Överdos (intoxikation) med kvetiapin (quetiapin, Seroquel): bedömning och behandling

Sammanfattning

Kvetiapin är ett sederande atypiskt antipsykotikum med kraftig blockad av histamin H1-receptorer och alfa1-adrenerga receptorer. Vid överdosering ger det därför i första hand dosberoende medvetandesänkning, sinustakykardi och hypotension, och i svåra fall koma, andningsdepression, kramper och cirkulationskollaps. Det finns ingen specifik antidot [45], och behandlingen är understödjande med tidig luftvägssäkring, vätska och noradrenalin vid hypotension, samt natriumbikarbonat om QRS-komplexet breddas [23, 24, 25, 45].

Förgiftningen är oftast förutsägbar. Sannolikheten för intubation i en australisk kohort var cirka 10 procent efter 2 g, 22 procent efter 5 g, 37 procent efter 10 g och 55 procent efter 20 g, och mediantiden för ventilatorbehandling var 22 timmar [4]. Intag under 3 g hos en patient som är vaken (Glasgow Coma Scale 15) fyra timmar efter intaget och som inte tagit något annat toxiskt medel krävde i en liten fallserie varken intensivvård eller vård över 24 timmar [3]. Samtidigt intag av bensodiazepiner eller antidepressiva och intag på 1,5 g eller mer ökar risken för svår förgiftning [7].

Kvetiapin ger ofta förlängd korrigerad QT-tid (QTc) på EKG, men sambandet är till stor del ett mätartefakt vid sinustakykardi. I en stor serie var QT-förlängning enligt QT-nomogrammet ovanlig (5 procent av kvetiapinöverdoserna), icke dosberoende och oftast kopplad till hög hjärtfrekvens, och torsades de pointes är mycket sällsynt [2]. En internationell konsensus från 2025 avråder därför från rutinmässig kontinuerlig övervakning enbart för QT vid kvetiapinförgiftning, men rekommenderar EKG hos alla med antipsykotikaöverdos [1]. Samtidigt ska QRS-bredd och hög R-våg i aVR sökas, eftersom svår förgiftning kan ge natriumkanalblockad [23].

Depotberedningen (extended release, XR) fördröjer och förlänger förloppet. Mediantiden till lägsta medvetandegrad var 7 timmar för XR mot 3,8 timmar för beredning med omedelbar frisättning, och en frånvaro av sedering och takykardi 12 timmar efter intaget talade i en retrospektiv studie mot betydande förgiftning [13]. Farmakobezoarer i magsäcken kan ge sena toppar även efter vanliga tabletter [14, 16].

Aktivt kol övervägs vid stora intag när luftvägen är skyddad, helst inom 2 timmar [4, 5]. Kontakta alltid Giftinformationscentralen (GIC; sjukvårdens nummer 010-456 67 19, dygnet runt; allmänheten 010-456 67 00; 112 vid livshotande tillstånd) [42] vid osäker dos, depotberedning, samintag, barn eller svår klinisk bild. Avsiktligt intag kräver psykiatrisk bedömning oavsett medicinsk svårighetsgrad.

Bakgrund och epidemiologi

Kvetiapin är godkänt för schizofreni, bipolär sjukdom och som tillägg vid egentlig depression, och förskrivningen har ökat kraftigt i flera länder [8]. Se även översikten Antipsykotika och läkemedelsmonografin för kvetiapin. Lågdosanvändning mot sömnbesvär eller ångest utanför godkända indikationer är vanlig och bidrar till att läkemedlet finns i många hem [8, 11].

Överdosering är vanlig. I Victoria, Australien, ökade antalet kvetiapinrelaterade samtal till giftinformationscentralen sexfaldigt under elva år, kvetiapinrelaterade dödsfall ökade 7,4 gånger, och förskrivningen ökade 285 gånger sedan år 2000. Ökningen av förskrivning korrelerade med både överdoser (r = 0,75) och dödsfall (r = 0,82) [8]. Svenska nationella siffror för kvetiapin ingår inte i det underlag som ligger till grund för den här artikeln, och aktuell statistik finns hos Giftinformationscentralen och Socialstyrelsen.

Kliniska serier visar att de flesta patienter överlever med understödjande vård. I en amerikansk giftinformationsserie med 945 vuxna med enbart kvetiapin var 87 procent avsiktliga intag, och tre patienter dog (0,3 procent), samtliga med koma, takykardi och andningsdepression [6]. I en fransk serie med 372 fall mellan 2007 och 2017 dog fem (1,3 procent) [7]. Jämfört med antipsykotika som grupp gav kvetiapin oftare hypotension (OR 2,05; 95 % KI 1,52-2,76), koma (OR 2,16; 1,46-3,20) och andningsdepression (OR 2,49; 1,40-4,41), krävde oftare intubation (OR 1,92; 1,41-2,61) och gav oftare död eller större medicinskt utfall (OR 2,62; 1,78-3,85) [6].

Dödsfall förekommer även med kvetiapin som enda substans. I det australiska nationella koronerregistret 2000-2024 identifierades 136 vuxna där kvetiapin ensamt tillskrevs dödsorsaken. Av dem var 64,7 procent avsiktliga, 19,9 procent oavsiktliga och 15,4 procent av oklar avsikt. Medelåldern var 42,4 år, 92,6 procent hade känd psykisk sjukdom, medianen för blodkoncentration var 12,0 mg/L (intervall 1,2-600) och andra psykotropa läkemedel fanns i 73 procent [9].

Riskfaktorer för svår förgiftning

Alkohol är ytterligare ett CNS-depressivt samintag som förstärker sedering och andningsdepression, men beläggen för särskilt kvetiapin är begränsade. Opioider som samintag är en teoretisk riskfaktor, men additiva effekter på cirkulation och andning är ostuderade: kvetiapin påvisades i 20 procent av dödliga metadon- och morfinförgiftningar, oftast i låg eller terapeutisk koncentration, vilket tyder på att det oftare är en "oskyldig åskådare" än en bidragande orsak, och additiv sedering sågs inte hos råtta [37, 44].

Patofysiologi

Toxiciteten följer läkemedlets receptorprofil, och symtomen är därför i stort sett förutsägbara ur farmakologin [10, 11].

Läkemedlet metaboliseras framför allt via CYP3A4 [5, 45], och den aktiva metaboliten norkvetiapin hämmar noradrenalinåterupptag och är liksom modersubstansen en 5-HT1A-agonist i prekliniska modeller [12]. Relevansen av detta vid överdosering är oklar. Kvetiapin absorberas snabbt med topp inom ungefär två timmar efter vanlig peroral dos, är till 83 procent proteinbundet [45] och har en stor distributionsvolym (8-10 L/kg enligt inledningen till en fallrapport [11]), vilket gör att extrakorporeal elimination inte kan förväntas ge nämnvärd nytta.

Farmakokinetiken vid överdos avviker något från terapeutisk. I en populationsanalys av 54 överdoser (mediandos 2 700 mg, intervall 300-24 000 mg) var medianhalveringstiden 6,6 timmar (kvartilavstånd 4,9-8,4), och aktivt kol givet 0,5-6 timmar efter intaget minskade den absorberade andelen med omkring 35 procent. Samtidig CYP3A4-hämning minskade clearance och CYP3A4-induktion ökade den [5]. I extrema fall har en längre terminal halveringstid (omkring 22 timmar) beskrivits [10], och förnyade koncentrationsstegringar efter 24-48 timmar har setts, möjligen på grund av redistribution eller fortsatt upptag från magsäcken [11, 16].

Klinisk bild

Vid beredning med omedelbar frisättning nåddes lägsta medvetandegrad i median efter 3,8 timmar och högsta puls efter 2,5 timmar [13]. Tabellen sammanfattar frekvenser från två stora serier. Skillnaderna beror delvis på definitioner (till exempel systoliskt blodtryck under 90 mmHg mot kliniskt dokumenterad hypotension) och på patientpopulation.

Dosrelaterad risk

Mängden som tagits bestämmer i stor utsträckning allvarlighetsgraden. I en modell byggd på 286 intag steg sannolikheten för intubation stadigt med dosen, och aktivt kol givet inom 2 timmar minskade den vid stora intag [4].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"d": "2 g", "p": 10},
    {"d": "2 g med kol inom 2 timmar", "p": 7},
    {"d": "5 g", "p": 22},
    {"d": "10 g", "p": 37},
    {"d": "20 g", "p": 55}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "d", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "x": {"field": "p", "type": "quantitative", "title": "Sannolikhet för intubation (procent)", "scale": {"domain": [0, 100]}}
  }
}

Sannolikhet för intubation efter kvetiapinöverdos enligt dosen, byggd på en australisk kohort. Dosen baseras på anamnes. Kol givet inom 2 timmar sänkte sannolikheten vid 2 g från 10 till 7 procent [4].

Siffrorna gäller en enskild populations anamnestiska doser och är ett underlag för bedömning och inte absoluta gränser. Dosen vid avsiktligt intag är ofta osäker, och hos äldre, vid hjärtsjukdom och vid blandintag kan lägre doser ge svår förgiftning.

Centrala nervsystemet

Sedering är det mest konstanta fyndet. Medvetandegraden kan växla med agitation och delirium, särskilt vid återhämtning [11]. Andningsdepression ses vid stora intag och motiverar intubation [4, 6]. Mediantiden för ventilatorbehandling i den australiska kohorten var 22 timmar (kvartilavstånd 19-28) [4].

Kramper uppträder i ungefär 2 procent av fallen [6]. I en schweizisk analys av 313 krampfall efter enkelintag av läkemedel var kvetiapin en av de tio vanligaste substanserna (10 fall) [33]. Kramper kan komma sent: ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall har beskrivits 28 timmar efter ett intag på 1 400 mg [32], och refraktära kramper kan förekomma vid svår förgiftning [43].

Cirkulation och rytm

Hypotension orsakas av alfa1-blockad med vasodilatation, och i svåra fall kan cirkulationen kollapsa [21, 22]. Sinustakykardi är vanligast och speglar delvis kompensation för vasodilatationen och delvis muskarin blockad [10, 11]. Takykardin kan vara långvarig [10]. En 40-årig kvinna med schizofreni som tog 900 mg dagligen kom med omätbart lågt blodtryck, oregelbunden bradykardi, hypotermi och GCS 8, och återhämtade sig efter extrakorporeal livsuppehållande behandling (ECLS) [21].

EKG: QT, QRS och aVR

Förlängd QTc förekommer ofta men ska tolkas med försiktighet. I en serie med kvetiapinöverdoser var medel-QTc 487 ms medan den okorrigerade QT-tiden var 349 ms, och författarna menade att QTc-förlängningen främst berodde på överkorrektion vid takykardi [3]. Bazetts formel överskattar QTc vid hög frekvens; se QT-tid och QTc i EKG och kalkylatorn QTc. Ett bättre mått är QT-nomogrammet, som relaterar QT-tiden till hjärtfrekvensen. I en serie med 2 356 antipsykotikaöverdoser, varav 494 uppfyllde kriterierna, hade 10 av 202 kvetiapinöverdoser (5 procent; 95 % KI 3-9) onormalt QT-frekvenspar, utan samband med dosen och oftast vid hög frekvens, medan motsvarande andelar var 56 procent för amisulprid och 28 procent för tioridazin [2]. Ett fall av torsades de pointes sågs, vid tioridazin [2]. En systematisk översikt och Delphi-konsensus 2025 bedömde att risken för torsades de pointes sannolikt överskattas för kvetiapin, olanzapin och risperidon [1]. För mer om mekanismen se Långt QT syndrom och torsades de pointes.

Vid svår kvetiapinförgiftning kan även natriumkanalblockad ses. Två fall med S-kvetiapin 4,5 och 25,6 mg/L visade hög R-våg i aVR, djup S-våg i avledning I och QRS-bredd 120 ms, som normaliserades parallellt med klinisk förbättring [23]. Ett fall av hjärtstopp med bred QRS-bradykardi (184 ms) hos en patient som misstänktes ha tagit kvetiapin och trazodon svarade på natriumbikarbonat med QRS-förkortning till 142 ms och återkomst av cirkulation [24]. Beläggen är fallrapporter och extrapolering från TCA-förgiftning. QRS-komplexets tolkning beskrivs i QRS-komplexet i EKG.

Andra rytmstörningar är ovanliga, men i en fallrapport med 28 g kvetiapin hos en 75-årig man uppstod hjärtstopp med QT-förlängning [11].

Rabdomyolys, njure och övrigt

Rabdomyolys har beskrivits efter kvetiapinöverdos, både med omedelbar och förlängd frisättning [29, 30]. I ett fall följde akut njurskada med myoglobincylinder-nefropati i njurbiopsin, och njurfunktionen återhämtades efter hemodialys [31]. Se Rabdomyolys och Akut njurskada. Malignt neuroleptikasyndrom är en sällsynt komplikation vid överdos [40] och beskrivs i Malignt neuroleptikasyndrom. Hypotermi [21] och urinretention [11] kan förekomma.

Utredning och diagnostik

Diagnosen ställs kliniskt utifrån anamnes, toxidrom och EKG. Uppgifterna om dos är ofta osäkra, men den uppgivna dosen korrelerade starkt med uppskattad toppkoncentration (r2 0,84) i en serie med bekräftade intag [3].

Anamnes

Efterfråga så noggrant som möjligt:

• tidpunkt för intaget och om det skett vid ett eller flera tillfällen
• beredning (omedelbar frisättning eller depot, styrka och antal tabletter)
• andra läkemedel, alkohol och narkotika, särskilt bensodiazepiner, antidepressiva, opioider, antikolinerga läkemedel och QT-förlängande läkemedel
• patientens ordinarie dos och tillstånd som påverkar risk: hjärtsjukdom, epilepsi, leversjukdom, CYP3A4-hämmande läkemedel
• avsikt, aktuella suicidtankar och psykiatrisk anamnes
• upphittad patient: antal tomma förpackningar, bakgrund och tid sedan patienten senast var frisk

Undersökningar

Immunologiska screeningprov kan ge falskt positivt svar för tricykliska antidepressiva efter kvetiapinintag. I en fallrapport från Göteborg gav ett immunanalysprov positivt TCA-svar hos en patient med svår kvetiapinförgiftning, vilket inte bekräftades vid vidare analys [21]. Bekräfta därför med kromatografisk metod innan en diagnos med TCA-förgiftning ställs. Kvetiapin har dessutom rapporterats ge falskt positivt svar vid urinscreening för metadon med immunanalys [46].

S-kvetiapin är sällan användbart i akutskedet. Terapeutiska nivåer ligger enligt litteraturgenomgången i en fallrapport ofta kring 0,4 mg/L [11], och i dödsfallsmaterialet var mediankoncentrationen 12,0 mg/L med mycket stor variation (1,2-600 mg/L), där koncentrationen vid avsiktliga fall var ungefär dubbelt så hög som vid oavsiktliga (13,0 mot 6,3 mg/L) [9]. Rapporterade serumkoncentrationer 4,5-25,6 mg/L har setts i svåra men överlevda fall [23].

Differentialdiagnoser

Kvetiapin ger ett oselektivt toxidrom med sedering, hypotension och takykardi som liknar flera andra förgiftningar. Se även Vanliga toxidrom vid läkemedelsförgiftning och Akut förgiftning: initialt omhändertagande.

Behandling

Behandlingen är understödjande. Det finns ingen antidot [45], och lokal rutin och GIC ska vägleda vid allvarliga fall.

flowchart TD
A["Misstänkt kvetiapinintag<br>ABCDE, glukos, EKG"] --> B["Kartlägg dos, tid, beredning<br>och samintag. Ring<br>Giftinformationscentralen"]
B --> C["GCS, blodtryck, blodgas, kalium,<br>magnesium, kreatinin, CK"]
C --> D["Skyddar patienten sin luftväg<br>och är cirkulationen stabil?"]
D -->|Nej| E["Tidig intubation och<br>ventilation, intensivvård"]
E --> F["Hypotension: kristalloid,<br>därefter noradrenalin<br>Undvik adrenalin"]
F --> G["QRS 100 ms eller mer:<br>natriumbikarbonat<br>Lång QTc: korrigera<br>kalium och magnesium"]
G --> H["Refraktär chock: överväg<br>lipidemulsion och venoarteriell<br>ECMO (extrakorporeal<br>membransyrgasning)"]
D -->|Ja| I["Stort intag inom 2 timmar<br>och skyddad luftväg?"]
I -->|Ja| J["Aktivt kol, vuxen 25-50 g"]
I -->|Nej| K["Ingen dekontaminering<br>Observation"]
J --> L["Observation och upprepat EKG"]
K --> L
L --> P["Depotberedning?"]
P -->|Ja| Q["Övervakning minst 12 timmar,<br>bedöm därefter"]
P -->|Nej| M["Normalberedning: under 3 g,<br>GCS 15 efter 4 timmar, inget<br>samintag, normala vitalparametrar<br>och EKG?"]
M -->|Ja| N["Troligen ingen intensivvård<br>Psykiatrisk bedömning om<br>avsiktligt intag"]
M -->|Nej| O["Fortsatt övervakning tills<br>symtomfri"]

Handläggning av kvetiapinförgiftning. Vid depotberedning, stort antal tabletter eller samintag gäller förlängd observation. Regeln om under 3 g är en stödregel och gäller bara normalberedning. Underlag enligt [3, 4, 13, 19].

Initialt omhändertagande

Följ ABCDE. Ge syrgas vid hypoxemi, lägg intravenös infart och koppla EKG-övervakning och pulsoximetri. Kontrollera glukos. Misstänkta kvetiapinförgiftningar med sänkt medvetande, hypotension eller QRS-breddning ska vårdas på akutmottagning med möjlighet till kontinuerlig övervakning, och patienter med svår medvetandesänkning eller cirkulationspåverkan på intensivvårdsavdelning.

Telemetri motiveras främst av hypotension, sänkt medvetande, QRS-breddning eller samintag av andra kardiotoxiska läkemedel. Enbart QT-förlängning vid kvetiapinförgiftning motiverar inte kontinuerlig övervakning enligt konsensus 2025, vars rekommendation utgår från att risken för torsades de pointes är låg [1]. Rekommendationen ska ändå tillämpas utifrån dos, tid sedan intag, hjärtfrekvens och samintag [1]. Notera att konsensusartikeln har två publicerade rättelser (erratum).

Luftväg och ventilation

Intubera vid oförmåga att skydda luftvägen, hypoventilation, hypoxemi trots syrgas eller nedsatt medvetande med risk för aspiration. Efter intubation bör ventilationen styras med blodgas. I den australiska kohorten var medianen för ventilationstid 22 timmar, och förloppet var längre vid depotberedning (47 mot 17 timmar) [4, 13]. Se Endotrakeal intubation och Respiratorisk insufficiens.

Gastrointestinal dekontaminering

Evidensen för dekontaminering är begränsad och bygger på farmakokinetik och observationsdata. Beslutet fattas efter bedömning av dos, tid, beredning och luftvägsskydd.

• Aktivt kol minskade den absorberade andelen kvetiapin med omkring 35 procent i en populationsanalys [5] och minskade sannolikheten för intubation när det gavs inom 2 timmar vid stora intag, dock utan effekt på ventilationstiden [4]. En systematisk översikt av medicinskt kol fann heterogena data men nytta efter mer än en timme i flera scenarier, och inkluderade kvetiapin bland de nyare läkemedlen [17]. Amerikansk-europeisk ståndpunkt anger 1 timme som tidsgräns i första hand men utesluter inte nytta senare [18]. Kol ges bara till patient med intakt eller skyddad luftväg [18]. Läkemedelsmonografin för aktivt kol anger dos och praxis. Giftinformationscentralen anger 25-50 g som initial dos till vuxna, upp till 1 timme efter intag av flytande ämnen och upp till 2 timmar efter tabletter [49]. Se även Ventrikelsköljning och medicinskt kol vid förgiftning: indikationer och Ventrikelsköljning och aktivt kol.
• Intubera inte enbart för att kunna ge kol vid måttligt intag. Om patienten ändå är intuberad på annan indikation kan kol ges via sond.
• Ventrikelsköljning har svagt stöd. Giftinformationscentralen anger att den inte är tillämpbar efter intag av depotberedning på grund av tablettstorleken [48]. Depottabletter bildar i vitro seg, svårupplöslig farmakobezoar som inte ryms genom en vanlig 30F-sköljsond [15]. Hos 19 patienter som genomgått gastroskopi efter kvetiapin XR-överdos hittades farmakobezoar hos 9, alla efter intag på 6-24,4 g (10-61 tabletter). Endoskopisk avlägsning lyckades utan komplikationer men var svår [14]. Det finns inga kontrollerade studier på att dessa åtgärder förbättrar utfallet.
• Vid depotberedning anger Giftinformationscentralen att ytterligare en dos kol kan ges efter 2 timmar [48, 49]. Det är en dekontamineringsstrategi, och upprepade doser för ökad elimination har ingen etablerad roll vid kvetiapin. Kontakta Giftinformationscentralen innan fler än en tilläggsdos ges. Se läkemedelsmonografin för generella regler.

Cirkulation: hypotension och chock

Hypotension orsakas främst av vasodilatation. Behandlingen är i första hand vätska, därefter vasopressor.

• Vätska. Ge kristalloidbolus och omvärdera lungstatus, blodtryck och perfusion efter varje bolus.
• Noradrenalin. Vid kvarstående hypotension efter adekvat vätska är noradrenalin det vanliga förstahandsvalet vid vasodilatationschock, och det har använts vid kvetiapinbetingad hypotension [19]. Målet är vanligen medelartärtryck på minst 65 mmHg. Vasopressin har föreslagits som alternativ [19]. Vid perifer infart har en lägre koncentration (4 mg i 50 ml glukos 50 mg/ml) och stor perifer kanyl i stor ven rekommenderats [19]. Se även vasopressin.
• Undvik adrenalin och dopamin. Adrenalin gav paradoxal, svår hypotension vid massiv kvetiapinöverdos, med beta-stimulering vid kvarstående alfablockad som antagen mekanism [19, 20]. Produktresumén avråder också från adrenalin och dopamin vid hypotension orsakad av kvetiapin, eftersom beta-stimulering vid alfablockad kan förvärra hypotensionen [45]. Se adrenalin. Vid hjärtstopp gäller ändå ordinarie återupplivningsalgoritm, se Hjärtstopp vid intoxikation.
• Refraktär chock. Intravenös lipidemulsion har gett snabb blodtrycksstegring i enstaka fallrapporter, bland annat efter ett intag på cirka 24 g, där blodtrycket steg inom 5 minuter [22]. Evidensen är begränsad till fallrapporter. Se lipidemulsion. Venoarteriell extrakorporeal membransyrgasning (VA-ECMO) har räddat patienter med kardiovaskulär kollaps [21], och AHA:s riktlinje från 2023 omfattar rekommendationer om ECMO vid refraktär chock eller hjärtstopp till följd av förgiftning [25]. Hemoperfusion har beskrivits i enstaka fall [41], och hemodialys förväntas inte avlägsna kvetiapin i meningsfull mängd med tanke på hög proteinbindning och stor distributionsvolym [11, 45]. Dialys vid rabdomyolysrelaterad njurskada följer gängse indikationer [31].

QRS-breddning

Vid QRS-breddning (100 ms eller mer), terminal R-våg i aVR med klinisk toxicitet, ventrikulär arytmi eller hypotension som inte svarar på vätska ges natriumbikarbonat som vid natriumkanalblockad [23, 24, 25, 26]. Underlaget för kvetiapin är fallrapporter, och dosering och mål är extrapolerade från TCA-förgiftning (se TCA-förgiftning). Ge 1-2 mmol/kg som snabb bolus och upprepa tills QRS smalnar, med pH 7,45-7,55 som mål (vissa protokoll anger 7,50-7,55); ge inte mer vid pH över 7,55 [26]. Kontrollera kalium före och under behandlingen, eftersom hypokalemi kan försämra effekten och öka arytmirisken, och följ natrium för att undvika uttalad hypernatremi (ett exakt gränsvärde saknas i översikten [26]). Undvik hyperventilation efter intubation, eftersom den höjer pH ytterligare. AHA:s riktlinje om förgiftning stödjer natriumbikarbonat vid natriumkanalblockad [25], och en litteraturöversikt beskriver mekanismer och klinisk användning utanför TCA [26].

QT-förlängning

Behandla hypokalemi och hypomagnesemi och undvik ytterligare QT-förlängande läkemedel. Se kaliumklorid. Undvik ytterligare QT-förlängande läkemedel när alternativ finns, och använd bensodiazepin som förstahandsval vid agitation. Vid torsades de pointes ges magnesiumsulfat 2 g som bolus, som i en serie på 12 patienter avbröt arytmin hos 9 efter första bolus och hos de övriga efter en andra bolus [27]. Torsades de pointes är dock sällsynt vid kvetiapin [1, 2].

Kramper och agitation

Behandla kramper med bensodiazepin. Intravenöst diazepam, intramuskulärt midazolam och intravenöst lorazepam är väl belagda förstahandsmedel vid konvulsiv status epilepticus [28], och doseringen följer statusriktlinjen [28]. Se diazepam, midazolam och Krampanfall samt Epilepsi och akut krampanfall. Vid kvarstående status krävs anestesiologisk behandling enligt lokal statusrutin.

Agitation och delirium hanteras i första hand med bensodiazepin och stödjande åtgärder. Fysostigmin har rapporterats vid kvetiapininducerad förändrad mental status i en fallserie [47], men rekommenderas inte rutinmässigt. Kvetiapin kan själv ge kramper och QRS-breddning, och fysostigmin kan ge kramper, bradykardi och asystoli. Det bör bara övervägas efter samråd med GIC vid isolerat, kliniskt tydligt antikolinergt syndrom med normalt EKG och utan krampanamnes, och ges aldrig vid arytmi, hjärtblock eller QRS-breddning. Tillgång till preparatet och indikation ska avstämmas med GIC. Extrapyramidala symtom är ovanliga vid kvetiapin; rådgör med GIC om de uppträder. Diazepam och midazolam kan förvärra hypotension och andningsdepression hos en redan sederad patient, så titrera försiktigt och ha beredskap för luftvägsstöd.

Doser i sammanfattning

Observationstid och bedömning av utskrivning

Validerade svenska utskrivningskriterier har inte kunnat verifieras för kvetiapin. Underlaget nedan bygger på observationsstudier, och Giftinformationscentralens råd samt lokal rutin ska följas. Isbisters siffror för intubationsrisk [4] är sannolikheter vid första bedömningen utifrån uppgiven dos, medan Balits regel [3] gäller först när patienten är vaken efter 4 timmar. Regeln bygger på normalberedning och är en stödregel, inte en utskrivningsregel.

Studien bakom tröskeln 3 g omfattade endast 18 patienter med bekräftad koncentration [3]. Använd den därför som stöd för bedömningen och inte som regel.

Särskilda situationer

Depotberedning

Depotberedning (kvetiapin XR) ger fördröjt och förlängt förlopp. I en australisk serie med 256 presentationer hos 210 patienter jämfördes depot- och normalberedning utan sederande samintag. Mediandosen var större för XR (5,7 g mot 1,75 g), och mediantiden till lägsta GCS var 7 mot 3,8 timmar, till högsta puls 9 mot 2,5 timmar, till återhämtning från sedering 20 mot 12 timmar, och mediantiden med intubation var 47 mot 17 timmar. Frånvaro av sedering och takykardi 12 timmar efter intaget bedömdes i studien som en rimlig tidpunkt för att utesluta betydande förgiftning [13].

Farmakobezoarer förklarar en del av förloppet. Hos nio av 19 gastroskoperade patienter fanns bezoar efter intag av 6-24,4 g [14]. Fördröjda toppar förekommer dock även med beredning med omedelbar frisättning: en 57-årig kvinna som tog en överdos av kvetiapin 25 mg-tabletter kom 12 timmar efter intaget med hypotension (77/43 mmHg), hade koncentration 2 690 ng/mL efter 12 timmar och 5 940 ng/mL efter 40 timmar, och en farmakobezoar på 71 ml sågs på DT [16]. Tänk därför på bezoar vid oväntat långt eller svängande förlopp, och överväg DT buk och samråd med toxikolog.

Samintag

Samintag är regel snarare än undantag. I den franska serien fanns samintag i 302 av 372 fall, och bland dessa var bensodiazepiner vanligast (56 procent), följt av andra psykotropa läkemedel (41 procent) och antidepressiva (37 procent) [7]. Se även Bensodiazepiner: intoxikation och substansbruk. Kontrollera paracetamol, överväg salicylat, och behandla samintag enligt respektive förgiftningsbild, se Intoxikation: lathund för antidoter och initial handläggning.

Barn

Underlaget för kvetiapin hos små barn är begränsat. En systematisk översikt av oavsiktliga antipsykotikaintag hos barn 0-6 år fann att redan en tablett av flera substanser kunde ge symtom som varade 1-3 dygn. Atypiska antipsykotika gav påtaglig CNS-depression med undantag för risperidon, men en kvetiapinspecifik toxisk dos kunde inte anges [34]. Barn ska därför handläggas i samråd med barnläkare och Giftinformationscentralen, och symtomatiska barn eller barn med potentiellt toxisk dos bedöms på sjukhus [34]. Bland ungdomar var missbruk vanligare än annan felaktig användning av kvetiapin i amerikanska giftinformationsdata [35].

Äldre, graviditet och organsvikt

Äldre har väsentligt lägre plasmaclearance och utgör en riskgrupp [48]. Äldre och patienter med hjärtsjukdom förväntas tåla hypotension och arytmi sämre, och fallrapporter beskriver svårt förlopp efter 28 g hos en 75-åring [11]. Underlag för graviditet saknas i det granskade materialet. Gravida handläggs efter samma principer som övriga, i samråd med GIC och obstetriker, med fosterövervakning anpassad efter gestationsålder. Nedsatt leverfunktion kan förlänga exponeringen eftersom läkemedlet omsätts i levern [45], och längre observationstid bör övervägas. Samtidig CYP3A4-hämning minskar clearance [5], och en fallrapport beskriver symtom som liknade kvetiapinöverdos efter grapefruktjuice [39]. Vid njursvikt eller rabdomyolys krävs täta kontroller av kreatinin och elektrolyter.

Missbruk och icke-medicinsk användning

Kvetiapin missbrukas, främst av personer med beroendeproblematik och personer med rättslig involvering [36]. I amerikanska giftinformationsdata fanns 3 116 enkelsubstansfall av missbruk eller felaktig användning (medianålder 23 år), och cirka 25 procent fick måttlig eller större toxicitet [35]. Överväg detta hos unga vuxna med oklar sedering, och i kombination med opioider, där additiva effekter är ostuderade [37, 44]. Se Narkotikabrukssyndrom och akuta intoxikationer.

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig med understödjande vård. Medianen för tid till återhämtning från sedering var 12 timmar efter normalberedning och 20 timmar efter depotberedning [13], och medianvårdtiden i en serie med bekräftade intag var 35 timmar [3]. Dödligheten är låg, men dödsfall förekommer, främst vid stora avsiktliga intag och samintag [6, 7, 9].

Avsiktligt intag ska föranleda psykiatrisk bedömning med suicidriskvärdering innan utskrivning, oavsett medicinsk svårighetsgrad. I den australiska dödsfallsserien hade 92,6 procent känd psykisk sjukdom, och författarna rekommenderar att patienter som förskrivs kvetiapin screenas för suicidtankar [9]. I en systematisk översikt av 64 studier om sjukhushandläggning efter självskadebeteende var risken för förnyat självskadebeteende 16,7 till 19,0 procent i olika tertiler av studierna, och suicidincidensen var lägre (0,6 procent) i kohorter med högre andel inneliggande jämfört med lägre andel (1,9 procent), men jämförelsen bygger på endast fem studier, sambandet är ekologiskt och kausaliteten oklar [38]. Se Suicidriskbedömning: strukturerad bedömning och åtgärder och Suicidriskbedömning och självskadebeteende.

Vid utskrivning bör förskrivaren se över indikation, dos och förskrivna mängder, särskilt vid lågdosanvändning utanför godkända indikationer, och ordinarie läkare ska informeras. Begränsa tillgången till stora förpackningar i samråd med behandlande läkare vid kvarstående suicidrisk.

Fallgropar

• Förlängd QTc vid takykardi kan vara ett artefakt av frekvenskorrektionen [2, 3]. Använd QT-nomogrammet eller okorrigerat QT.
• Adrenalin eller dopamin mot hypotension kan försämra tillståndet [19, 20].
• Depotberedning och bezoar kan ge sena toppar, och observationstiden måste anpassas [13, 16].
• Kramper kan komma sent, drygt ett dygn efter intaget i en fallrapport (28 timmar) [32].
• Falskt positivt TCA-svar kan leda till fel diagnos [21].
• Kol kan inte ges till patient med oskyddad luftväg [18].
• Samintag förbises ofta [7]. Kontrollera alltid paracetamol vid avsiktligt intag.

Källor

1. Berling I, Yates C, Hoffman RS m.fl. QT interval prolongation in acute antipsychotic poisoning: systematic review and recommendations. Clinical Toxicology 2025. PMID: 41255343
2. Berling I, Isbister GK. Prolonged QT risk assessment in antipsychotic overdose using the QT nomogram. Annals of Emergency Medicine 2015. PMID: 25639523
3. Balit CR, Isbister GK, Hackett LP m.fl. Quetiapine poisoning: a case series. Annals of Emergency Medicine 2003. PMID: 14634598
4. Isbister GK, Duffull SB. Quetiapine overdose: predicting intubation, duration of ventilation, cardiac monitoring and the effect of activated charcoal. International Clinical Psychopharmacology 2009. PMID: 19494786
5. Isbister GK, Friberg LE, Hackett LP m.fl. Pharmacokinetics of quetiapine in overdose and the effect of activated charcoal. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2007. PMID: 17410121
6. Ngo A, Ciranni M, Olson KR. Acute quetiapine overdose in adults: a 5-year retrospective case series. Annals of Emergency Medicine 2008. PMID: 18433934
7. Peridy E, Hamel JF, Rolland AL m.fl. Quetiapine poisoning and factors influencing severity. Journal of Clinical Psychopharmacology 2019. PMID: 31205192
8. Lee J, Pilgrim J, Gerostamoulos D m.fl. Increasing rates of quetiapine overdose, misuse, and mortality in Victoria, Australia. Drug and Alcohol Dependence 2018. PMID: 29655032
9. Darke S, Duflou J, Lappin J m.fl. Characteristics and toxicology of adult deaths due to quetiapine toxicity in Australia, 2000-2024. Journal of Forensic Sciences 2025. PMID: 40588799
10. Pollak PT, Zbuk K. Quetiapine fumarate overdose: clinical and pharmacokinetic lessons from extreme conditions. Clinical Pharmacology and Therapeutics 2000. PMID: 10945320
11. Bertol E, Vaiano F, Argo A m.fl. Overdose of quetiapine: a case report with QT prolongation. Toxics 2021. PMID: 34941773
12. Cross AJ, Widzowski D, Maciag C m.fl. Quetiapine and its metabolite norquetiapine: translation from in vitro pharmacology to in vivo efficacy in rodent models. British Journal of Pharmacology 2016. PMID: 26436896
13. Taylor L, Graudins A. Extended-release quetiapine overdose is associated with delayed onset of toxicity compared to immediate-release quetiapine overdose. Emergency Medicine Australasia 2019. PMID: 30485698
14. Rauber-Lüthy C, Hofer KE, Bodmer M m.fl. Gastric pharmacobezoars in quetiapine extended-release overdose: a case series. Clinical Toxicology 2013. PMID: 24199644
15. Hoegberg LCG, Refsgaard F, Pedersen SH m.fl. Potential pharmacobezoar formation of large size extended-release tablets and their dissolution: an in vitro study. Clinical Toxicology 2019. PMID: 30306811
16. Inoue F, Okazaki Y, Huh K m.fl. Pharmacobezoar associated prolonged clinical course in a patient with immediate release quetiapine overdose. Journal of Medical Toxicology 2024. PMID: 39093496
17. Hoegberg LCG, Shepherd G, Wood DM m.fl. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clinical Toxicology 2021. PMID: 34424785
18. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP m.fl. Position paper: single-dose activated charcoal. Clinical Toxicology 2005. PMID: 15822758
19. Anomelechi E, Hirst R. Adrenaline-induced hypotension in the context of significant quetiapine overdose. Clinical Case Reports 2023. PMID: 36937626
20. Grace RF, Newell SD. Paradoxical and severe hypotension in response to adrenaline infusions in massive quetiapine overdose: the case for lipid rescue. Critical Care and Resuscitation 2009. PMID: 19485883
21. Lannemyr L, Knudsen K. Severe overdose of quetiapine treated successfully with extracorporeal life support. Clinical Toxicology 2012. PMID: 22380463
22. Bartos M, Knudsen K. Use of intravenous lipid emulsion in the resuscitation of a patient with cardiovascular collapse after a severe overdose of quetiapine. Clinical Toxicology 2013. PMID: 23768031
23. Inoue F, Okazaki Y, Ichiba T m.fl. Electrocardiographic changes in severe quetiapine poisoning. Clinical Toxicology 2025. PMID: 39652375
24. Kolluri M, Callaghan J, Wilken J m.fl. Sodium bicarbonate to the ROSCue: a case report on how sodium bicarbonate successfully resuscitated a patient in cardiac arrest from suspected quetiapine and trazodone overdose. European Heart Journal Case Reports 2025. PMID: 41281247
25. Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM m.fl. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning. Circulation 2023. PMID: 37721023
26. Bruccoleri RE, Burns MM. A literature review of the use of sodium bicarbonate for the treatment of QRS widening. Journal of Medical Toxicology 2016. PMID: 26159649
27. Tzivoni D, Banai S, Schuger C m.fl. Treatment of torsade de pointes with magnesium sulfate. Circulation 1988. PMID: 3338130
28. Glauser T, Shinnar S, Gloss D m.fl. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents 2016. PMID: 26900382
29. Smith RP, Puckett BN, Crawford J m.fl. Quetiapine overdose and severe rhabdomyolysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 2004. PMID: 15118490
30. Liolios A, Sentissi O. Rhabdomyolysis following acute extended-release quetiapine poisoning: a case report. Case Reports in Psychiatry 2012. PMID: 23304601
31. Li J, Chen Z, Qian S m.fl. Hemodialysis treatment for high-dose quetiapine fumarate poisoning: a case report. Case Reports in Nephrology and Dialysis 2025. PMID: 40207029
32. Chen JA, Unverferth KM, Cheung EH. Delayed-onset seizure in a mild quetiapine overdose: report of a case and review of the literature. Case Reports in Psychiatry 2018. PMID: 29888020
33. Reichert C, Reichert P, Monnet-Tschudi F m.fl. Seizures after single-agent overdose with pharmaceutical drugs: analysis of cases reported to a poison center. Clinical Toxicology 2014. PMID: 24844578
34. Isbister GK, Balit CR, Kilham HA. Antipsychotic poisoning in young children: a systematic review. Drug Safety 2005. PMID: 16231955
35. Klein-Schwartz W, Schwartz EK, Anderson BD. Evaluation of quetiapine abuse and misuse reported to poison centers. Journal of Addiction Medicine 2014. PMID: 24662370
36. Vento AE, Kotzalidis GD, Cacciotti M m.fl. Quetiapine abuse fourteen years later: where are we now? A systematic review. Substance Use and Misuse 2020. PMID: 31573374
37. Andersen FD, Joca S, Hvingelby V m.fl. Combined effects of quetiapine and opioids: a study of autopsy cases, drug users and sedation in rats. Addiction Biology 2022. PMID: 36001431
38. Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D. Hospital management of self-harm patients and risk of repetition: systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2014. PMID: 25128754
39. Cinderella MA, Morell B, Munjal S. Grapefruit juice cleanse mimicking quetiapine overdose: case report and review of literature. Journal of Clinical Psychopharmacology 2021. PMID: 34608881
40. Ninčević Ž, Lasić D, Glavina T m.fl. Quetiapine poisoning associated with neuroleptic malignant syndrome, rhabdomyolysis and renal failure: a case report. Psychiatria Danubina 2017. PMID: 28291979
41. Giuntoli L, Dalmastri V, Cilloni N m.fl. Severe quetiapine voluntary overdose successfully treated with a new hemoperfusion sorbent. International Journal of Artificial Organs 2019. PMID: 31006356
42. Giftinformationscentralen. Information för vårdpersonal och kontaktuppgifter. 2026.
43. Inoue F, Iga K, Maeda K m.fl. Refractory seizures due to severe quetiapine poisoning. Clinical Toxicology 2023. PMID: 37655784
44. Andersen FD, Simonsen U, Andersen CU. Quetiapine and other antipsychotics combined with opioids in legal autopsy cases: a random finding or cause of fatal outcome? Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 2021. PMID: 33245632
45. Läkemedelsverket. Produktresumé för kvetiapin (Seroquel och Seroquel Depot), avsnitt 4.9 Överdosering och 5.2 Farmakokinetiska egenskaper. 2025.
46. Widschwendter CG, Zernig G, Hofer A. Quetiapine cross reactivity with urine methadone immunoassays. American Journal of Psychiatry 2007. PMID: 17202566
47. Cole JB, Stellpflug SJ, Ellsworth H m.fl. Reversal of quetiapine-induced altered mental status with physostigmine: a case series. American Journal of Emergency Medicine 2012. PMID: 21802878
48. Giftinformationscentralen. Substansregister för vårdpersonal: Kvetiapin. 2026.
49. Giftinformationscentralen. Medicinskt kol, information för vårdpersonal. 2025.