Svaveldonator som via enzymet rodanas omvandlar cyanid till det betydligt mindre giftiga tiocyanatet, som utsöndras i urinen. Läkemedlet används vid livshotande cyanidförgiftning, bland annat efter brandrök, intag av cyanidsalter och nitroprussidtoxicitet. Verkan sätter in långsamt, och i Sverige är därför hydroxokobalamin förstahandsval; natriumtiosulfat ges när hydroxokobalamin saknas, eller i produktresumén som sekventiellt tillägg efter hydroxokobalamin. Det finns dessutom ett separat preparat (Pedmarqsi) för att förebygga cisplatinorsakad hörselnedsättning hos barn; det är receptbelagt för sjukhusbruk men var restanmält vid kontroll i oktober 2026. Den viktigaste praktiska fallgropen är att de två antidoterna inte får gå i samma infart, eftersom hydroxokobalamin inaktiveras, och att syrgas och understödjande behandling aldrig får vänta på antidoten.
ANTIDOTKRÄVER ÖVERVAKNING
VIKTIGT
Ge alltid 100 % syrgas och understödjande behandling först och parallellt: natriumtiosulfat ersätter inte syrgas och får inte fördröja luftvägs-, andnings- och cirkulationsstöd. Hydroxokobalamin och natriumtiosulfat får aldrig ges samtidigt i samma infart, eftersom de är kemiskt inkompatibla. Blodtrycket ska övervakas under infusionen och hastigheten sänkas vid uttalad hypotoni.
Dosering till vuxna
| Indikation | Regim | Kommentar |
|---|---|---|
| Livshotande cyanidförgiftning, vuxen (enligt svensk produktresumé, Natriumtiosulfat Hope 250 mg/ml) | hydroxokobalamin 5 g iv under 15 min, därefter omedelbart natriumtiosulfat 250 mg/ml 50 ml (12,5 g) iv, 5 ml/min (cirka 10 min) | sekventiell användning; separata infarter eller spola noggrant, aldrig samma port som hydroxokobalamin. Produktresumén (avsnitt 4.2) anger som primär regim natriumnitrit 300 mg (10 ml) iv, 2,5-5 ml/min, omedelbart följt av tiosulfat 50 ml (12,5 g), med hydroxokobalamin 5 g under 15 min som alternativ; nitrit ingår inte i Giftinformationscentralens svenska rekommendation och dosen ska minskas vid anemi |
| Cyanidförgiftning när hydroxokobalamin saknas, vuxen (Giftinformationscentralen, Natriumtiosulfat APL 150 mg/ml) | 100 ml (15 g) iv under 5-10 min | den beredning som finns i svenska antidotförråd; hydroxokobalamin är förstahandsval, får inte ges samtidigt med natriumtiosulfat men kan ges direkt efter det (Giftinformationscentralen, Cyanid och Brandrök) |
| Cyanidförgiftning, barn och ungdomar 0-18 år (produktresumé) | natriumtiosulfat 250 mg/ml: 1 ml/kg (250 mg/kg), högst 50 ml, 2,5-5 ml/min; efter hydroxokobalamin 70 mg/kg (högst 5 g) | alternativ enligt produktresumén: 6-8 ml/m² nitrit följt av 30-40 ml/m² tiosulfat; natriumnitrit ingår inte i Giftinformationscentralens svenska rekommendation |
| Cyanidförgiftning, barn (Giftinformationscentralen, 150 mg/ml) | 2,5 ml/kg iv (motsvarar 375 mg/kg) | olika beredningsstyrka ger olika mg/kg; kontrollera koncentrationen på ampullen eller påsen och räkna om. Någon övre gräns anges inte i rekommendationen, och vuxendosen är 100 ml, så rådgör med Giftinformationscentralen vid högre kroppsvikt |
| Upprepad dos vid utebliven effekt eller återfall | produktresumén: halva ursprungsdosen (av både nitrit och tiosulfat) upprepas efter 30 min om svar saknas inom 30-60 min eller symtom återkommer | formuleringen i produktresumén avser nitrit-tiosulfatregimen. Upprepad tiosulfatdos efter hydroxokobalamin saknar direkt belägg i de svenska källorna; Giftinformationscentralen anger i stället ny dos hydroxokobalamin vid försämring efter initial förbättring. Rådgör alltid med Giftinformationscentralen |
| Cyanidtoxicitet vid natriumnitroprussid eller exponering för cyanogena ämnen | extrapolerat från cyanidregimen (se ovan); infusionen av nitroprussid avbryts | produktresumén räknar långvarig exponering för natriumnitroprussid och cyanogena växter bland orsakerna men ger ingen separat dosering för dessa tillstånd |
| Förebyggande av cisplatinorsakad hörselnedsättning hos barn (annat preparat) | Pedmarqsi 80 mg/ml: 12,8 g/m² över 15 min (> 10 kg), 9,6 g/m² (5-10 kg), 6,4 g/m² (< 5 kg), 6 timmar efter avslutad cisplatininfusion | godkänd för barn 1 månad till under 18 år med lokaliserade, icke-metastaserade solida tumörer; helt annan beredning och indikation än cyanidantidoten. Uppgifterna stämmer med produktresumén (Fass-texten bygger på produktresumé från maj 2025); i Sverige receptbelagt för sjukhusbruk, men samtliga förpackningar var restanmälda hos Läkemedelsverket vid kontroll i oktober 2026. Ges endast om cisplatininfusionen varar högst 6 timmar och ingen ny cisplatindos planeras inom 6 timmar (tidigare tillförsel kan minska cisplatins tumöreffekt, senare ger sannolikt inget skydd). Ges inte om S-natrium över 145 mmol/L före dosen. Kontraindicerat under 1 månads ålder. Antiemetika (flera substanser) 30 min före. Central ven rekommenderas, och infarten spolas med natriumklorid 9 mg/ml före och efter. Natriumbelastning 162, 121 respektive 81 mmol/m² för de tre dosnivåerna. Försiktighet och noggrann elektrolytkontroll vid GFR under 60 ml/min/1,73 m² |
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering enligt den svenska produktresumén (Hope): säkerhet och effekt vid nedsatt njurfunktion är inte studerade, men läkemedlet ges bara vid akut livshotande förgiftning. Vid otoprotektion (Pedmarqsi, EU-produktresumé 4.2, 4.4 och 5.2): ingen dosjustering rekommenderas, men elektrolyterna ska övervakas noga vid GFR under 60 ml/min/1,73 m², risken för biverkningar kan vara större på grund av natriuminnehållet, och hos hemodialyspatienter är den totala exponeringen ungefär dubbelt så stor (maxkoncentrationen cirka 25 % högre). Ungefär hälften av dosen utsöndras oförändrat i urinen.
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering enligt produktresumén; säkerhet vid nedsatt leverfunktion har inte studerats. Indikationen är livshotande och dosen ändras inte.
Barn
Dosen räknas per kilo kroppsvikt eller kroppsyta (se tabellen) med tak på 50 ml av 250 mg/ml. Eftersom beredningarna har olika styrka (150 respektive 250 mg/ml) blir mg/kg olika i den svenska rekommendationen och i produktresumén; läs styrkan på förpackningen. Natriumbelastningen är betydande hos små barn.
Fallgrop
Överkänslighet mot natriumtiosulfat eller hjälpämnena (borsyra, kalium) är kontraindikation, men spår av sulfit i tiosulfat ska inte avskräcka vid livshotande förgiftning. Pedmarqsi är kontraindicerat under 1 månads ålder (hypernatremirisk). Ge inte natriumtiosulfat och hydroxokobalamin samtidigt i samma infart, och fördröj aldrig syrgas, luftvägsstöd eller hydroxokobalamin för att leta efter eller vänta på natriumtiosulfat. Använd det inte som enda antidot när hydroxokobalamin finns tillgängligt: kliniskt underlag för tiosulfat bygger i hög grad på fallbeskrivningar, och dess verkan sätter in långsamt. Djurstudier har inte heller visat någon tilläggsnytta av tiosulfat till hydroxokobalamin vid svår förgiftning (svinmodell 2012: dödlighet 1 av 12 med hydroxokobalamin, 2 av 12 med tillägg av tiosulfat och 12 av 12 med enbart tiosulfat), så kombinationen är en möjlighet snarare än ett krav. Vid osäker diagnos och patient som inte är i livsfara ska riskerna vägas mot nyttan. Graviditet bör helst undvikas enligt produktresumén. Utsöndring i bröstmjölk är okänd; produktresumén för Hope anger att amning ska avbrytas under behandling, och den för Pedmarqsi att amning helst undviks som försiktighetsåtgärd. Misstänk inte cyanid enbart av symtom som oro och kräkningar i en olycka med många drabbade; förändrat psykiskt tillstånd och vidgade pupiller talar för verklig förgiftning.
Farmakokinetik
| ANSLAG | långsammare än hydroxokobalamin; rodanasberoende detoxifiering, därför ges antidoten sekventiellt eller som andrahandsval |
|---|---|
| VERKNINGSMEKANISM | svaveldonator i den rodanaskatalyserade reaktionen CN- till SCN- (tiocyanat), som utsöndras i urinen |
| BIOTILLGÄNGL. | 100 % intravenöst; absorberas inte systemiskt vid peroralt intag |
| VD | 150 ml/kg, snabb distribution i extracellulärvätskan |
| PROTEINBINDNING | ingen (binds inte till plasmaproteiner) |
| METABOLISM | huvuddelen oxideras till sulfat eller införlivas i endogena svavelföreningar |
| t½ | cirka 20 minuter efter 1 g iv; 182 minuter efter 150 mg/kg hos friska män |
| PEDMARQSI (EU 5.2) | Vd 0,23 L/kg och terminal t½ cirka 50 min efter 15 min infusion (jämför Hope: 150 ml/kg och 20 respektive 182 min); nivåerna är tillbaka vid utgångsvärdet efter 3-6 timmar |
| UTSÖNDRING | cirka 20-50 % oförändrat via njurarna (Hope); enligt Pedmarqsi cirka hälften oförändrat i urinen, över 95 % av utsöndringen inom 4 timmar |
| NATRIUMINNEHÅLL | 3,6 g natrium per 12,5 g (50 ml), motsvarande 180 % av WHO:s rekommenderade maximala dagsintag på 2 g; Hope-beredningen innehåller dessutom kalium 115 mg och borsyra 140 mg per 50 ml (Pedmarqsi: natrium 23 mg och borsyra 0,25 mg per ml) |
| ATC | V03AB06 |
Biverkningar per frekvens
| Mycket vanliga, ≥ 10 % (Pedmarqsi, EU-produktresumé 4.8) | Kräkningar 44 %, illamående 23 %, hypokalemi 21 %, hypernatremi 19 % (övergående, tillbaka vid utgångsvärdet efter 18-24 timmar), hypofosfatemi 18 %, överkänslighet 11 % (utslag, takykardi, frossa, dyspné; ett allvarligt fall ledde till avbrott) |
|---|---|
| Vanliga, 1-10 % (Pedmarqsi) | Hypokalcemi 7 %, metabolisk acidos 3 %, hypertoni 2 %, hypotoni 2 % |
| Frekvens okänd (ur litteraturen, produktresumén Hope 4.8) | Illamående och kräkningar, särskilt vid snabb tillförsel, koncentrerad eller äldre lösning och höga doser (7 av 26 patienter utan cyanidförgiftning fick det med 0,045 g/kg upp till 15 g under 10-15 minuter), huvudvärk, desorientering, salt smak i munnen, varm känsla i hela kroppen, förlängd blödningstid eller koagulationstid 1-3 dygn efter en enstaka infusion av 50 ml av 50 % lösning (studie på 11 personer) |
| Frekvens okänd (ur litteraturen, produktresumén Hope 4.8) | Hypotoni (infusionshastigheten ska sänkas vid uttalad hypotoni) samt stor natriumbelastning (12,5 g ger cirka 3,6 g natrium); peroralt intag av 3 g dagligen under 1-2 veckor har gett sänkt syremättnad (så låg som 75 %) genom högerförskjutning av hemoglobinets syredissociationskurva, reversibelt inom en vecka |
Uppföljningsschema
| Blodtryck | kontinuerligt under infusionen; sänk hastigheten vid uttalad hypotoni |
|---|---|
| Syrgasmättnad, andning, cirkulation och EKG | kontinuerligt; behandla i miljö med hög övervakningsnivå |
| Syra-bas och S-laktat | vid ankomst och upprepat; laktat över 10 mmol/L talar starkt för cyanidförgiftning och sjunkande laktat följer behandlingseffekten |
| S-natrium och vätskebalans | efter dosen, särskilt hos barn, vid njursvikt och vid upprepade doser |
| Koagulationsstatus | vid blödning eller pågående antikoagulantia, med hänsyn till rapporterad förlängd blödningstid |
| Neurologisk bedömning | i flera dygn: neurologiska följdtillstånd kan uppträda efter till synes fullständig återhämtning |
| Elektrolyter, blodtryck och njurfunktion (Pedmarqsi) | natrium, kalium, magnesium och fosfat; S-natrium före dos (ge inte vid över 145 mmol/L); kontrollera blodtryck och GFR |
Interaktionsbörda
2 kliniskt betydelsefulla. 0 kontraindicerade · 2 allvarliga · 0 måttliga.
Hydroxokobalamin är kemiskt inkompatibelt med natriumtiosulfat och inaktiveras: ge dem aldrig samtidigt i samma infart (produktresumén 4.5 och 6.2), men hydroxokobalamin kan ges direkt efter natriumtiosulfat. Vid otoprotektion ska Pedmarqsi ges tidigast 6 timmar efter avslutad cisplatininfusion, eftersom tidigare tillförsel kan minska cisplatins effekt mot tumören (Pedmarqsi 4.5); tiosulfat kan dessutom inducera CYP2B6 (in vitro). Natriumnitrit ingår som del av regimen i produktresumén (ingen kemisk inkompatibilitet mellan dem i samma infart) och räknas därför inte som interaktion, men nitrit bildar methemoglobin och blodtrycket ska följas. Inga formella interaktionsstudier har gjorts. Hydroxokobalamins färgning av plasma och urin är ett analysproblem och inte en interaktion, och räknas inte.
Beredning & kostnad
| Natriumtiosulfat APL 150 mg/ml infusionsvätska, 100 ml (antidotlistan: 5 x 1 x 100 ml, alternativt 5 x 10 x 10 ml) | ingår i Giftinformationscentralens antidotlista 2026-02 (Se: Cyanid), avsedd för sjukhusens antidotförråd. I Fass är det ett extemporeläkemedel från Apotek Produktion & Laboratorier (receptbelagt, utanför högkostnadsskyddet): påse om 100 ml (markerad Tillhandahålls ej vid kontroll i oktober 2026) och ampull om 10 ml, förpackning 10 x 10 ml. Extemporeläkemedel saknar godkänd produktresumé |
|---|---|
| Natriumtiosulfat Hope 250 mg/ml, 50 ml (12,5 g) | godkänt läkemedel (Hope Pharmaceuticals, godkännandenummer 57229, första godkännande 2018) med svensk produktresumé, receptbelagt. Fass anger Tillhandahålls ej och Läkemedelsverket saknar uppgift om försäljningsstatus, så det är inte en tillgänglig vara; det ingår inte heller i Giftinformationscentralens antidotlista |
| Pedmarqsi 80 mg/ml infusionsvätska, 100 ml | receptbelagt, endast för sjukhusbruk, utanför högkostnadsskyddet (Norgine); restanmält hos Läkemedelsverket vid kontroll i oktober 2026. Gäller förebyggande av cisplatinorsakad hörselnedsättning hos barn, inte cyanidförgiftning |
| Begränsning | ingen av beredningarna ingår i högkostnadsskyddet enligt Fass; ingår i sjukhusens antidotberedskap, och lagerhållare och antal finns i Giftinformationscentralens antidotregister. Pris anges inte |