Hydroxokobalamin är en form av vitamin B12 som i gramdoser intravenöst binder cyanidjoner och bildar ofarligt cyanokobalamin, som utsöndras med urinen. Det är antidoten vid känd eller misstänkt cyanidförgiftning, framför allt efter rökgasinhalation vid brand i slutet utrymme, där behandlingen ges på klinisk misstanke utan att invänta analys. Samma substans används som 1 mg-injektion intramuskulärt eller subkutant vid B12-brist, men antidotdosen är 5 000 gånger större och de två användningarna kan aldrig ersätta varandra. Den viktigaste praktiska fallgropen är att det mörkröda läkemedlet förfalskar många laboratorieanalyser i ett till flera dygn, så alla prover som behövs ska tas före infusionen.
Handelsnamn: Cyanokit
ANTIDOTSTÖR LABORATORIEANALYSERKRÄVER ÖVERVAKNING
VIKTIGT
Ge antidoten på klinisk misstanke utan att vänta på cyanid- eller laktatsvar, och låt den aldrig fördröja eller ersätta syrgas, fri luftväg, vätska och cirkulationsstöd. Ta blodproven före infusionen: hydroxokobalamin sänker cyanidhalten, färgar plasma mörkrött och stör kolorimetriska analyser, koagulationsprover och blodgasapparatens co-oximetri (falskt förhöjt methemoglobin och karboxihemoglobin), och kan få en dialysapparat att larma falskt för blodläckage. Kontrollera njurfunktionen i sju dagar efteråt, eftersom kalciumoxalat i urinen och akut njursvikt har rapporterats.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Känd eller misstänkt cyanidförgiftning, vuxen, första dos | 5 g intravenöst som infusion under 15 minuter. Cyanokit 5 g beredd med 200 mL natriumklorid 9 mg/mL ger 25 mg/mL, och hela volymen ges | Ges så tidigt som möjligt, helst prehospitalt, och på klinisk misstanke eftersom det inte finns något snabbt bekräftande cyanidprov. Ersätter inte syrgas, fri luftväg, vätska, cirkulationsstöd eller krampbehandling. Använd det medföljande infusionssetet med filter, eftersom den mörkröda lösningen döljer partiklar. Ringer-laktat eller glukos 50 mg/mL godtas som spädning endast om koksalt saknas. Vagga eller vänd flaskan i minst 1 minut, skaka inte |
| Andra dos, vuxen | 5 g intravenöst. Infusionstid 15 minuter till 2 timmar efter patientens tillstånd (kortast vid ytterst instabil patient). Högsta rekommenderade totaldos 10 g | Ges efter svårighetsgrad och kliniskt svar, till exempel vid kvarstående medvetandepåverkan, hypotoni eller krampanfall. Doser upp till 15 g har getts utan rapporterade dosrelaterade biverkningar (produktresumén) och 15 g var övre gräns i den prospektiva brandrökstudien av Borron 2007, men över 10 g saknar rekommendation |
| Cyanidförgiftning hos barn 0-18 år | Första dos 70 mg/kg kroppsvikt (högst 5 g) intravenöst under 15 minuter. Andra dos 70 mg/kg (högst 5 g). Högsta totaldos 140 mg/kg, högst 10 g | Exempel ur produktresumén, första dos: 5 kg 0,35 g (14 mL), 10 kg 0,7 g (28 mL), 20 kg 1,4 g (56 mL), 30 kg 2,1 g (84 mL), 40 kg 2,8 g (112 mL), 50 kg 3,5 g (140 mL), 60 kg 4,2 g (168 mL). Kitet innehåller en kort kateter för barn |
| Rökgasinhalation vid brand i slutet utrymme | Samma dos som ovan: 5 g (barn 70 mg/kg) intravenöst under 15 minuter | Fråga efter exponering i slutet utrymme, sot kring mun, näsa eller svalg och förändrad mental status. Hypotoni och/eller plasmalaktat på 10 mmol/L eller mer talar starkt för cyanid (kolmonoxid bidrar till laktacidosen, därför högre gräns än de 8 mmol/L som gäller annars). Skjut inte upp behandlingen för att få ett laktatsvar. Alla rökskadade har inte cyanidförgiftning och brännskadade har ofta andra toxiner med |
| Övriga cyanidkällor | Samma dos som vid rökgasinhalation | Produktresumén nämner vätecyanid och dess salter, cyanogena växter, alifatiska nitriler och långvarig exponering för natriumnitroprussid. Sanera efter exponeringsväg och kontakta Giftinformationscentralen för råd om stödbehandling |
| Samtidig annan cyanidantidot | Säkerheten vid kombination är inte fastställd. Om en annan antidot ändå ges: aldrig i samma intravenösa infart | Natriumtiosulfat och natriumnitrit är kemiskt inkompatibla med hydroxokobalamin i samma infart |
| B12-brist, svårt akut fall med fastställd eller misstänkt neuropati (injektion 1 mg/mL) | 1 mg intramuskulärt eller subkutant varje eller varannan dag i 1-2 veckor eller tills blodvärdena normaliserats, därefter underhåll | Enligt Läkemedelsverkets produktresuméer för Hydroxocobalamin G.L. Pharma och Alternova. Orions produktresumé anger i stället 1 mg intramuskulärt med 2-3 dagars mellanrum i två veckor, och vid neuropati initialt tätare underhåll med 1 mg varannan vecka i upp till sex månader |
| B12-brist, svårt akut fall utan neuropati | 1 mg intramuskulärt eller subkutant varannan dag, sammanlagt 5 gånger, därefter underhåll | Retikulocyterna stiger först och har oftast sin topp 5-7 dagar efter start (Orion) |
| Underhåll vid perniciös anemi och andra bestående B12-brister | 1 mg intramuskulärt eller subkutant med längre intervall, enligt produktresuméerna var 1:a till 3:e månad (G.L. Pharma, Alternova) respektive var 3:e till 4:e månad (Orion) | Intervallen skiljer sig mellan tillverkarna och bör kontrolleras mot gällande produktresumé för den produkt som ges; välj intervall efter klinik, symtom och B12-status. Behandlingen kan vara livslång beroende på orsak. Bekräfta diagnosen före start: frekvent B12-behandling kan maskera folatbrist. Ampullen ska inte ges intravenöst (Orion) |
Nedsatt njurfunktion
Cyanokit: ingen dosjustering, eftersom läkemedlet ges som akutbehandling i livshotande läge, men säkerhet och effekt är inte studerade vid nedsatt njurfunktion. Njuren är i stället en uppföljningsfråga: kalciumoxalatkristaller i urinen, akut tubulär nekros och akut njursvikt har rapporterats, i enstaka fall med dialysbehov, och urea och kreatinin ska kontrolleras regelbundet i upp till 7 dagar. Orsakssambandet är svårt att skilja från effekten av rök- och brännskada. Hemodialys kan vara effektiv vid överdosering men är endast indicerad vid betydande toxicitet, och den mörkröda färgen kan få dialysapparaten att stanna på falskt blodläckagelarm, och enligt EMA:s bipacksedel kan det kvarstå i minst 5,5-6,5 dygn tills läkemedlet eliminerats från blodet. B12-injektion: ingen njurjustering anges i produktresuméerna.
Nedsatt leverfunktion
Cyanokit: ingen dosjustering, av samma skäl som vid nedsatt njurfunktion (akut livshotande indikation, ej studerat). B12-injektion: ingen leverjustering anges i produktresuméerna.
Barn
Cyanidförgiftning: 70 mg/kg kroppsvikt (högst 5 g) per dos, högst två doser (totalt 140 mg/kg, högst 10 g), infusion under 15 minuter första dosen. Produktresumén anger att säkerhetsprofilen hos barn i begränsade data inte skilde sig från vuxnas. B12-brist: Orions produktresumé anger samma ampullschema för vuxna och barn utan viktbaserad dos, så dosen bör bestämmas tillsammans med barnläkare. Äldre (65 år eller mer): cirka 50 kända eller misstänkta cyanidoffer i den åldern behandlades i kliniska studier och effekten var i allmänhet likartad som hos yngre (produktresumén), så ingen särskild dosjustering anges. Hos barn med B12-brist har ofrivilliga muskelrörelser (darrningar, muskelspasmer) rapporterats inom några dagar efter påbörjad intramuskulär behandling (enligt produktresumén för Hydroxocobalamin Orion; barn har där samma ampullschema som vuxna, och B12-brist i sig kan ge liknande symtom).
Fallgrop
Använd inte B12-ampullerna om 1 mg som cyanidantidot: antidotdosen är 5 g, alltså 5 000 gånger större. Skjut inte upp behandlingen för att vänta på cyanid- eller laktatprov, och låt den inte konkurrera med syrgas, luftväg och cirkulation. Blanda inte hydroxokobalamin i samma infart som natriumtiosulfat, natriumnitrit, askorbinsyra, blodprodukter eller andra akutläkemedel, utan ge det i en egen infart. Känd överkänslighet mot hydroxokobalamin eller B12 är ingen kontraindikation vid livshotande cyanidförgiftning enligt produktresumén men ska vägas in. Vid graviditet kan antidoten ges (livshotande tillstånd, högst två doser, animalstudier visar teratogena effekter vid dagliga höga doser), och amning rekommenderas avbrytas efter infusionen. Vid B12-brist: ge inte injektionen intravenöst, starta inte behandling innan diagnosen bekräftats (risk att dölja folatbrist) och kom ihåg att de flesta antibiotika ger falska resultat i mikrobiologiska B12- och folatanalyser.
Farmakokinetik
| VERKNINGSMEKANISM | varje hydroxokobalaminmolekyl byter sin hydroxoligand mot en cyanidjon och bildar stabilt, ofarligt cyanokobalamin som utsöndras i urinen |
|---|---|
| BIOTILLGÄNGL. | 100 % intravenöst vid cyanidförgiftning. B12-injektionen ges intramuskulärt eller subkutant, relativ biotillgänglighet mellan de två vägarna är inte studerad |
| ANSLAG | infusionen tar 15 minuter. I Paris brandkårs retrospektiva material (Fortin 2006, Clin Toxicol) återfick 9 av 12 initialt hemodynamiskt instabila patienter (systoliskt tryck högst 90 mmHg) systoliskt blodtryck i genomsnitt 30,6 minuter efter infusionsstart |
| CMAX (5 G IV) | fria kobalaminer(III) 113 µg ekv/mL, totala kobalaminer(III) 579 µg ekv/mL (10 g: 197 respektive 995 µg ekv/mL), dosproportionellt |
| DISTRIBUTION | binder kraftigt plasmaproteiner och låga molekyler och bildar kobalamin(III)-komplex, därför mäts kobalaminer(III) och inte hydroxokobalamin |
| Vd | cirka 281-350 L vid steady state för fria kobalaminer(III) (amerikansk etikett), 22-26 L för totala kobalaminer(III); det höga värdet för fria kobalaminer speglar den kraftiga proteinbindningen och snabba vävnadsdistributionen |
| METABOLISM | ingen betydande metabolism vid cyanidbehandling enligt amerikansk etikett. Cyanokobalamin har 2-3 gånger kortare halveringstid än totala kobalaminer(III) |
| t½ | cirka 26-31 timmar för fria och totala kobalaminer(III) vid 5 och 10 g |
| UTSÖNDRING | renal: cirka 60 % av en dos på 5 g och 50 % av 10 g i urinen inom 72 timmar, totalt minst 60-70 %. Mest inom första dygnet, men rödfärgad urin ses i upp till 35 dagar |
| B12-INJEKTION | mycket lång biologisk halveringstid (350-400 dagar hos människa) och en kroppsdepå som hos friska uppskattas till 1-11 mg (genomsnitt 5 mg), huvuddelen i levern. Efter intramuskulär dos uppskattas Cmax till 22-72 nmol/L och Tmax till 60-480 minuter, och 15-66 % av en dos på 0,5-1 mg kan utsöndras i urinen inom 72 timmar (Läkemedelsverkets produktresumé för Hydroxocobalamin G.L. Pharma); kontrollera mot gällande produktresumé för den produkt som ges |
| BEREDNING | Cyanokit 5 g i 250 mL flaska med 200 mL natriumklorid 9 mg/mL, 25 mg/mL. Brukslösningen är hållbar i 6 timmar och ska användas omedelbart; förvaras vid högst 25 °C, hållbarhet 3 år |
Biverkningar per frekvens
| ≥ 10 % (friska frivilliga, 5 g) | Mörkröd urin (kromaturi, 100 %, i upp till 35 dagar), rödfärgning av hud och slemhinnor (erytem, 94 %, i upp till 15 dagar), kalciumoxalatkristaller i urinen (61 %), akneiforma och pustulösa hudutslag (20 %, kan kvarstå i veckor, främst ansikte och hals), övergående blodtrycksstegring med systoliskt tryck 180 mmHg eller mer eller diastoliskt 110 mmHg eller mer (18 %, störst mot infusionens slut, normaliserat efter några timmar). Vid 10 g är de flesta frekvenserna högre (utslag 44 %, blodtrycksstegring 28 %), utom oxalatkristallerna (56 %) |
|---|---|
| 1-10 % (friska frivilliga, 5 g) | Illamående (6 %), huvudvärk (6 %), reaktion vid infusionsstället (6 %), minskad andel lymfocyter (8 %). Vid 10 g steg huvudvärk till 33 %, infusionsställereaktion till 39 % och minskad lymfocytandel till 17 % |
| Frekvens ej beräkningsbar (produktresumén) | Yrsel, rastlöshet, värmevallning, dyspné, trånghetskänsla i bröst och hals, ventrikulär extrasystole, ökad hjärtfrekvens, buk- och magbesvär, diarré, kräkning, perifert ödem, ögonirritation, röd missfärgning av plasma som ger falska laboratoriesvar |
| Allvarliga, sällsynta eller ej beräkningsbara | Allergiska reaktioner med angioödem, urtikaria och anafylaxi (även efter lång B12-behandling), akut njursvikt med tubulär nekros och kalciumoxalatnefropati med dialysbehov i enstaka fall, arytmi sekundärt till hypokalemi tidigt i B12-behandling vid svår brist, reaktiv trombocytos vid behandling av megaloblastanemi |
Uppföljningsschema
| Blodprov före infusion | cyanid (om möjligt), laktat, blodgas med co-oximetri, kemi, hematologi, koagulation och bilirubin tas innan hydroxokobalamin ges, men får inte fördröja behandlingen |
|---|---|
| Blodtryck och puls | kontinuerligt under infusionen och i flera timmar efteråt: stegring mot slutet av infusionen, normaliseras vanligen efter några timmar |
| Överkänslighet | under hela infusionen, med beredskap för anafylaxi (adrenalin, luftväg) |
| Urea och kreatinin, urinsediment | regelbundet upp till 7 dagar efter behandling (kalciumoxalat, tubulär nekros) |
| Laboratoriesvar efter infusion | tolka kemi och koagulation med försiktighet i cirka 24 timmar efter 5 g och hematologi i 12-16 timmar (ungefär ett dygn längre efter 10 g), bilirubin upp till 4 dagar, kolorimetriska urinprover i cirka 48 timmar (produktresumén). Co-oximetri av MetHb och COHb är opålitlig: falskt förhöjda värden sågs efter 5 g i en studie på 95 patienter med vasoplegi (Dyrud 2024), medan ett icke-invasivt pulsoximeter (Masimo Radical-7) inte påverkades nämnvärt i en liten studie på sju friska volontärer (Cashin 2013) |
| Hud och urin | rödfärgning av hud i upp till 15 dagar och av urin i upp till 35 dagar. Bedöm brännskadors djup efter ödem, smärta och hudskada, inte färg. Undvik direkt solljus så länge huden är missfärgad (amerikansk etikett) |
| Hemodialys | informera dialysenheten innan dialys påbörjas, apparaten kan stanna på falskt blodläckagelarm och risken kan kvarstå i minst 5,5-6,5 dygn efter infusionen (EMA, bipacksedel) |
| B12-behandling | retikulocyter (topp dag 5-7), Hb, S-kalium i början av behandlingen, trombocyter under de första veckorna vid megaloblastanemi, neurologisk status och plasma-B12 eller metylmalonsyra och homocystein enligt klinisk bedömning |
Interaktionsbörda
6 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 2 allvarliga · 4 måttliga.
Inga interaktionsstudier har gjorts med Cyanokit, och interaktionerna är i praktiken kemiska inkompatibiliteter i infarten. Allvarliga: natriumtiosulfat och natriumnitrit, som reagerar kemiskt med hydroxokobalamin och aldrig får ges i samma infart (säkerheten vid kombination är dessutom inte fastställd). Måttliga: de vanliga akutläkemedel som fälls ut eller bryts ned i samma infart (till exempel diazepam, dobutamin, dopamin, fentanyl, nitroglycerin, propofol, adrenalin, amiodaron, midazolam, ketamin, natriumbikarbonat, askorbinsyra; räknade som en grupp), blodprodukter i samma infart, samt vid B12-behandling kloramfenikol (försvagar blodbildningssvaret) och perorala preventivmedel (sänker serum-B12). Räkningen är en egen gruppering av de inkompatibiliteter och B12-interaktioner som nämns i produktresuméerna, inte uttömmande och inte hämtad ur en interaktionsdatabas.
Beredning & kostnad
| Cyanokit 5 g pulver till infusionsvätska, lösning | En 250 mL injektionsflaska med 5 g hydroxokobalamin, plus överföringskanyl, infusionsset med filter och kort kateter för barn. Centralt godkänd i EU (SERB, nr EU/1/07/420/002); akutantidot för sjukhus och prehospital vård. Marknadsföringsstatus i Sverige och förskrivningsform (till exempel rekvisition eller licens) är inte verifierade här; kontrollera i FASS och i sjukhusets antidotförteckning |
|---|---|
| Cyanokit 2,5 g (äldre förpackning) | Två flaskor à 2,5 g, vardera berett med 100 mL; en vuxendos på 5 g motsvarar båda flaskorna (EU/1/07/420/001). Kontrollera vilken styrka antidotförrådet innehåller |
| Hydroxocobalamin 1 mg/mL injektionsvätska (B12) | Ampuller à 1 mL. Hydroxocobalamin Orion (3 och 5 ampuller, receptbelagd, ingår i högkostnadsskyddet enligt tidigare uppgift från FASS, bör omkontrolleras); Hydroxocobalamin G.L. Pharma och Alternova är godkända enligt Läkemedelsverkets produktresuméer (marknadsföringsstatus ej kontrollerad). Ampullerna kan inte användas som cyanidantidot |
| Tillgänglighet | Antidoten förvaras som akutläkemedel i sjukhusens antidotberedskap, och i vissa verksamheter även prehospitalt, efter lokal förteckning. Vilka enheter som har den varierar och är inte verifierat här; kontrollera lokal antidotförteckning och kontakta Giftinformationscentralen. EMA har haft ett uppmärksammat leveransavbrott för Cyanokit; kontrollera aktuell tillgänglighet med leverantören eller sjukhusapoteket |
| Pris | inget pris angivet, ingen TLV-uppgift verifierad |