Urtikaria och angioödem: akut handläggning, ACE-hämmarutlöst och läkemedelsutlöst angioödem

Sammanfattning

Urtikaria innebär kvaddlar (nässelutslag), angioödem eller båda. Tillståndet delas efter varaktighet i akut (högst 6 veckor) och kronisk (mer än 6 veckor), och efter utlösare i spontan och inducerbar form [1]. Den viktigaste frågan i akutskedet är mekanismen bakom ett angioödem. Histaminmedierat angioödem har ofta, men inte alltid, kvaddlar och klåda, går över inom ett till två dygn och svarar på antihistamin, kortikosteroid och adrenalin. Bradykininmedierat angioödem (ACE-hämmare, hereditär eller förvärvad C1-hämmarbrist) saknar vanligen kvaddlar, varar 2-5 dygn och påverkas inte av standardbehandlingen [3, 4].

Luftvägen avgör vårdnivån. Svullnad av tunga, mjuk gom, svalg eller larynx kräver fiberoptisk bedömning, tidig anestesiolog och övervakning, och tidig kontrollerad intubation är säkrare än en akut sen [4, 19]. Adrenalin 0,3-0,5 mg intramuskulärt ges vid anafylaxi och vid hotad luftväg, även när mekanismen är oklar. Vid bradykininmedierat angioödem är effekten sämre, men adrenalin är inte kontraindicerat [4, 45].

ACE-hämmare ger angioödem hos 0,1-0,7 procent av behandlade [4, 7]. Alla ACE-hämmare sätts ut, och neprilysinhämmare undviks [41, 46]. Ikatibant var bättre än prednisolon plus klemastin i en liten studie (median 8,0 mot 27,1 timmar, 27 patienter) [14] men inte bättre än placebo i två senare randomiserade studier [15, 16], och preparatets godkända indikation är hereditärt angioödem [40]. Sartaner (angiotensinreceptorblockerare, ARB) ger lägre risk än ACE-hämmare, men återfall förekommer hos en liten andel [12, 13].

Vid kronisk spontan urtikaria är stegen andra generationens H1-antihistamin i standarddos, upp till fyrdubbel dos, omalizumab 300 mg subkutant var 4:e vecka och därefter remibrutinib, dupilumab eller ciklosporin [1]. Kortison ges högst 10 dagar vid akut försämring och aldrig som långtidsbehandling [1]. Sjukdomsaktivitet följs med urtikariaaktivitetspoäng (UAS7) och kontroll med urtikariakontrolltest (UCT), där 12 poäng eller mer av 16 betyder välkontrollerad sjukdom [1].

Bakgrund och definitioner

Kvaddel och angioödem

Urtikaria definieras som uppkomst av kvaddlar, angioödem eller båda. Skillnaden mellan de två hudfynden är kliniskt användbar, eftersom den speglar vilken vävnadsnivå som är engagerad [1].

Skillnader mellan kvaddel och angioödem, sammanställt efter den internationella urtikariariktlinjen [1] och konsensusdokumentet om angioödem [4].

Angioödem är icke-pittande och övergående, vilket skiljer det från vanligt ödem som är pittande, beroende av läge och kvarstående [4]. Mer än hälften av dem som någon gång har urtikaria uppger även angioödem [1].

Klassificering

Urtikaria klassificeras efter två axlar: varaktighet (akut eller kronisk) och om det finns definierade utlösare (inducerbar eller spontan). Akut urtikaria är kvaddlar, angioödem eller båda i högst 6 veckor. Kronisk urtikaria varar mer än 6 veckor, antingen med daglig eller nästan daglig aktivitet eller med återkommande skov [1]. Flera subtyper kan förekomma hos samma patient och svarar då ibland oberoende av varandra på behandling [1].

Kronisk urtikaria enligt riktlinjen från 2026 [1].

Tillstånd som kan ge kvaddlar eller angioödem men som inte räknas som urtikaria är urtikariell vaskulit, kutan mastocytos och indolent systemisk mastocytos med hudengagemang, mastcellsaktiveringssyndrom, autoinflammatoriska syndrom (kryopyrinassocierade periodiska syndrom, Schnitzlers syndrom) och bradykininmedierat angioödem [1]. Urtikariell vaskulit beskrivs i urtikariell vaskulit: diagnostik och behandling och mastocytos i mastocytos: diagnostik och behandling.

Den internationella riktlinjen publicerades 2022 [2] och reviderades 2026 [1]. Texten nedan följer 2026 års version om inget annat anges.

Förekomst

Enligt riktlinjen drabbas uppemot var femte människa av urtikaria någon gång i livet, och förekomsten har ökat [1]. Sjukdomsbördan vid kronisk urtikaria är betydande: hälsorelaterad livskvalitet vid CSU har bedömts motsvara den vid reumatoid artrit eller insulinbehandlad diabetes, och ångest, depression, sömnstörning och sexuell dysfunktion är vanliga följder [1]. Svenska incidenssiffror för angioödem och urtikaria saknas i de källor som ligger till grund för artikeln.

I akutsjukvården är angioödem en vanlig och allvarlig presentation. I två amerikanska material var ungefär 30 procent av vuxna angioödempatienter på akutmottagning drabbade av ACE-hämmarutlöst angioödem, och i det ena materialet lades 11 procent av dem in på intensivvårdsavdelning (IVA) [4].

Patofysiologi

Mastcellsdriven urtikaria och histaminmedierat angioödem

Urtikaria är i huvudsak en mastcellsdriven sjukdom. Aktiverade mastceller frisätter histamin och trombocytaktiverande faktor, vilket ger klåda genom sensorisk nervstimulering, vasodilatation (rodnad) och kemotaxi av inflammatoriska celler [1]. Utlösarna är heterogena. Förutom IgE-medierad aktivering kan mastceller aktiveras via andra receptorer, bland annat Mas-relaterad G-proteinkopplad receptor X2 (MRGPRX2), och T-celler, B-celler, eosinofiler, neutrofiler, basofiler och sensoriska nerver bidrar till sjukdomsbilden [1]. MRGPRX2 aktiveras av flera läkemedel (basiska sekretagoger) och förklarar en del av de pseudoallergiska läkemedelsreaktionerna [27].

Vid CSU är autoimmunitet central: IgE-autoantikroppar mot egna antigen (typ I) eller mastcellsriktade aktiverande IgG-autoantikroppar (typ IIb). Typ IIb förknippas med förhöjt CRP, låga eosinofil- och basofilvärden, lågt totalt IgE och förhöjt IgG mot tyreoideaperoxidas (TPO), men diagnostisk träffsäkerhet för dessa markörer är inte prövad, och gränsvärden kan föreslås men inte rekommenderas för endotypning [1].

Bradykininmedierat angioödem

Bradykinin är en vasoaktiv peptid som bryts ned av flera enzymer. Angiotensinkonverterande enzym (ACE, kininas II) bryter normalt ned bradykinin, och hämning av ACE ger ackumulation av bradykinin, vilket är huvudförklaringen till ACE-hämmarutlöst angioödem [7]. Dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4) och neprilysin är också inblandade i nedbrytningen av bradykinin och substans P, och hämning av dem kan därför öka risken, särskilt i kombination med ACE-hämmare [21, 22]. Vid hereditärt och förvärvat angioödem med C1-hämmarbrist är bradykininbildningen ökad i stället för nedbrytningen minskad [4]. Ödemet är därför inte histaminmedierat, och antihistamin, kortikosteroid och adrenalin ger inte förutsägbar effekt [4].

Jämförelse av de två mekanismerna enligt konsensusdokument om angioödem [3, 4, 46].

Enligt vissa studier har högst hälften av patienterna med histaminmedierat angioödem samtidiga kvaddlar [4], så avsaknad av kvaddlar skiljer dåligt mellan mekanismerna. Långsam utveckling, buksymtom, ACE-hämmare i anamnesen och utebliven effekt av antihistamin väger tyngre. Omvänt kan idiopatiskt angioödem som är refraktärt mot antihistamin ibland vara bradykininmedierat, men bevisen är svaga, och behandling avsedd för hereditärt angioödem är inte etablerad vid idiopatiskt angioödem [4].

Klinisk bild

Akut urtikaria

Akut urtikaria är självbegränsande och följer ofta på övre luftvägsinfektion, inklusive covid-19. En del fall övergår i kronisk spontan urtikaria [1]. Andra utlösare är födoämnen hos sensibiliserade, läkemedelsöverkänslighet (särskilt NSAID). Fördröjda reaktioner timmar efter rött kött kan vara alfa-gal, se köttallergi: diagnostik och handläggning. I majoriteten av fallen förblir orsaken okänd [1].

Kvaddlar som varar längre än ett dygn på samma plats ska väcka misstanke om urtikariell vaskulit [1]. Generell klåda utan hudförändringar utreds enligt klåda: orsaker och utredning.

Kronisk spontan urtikaria

CSU ger kvaddlar, angioödem eller båda i mer än 6 veckor utan definierad fysikalisk utlösare. Förloppet fluktuerar, och skov kan återkomma efter månader eller år av remission [1]. Vanliga följdtillstånd och samsjuklighet är kronisk inducerbar urtikaria, autoimmuna sjukdomar, metabolt syndrom, allergier, ångest och depression, och senare studier har visat samband med ökad mortalitet, framför allt suicid, som sannolikt hänger samman med samsjukligheten [1]. Närvaro av angioödem, förhöjt CRP och samtidig inducerbar urtikaria är förknippade med längre sjukdomsduration och sämre svar på antihistamin [1]. Upp till en tredjedel upplever stress som försämrande faktor [1].

ACE-hämmarutlöst angioödem

Svullnaden drabbar oftast läppar, tunga, ansikte och övre luftväg, kan åtföljas av intestinalt ödem med buksmärta, illamående, kräkningar och diarré [7, 41]. Attacken varar vanligen 48-72 timmar [7]. Kvaddlar och klåda saknas typiskt [46].

Debuten kan ske när som helst. Risken är störst tidigt: i en randomiserad enalaprilstudie med 12 557 hypertonipatienter var incidensen 3,6 per 1 000 patienter och månad efter insättning och sjönk till 0,4 [8]. Angioödem kan dock debutera efter flera års behandling [8, 45, 46]. Förekomsten varierar mellan studier:

Incidensen är högre vid hjärtsvikt än vid hypertoni eller kranskärlssjukdom utan hjärtsvikt [10]. Riskfaktorer:

Riskfaktorer för ACE-hämmarutlöst angioödem. Oddskvoterna (OR) kommer från en prospektiv randomiserad studie med adjudikerade fall [8].

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoserna till isolerat angioödem utan kvaddlar omfattar enligt riktlinjen bradykininmedierat angioödem orsakat av ACE-hämmare eller gliptiner, och hereditärt angioödem [1]. Hypotyreos kan ge myxödemliknande ansiktssvullnad, se hypotyreos.

Utredning

Akut urtikaria

Akut urtikaria kräver i regel ingen utredning utöver en noggrann anamnes. Riktlinjen rekommenderar uttryckligen mot rutinmässiga diagnostiska åtgärder [1]. Anamnesen ska täcka nylig infektion, läkemedel (NSAID, acetylsalicylsyra, ACE-hämmare, ARB, antibiotika, naturläkemedel), födoämnen och kofaktorer som alkohol, fysisk ansträngning, NSAID, stress och infektion [1, 45]. Undantaget är misstänkt födoämnesallergi hos sensibiliserade eller läkemedelsöverkänslighet, framför allt mot NSAID, där allergitester och provokation kan bekräfta orsakssamband och hitta säkra alternativ [1]. Misstänkt infektion motiverar CRP och blodstatus [45]. Se allergidiagnostik.

Angioödem utan kvaddlar

Det finns inget akutprov som skiljer histamin- från bradykininmedierat angioödem i realtid. Svaret på C4 och tryptas dröjer längre än beslutsfönstret, men prover tagna under attack är värdefulla vid uppföljning [4].

Akutlaboratoriet bör inte försena behandlingen. För patient med första angioödemattack, utebliven effekt av antihistamin och kortikosteroid och släktanamnes är uppföljning hos specialist viktig, eftersom patienten kan ha hereditärt angioödem [4].

Tryptas

Tryptas är den mest använda biomarkören vid misstänkt anafylaxi. EAACI föreslår att blodprov för tryptas tas för senare mätning [5]. Provet tas 1-4 timmar efter symtomdebut och jämförs med basalvärdet, och den mest tillämpade tolkningen är 20 procent plus 2 µg/L över basalnivån [6]. Basalt tryptas kan vara förhöjt vid systemisk mastocytos, hereditär alfa-tryptasemi och myeloisk sjukdom och är i sig varken indikation på mastcellsaktivering eller ett säkert riskmått [6]. Se anafylaxi och akuta allergiska reaktioner för provtagningsschema.

Utredning vid kronisk spontan urtikaria

Syftet är att bekräfta diagnosen och utesluta differentialdiagnoser, leta orsaker och försämrande faktorer, identifiera samsjuklighet och följder, bedöma förutsägare för förlopp och behandlingssvar samt följa sjukdomsaktivitet [1].

Omfattande screening efter orsaker avråds [1]. Kvaddlar utan angioödem som kvarstår ska ge utredning avseende urtikariell vaskulit och autoinflammatoriska syndrom. Ensamt angioödem ska ge utredning avseende bradykininmedierade former [1].

Mätinstrument

Daglig dokumentation av UAS under en månad ger insikt i fluktuationer och försämrande faktorer som NSAID-intag [1]. Vid UCT 12-15 kan uppåtgående justering av behandlingen ändå behövas, och en månatlig UAS-dagbok fångar korta skov även när UCT är godkänt [1]. Se kalkylatorn urtikariaaktivitetspoäng (UAS).

Akut handläggning

flowchart TD
A["Urtikaria eller angioödem<br>vid akut besök"] --> B["Tecken på anafylaxi<br>eller hotad luftväg?<br>Stridor, heshet, dyspné,<br>hypotension, tungsvullnad"]
B -->|Ja| C["Larma, ABCDE,<br>adrenalin 0,3-0,5 mg<br>intramuskulärt vid<br>anafylaxi eller hotad<br>luftväg"]
B -->|Nej| D["Kvaddlar eller klåda<br>förekommer?"]
D -->|Ja| E["Histaminmedierat:<br>andra generationens<br>antihistamin, överväg<br>kort kur kortison"]
D -->|Nej| F["Angioödem utan kvaddlar:<br>ACE-hämmare, ARB,<br>sakubitril, gliptin<br>eller hereditär orsak?"]
F -->|Ja| G["Sätt ut läkemedlet.<br>Ta C4 och tryptas.<br>Adrenalin vid hotad luftväg<br>eller oklar orsak.<br>Överväg ikatibant<br>utanför indikation"]
F -->|Nej| H["Oklar orsak:<br>adrenalin vid tecken på<br>anafylaxi eller luftvägs-<br>påverkan, antihistamin<br>och kortison som tillägg.<br>Ta C4"]
C --> I["Tunga, mjuk gom,<br>svalg eller larynx<br>engagerade?"]
E --> I
G --> I
H --> I
I -->|Ja| J["Fiberoptisk laryngoskopi,<br>anestesiolog,<br>intensivvård, vaken<br>intubation vid hotad<br>luftväg"]
I -->|Nej| K["Observation några timmar,<br>utsättning av läkemedel,<br>uppföljning"]

Figur: Akut handläggning av urtikaria och angioödem. Anafylaxi och luftvägshot prioriteras före etiologisk utredning [4, 5, 45].

Luftvägsbedömning

Luftvägsödem är den ledande dödsorsaken vid angioödem, och därför styr luftvägen vårdnivå och tempo före allt annat [4]. Bedömningen bygger på att fånga tidiga tecken, framför allt röstförändring, heshet och stridor. Engagemanget av olika slemhinnor kan vara slumpmässigt och osammanhängande, så ett läpp- eller ansiktsödem utesluter inte svullnad i larynx [4]. Den som har svullnad av läppar, tunga, mjuk gom eller svalg, eller besvär från övre luftväg, har nytta av flexibel fiberoptisk laryngoskopi för att bedöma tungbas och larynx [4]. Radiologi tillför lite och fördröjer [4]. Pulsoximetri och kapnografi sjunker sent och får inte vara avgörande när luftvägshot misstänks [4].

Risken kan grovt skattas efter lokalisation med Ishoos stadieindelning. Systemet togs fram retrospektivt (93 episoder hos 80 patienter), är inte validerat och förutsätter laryngoskopi [4, 19].

Ishoos stadieindelning av luftvägsrisk vid angioödem [19].

Stadium I och II kan enligt konsensusdokumentet övervakas på mottagning eller vårdavdelning. Svullnad på mer än tre av sex ställen (läppar, främre tunga, munbotten, mjuk gom, tungbas, larynx) talar emot öppen vård, och den som har andningsbesvär eller behöver luftvägsingrepp tas om hand på IVA [4]. Vid lindrigt till måttligt angioödem går det ofta att skriva ut inom ett dygn, men evidens för en fast observationstid saknas [4].

Riktlinjen för vaken intubation begränsar antalet försök till tre, med ett fjärde av en mer erfaren operatör, och rekommenderar kontroll i två steg (synlig tub genom stämbanden eller trakealt lumen, samt kapnografi) innan anestesi induceras [50].

Histaminmedierat angioödem och akut urtikaria

Förstahandsbehandling är en andra generationens H1-antihistamin. Äldre sederande antihistaminer rekommenderas inte som förstahandsval vid urtikaria på grund av sedering, antikolinerga effekter och dokumenterade allvarliga biverkningar, och de ska i allmänhet inte användas hos barn [1]. Kortikosteroid ges som kort kur vid akut urtikaria och akut försämring av kronisk urtikaria, högst 10 dagar, men randomiserade studier saknas [1]. Adrenalin är förstahandsbehandling vid anafylaxi, luftvägssvullnad och hypotension [4, 5]. Adrenalin ges inte vid icke livshotande angioödem utan luftvägsengagemang [4]. Är orsaken oklar ges adrenalin vid tecken på anafylaxi eller luftvägspåverkan, med antihistamin och kortikosteroid som tillägg [4].

Kortison kan inte ersätta adrenalin eftersom effekten kommer efter timmar [4]. H2-blockerare har begränsat stöd i akutskedet [4], och riktlinjen kan varken rekommendera eller avråda från kombination av H1- och H2-antihistamin vid kronisk urtikaria [1]. Kombination av olika H1-antihistaminer avråds, och uppdosering av ett preparat föredras [1]. Se glukokortikoider hos vuxna för biverkningar och kortvarig behandling.

Bradykininmedierat angioödem

Behandlingen har tre delar: säkra luftvägen, ta bort orsaken och ge läkemedel mot bradykininverkan. Antihistamin, kortikosteroid och adrenalin är otillräckliga men inte skadliga, och om orsaken är oklar ges adrenalin vid tecken på anafylaxi eller luftvägspåverkan, följt av antihistamin och kortikosteroid, eftersom anafylaxi inte kan uteslutas [4]. Se anafylaxi: lathund för akut handläggning. Vid misstänkt hereditärt angioödem eller förvärvad C1-hämmarbrist, där feldiagnos är den största risken, ges C1-hämmare eller ikatibant enligt riktlinjen för hereditärt angioödem [36, 40], och ACE-hämmare är kontraindicerade [40].

Ikatibant (bradykinin-B2-receptorantagonist) är godkänt för symtomatisk behandling av akuta attacker av hereditärt angioödem med C1-hämmarbrist: 30 mg som en subkutan injektion, vid otillräcklig effekt en andra injektion efter 6 timmar, högst tre injektioner per 24 timmar [40]. Produktresumén nämner inte ACE-hämmarutlöst angioödem som indikation och anger att ACE-hämmare är kontraindicerade vid hereditärt angioödem [40]. Region Stockholms behandlingshandbok anger ikatibant 30 mg subkutant som möjlig behandling [45].

Randomiserade studier av ikatibant vid ACE-hämmarutlöst angioödem. Ändpunkterna skiljer sig åt, och studierna är inte direkt jämförbara.

En metaanalys av tre randomiserade studier (179 patienter) fann en medelskillnad på minus 7,77 timmar för tid till fullständig regress (95 procent konfidensintervall minus 25,18 till plus 9,63) och ingen signifikant skillnad [18]. Skillnaderna mellan studierna kan bero på komparator (i Baş-studien fick kontrollgruppen en hög kortisondos utan känd effekt, medan placebo i CAMEO-studien innebar att alla fick standardvård), på tid från debut till behandling och på patientpopulation. Det har föreslagits att effekten kan vara bättre hos vita än hos svarta patienter [7]. Utifrån tillgänglig evidens kan ikatibant övervägas i enskilda fall med hotad luftväg som behandling utanför godkänd indikation i samråd med specialist, men något säkert stöd för rutinmässig användning finns inte. Insatsen får aldrig fördröja luftvägsåtgärder.

Efter akutskedet

Patienter med ACE-hämmarutlöst angioödem ska ha ACE-hämmaren utsatt och journalen varningsmärkt [46]. Om orsaken är oklar och första attacken svarade dåligt på antihistamin och kortikosteroid ska patienten följas av specialist [4]. Vid utskrivning bör patienten ha tillgång till en behandling för återfall. För angioödem av oklar orsak föreslår konsensusdokumentet adrenalinpenna till dess att en specialist har fastställt diagnosen [4]. Vid säker ACE-hämmarorsak är utsättning huvudåtgärden [4]. Misstänkt läkemedelsbiverkan, till exempel ACE-hämmarutlöst angioödem, rapporteras till Läkemedelsverket enligt den uppmaning som produktresuméerna innehåller [38, 47]. Region Stockholms handbok anger remiss till vårdcentral för uppföljning, till allergolog vid misstänkt läkemedels-, födoämnes- eller insektsgiftallergi och till dermatolog vid kronisk urtikaria [45].

ACE-hämmarutlöst angioödem: åtgärder efter episoden

Utsättning och risk för återfall

Alla ACE-hämmare (enalapril, ramipril och övriga) sätts ut [4, 46]. Fortsatt behandling är förenad med hög återfallsrisk: i en kohort från Tennessee Medicaid var återfallsfrekvensen 18,7 per 100 patientår vid fortsatt ACE-hämmare mot 1,8 per 100 patientår efter utsättning (P = 0,001), och läkare tillskrev upprepade attacker andra orsaker trots flera återfall [11]. Angioödem kan återkomma under veckor efter utsättning eftersom ACE i vävnad kan vara hämmat en tid efter att läkemedlet satts ut [46], och konsensusdokumentet anger att risken för nytt angioödem kvarstår i många veckor [4]. I den danska kohorten hade fortsatt ACE-hämmaranvändning justerad riskkvot 1,45 (95 procent konfidensintervall 1,19-1,78) för återfall [12].

Sartaner och andra alternativ

ARB påverkar inte ACE direkt, och mekanismen bakom angioödem vid ARB är oklar [4]. Data är trots det relativt lugnande.

Praktiskt handlar valet om grundindikationen. Vid hypertoni finns alternativ som kalciumantagonist (amlodipin), se hypertoni. Vid hjärtsvikt, diabetesnefropati eller proteinuri är RAAS-hämning av stort värde, och ett försök med ARB (kandesartan, losartan) kan övervägas efter att episoden läkt ut, med informerat samtycke och uppföljning. Beslutet bör tas med specialist och inte under pågående akut episod. Eftersom Region Stockholms handbok anger att både ACE-hämmare och ARB sätts ut i akutskedet, och andra källor tillåter byte efteråt, finns här en kunskapslucka som beskrivs under omstridda punkter.

Sakubitril/valsartan, aliskiren och gliptiner

Sakubitril/valsartan är kontraindicerat vid känd tidigare angioödem relaterat till ACE-hämmare eller ARB samt vid hereditärt och idiopatiskt angioödem, och kombinationen med ACE-hämmare är kontraindicerad. Behandlingen får inte startas förrän 36 timmar efter sista ACE-hämmardosen [41]. I PARADIGM-HF rapporterades angioödem hos 0,5 procent på sakubitril/valsartan och 0,2 procent på enalapril, och hos svarta patienter 2,4 respektive 0,5 procent [41]. Adjudikerade bekräftade fall i den dubbelblinda fasen var 19 (0,45 procent) på sakubitril/valsartan och 10 (0,24 procent) på enalapril, de flesta lindriga, fem lades in och ingen behövde mekaniskt luftvägsstöd [20]. En metaanalys av fem randomiserade studier (14 841 patienter) fann OR 1,35 (0,45-4,1) [21]. Se farmakologisk behandling vid hjärtsvikt.

Direkta reninhämmare (aliskiren) hade en riskkvot på 2,85 (1,34-6,04) jämfört med betablockerare i en kohort, men med mycket få händelser (sju) [9].

DPP-4-hämmare (sitagliptin, linagliptin och övriga) ökar sannolikt inte risken som monoterapi: i en sydkoreansk kohort med 1,4 miljoner nystartare var riskkvoten mot andra perorala antidiabetika 0,99 (0,89-1,12), men 99,1 procent använde inte ACE-hämmare [23]. En översikt anger ökad känslighet vid samtidig ACE-hämmare [24]. Samtidig behandling med ACE-hämmare och gliptin bör därför ge försiktighet, se diabetesläkemedel utom insulin.

Trombolys och ACE-hämmare

Orolingualt angioödem är en känd komplikation av alteplas vid ischemisk stroke och uppstod hos 7 av 512 patienter (1,37 procent) i en spansk kohort [25]. Förbehandling med ACE-hämmare är den viktigaste riskfaktorn, med relativ risk 5,33 (95 procent konfidensintervall 3,07-9,26) i en metaanalys, och kvinnligt kön, hypertoni och diabetes är förknippade [25]. Beredskap för luftvägsåtgärder och snabb behandling av svullnad ingår därför i övervakningen efter trombolys, se akut stroke och trombolys.

Läkemedelsutlöst urtikaria och angioödem av histaminmekanism

Läkemedel ger urtikaria och angioödem genom flera mekanismer, med olika konsekvenser för prognos och val av alternativ [1].

NSAID är de vanligaste läkemedlen som försämrar CSU: upp till en fjärdedel av patienterna försämras. Paracetamol och COX-2-hämmare anses säkrare [1]. Karolinska läkemedelsinformationscentralen beskriver tre reaktionstyper med angioödem, i linje med EAACI [26, 46]:

Behovet av lågdos acetylsalicylsyra som antitrombotisk behandling behöver inte betyda att den måste undvikas. Hos patient med CSU som behöver lågdos acetylsalicylsyra föreslår riktlinjen en fyra veckors övergång till annat antitrombotiskt medel för att bedöma orsakssamband, med återinsättning om symtomen kvarstår [1]. Rutinmässig provokation görs inte om anamnesen är entydig [1]. Hos patient utan känd CSU, där reaktionen är NSAID-inducerad, anger Karolinska läkemedelsinformationscentralen att övervakad peroral provokation eller desensibilisering kan övervägas vid stark indikation för lågdos acetylsalicylsyra, med avvägning mot reaktionens allvarlighet och mot andra behandlingsalternativ [46]. Se acetylsalicylsyra, ibuprofen, naproxen, diklofenak och paracetamol, samt läkemedelsutlösta hudreaktioner för övriga läkemedelsreaktioner i huden.

Andra vanliga utlösare i praktiken

Journalen märks med läkemedel, reaktionstyp och tidsförlopp, och remiss till allergolog görs vid misstänkt IgE-medierad eller oklar reaktion, eftersom allergitester och provokation kan bekräfta orsakssamband och hitta säkra alternativ [1].

Kronisk spontan urtikaria: behandling

Behandlingsmål och princip

Målet är att behandla sjukdomen tills den är borta, så effektivt och säkert som möjligt, med fortlöpande fullständig kontroll (UAS 0, UCT 16) och normaliserad livskvalitet [1]. Principen är att behandla så mycket som behövs och så lite som möjligt, med uppåt- och nedåtgående justering efter förloppet, och omvärdering av behovet av fortsatt eller annan behandling var 3:e till 6:e månad [1]. Utlösare och försämrande faktorer åtgärdas där det är möjligt: NSAID undviks hos dem som reagerar, stress adresseras, kroniska infektioner behandlas om de finns (Helicobacter pylori bör behandlas av andra skäl även om effekten på urtikarian är osäker) [1]. Diagnostiska dieter (pseudoallergenfattig eller histaminfattig) får hållas i 2-3 veckor och ska inte fördröja effektiv behandling, och överdiagnostik av histaminintolerans bör undvikas [1]. Se dyspepsi, ulkussjukdom och Helicobacter pylori-infektion.

flowchart TD
A["Kronisk spontan urtikaria<br>UAS7 och UCT vid start"] --> B["Steg 1: andra generationens<br>H1-antihistamin i<br>standarddos dagligen"]
B --> C["Otillräcklig kontroll<br>efter cirka 2 veckor?"]
C -->|Ja| D["Steg 2: uppdosering upp till<br>fyra gånger standarddos"]
C -->|Nej| H["Fortsätt. Omvärdera<br>var 3:e till 6:e månad"]
D --> E["Otillräcklig kontroll?"]
E -->|Ja| F["Steg 3: omalizumab 300 mg<br>subkutant var 4:e vecka"]
E -->|Nej| H
F --> G["Otillräcklig kontroll?"]
G -->|Ja| I["Steg 4: remibrutinib,<br>dupilumab eller ciklosporin<br>på specialistindikation"]
G -->|Nej| H

Figur: Behandlingsalgoritm vid kronisk spontan urtikaria enligt den internationella riktlinjen [1].

Steg 1 och 2: andra generationens H1-antihistaminer

Rekommendationen är en modern andra generationens H1-antihistamin som förstahandsbehandling vid alla former av urtikaria, och den ska tas regelbundet vid CSU, inte vid behov [1]. Bilastin, cetirizin, desloratadin, ebastin, fexofenadin, levocetirizin, loratadin, mizolastin och rupatadin har studerats vid urtikaria, och riktlinjen kan inte rekommendera något enskilt preparat framför andra [1]. Den antihistaminerga effekten uppnås inom en vecka, och ytterligare nytta kan därefter inte förväntas av fortsatt samma dos [1]. Omalizumabstudierna krävde minst 2 veckors tidigare antihistaminbehandling [37].

Vid otillräcklig kontroll rekommenderas uppdosering upp till fyra gånger standarddos före andra läkemedel, vilket är utanför godkänd dosering och ska förklaras för patienten [1]. Mer än fyrdubbel dos avråds eftersom det inte är prövat [1]. Uppdosering av ett preparat föredras framför kombination av flera [1]. I en randomiserad studie med 80 patienter med svårbehandlad kronisk urtikaria blev 13 symtomfria på 5 mg, och uppdosering till 10 och 20 mg av levocetirizin eller desloratadin gav ytterligare förbättring, utan ökad sedering. Ungefär 75 procent svarade på högre doser än konventionella [29].

Standarddoser enligt respektive produktresumé eller studie. Fyrdubbel dos är beräknad som fyra gånger standarddosen [1]. Dosen anpassas vid nedsatt njurfunktion, se produktresumén.

Äldre sederande antihistaminer ska inte användas som standardbehandling [1]. Riktlinjen noterar ett signalfynd om demensrisk med ackumulerad dos antihistaminer i en taiwanesisk registerstudie, men bedömer att det inte ändrar nytta-riskbedömningen för andra generationens antihistaminer vid CSU [1].

Steg 3: omalizumab

Omalizumab (anti-IgE) var länge det enda godkända tilläggsläkemedlet vid antihistaminrefraktär CSU. Remibrutinib (vuxna) och dupilumab (anti-IgE-naiva, från 2 år) har nu EU-godkännande [38, 39], medan omalizumab är det som har indikation från 12 års ålder oavsett tidigare anti-IgE-behandling [37, 39]. Indikationen är tilläggsbehandling vid CSU hos vuxna och ungdomar från 12 års ålder med otillräckligt svar på H1-antihistamin. Dosen är 300 mg subkutant var 4:e vecka, som en injektion om 300 mg eller två om 150 mg, oberoende av IgE och kroppsvikt [1, 37]. Behovet av fortsatt behandling ska omprövas regelbundet [37]. Behandlingen ska startas av läkare med erfarenhet av tillståndet [37].

Allvarliga biverkningar var få i studierna, men anafylaktiska reaktioner kan uppträda även efter lång tids behandling. De flesta uppstår inom 2 timmar efter injektion, några senare än 2 och till och med senare än 24 timmar, och majoriteten uppträdde inom de tre första doserna. De tre första doserna ska därför ges av eller under överinseende av sjukvårdspersonal. Patienter utan känd anafylaxi kan från den fjärde dosen ges injektionen själva eller av en närstående om läkaren bedömer det lämpligt [37]. Graviditetsdata (300-1 000 graviditeter) visar inga tecken på missbildningar eller foster- och neonatal toxicitet, och behandling kan övervägas under graviditet om kliniskt nödvändigt [37]. Riktlinjen anger att uppdosering till 600 mg eller 2 veckors intervall stöds av studier men är utanför godkänd dosering, och efter 3 månaders fullständig kontroll kan intervallet förlängas tills första kvaddlar återkommer [1].

Steg 4: remibrutinib, dupilumab och ciklosporin

Riktlinjen föreslår remibrutinib som tillägg för CSU som inte svarar på höga doser antihistamin, särskilt när varken fyrdubbelt antihistamin eller omalizumab hjälpt, och föreslår dupilumab på samma sätt (båda med svag rekommendation) [1]. Remibrutinib godkändes av FDA i september 2025 [1], och läkemedlet har även EU-godkännande [38]. Ciklosporin har, trots biverkningarna, bättre nytta-riskbalans än långtidsbehandling med kortison [1]. Tillgänglighet och subvention för omalizumab, remibrutinib och dupilumab i Sverige ändras ofta; kontrollera aktuell status hos TLV, Läkemedelsverket och regionens läkemedelskommitté.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med UAS7 6 eller lägre vid vecka 12 i tre randomiserade studier vid kronisk spontan urtikaria.",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"stapel": "ASTERIA I: omalizumab 300 mg", "studie": "ASTERIA I", "behandling": "Aktiv behandling", "procent": 51.9},
      {"stapel": "ASTERIA I: placebo", "studie": "ASTERIA I", "behandling": "Placebo", "procent": 11.3},
      {"stapel": "REMIX-1: remibrutinib 25 mg x 2", "studie": "REMIX-1", "behandling": "Aktiv behandling", "procent": 49.8},
      {"stapel": "REMIX-1: placebo", "studie": "REMIX-1", "behandling": "Placebo", "procent": 24.8},
      {"stapel": "REMIX-2: remibrutinib 25 mg x 2", "studie": "REMIX-2", "behandling": "Aktiv behandling", "procent": 46.8},
      {"stapel": "REMIX-2: placebo", "studie": "REMIX-2", "behandling": "Placebo", "procent": 19.6}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "stapel", "type": "nominal", "sort": ["ASTERIA I: omalizumab 300 mg", "ASTERIA I: placebo", "REMIX-1: remibrutinib 25 mg x 2", "REMIX-1: placebo", "REMIX-2: remibrutinib 25 mg x 2", "REMIX-2: placebo"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "UAS7 6 eller lägre vid vecka 12 (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}},
    "color": {
      "field": "behandling",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Aktiv behandling", "Placebo"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
      "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
    },
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
      {"field": "behandling", "type": "nominal", "title": "Behandling"},
      {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
    ]
  },
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3}
}

Andel med välkontrollerad sjukdom (UAS7 6 eller lägre) vid vecka 12. Studierna har olika populationer och bakgrundsbehandling och är inte direkt jämförbara: ASTERIA I inkluderade patienter symtomatiska på godkänd antihistamindos, REMIX-studierna patienter symtomatiska efter andra generationens antihistamin [31, 33].

Övriga behandlingar

Leukotrienantagonister har lågt evidensläge, och montelukast har varnats för neuropsykiatriska biverkningar, framför allt under de första dagarna till veckorna (montelukast) [1]. Lokala kortikosteroider är inte användbara vid urtikaria [1]. H2-antagonister, hydroxiklorokin, metotrexat och dapson finns inte längre kvar i riktlinjens algoritm men kan ha roll där kostnadsskäl begränsar [1]. Tranexamsyra (tranexamsyra), natriumkromoglikat, nifedipin vid dermografism, kolchicin och indometacin vid fördröjd tryckurtikaria har visat sig ineffektiva i dubbelblinda placebokontrollerade studier och rekommenderas inte [1]. Plasmaferes kan ge tillfällig effekt hos svårt sjuka autoantikroppspositiva patienter [1]. UV-behandling kan läggas till antihistamin vid CSU och symtomatisk dermografism, med hänsyn till karcinogenicitet [1].

Systemiska kortikosteroider används som räddningsbehandling vid akut skov, 20-50 mg prednisonekvivalent dagligen, högst 10 dagar [1]. Långvarig användning avråds starkt eftersom doser av den storleken ger biverkningar [1].

Barn och graviditet

Hos barn rekommenderas samma algoritm med försiktighet utifrån godkännande, erfarenhet samt vikt- och åldersanpassad dosering. Andra generationens antihistaminer är förstahandsval. Bilastin, cetirizin, desloratadin, fexofenadin, levocetirizin, loratadin och rupatadin har dokumenterad effekt och säkerhet i pediatrisk population, medan äldre antihistaminer inte rekommenderas som första linjens behandling [1]. Omalizumab är godkänt från 12 års ålder [37], och dupilumab har EU-godkännande från 2 år [39]. Vid anafylaxi eller hotad luftväg är adrenalindosen viktbaserad, 0,01 mg/kg intramuskulärt och högst 0,5 mg [4].

Vid graviditet och amning gäller samma principer. Riktlinjen föreslår loratadin (med möjlig extrapolering till desloratadin) och cetirizin (med möjlig extrapolering till levocetirizin) som föredragna, och undvikande av äldre antihistaminer [1]. Uppdosering kan endast föreslås med försiktighet. Omalizumab har rapporterats vara säkert utan tecken på teratogenicitet [1, 37]. Ciklosporin är inte teratogent men är embryotoxiskt i djurmodeller och associerat med för tidig födsel och låg födelsevikt [1].

Särskilda situationer

Uppföljning och prognos

Akut urtikaria går över av sig självt, och sjukdomen kallas kronisk först efter 6 veckor [1]. Vid CSU kan spontan remission ske när som helst, men skov kan återkomma efter månader eller år [1]. Behandlingens behov omvärderas var 3:e till 6:e månad [1], och steg nedåt tas med hänsyn till kostnad [1]. Vid omalizumab kan intervallet förlängas när tre månaders fullständig kontroll uppnåtts [1].

Kvarstående kvaddlar efter 6 veckor, behov av uppdosering eller angioödem ger anledning till dermatologisk eller allergologisk bedömning [45]. Patienter med ACE-hämmarutlöst angioödem ska få skriftlig information, och läkemedlet ska varningsmärkas i journalen [45, 46].

Omstridda punkter och kunskapsluckor

• Ikatibant vid ACE-hämmarutlöst angioödem. Tre randomiserade studier ger motstridiga resultat [14, 15, 16], och metaanalysen är negativ [18]. Skillnader i komparator, tid till behandling och etnicitet har diskuterats [7]. Preparatet saknar indikation [40].
• ARB efter ACE-hämmarangioödem. Danska registerdata är lugnande [12], medan äldre metaanalyser anger 2-17 procent återfall [13] och Region Stockholms handbok anger att ACE-hämmare och ARB sätts ut [45]. Avvägning mot grundindikationen krävs.
• Kortikosteroid och antihistamin vid bradykininmedierat angioödem. Ingen visad effekt [7, 17], men standardåtgärd om orsaken är oklar [4].
• H2-antagonister. Riktlinjen kan varken rekommendera eller avråda [1].
• Observationstid. Ingen fast tid är dokumenterad [4].
• Diet. Pseudoallergen- och histaminfattig kost saknar blindade studier [1].
• Placering av remibrutinib och dupilumab. Nya i algoritmen med kort långtidsuppföljning. Riktlinjen noterar att långtidssäkerhetsdata specifika för urtikari saknas för dupilumab [1].
• Svensk epidemiologi. Incidens av ACE-hämmarangioödem och urtikaria i svensk population saknas i de källor som ligger till grund för artikeln.

Svensk tillgänglighet

Ikatibant (Firazyr) är godkänt för hereditärt angioödem med C1-hämmarbrist, och användning vid ACE-hämmarangioödem ligger utanför godkänd indikation [40]. Omalizumab (Xolair) är godkänt för CSU från 12 års ålder [37], remibrutinib (Rhapsido) för vuxna [38] och dupilumab (Dupixent) för måttlig till svår CSU från 2 år hos anti-IgE-naiva [39]. Sakubitril/valsartan har kontraindikation vid tidigare angioödem relaterat till ACE-hämmare eller ARB [41]. Nationella och regionala förskrivarkrav, subvention och tillgänglighet ändras ofta, och aktuell status kontrolleras hos TLV, Läkemedelsverket och den egna regionens läkemedelskommitté.

Källor

1. Zuberbier T m.fl. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy 2026. PMID: 41649409
2. Zuberbier T m.fl. The international EAACI/GA2LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2022. PMID: 34536239
3. Cicardi M m.fl. Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy 2014. PMID: 24673465
4. Moellman JJ m.fl. A consensus parameter for the evaluation and management of angioedema in the emergency department. Acad Emerg Med 2014. PMID: 24730413
5. Muraro A m.fl. EAACI guidelines: Anaphylaxis (2021 update). Allergy 2022. PMID: 34343358
6. Valent P m.fl. Proposed Diagnostic Algorithm for Patients with Suspected Mast Cell Activation Syndrome. J Allergy Clin Immunol Pract 2019. PMID: 30737190
7. Montinaro V, Cicardi M. ACE inhibitor-mediated angioedema. Int Immunopharmacol 2020. PMID: 31835086
8. Kostis JB m.fl. Incidence and characteristics of angioedema associated with enalapril. Arch Intern Med 2005. PMID: 16043683
9. Toh S m.fl. Comparative risk for angioedema associated with the use of drugs that target the renin-angiotensin-aldosterone system. Arch Intern Med 2012. PMID: 23147456
10. Makani H m.fl. Meta-analysis of randomized trials of angioedema as an adverse event of renin-angiotensin system inhibitors. Am J Cardiol 2012. PMID: 22521308
11. Brown NJ, Snowden M, Griffin MR. Recurrent angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated angioedema. JAMA 1997. PMID: 9218671
12. Rasmussen ER m.fl. Angiotensin II receptor blockers are safe in patients with prior angioedema related to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a nationwide registry-based cohort study. J Intern Med 2019. PMID: 30618189
13. Haymore BR m.fl. Risk of angioedema with angiotensin receptor blockers in patients with prior angioedema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitors: a meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol 2008. PMID: 19055203
14. Baş M m.fl. A randomized trial of icatibant in ACE-inhibitor-induced angioedema. N Engl J Med 2015. PMID: 25629740
15. Sinert R m.fl. Randomized Trial of Icatibant for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Upper Airway Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2017. PMID: 28552382
16. Straka BT m.fl. Effect of bradykinin receptor antagonism on ACE inhibitor-associated angioedema. J Allergy Clin Immunol 2017. PMID: 27913306
17. Lawlor CM m.fl. Pharmacotherapy for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2018. PMID: 29112487
18. Jeon J m.fl. Effect of icatibant on angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Pharm Ther 2019. PMID: 31290163
19. Ishoo E m.fl. Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. Otolaryngol Head Neck Surg 1999. PMID: 10471868
20. Shi V m.fl. Angioedema in heart failure patients treated with sacubitril/valsartan (LCZ696) or enalapril in the PARADIGM-HF study. Int J Cardiol 2018. PMID: 29776559
21. Dani SS, Ganatra S, Vaduganathan M. Angioedema with sacubitril/valsartan: Trial-level meta-analysis of over 14,000 patients and real-world evidence to date. Int J Cardiol 2021. PMID: 32841619
22. Hudey SN, Westermann-Clark E, Lockey RF. Cardiovascular and Diabetic Medications That Cause Bradykinin-Mediated Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2017. PMID: 28483314
23. Hong B m.fl. Risk for Angioedema With the Use of Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors: A Population-Based Cohort Study. J Allergy Clin Immunol Pract 2025. PMID: 40490221
24. Cassano N m.fl. Angioedema associated with dipeptidyl peptidase-IV inhibitors. Clin Mol Allergy 2021. PMID: 34872575
25. Mas-Serrano M m.fl. Related factors with orolingual angioedema after intravenous alteplase in acute ischemic stroke: results from a single-center cohort and meta-analysis. Neurol Sci 2022. PMID: 33907941
26. Kowalski ML m.fl. Classification and practical approach to the diagnosis and management of hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Allergy 2013. PMID: 24117484
27. McNeil BD m.fl. Identification of a mast-cell-specific receptor crucial for pseudo-allergic drug reactions. Nature 2015. PMID: 25517090
28. Romano A m.fl. Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams: an EAACI position paper. Allergy 2020. PMID: 31749148
29. Staevska M m.fl. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J Allergy Clin Immunol 2010. PMID: 20226302
30. Maurer M m.fl. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013. PMID: 23432142
31. Saini SS m.fl. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticaria who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebo-controlled study. J Invest Dermatol 2015. PMID: 25046337
32. Kaplan A m.fl. Omalizumab in patients with symptomatic chronic idiopathic/spontaneous urticaria despite standard combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2013. PMID: 23810097
33. Metz M m.fl. Remibrutinib in Chronic Spontaneous Urticaria. N Engl J Med 2025. PMID: 40043237
34. Maurer M m.fl. Dupilumab in patients with chronic spontaneous urticaria (LIBERTY-CSU CUPID): Two randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol 2024. PMID: 38431226
35. Shi Y, Wang C. Where we are with acquired angioedema due to C1 inhibitor deficiency: A systematic literature review. Clin Immunol 2021. PMID: 34358691
36. Maurer M m.fl. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema: The 2021 revision and update. Allergy 2022. PMID: 35006617
37. Läkemedelsverket/EMA. Xolair (omalizumab), produktresumé.
38. Läkemedelsverket/EMA. Rhapsido (remibrutinib), produktresumé.
39. Läkemedelsverket/EMA. Dupixent (dupilumab), produktresumé.
40. Läkemedelsverket/EMA. Firazyr (ikatibant), produktresumé.
41. Läkemedelsverket/EMA. Entresto (sakubitril/valsartan), produktresumé.
42. Läkemedelsverket/EMA. Aerius (desloratadin), produktresumé.
43. Läkemedelsverket. Cetimax (cetirizin) 10 mg filmdragerade tabletter, produktresumé.
44. Läkemedelsverket. Bilaxten (bilastin) 20 mg tabletter, produktresumé.
45. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Urtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst). Kunskapsstöd för vårdgivare. 2024.
46. Karolinska läkemedelsinformationscentralen (Karolic). Nyhetsbrev 2026 nr 1: ACE-hämmarutlöst bradykininmedierat angioödem och NSAID-utlöst angioödem under behandling med enalapril och acetylsalicylsyra. Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset.
47. Läkemedelsverket. Sandimmun Neoral (ciklosporin) mjuka kapslar, produktresumé.
48. Torres MJ m.fl. Practice parameters for diagnosing and managing iodinated contrast media hypersensitivity. Allergy 2021. PMID: 33170954
49. Polk RE. Anaphylactoid reactions to glycopeptide antibiotics. J Antimicrob Chemother 1991. PMID: 1711520
50. Ahmad I m.fl. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults. Anaesthesia 2020. PMID: 31729018