Fibrinspecifik plasminogenaktivator som ges som en enda intravenös bolus över 5-10 sekunder, utan den timmeslånga infusion som alteplas kräver. Godkänd i EU för trombolys vid akut ischemisk stroke inom 4,5 timmar efter debut (0,25 mg/kg, högst 25 mg, med egen injektionsflaska om 25 mg) och för trombolys vid misstänkt hjärtinfarkt med kvarstående ST-höjning eller nytillkommet vänstergrenblock inom 6 timmar efter symtomdebut (30-50 mg efter vikt, med egna injektionsflaskor om 40 och 50 mg). Europeiska strokesällskapet ESO rekommenderar sedan 2023 tenekteplas 0,25 mg/kg som likvärdigt alternativ till alteplas och, vid proximal kärlocklusion som ska till trombektomi, som förstahandsval. Flaskorna för hjärtinfarkt får aldrig användas vid stroke, och dosen 0,4 mg/kg som prövats vid stroke rekommenderas inte.
Handelsnamn: Metalyse
KRÄVER ÖVERVAKNINGTRE STYRKOR OCH TVÅ REGIMER, STROKE OCH STEMIENGÅNGSBOLUS UTAN INFUSION
VIKTIGT
Blödning är den vanligaste och farligaste komplikationen, och intrakraniell blödning är den allvarligaste. Efter strokebehandling sågs bilddiagnostiskt påvisad intrakraniell blödning hos 19,3 % och symtomgivande hos 3,4 % i studien AcT, och vid stroke stiger risken med lång tid till behandling, förbehandling med acetylsalicylsyra och hög ålder. Kontraindikationer vid stroke är bland annat blodtryck över 185/110 mmHg som inte går att sänka, trombocyter under 100 × 10⁹/l, blodglukos under 2,8 eller över 22,2 mmol/l, INR över 1,7 och heparin de senaste 48 timmarna med förlängd APT-tid. Vid hjärtinfarkt är INR över 1,3 och svår okontrollerad hypertoni kontraindikationer, och risken ökar vid systoliskt blodtryck över 160 mmHg. Fel styrka är ett riskmoment: injektionsflaskor om 40 och 50 mg är inte avsedda för stroke, och dosen anges i både enheter (E) och mg.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Akut ischemisk stroke, vikt under 60 kg | 15 mg (3 000 E, 3,0 ml beredd lösning) som iv engångsbolus över 5-10 sekunder | 0,25 mg/kg; endast flaskan om 25 mg |
| Akut ischemisk stroke, vikt 60 till under 70 kg | 17,5 mg (3 500 E, 3,5 ml) | 0,25 mg/kg; engångsbolus utan infusion |
| Akut ischemisk stroke, vikt 70 till under 80 kg | 20 mg (4 000 E, 4,0 ml) | 0,25 mg/kg |
| Akut ischemisk stroke, vikt 80 till under 90 kg | 22,5 mg (4 500 E, 4,5 ml) | 0,25 mg/kg |
| Akut ischemisk stroke, vikt 90 kg eller mer | 25 mg (5 000 E, 5,0 ml), högsta enkeldos | högsta enkeldos 25 mg |
| Akut ischemisk stroke, villkor och försiktighet | inom 4,5 timmar efter debut eller senast kända friska tillstånd, efter att intrakraniell blödning uteslutits med bilddiagnostik; behandla så tidigt som möjligt | nytta och risk ska utvärderas noga vid vikt på 50 kg eller lägre (begränsade data); äldre över 80 år har något sämre utfall och kan ha ökad risk för intracerebral blödning, men nyttan överväger i allmänhet och bedöms individuellt |
| STEMI inom 6 timmar, vikt under 60 kg | 30 mg (6 000 E, 6 ml) som iv engångsbolus över cirka 10 sekunder | viktbaserad dos; injektionsflaskor om 40 och 50 mg |
| STEMI, vikt 60 till under 70 kg | 35 mg (7 000 E, 7 ml) | viktbaserad dos |
| STEMI, vikt 70 till under 80 kg | 40 mg (8 000 E, 8 ml) | viktbaserad dos |
| STEMI, vikt 80 till under 90 kg | 45 mg (9 000 E, 9 ml) | viktbaserad dos |
| STEMI, vikt 90 kg eller mer | 50 mg (10 000 E, 10 ml), högsta dos | högsta dos 50 mg |
| STEMI, villkor för trombolys | inom 6 timmar efter symtomdebut, vid kvarstående ST-höjning eller nytillkommet vänstergrenblock; ges bara när primär PCI inte kan göras i tid enligt gällande riktlinje | ge inte tenekteplas om primär PCI är planerad enligt riktlinje (ASSENT-4: sämre utfall) |
| STEMI, efter trombolys | omedelbar överflyttning till PCI-enhet för angiografi och intervention; produktresumén anger 6-24 timmar (STREAM), ESC 2023 anger 2-24 timmar efter lyckad trombolys | tidigare angiografi, rescue-PCI, vid utebliven reperfusion eller om det är medicinskt motiverat |
| STEMI hos patient 75 år eller äldre | produktresumén anger försiktighet på grund av högre blödningsrisk; i STREAM halverades dosen hos patienter över 75 år efter en protokolländring och i STREAM-2 gavs halv viktbaserad dos (15-25 mg); ESC 2023 beskriver att halverad dos i STREAM dämpade den ökade intrakraniella blödningen | full dos gav 8,1 % intrakraniell blödning före dosreduktion i STREAM mot 0 av 97 efter; STREAM-2 hade 1,5 % med halv dos |
| STEMI, understödjande antitrombotisk behandling | trombocythämmare och antikoagulantia enligt gällande riktlinje; acetylsalicylsyra så tidigt som möjligt efter symtomdebut och livet ut om inte kontraindicerat; i studierna användes ofraktionerat heparin eller enoxaparin 30 mg iv följt av 1 mg/kg sc var 12:e timme | vid 75 år eller äldre i studierna utan iv-bolus och med 0,75 mg/kg sc; överdriven antikoagulation var skäl till intrakraniell blödning i STREAM-2 |
| Akut ischemisk stroke, antitrombotisk behandling efteråt | iv heparin och trombocythämmare ska undvikas de första 24 timmarna; om heparin krävs av annan orsak högst 10 000 IE per dygn subkutant | blodtryck ska övervakas i 24 timmar och sänkas iv om över 180/105 mmHg |
| Basilarisocklusion upp till 24 timmar (utanför godkänd indikation) | 0,25 mg/kg, högst 25 mg, som iv engångsbolus; i TRACE-5 jämfört med standardbehandling med eller utan trombektomi | mRS 0-1 hos 38 % mot 29 %, symtomgivande blödning 2 % mot 3 %; använd bara enligt regionalt PM eller neurologisk konsultation |
| Lungemboli (utanför godkänd indikation) | i PEITHO viktbaserad bolus på 30-50 mg tillsammans med heparin vid intermediär risk; alteplas är standardtrombolytikum i Sverige | död eller hemodynamisk försämring 2,6 % mot 5,6 %, men stroke 2,4 % (10 av 12 hemorragiska) mot 0,2 % och extrakraniell blödning 6,3 % mot 1,2 %; rutinmässig användning vid intermediär risk rekommenderas inte |
| Beredning | stroke: 25 mg-flaskan beredd med 5 ml sterilt vatten till 5 mg/ml; STEMI: sprutan med vätska skruvas på flaskans adapter; snurra försiktigt utan att skaka | använd direkt; ur kemisk synpunkt hållbar 24 timmar vid 2-8 °C; blanda inte med glukos och spola kanylen med natriumklorid 9 mg/ml efter bolusen |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering anges. Tenekteplas elimineras via levern och nedsatt njurfunktion förväntas inte påverka farmakokinetiken, men effekten har inte studerats specifikt och vägledning saknas vid svår njurinsufficiens. Uremisk trombocytdysfunktion ökar blödningsrisken och ska vägas in.
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering anges, men uttalad nedsättning av leverfunktionen (leverinsufficiens, cirros, portal hypertoni med esofagusvaricer, aktiv hepatit) är kontraindikation, liksom akut pankreatit. Effekten av nedsatt leverfunktion på farmakokinetiken har inte studerats.
Barn
Säkerhet och effekt hos barn under 18 år har inte fastställts och data saknas; produktresumén rekommenderar inte Metalyse till barn under 18 år.
Fallgrop
Använd aldrig flaskorna om 40 eller 50 mg till strokepatient, och ge inte 0,4 mg/kg, som ESO avråder från. Absoluta kontraindikationer enligt produktresumén vid båda indikationerna: överkänslighet mot tenekteplas, hjälpämnen eller gentamicin (spårämne från tillverkningen), signifikant blödningsrubbning eller blödningsbenägenhet (pågående eller de senaste 6 månaderna), effektiv oral antikoagulation, skada i centrala nervsystemet (neoplasm, aneurysm, intrakraniell eller intraspinal kirurgi), större kirurgi, biopsi av parenkymorgan eller signifikant trauma de senaste 2 månaderna, färskt skalltrauma, bakteriell endokardit eller perikardit, akut pankreatit, uttalad nedsatt leverfunktion, aktiv ulcerös magtarmsjukdom, känt arteriellt aneurysm eller arteriovenös missbildning, neoplasm med ökad blödningsrisk och svår okontrollerad hypertoni. Vid stroke ges dessutom inte vid känd eller misstänkt intrakraniell blödning, vid symtom som förbättras snabbt eller icke-funktionsnedsättande bortfall, vid misstanke om subaraknoidalblödning, vid NIHSS över 25 eller motsvarande utbredd infarkt på bilddiagnostik, vid tidigare stroke de senaste 3 månaderna, eller vid tidigare stroke tillsammans med diabetes. Vid STEMI ges inte om primär PCI ska göras i tid enligt riktlinje, vid känd hemorragisk stroke eller stroke av okänd orsak, ischemisk stroke eller TIA de senaste 6 månaderna eller demens. Graviditet: data är begränsade, tenekteplas anses inte vara teratogent och nytta ska vägas mot risk. Amning: det är okänt om tenekteplas går över i bröstmjölk, och man ska besluta om amningen ska avbrytas under de första 24 timmarna efter given dos. Barn under 18 år: rekommenderas inte. Vid oklart insjuknande, uppvaknande med symtom eller överskriden 4,5-timmarsgräns finns ingen godkänd indikation, och ESO avråder från tenekteplas 0,25 mg/kg efter urval med icke-kontrast-DT vid okänd debut. Basilarisocklusion upp till 24 timmar och lungemboli är utanför godkänd indikation. Vid cerebellär infarkt kan reperfusion ge ödem i infarktzonen, och förvärras tillståndet efter trombolys ska bilddiagnostik göras akut.
Farmakokinetik
| ADMINISTRERING | iv engångsbolus över 5-10 sekunder |
|---|---|
| t½ (initial) | 24 ± 5,5 minuter, cirka 5 gånger längre än kroppseget t-PA |
| t½ (terminal) | 129 ± 87 minuter |
| CLEARANCE | 119 ± 49 ml/min, något högre vid högre kroppsvikt |
| DISTRIBUTIONSVOLYM (Vss) | 6,3-15 liter; medelresidenstid cirka 1 timme |
| PROTEINBINDNING | Okänd; produktresumén anger att det inte är känt om eller i vilken utsträckning tenekteplas binds till plasmaproteiner hos människa |
| METABOLISM | Bindning till leverreceptorer och nedbrytning till små peptider |
| FIBRINSPECIFICITET | Hög, motståndskraftig mot hämning av PAI-1 |
| SYSTEMEFFEKT | Fibrinogen minskar med under 15 % och plasminogen med under 25 % vid 50 mg (alteplas cirka 50 %) |
| ANTIGENICITET | Inga varaktiga antikroppar; erfarenhet av upprepad dosering saknas |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % | Blödning, vid stroke även bilddiagnostiskt påvisad intrakraniell blödning (19,3 % i AcT, de flesta utan symtom); vid STEMI hypotoni, förändrad puls och hjärtrytm samt angina pectoris |
|---|---|
| 1-10 % | Epistaxis, gastrointestinal blödning, ekkymos, urogenital blödning, blödning vid injektions- och punktionsställen; vid STEMI återkommande ischemi, hjärtsvikt, hjärtinfarkt, kardiogen chock, perikardit och lungödem |
| < 1 % | Mindre vanliga: ögonblödning, retroperitoneal blödning, vid STEMI intrakraniell blödning (0,93 % i ASSENT-2) och reperfusionsarytmier samt hjärtstillestånd, hjärttamponad och myokardruptur. Sällsynta: anafylaktoida reaktioner med larynxödem och bronkospasm, hemoperikardium, lungblödning, trombotisk embolisering, lungemboli, blodtrycksfall. Ingen känd frekvens: fettemboli, illamående, kräkning, feber |
| Ej klassificerad i produktresumén | Orolingualt angioödem: 1,1 % med tenekteplas mot 1,2 % med alteplas i AcT (produktresumén 5.1). Angioödem är den vanligaste överkänslighetsreaktionen, och risken kan förstärkas vid stroke och vid samtidig ACE-hämmare |
Uppföljningsschema
| Blodtryck | övervakning i 24 timmar efter stroke; iv blodtryckssänkning vid över 180/105 mmHg; före bolus ska trycket vara under 185/110 mmHg |
|---|---|
| Neurologstatus, NIHSS | tätt de första timmarna efter stroke enligt lokalt PM; vid försämring eller huvudvärk, illamående eller blodtrycksstegring akut bilddiagnostik för att utesluta blödning |
| Angioödem, tunga, läppar och luftväg | under och upp till 24 timmar efter bolusen, särskilt vid samtidig ACE-hämmare; beredskap för intubation |
| Blödningsställen, punktioner, kateterinfarter och slemhinnor | kontinuerligt; undvik stela katetrar, intramuskulära injektioner och onödiga ingrepp |
| Blodglukos, trombocyter, INR och APT-tid före bolusen | ska inte fördröja behandlingen mer än nödvändigt; vid blödning även Hb och fibrinogen |
| EKG och hjärtrytm vid STEMI | kontinuerligt; reperfusionsarytmier kan kräva pacemaker, defibrillator eller antiarytmika |
| ST-resolution vid STEMI | efter 60-90 minuter; utebliven resolution talar för misslyckad reperfusion och akut angiografi (rescue-PCI) |
Interaktionsbörda
6 kliniskt betydelsefulla. 2 kontraindicerade · 4 allvarliga · 0 måttliga.
Poster räknade som grupper. Kontraindicerat: effektiv oral antikoagulation (vitamin K-antagonist med INR över 1,7 vid stroke, över 1,3 vid STEMI, eller annan oral antikoagulantia med kvarvarande effekt) samt vid stroke heparin de senaste 48 timmarna med förlängd APT-tid. Ökad blödningsrisk (major): trombocythämmare (acetylsalicylsyra, klopidogrel och andra läkemedel som ändrar trombocytfunktion), antikoagulantia (lågmolekylärt och ofraktionerat heparin) samt GPIIb/IIIa-hämmare; dessutom ACE-hämmare, som ökar risken för angioödem, särskilt vid stroke. Produktresumén anger att inga formella interaktionsstudier har gjorts, och inga andra interaktioner är belagda i den.
Beredning & kostnad
| Metalyse 5 000 enheter (25 mg), pulver till injektionsvätska, lösning, 1 injektionsflaska | enda styrkan för stroke; bereds med 5 ml sterilt vatten (följer inte med), 5 mg/ml |
|---|---|
| Metalyse 10 000 enheter (50 mg), pulver och vätska till injektionsvätska, lösning | STEMI; injektionsflaska, förfylld spruta med 10 ml vätska och adapter; tillhandahålls |
| Metalyse 8 000 enheter (40 mg), pulver och vätska till injektionsvätska, lösning | STEMI; FASS anger Tillhandahålls ej |
| Förmån och pris | receptbelagt, ingår inte i högkostnadsskyddet |
| Begränsning | förskrivs av läkare med erfarenhet av trombolytisk behandling och utrustning för övervakning; vid stroke av läkare med erfarenhet av neurovaskulär vård. Flaskan om 25 mg är i originalförpackningen avsedd för sjukhusbruk |