Bupivakain
Marcain · Marcain adrenalin · Marcain spinal · Marcain spinal tung
Långverkande lokalanestetikum av amidtyp som används för infiltration, ledinjektion, perifera nervblock, epidural och spinal bedövning samt postoperativ smärtlindring, med anslag på minuter och effekt som varar i flera timmar. Dosen styrs av injektionsställets kärlrikedom och patientens vikt, med ett tak på 400 mg per 24 timmar enligt amerikansk etikett och i praktiken omkring 2 mg/kg utan och 3 mg/kg med adrenalin som konsensusriktvärden. Den praktiska fallgropen är att bupivakain är mer kardiotoxiskt än lidokain, ropivakain och levobupivakain: en oavsiktlig intravaskulär injektion eller för hög total dos kan ge hjärtstopp som är svårt att häva, och lipidemulsion 20 procent ska därför finnas inom räckhåll där det ges.
Bupivakain får aldrig ges intravenöst och är kontraindicerat för intravenös regional anestesi (Biers block), där hjärtstopp och dödsfall har rapporterats. Aspirera före varje injektion, injicera fraktionerat och ha syrgas, återupplivningsutrustning och 20-procentig lipidemulsion tillgängliga: hjärtstopp orsakat av bupivakain kan vara resistent mot defibrillering och kräva långvarig återupplivning. Observera patienten i minst 30 minuter efter injektion, eftersom toxicitet kan komma fördröjt.
Dosering till vuxna
| Indikation och teknik | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Lokal infiltration och fältblockad, vuxen | 2,5 mg/ml: upp till 60 ml (150 mg). 5 mg/ml: högst 30 ml (150 mg). Anslag 1-10 minuter, duration 3-8 timmar | 150 mg per tillfälle motsvarar 2 mg/kg för en patient på 75 kg och stämmer med den brittiska produktresumén för fältblockad (högst 150 mg); svensk produktresumé har inte kunnat läsas i original, kontrollera högsta enkeldos och intervall där. Amerikansk etikett anger högst 400 mg per 24 timmar och att doser kan upprepas tidigast efter 3 timmar. Injicera långsamt, 25-50 mg/min, med upprepad aspiration |
| Ledinjektion (intraartikulär), vuxen | 2,5 mg/ml: volym och dos efter ledens storlek, räknas in i dygnstaket och de viktbaserade gränserna. Specifik dos och duration enligt svensk produktresumé (ej verifierad här) | ledens volym sätter den praktiska gränsen: små leder och senskidor tar bara några få ml. Intraartikulär infusion är ett icke godkänt bruk och har förknippats med kondrolys (främst axelleden; amerikansk etikett varnar); enstaka injektion med kortikosteroid är den vanliga användningen. Se även avsnittet om ledbroskstoxicitet under Undvik |
| Större perifera nervblock (plexus brachialis, femoralis, ischiadicus) | Koncentration och volym efter block, vanligen 2,5-5 mg/ml. Brittisk produktresumé anger 50-175 mg (10-35 ml av 5 mg/ml) för större nervblock. Enkeldosen hålls under 2 mg/kg utan och 3 mg/kg med adrenalin (konsensusriktvärden; för 75 kg 150 respektive 225 mg) och inom 400 mg per 24 timmar. Anslag 15-30 minuter, duration 4-8 timmar | ge i fraktioner under 5 ml med 30-45 sekunders paus och aspiration. Den högre änden av produktresuméns spann överstiger 2 mg/kg hos patienter under cirka 88 kg, så dosen anpassas efter vikt. Volymer per block anges i svensk produktresumé och lokalt PM och har inte kunnat verifieras här. Ultraljudsvägledning var i ett australiensiskt-nyzeeländskt register (Barrington och Kluger 2013, 25 336 perifera nervblock) förknippad med lägre förekomst av LAST; injektionsställe, typ av lokalanestetikum, dos per kilo och vikt var också prediktorer. Ultraljud skyddar inte mot LAST orsakad av systemisk absorption |
| Epidural lumbal vid kirurgi | 5 mg/ml: 15-30 ml (75-150 mg). Anslag 15-30 minuter, duration 2-3 timmar | ge i delar om 3-5 ml med tid emellan för att upptäcka intravaskulär eller intratekal injektion. Hypotension och bradykardi ska förutses |
| Epidural torakal vid kirurgi | 2,5 mg/ml: 5-15 ml (12,5-37,5 mg) eller 5 mg/ml: 5-10 ml (25-50 mg). Anslag 10-15 minuter, duration 1,5-3 timmar | torakal epidural kan ge kraftig hypotension och andningspåverkan, särskilt vid hypovolemi |
| Kaudal epidural | 2,5 mg/ml: 20-30 ml (50-75 mg) eller 5 mg/ml: 20-30 ml (100-150 mg) | använd enkeldosampull utan konserveringsmedel vid epidural och kaudal tillförsel enligt amerikansk etikett |
| Epidural för akut smärta och förlossning | Intermittent: 2,5 mg/ml, 6-15 ml (15-37,5 mg) med minst 30 minuters intervall. Kontinuerlig infusion: 1,25 mg/ml 10-15 ml/tim (12,5-18,8 mg/tim) eller 2,5 mg/ml 5-7,5 ml/tim. Förlossningssmärta: 1,25 mg/ml 5-10 ml/tim (6,25-12,5 mg/tim) | total mängd under 24 timmar får inte överstiga 400 mg. Förlossning är en riskpopulation för LAST (lägre alfa-1-syraglykoprotein, högre hjärtminutvolym), så dosen hålls låg. Amerikansk etikett: i obstetrik endast 2,5 och 5 mg/ml, bolus i fraktioner om 3-5 ml av 5 mg/ml, högst 50-100 mg vid varje doseringstillfälle, med testdos innehållande adrenalin före upprepade doser |
| Epidural testdos | 3 ml av 5 mg/ml med adrenalin 5 µg/ml (15 mg bupivakain och 15 µg adrenalin) | intravaskulär injektion ger inom 45 sekunder takykardi eller blodtrycksstegring och blekhet runt munnen; intratekal injektion visar sig på några minuter som spinalblockad. Hos patient med betablockad kan pulsen utebli, då följs systoliskt tryck. En negativ testdos utesluter inte felläge |
| Spinalanestesi med Marcain spinal tung (hyperbar 5 mg/ml), vuxen | Nedre extremitet, höft och nedre buk: 2-4 ml (10-20 mg). Urologiska ingrepp: 1,5-3 ml (7,5-15 mg). Anslag 5-8 minuter, duration 1,5-3 timmar | doserna stämmer med brittisk produktresumé för hyperbart bupivakain 5 mg/ml (som också anger 10-20 mg för nedre buk inklusive kejsarsnitt och 2-3 timmars duration vid urologi) men har inte kunnat kontrolleras mot svensk produktresumé, stäm av mot gällande text; sänk dosen hos äldre och sent i graviditeten. Hög eller total spinal ger andningsförlamning och hypotension |
| Spinalanestesi vid kejsarsnitt med Marcain spinal tung (hyperbart), vuxen | Dosen är klart lägre än vid ortopedisk kirurgi och väljs av anestesiologen efter vikt, längd, tillägg av intratekal opioid och teknik. I doseringsstudier var ED50 för hyperbart bupivakain 4,7-9,8 mg och ED95 8,8-15 mg (systematisk översikt med 10 studier, Tubog 2018). Anslag några minuter | doser kring ED50 gav mindre spinalinducerad hypotension men oftare behov av tilläggsanalgesi, doser kring ED95 gav säker anestesi men mer hypotension. Intratekal opioid minskar behovet av lokalanestetikum. Översikten anser att lågdosspinal bara bör ges som kombinerad spinal-epidural (CSE). Dos enligt svensk produktresumé och lokal obstetrisk rutin; svensk text har inte kunnat läsas i original, så ingen produktresuméstyrd dos anges här |
| Spinalanestesi med Marcain spinal (isobart), vuxen | Dos enligt svensk produktresumé för Marcain spinal; texten har inte kunnat läsas i original för denna granskning och ingen dos anges därför här | kontrollera produktresumé och lokalt PM för dos per ingrepp, patientläge och förväntad spridning |
| Fasciaplansblock (erector spinae, TAP, PECS, serratus, fascia iliaca) och kateterteknik (perifer kateter, sårkateter, kontinuerlig epidural) | Fasciaplansblock ges med stora volymer (i studier ofta 20-40 ml bupivakain 0,25 %); koncentrationen sänks när volymen ökar så att totaldosen hålls under viktgränsen. Infusionshastighet och koncentration för perifer kateter och sårkateter anges inte här eftersom de inte kunnat beläggas ur produktresumé eller riktlinje; kontinuerlig epidural infusion, se raden Epidural för akut smärta och förlossning | efter erector spinae-block respektive pektointerkostalt block med 2 mg/kg bupivakain med adrenalin 5 µg/ml var mediantiden till maximal plasmanivå 30 respektive 120 minuter, och toppvärdena låg fem till tjugo gånger under nivåer som anses toxiska (Maximos 2022, 36 patienter); en översikt (Bailey 2025) fann ändå att enskilda patienter överskred toxisk tröskel i andra studier, med lindriga neurologiska symtom och i vissa fall kramper. Övervaka därför längre än efter ett litet block (symtom kan komma 30-60 minuter eller mer efter injektion), räkna dos per kilo och överväg låg dos adrenalin. Dygnstaket 400 mg per 24 timmar gäller summan av bolus och infusion, och ackumulation vid långvarig infusion ökar LAST-risken. Amerikansk etikett varnar för höga plasmanivåer och kramper vid kontinuerlig infusion hos barn |
| Dygnstak och viktbaserade gränser, vuxen | Högst 400 mg per 24 timmar enligt amerikansk etikett, som även anger att doser kan upprepas tidigast efter 3 timmar (svensk produktresumé ej läst i original). Riktvärden: 2 mg/kg utan adrenalin och 3 mg/kg med adrenalin, för 75 kg 150 respektive 225 mg | mg/kg-gränserna är konsensus ur översikter och varierar mellan länder; de är inte hämtade ur en produktresumé. Lägre doser vid låg vikt, hög ålder, svår hjärtsvikt, graviditet och nedsatt leverfunktion. Ge den lägsta dos som ger effekt. ASRA rekommenderar att dosen räknas på fettfri vikt vid kraftig övervikt |
| Behandling av LAST (systemisk lokalanestetikatoxicitet) | Avbryt injektionen och larma. Fria luftvägar och 100 procent syrgas. Krampbehandling med bensodiazepin. Lipidemulsion 20 procent: bolus 1,5 ml/kg (100 ml om fettfri vikt är 70 kg eller mer) under 2-3 minuter, därefter 0,25 ml/kg/min (200-250 ml under 15-20 minuter). Vid kvarstående instabilitet: upprepa bolus högst två gånger eller höj infusionen till 0,5 ml/kg/min. Högsta totaldos 12 ml/kg | adrenalin i små doser, högst 1 µg/kg; undvik vasopressin och lidokain; amiodaron vid ventrikulär arytmi; tidig hjärtlungmaskin vid utebliven respons. Fortsätt kompressioner så att lipiden når myokardiet. Övervaka minst 6 timmar efter kardiovaskulär och minst 2 timmar efter isolerad CNS-toxicitet. Se monografin om lipidemulsion |
Bupivakain utsöndras till stor del via njurarna, och amerikansk etikett anger att risken för biverkningar kan vara större vid nedsatt njurfunktion; produktresumén anger försiktighet vid svår njurfunktionsnedsättning och det finns inga eGFR-gränser att luta sig mot. Kronisk njursjukdom höjer alfa-1-syraglykoprotein, vilket teoretiskt kan binda mer läkemedel, men effekten är inte belagd som skäl att avstå från försiktighet. Uremi med metabol acidos ökar toxiciteten, och upprepade doser och infusioner kräver större försiktighet än en enkeldos.
Eliminationen är nästan helt leverberoende (extraktionskvot 0,38) och känsligare för nedsatt enzymfunktion än för minskat leverflöde. Enkeldos vid isolerad leversjukdom kräver oftast ingen justering, eftersom större distributionsvolym och bevarad syntes av alfa-1-syraglykoprotein ger marginal, men vid avancerad leversjukdom, upprepade doser, infusion eller samtidig hjärt- eller njursjukdom rekommenderas dosreduktion (Child-Pugh-gräns saknas i källorna). Reversibel stegring av ALAT, ALP och bilirubin, och i sällsynta fall läkemedelsorsakad leverskada, har setts efter upprepade injektioner eller längre infusion.
Från 12 års ålder doseras som vuxen. Barn 1-12 år: dos beräknad per kilo upp till 2 mg/kg. Kaudal, lumbal och torakal epidural: 2,5 mg/ml, 0,6-0,8 ml/kg (1,5-2 mg/kg). Fältblockad och perifera blockader: 2,5 eller 5 mg/ml, 0,5-2,0 ml/kg. Spinal (hyperbar): under 5 kg 0,40-0,50 mg/kg, 5-15 kg 0,30-0,40 mg/kg, 15-40 kg 0,25-0,30 mg/kg. Barndoserna stämmer med brittisk produktresumé (spinal hyperbar och epidural) men har inte kunnat kontrolleras mot svensk produktresumé, så kontrollera dem där före användning. Under 1 år finns begränsade data och säkerheten är inte fastställd. Den amerikanska etiketten (verifierad) avråder från användning under 12 år och varnar för höga plasmanivåer, kramper och hjärt-kärlpåverkan vid kontinuerlig infusion. Tidiga LAST-tecken kan döljas när blocket läggs under narkos.
Använd inte bupivakain intravenöst, som Biers block eller för paracervikalblock (fosterbradykardi och död är rapporterade). Det är också kontraindicerat vid överkänslighet mot amidlokalanestetika och vid sådana tillstånd som i sig utgör kontraindikation för epidural och spinal tillförsel: sepsis eller infektion vid insticksstället, koagulationsrubbning eller pågående antikoagulantia och trombocythämmare (risk för spinalt hematom; tidsintervall enligt ESAIC/ESRA-riktlinjen), chock och aktiv CNS-sjukdom. Var restriktiv vid hjärtblock, svår hjärtsvikt, avancerad leversjukdom, hög ålder, låg vikt och sen graviditet. Välj ropivakain eller levobupivakain när en långverkande bedövning behövs hos patient med hjärtsjukdom, eftersom dessa har större marginal mellan krampdos och kardiovaskulär kollaps. Jämfört med lidokain ger bupivakain något långsammare anslag men betydligt längre duration, med lidokain fortsatt förstahandsval där kort effekt eller snabbt anslag räcker (skärsår, kortvariga ingrepp) och dess dosgräns är högre (omkring 4,5-5 mg/kg utan och 7 mg/kg med adrenalin enligt vanliga konsensustabeller, mot 2 respektive 3 mg/kg för bupivakain). Blanda inte lokalanestetika utan nödvändighet, eftersom toxiciteten är additiv. Vid ledinjektion bör upprepade eller höga doser undvikas: kondrolys har beskrivits efter intraartikulär infusion och en översikt från 2024 anser att lokalanestetika inklusive bupivakain inte bör användas oreflekterat intraartikulärt, med ropivakain och liposomalt bupivakain som möjliga undantag. Använd adrenalinberedning sparsamt vid fingrar, tår, näsa, öra och penis (ischemirisk). Räkna inte med att ultraljudsvägledning skyddar mot LAST som beror på systemisk absorption. Ge aldrig upp en återupplivning för tidigt: hjärtstopp orsakat av bupivakain kan vara resistent mot defibrillering och kräva lång tids kompressioner. Obstetrik: hjärtstopp med svår eller omöjlig återupplivning har rapporterats efter epidural med bupivakain, oftast med 7,5 mg/ml (amerikansk boxed warning), som därför inte ska användas i obstetrik; använd 2,5 eller 5 mg/ml i små fraktioner med testdos och aspiration. Graviditet och amning: bupivakain passerar placenta och går över i modersmjölk; paracervikalblock är kontraindicerat (fosterbradykardi och död), och i sen graviditet ska aortokaval kompression undvikas med vänster sidoläge. Äldre (65 år och äldre) har större risk för hypotension vid blockad och behöver oftast lägre doser. Adrenalinberedning: använd försiktigt vid hjärt-kärlsjukdom och svår hypertoni (följer av adrenalinets effekter; specifik varningstext ej verifierad mot svensk produktresumé). Akut porfyri: porfyrisäkerhet för bupivakain har inte kunnat verifieras för denna monografi; kontrollera svensk produktresumé och databasen Drugs and Porphyria innan bupivakain ges till patient med känd akut porfyri.
Farmakokinetik
| KLASS OCH LÖSLIGHET | Amidlokalanestetikum, pKa 8,1, fördelningskoefficient 346 (oktanol/buffert pH 7,4): hög fettlöslighet som förklarar lång duration och kraftig vävnadsbindning |
|---|---|
| VERKNINGSMEKANISM | reversibel blockad av spänningsberoende natriumkanaler i nervmembranet; blockerar först smärta och temperatur, sist motorik. Samma kanaler i myokardiet ger kardiotoxiciteten |
| PROTEINBINDNING | cirka 95-96 %, huvudsakligen till alfa-1-syraglykoprotein; fria fraktionen avgör effekt och toxicitet |
| DISTRIBUTIONSVOLYM | 73 L vid steady state (intravenös studie); tre-kompartmentmodell, hög upptagning i hjärta, lunga, lever och hjärna |
| METABOLISM | extensiv i levern via CYP3A4: aromatisk hydroxylering till 4-hydroxibupivakain och N-dealkylering till pipekoloxylidid (PPX); metaboliterna har lägre aktivitet än modersubstansen |
| CLEARANCE | total plasmaclearance 0,58 L/min, hepatisk extraktionskvot 0,38 |
| HALVERINGSTID | terminal 2,7 timmar efter intravenös tillförsel; efter epidural tillförsel längre, eftersom absorptionen är bifasisk (halveringstid cirka 7 minuter respektive 6 timmar) och den långsamma fasen är hastighetsbestämmande |
| UTSÖNDRING | endast cirka 1 % oförändrat och cirka 5 % som PPX i urin inom 24 timmar enligt europeisk produktresumé (amerikansk etikett anger 6 % oförändrat); resten som övriga metaboliter |
| MAXIMAL PLASMANIVÅ | 30-45 minuter efter kaudal, epidural eller perifer nervblockad, därefter fallande till obetydliga nivåer under 3-6 timmar; adrenalin 1:200 000 sänker absorptionshastigheten och topparna. Bupivakain är kärlvidgande och absorberas snabbare än ropivakain och levobupivakain |
| ANSLAG OCH DURATION | beror på dos, koncentration och plats: infiltration 1-10 minuter och 3-8 timmar, större nervblock 15-30 minuter och 4-8 timmar, epidural 15-30 minuter och 2-3 timmar, spinal 5-8 minuter och 1,5-3 timmar. Analgesin kan kvarstå efter att blocket gått tillbaka. Adrenalin förlänger effekten |
| PLACENTAPASSAGE | passerar passivt; kvot foster/moder 0,2-0,4 på grund av hög proteinbindning. Går över i modersmjölk i små mängder utan risk för barnet vid terapeutiska doser |