Akarbos

Peroral alfaglukosidashämmare som verkar lokalt i tunntarmen: enzymerna som bryter ned stärkelse, sackaros och andra di- och oligosackarider hämmas, kolhydraterna absorberas långsammare och den postprandiella glukostoppen blir lägre. Det är ett tredjehandsalternativ vid typ 2-diabetes, med måttlig effekt på HbA1c, ingen egen hypoglykemirisk och ingen vikt- eller hjärtnytta, och gastrointestinala biverkningar är vanliga. Den viktigaste praktiska fallgropen är hypoglykemi hos patient som också står på sulfonureid eller insulin: sackaros och vanligt socker verkar för långsamt, och druvsocker (glukos) måste användas. Glucobay (Bayer) kan numera vara avregistrerat i Sverige, så läkemedlet förekommer i praktiken bara hos patienter som står kvar på äldre behandling eller eventuellt via licens; tillgängligheten ska kontrolleras i FASS och hos apotek.

Handelsnamn: Glucobay

TILLGÄNGLIGHET I SVERIGE OSÄKERHYPOGLYKEMI: GLUKOS, INTE SACKAROSINGEN HJÄRTSKYDDANDE EFFEKT (ACE)

VIKTIGT

Vid akut hypoglykemi hos patient på akarbos i kombination med sulfonureid eller insulin ska glukos (druvsocker, glukosgel eller intravenös glukos) användas: sackaros bryts ned för långsamt och räddar inte patienten i tid. Fall av fulminant hepatit, även med dödlig utgång, har rapporterats, så leverenzymer ska följas, särskilt under de första 6-12 månaderna.

Dosering till vuxna

Indikation	Regim	Kommentar
Typ 2-diabetes, vuxna: startdos	25 mg po 3 gånger dagligen i början av huvudmåltiderna (amerikansk etikett); 25 mg en gång dagligen som ännu mjukare start vid risk för magbesvär	Europeisk produktresumé anger enligt uppgift en högre startdos (50 mg) med långsammare upptrappning vid risk för magbesvär, men startdosen i svensk produktresumé har inte kunnat verifieras och ska kontrolleras vid ordination
Typ 2-diabetes: upptitrering	efter 4-8 veckor vid otillräcklig effekt: höj till 50 mg po 3 gånger dagligen och därefter vid behov till högst 100 mg po 3 gånger dagligen	Titrera efter postprandiell glukos och HbA1c. Patienter på högsta dos ska följas noga. Höj inte dosen om magbesvär uppstår trots kostföljsamhet, utan sänk den hellre. Cochrane-översikten (41 studier) fann inget tillägg på HbA1c över 50 mg 3 gånger dagligen men fler biverkningar; amerikansk etikett sätter taket vid 100 mg 3 gånger dagligen, och vid högst 60 kg kroppsvikt 50 mg 3 gånger dagligen eftersom leverenzymstegring är vanligare vid låg vikt
Hur tabletten tas	tuggas med första tuggan av måltiden, eller sväljs hel med lite vätska omedelbart före måltiden	effekten är lokal i tarmen och uppstår bara om tabletten finns där när kolhydraterna kommer. En tablett som tas efter måltiden eller utan måltid ger ingen nytta. Ingen måltid med kolhydrater, ingen tablett (härlett ur verkningsmekanismen)
Tillägg till sulfonureid, insulin eller metformin	samma dosering som ovan; sänk sulfonureid- eller insulindosen vid behov	akarbos orsakar inte hypoglykemi ensamt, men kan förstärka hypoglykemin från sulfonureid och insulin. Metformin ger ingen kliniskt relevant interaktion
Patient som inte äter (fasta inför operation, akut sjukdom, uteblivna måltider)	utelämna dosen när måltiden utelämnas	klinisk bedömning, inte angivet i produktresumén: tabletten saknar glukossänkande effekt utan kolhydratintag och ska inte tas som profylax
Nedsatt glukostolerans (prediabetes), förebyggande	Ingen godkänd svensk indikation och ingen regim rekommenderas här; studiedosen i STOP-NIDDM var 100 mg po 3 gånger dagligen	STOP-NIDDM (Lancet 2002, PMID 12086760): 1429 patienter randomiserades, varav 714 till akarbos 100 mg 3 gånger dagligen och 715 till placebo. Diabetes utvecklades hos 32 % mot 42 % (relativ hazard 0,75; 95 % KI 0,63-0,90), men 31 % mot 19 % avbröt behandlingen i förtid. ACE (Lancet Diabetes Endocrinol 2017, PMID 28917545) visade lägre diabetesincidens (13 % mot 16 %; rate ratio 0,82; 95 % KI 0,71-0,94) men inget hjärtskydd
Överdos	ingen specifik antidot; undvik kolhydratinnehållande måltider och drycker i 4-6 timmar	ger i första hand flatulens, buksmärta och diarré, vilka behandlas understödjande. Orsakar inte hypoglykemi i sig

Nedsatt njurfunktion

Kontraindicerat vid svår njurinsufficiens, kreatininclearance under 25 ml/min/1,73 m², eftersom preparatet inte är studerat där; plasmakoncentrationen av den absorberade delen stiger nämligen kraftigt (cirka 5 gånger högre maxkoncentration och 6 gånger större AUC vid kreatininclearance under 25 enligt amerikansk etikett). Amerikansk etikett avråder dessutom vid serumkreatinin över 2,0 mg/dl (cirka 177 µmol/L). Över gränsen anger produktresumén ingen särskild dosreduktion. Eftersom gränsen är formulerad som kreatininclearance och inte som eGFR är det klokt att välja annat läkemedel redan när njurfunktionen närmar sig den, och att följa den hos äldre (klinisk bedömning).

Nedsatt leverfunktion

Kontraindicerat vid svår leverinsufficiens, till exempel levercirros. Vid tidigare lätt till måttlig leverfunktionsnedsättning behövs ingen dosjustering enligt produktresumén, men leverenzymerna ska följas noga. Vid stigande leverenzymer under behandling kan dosminskning eller utsättning krävas, särskilt om värdena är bestående; kontrollera då varje vecka tills de normaliserats.

Barn

Säkerhet och effekt hos barn och ungdomar under 18 år är inte fastställda och behandling rekommenderas inte. Äldre: ingen dosändring behövs enligt produktresumén.

Fallgrop

Fel val vid inflammatorisk tarmsjukdom, kolonulceration, partiell tarmobstruktion eller tendens till obstruktion, kroniska tarmsjukdomar med uttalad matsmältnings- eller upptagsstörning, tillstånd som förvärras av ökad gasbildning (till exempel stora bråck), kreatininclearance under 25 ml/min, svår leverinsufficiens (levercirros) och överkänslighet mot akarbos. Amerikansk etikett anger även diabetisk ketoacidos. Ska inte användas under graviditet och inte rekommenderas vid amning, eftersom klinisk erfarenhet saknas. Ingen indikation hos barn och ungdomar under 18 år. Det är inget förstahandsval: metformin är basen och TLV bedömde 2009 (genomgången av diabetesläkemedel) att akarbos är ett tredjehandsalternativ, med sämre effekt på HbA1c och vikt än sulfonureid och ökad risk för behandlingsavbrott på grund av magbesvär. Cochrane-översikten (2005, 41 studier, PMID 15846673) visade en sänkning av HbA1c med cirka 0,8 procentenheter jämfört med placebo, men osäker effekt på död och sjuklighet och ingen relevant påverkan på lipider och vikt. ACE-studien (6522 kinesiska patienter med kranskärlssjukdom och nedsatt glukostolerans, 50 mg 3 gånger dagligen, medianuppföljning 5,0 år; PMID 28917545) visade ingen minskning av kardiovaskulära händelser (HR 0,98, 95 % KI 0,86-1,11), trots den relativa riskminskning som tidigare rapporterats i STOP-NIDDM, men diabetesincidensen var lägre (13 % mot 16 %; rate ratio 0,82; 95 % KI 0,71-0,94). Magbesvär var den vanligaste orsaken till avbrott eller dosändring och var vanligare än på placebo (7 % mot 5 %). Gör inte det vanliga misstaget att behandla låga värden med sockerbit, vanligt socker eller sockerdricka hos patient på akarbos: ge glukos. Hos patient med akutsjukdom, fasta eller sondmatning är tablettens effekt otillförlitlig och stödjer inte glykemisk kontroll.

Farmakokinetik

BIOTILLGÄNGL.	Mycket låg: under 2 % av den aktiva substansen absorberas; läkemedlet verkar lokalt i tarmen, vilket är avsikten. Cirka 35 % av radioaktiviteten (främst nedbrytningsprodukter) tas upp
ANSLAG / DURATION	Lokal enzymhämning under själva måltiden; effekten kräver att tabletten tas vid måltidsstart (härlett ur verkningsmekanismen)
Tmax	Aktiv substans: cirka 1 timme (amerikansk etikett). Total radioaktivitet når sin topp först efter 14-24 timmar, då bakteriella nedbrytningsprodukter från tjocktarmen absorberas
PROTEINBINDNING	Ej angiven
METABOLISM	Uteslutande i mag-tarmkanalen, huvudsakligen av tarmbakterier men också av matsmältningsenzymer; ingen levermetabolism av betydelse
t½	Cirka 2 timmar för den absorberade aktiviteten (amerikansk etikett)
UTSÖNDRING	Cirka 51 % av dosen i feces inom 96 timmar och cirka 34 % i urin, huvudsakligen som metaboliter
NJURFUNKTION	Vid kreatininclearance under 25 ml/min cirka 5 gånger högre maxkoncentration och 6 gånger större AUC
ÄLDRE	AUC och maxkoncentration cirka 1,5 gånger högre än hos unga, ej statistiskt signifikant

Biverkningar per frekvens

≥ 10 %	Flatulens 74 % mot 29 % på placebo, diarré 31 % mot 12 % och buksmärta 19 % mot 9 % (amerikanska placebokontrollerade studier med 50-300 mg 3 gånger dagligen, 1255 mot 999 patienter). Symtomen är dosberoende, kommer de första veckorna och avtar ofta, men förvärras av sackaros och bristande kostföljsamhet
Frekvens ej verifierad	Illamående, kräkning, dyspepsi, ödem och förhöjda transaminaser (förekommer enligt produktresumé; frekvensklass ej verifierad)
Ingen känd frekvens (eftermarknad)	Gulsot, hepatit och fulminant hepatit (enstaka fall med dödlig utgång, främst rapporterade från Japan), leverskada, subileus och ileus, pneumatosis cystoides intestinalis (kräver utsättning och bilddiagnostik), trombocytopeni, överkänslighetsreaktioner (utslag, erytem, exantem, urtikaria), akut generaliserad exantematös pustulos

Uppföljningsschema

Leverstatus (ASAT, ALAT)	överväg kontroll under de första 6-12 månaderna (europeisk produktresumé); amerikansk etikett rekommenderar var tredje månad under första året. Vid stegring: sänk dosen eller sätt ut, kontrollera varje vecka tills värdena normaliserats
HbA1c	efter cirka 3 månader och därefter enligt vanlig diabetesuppföljning; sätt ut vid utebliven effekt eller ihållande magbesvär
Postprandiell glukos	kan användas vid titrering för att hitta lägsta effektiva dos (amerikansk etikett: glukos 1 timme efter måltid)
Kreatininclearance	vid insättning och regelbundet; stopp vid under 25 ml/min
Mag-tarmsymtom	vid varje besök; sänk dosen vid uttalat obehag, sök efter ileus eller pneumatosis om buken är spänd eller smärtsam
Hypoglykemi	hos patient som samtidigt har sulfonureid eller insulin; kontrollera att patient och anhöriga har glukos (inte sockerbit) tillgängligt
Digoxinkoncentration	hos patient som står på digoxin, vid insättning och utsättning av akarbos

Interaktionsbörda

6 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 2 allvarliga · 4 måttliga.

Indelning: major (2): sulfonureider och insulin (hypoglykemi; akarbos orsakar den inte ensamt men förstärker den, och sackaros fungerar inte som räddning, graderingen är vår kliniska bedömning). Moderate (4): digoxin (Cmax sänkt med cirka 26 % enligt amerikansk etikett, dosjustering av digoxin kan behövas), tarmadsorbenter som aktivt kol, matsmältningsenzympreparat som amylas och pankreatin (kan minska akarbos effekt och ska undvikas), samt hyperglykemiska läkemedel som tiazider, kortikosteroider och fenytoin (kan försämra glukoskontrollen; vid sådan behandling kan glukossänkande behandling behöva ses över). Ingen kliniskt relevant interaktion med metformin (Cmax sänkt cirka 20 %, AUC oförändrad). Sackarosrik kost ger diarré och buksmärta. Källa: amerikansk etikett för akarbos; interaktioner som endast beskrivs i europeisk produktresumé har inte kunnat verifieras och är inte graderade här.

Beredning & kostnad

Beredningsform och styrka	Tablett 50 mg och 100 mg (Glucobay, Bayer)
Registreringsstatus i Sverige	Aktuell registreringsstatus ska kontrolleras i FASS och Läkemedelsverkets produktregister: Glucobay kan numera vara avregistrerat, och inget preparat är då marknadsfört. Exakta avregistreringsdatum anges inte här
Förskrivning i dag	Licensförskrivning är den enda möjliga vägen om preparatet inte marknadsförs; tillgång, leveranstid och om förmån gäller ska kontrolleras med apotek innan patienten informeras
Tidigare förmånsbegränsning	Glucobay ingick i läkemedelsförmånen från 2010-03-01 endast för patienter som först provat metformin, sulfonureid eller insulin, eller där dessa inte var lämpliga (TLV beslut 2009-12-01, dnr 1539/2009)
Pris	anges inte här; preparatet har inget gällande förmånspris