär att patienten drabbas av trötthet, dyspné, benödem, leverödem, ascites, halsvenstas m fl.
