Hypertoni hos äldre och sköra: blodtrycksmål, läkemedel och nedtrappning

Sammanfattning

Hypertoni är mycket vanligt hos äldre, och de flesta har isolerad systolisk hypertoni: mer än 80 procent av obehandlade personer över 60 år med hypertoni har ett förhöjt systoliskt men normalt diastoliskt tryck [1]. Behandlingens nytta är väl belagd upp i hög ålder. I HYVET minskade indapamid, vid behov med perindopril, dödligheten med 21 procent och hjärtsvikt med 64 procent hos personer över 80 år med systoliskt tryck från 160 mm Hg [2]. I SPRINT gav systoliskt mål under 120 mm Hg i stället för under 140 mm Hg en hazardkvot på 0,66 för kardiovaskulära händelser och 0,67 för död hos personer från 75 år utan diabetes [3], och i STEP gav målet 110 till under 130 i stället för 130 till under 150 en hazardkvot på 0,74 hos 60 till 80-åringar [4]. Cochrane-översikten från 2024 pekar åt samma håll: ett lägre blodtrycksmål ger färre stroke och sannolikt färre allvarliga kardiovaskulära händelser, medan effekten på dödlighet är oklar [5].

Svårigheten är att studiepopulationerna var friskare än patienterna i vardagen. Personer med uttalad skörhet var få i studierna, och SPRINT uteslöt bland andra personer med diabetes, tidigare stroke och stående systoliskt tryck under 110 mm Hg [1,16,17]. ESC 2024 drar därför en gräns: äldre under 85 år utan måttlig till svår skörhet behandlas som yngre vuxna, med systoliskt mål 120 till 129 mm Hg om det tolereras (klass I, evidensnivå A). Vid ålder från 85 år, symtomgivande ortostatisk hypotension, måttlig till svår skörhet eller förväntad livslängd under tre år bör läkemedel övervägas först från 140/90 mm Hg, och mer följsamma mål (under 140 mm Hg systoliskt) bör eller kan övervägas [1]. Det svenska nationella vårdförloppet från 2026 anger generellt målet under 130/80 mm Hg, framhåller att ålder i sig inte avgör målet och att målen ska anpassas efter skörhet och samsjuklighet [6].

I praktiken behöver man tre saker innan blodtrycket behandlas hos en äldre person: ett bekräftat värde (helst med hemmamätning eller 24-timmarsmätning), ett ortostatiskt blodtryck liggande eller sittande och efter 1 och 3 minuters stående, och en bedömning av skörhet, funktion, kognition och förväntad livslängd [1]. Förstahandsläkemedel är långverkande dihydropyridinkalciumantagonist eller RAAS-hämmare, därefter lågdosdiuretikum, helst inte betablockerare (utan särskild indikation) eller alfablockerare [1]. Behandlingen startas försiktigt och följs upp efter ungefär en månad. Fall är inte vanligare i randomiserade studier av blodtryckssänkning, men hypotension, synkope, akut njurskada och hyperkalemi är det [7], och observationsdata tyder på fler allvarliga fallskador vid måttlig behandlingsintensitet, särskilt hos dem som redan haft en [8].

Nedtrappning (engelska deprescribing) är rimlig när trycket sjunker i takt med tilltagande skörhet, vid biverkningar eller när behandlingen inte längre stämmer med patientens mål. OPTIMISE visade att ett läkemedel kan tas bort hos 80-åringar med systoliskt tryck under 150 mm Hg utan att trycket blev sämre kontrollerat efter 12 veckor [9], och RETREAT-FRAIL visade att en stegvis minskning hos boende på särskilt boende med systoliskt tryck under 130 mm Hg varken förlängde eller förkortade överlevnaden (dödlighet 61,7 mot 60,2 procent) [10]. Underlaget för att nedtrappning förbättrar något hårt utfall saknas, och en metaanalys från 2026 fann fler fall av hjärtsvikt efter utsättning (oddskvot 3,16, tre studier med få händelser) [11]. Nedtrappning är därför ett individuellt beslut och inte ett generellt mål.

Bakgrund och definitioner

Äldre, mycket gamla och sköra

Åldersgränserna i studier och riktlinjer är olika, och de bör inte blandas ihop. I SPRINT var gränsen 75 år [3], i HYVET 80 år [2], i STEP 60 till 80 år [4], och ESC 2024 drar sin gräns vid 85 år [1]. Kronologisk ålder är ett trubbigt mått, eftersom en äldre patient kan vara vital medan en yngre multisjuk patient är skör [1].

Skörhet (engelska frailty) är ett åldersrelaterat biologiskt syndrom med minskade reserver i flera organsystem, som ökar risken för funktionsnedsättning, sjukhusvård och död vid en belastning [1,12]. ESC uppskattar att 7 till 16 procent av dem över 65 år är sköra, och att skörhet är vanligare hos kvinnor [1]. Clinical Frailty Scale (CFS) är den skala ESC rekommenderar i vardagen. Den togs fram som en sjugradig skala i Canadian Study of Health and Aging, där varje stegs högre poäng ökade risken för död och institutionsboende på medellång sikt [13]. ESC använder den niogradiga versionen och delar in patienterna i CFS 1 till 5 (vitala till lindrigt sköra, som klarar sin personliga vård själva) och CFS 6 till 9 (måttligt till svårt sköra, med behov av hjälp i vardagen) [1]. Ett enklare funktionsmått är gånghastighet: i en amerikansk befolkningsstudie delades deltagarna vid 0,8 m/s [14]. Fördjupad bedömning av skörhet finns i artikeln om skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre.

Blodtrycket förändras med åldern

Systoliskt tryck stiger med åldern fram till åttonde decenniet medan diastoliskt tryck planar ut eller sjunker efter 50 till 60 års ålder, vilket ger ökande pulstryck på grund av stelare aorta [1]. Därför är isolerad systolisk hypertoni (systoliskt minst 140 med diastoliskt under 90 mm Hg) den vanligaste formen hos äldre. Att behandlingen skyddar visades redan i SHEP: hos 4 736 personer från 60 år med systoliskt tryck 160 till 219 och diastoliskt under 90 mm Hg minskade stegvis behandling med klortalidon som första steg stroke med 36 procent över i medel 4,5 år [15]. Relativ riskreduktion av blodtryckssänkning är i stort sett likartad i alla åldrar, medan den absoluta riskreduktionen ökar med åldern, så att färre äldre behöver behandlas för att undvika en händelse [1].

Varför det är svårt att tillämpa studierna

Tre problem återkommer. För det första har studierna inkluderat få personer med måttlig till svår skörhet, och i SPRINT uteslöts personer med diabetes, tidigare stroke och stående systoliskt tryck under 110 mm Hg [1,16,17]. För det andra går observationsstudier åt motsatt håll: hos sköra äldre är lågt blodtryck ofta förenat med högre dödlighet. I en amerikansk kohort (2 340 personer från 65 år) hade snabba gångare med systoliskt tryck från 140 mm Hg högre dödlighet (hazardkvot 1,35), medan sambandet saknades hos långsamma gångare, och hos dem som inte klarade gångtestet var förhöjt tryck förenat med lägre dödlighet [14]. I PARTAGE (1 127 boende på särskilt boende, medelålder 87,6 år) hade de med systoliskt tryck under 130 mm Hg som fick två eller fler blodtryckssänkande läkemedel nästan 80 procent högre tvåårsdödlighet än övriga (justerad hazardkvot 1,78) [18]. ESC påpekar att sådana samband är opålitliga som underlag för behandling, eftersom skörhet i sig sänker blodtrycket och ökar dödligheten (omvänd kausalitet), och att stela artärer ger lågt diastoliskt tryck och hög dödlighet oberoende av behandling [1]. För det tredje är det svårt att veta vilken risk som beror på blodtryckssänkningen och vilken som beror på skörheten. Endast randomiserade studier kan skilja dem åt [1].

Utredning och mätning hos äldre

Bekräfta diagnosen utanför mottagningen

Äldre har fler mätartefakter än yngre: stora blodtrycksvariationer, förmaksflimmer, stela artärer och oro på mottagningen. ESC rekommenderar mätning utanför mottagningen för att bekräfta diagnosen, eftersom det upptäcker både vitrockshypertoni och maskerad hypertoni [1]. Hemmamätning (gränsvärde 135/85 mm Hg) fungerar för de flesta. Vid förmaksflimmer, där många automatiska apparater inte är validerade, bör manuell auskultatorisk mätning övervägas [1]. Mätning över 24 timmar (gränsvärde 130/80 mm Hg medelvärde över dygnet) är värdefullt när hemmamätningen inte går att göra eller är svårtolkad, och ESC rekommenderar den om möjligt vid CFS 4 till 5, medan hemma- eller 24-timmarsmätning kan vägleda nedtrappning hos måttligt till svårt sköra [1]. Se ambulatorisk blodtrycksmätning för indikationer och tolkning.

Några mätrelaterade fällor är särskilt vanliga hos äldre:

• Skillnad mellan armarna: om systoliskt tryck skiljer mer än 10 mm Hg mellan armarna bör den arm som ger högst värde användas vid alla följande mätningar [1].
• Uttalad förkalkning av överarmsartären (Oslers tecken) listas av ESC som en orsak till skenbar behandlingsresistens, det vill säga falskt höga värden [1].
• Pulspalpation: puls och rytm bedöms vid varje mätning, eftersom förmaksflimmer ger felkällor [1].
• Mätare äldre än fyra år kan vara felaktiga, och endast validerade apparater bör användas [1].

Ortostatiskt blodtryck

Ortostatisk hypotension (blodtrycksfall på minst 20 mm Hg systoliskt eller 10 mm Hg diastoliskt 1 och/eller 3 minuter efter uppresning) finns hos ungefär 10 procent av vuxna med hypertoni och hos upp till 50 procent av äldre på särskilt boende [1]. ESC rekommenderar att den testas före start eller intensifiering av blodtryckssänkande läkemedel (klass I, nivå B): patienten ligger eller sitter i 5 minuter och blodtrycket mäts därefter stående efter 1 och/eller 3 minuter. Liggande-till-stående är att föredra framför sittande-till-stående, som kan missa fynd, och 24-timmarsmätning är inte lämplig för att formellt bedöma ortostatism men kan hjälpa vid symtom när patienten för dagbok [1]. Ortostatiskt tryck bör övervägas vid första diagnostillfället och därefter när symtom tillkommer (klass IIa, nivå C) [1]. Detaljer och differentialdiagnoser finns i artikeln om ortostatisk hypotension och POTS.

ESC påpekar att ortostatism är viktig att känna till av fyra skäl: resultaten från studier av intensiv behandling kanske inte gäller vid uttalad eller symtomgivande ortostatism, den kan begränsa tolerans mot intensivare behandling, den hänger ihop med sjukhusvård för hypotension, och den är i sig förknippad med högre kardiovaskulär risk [1]. Samtidigt visar data att intensivare behandling inte ökar ortostatisk hypotension. I en individdatabaserad metaanalys av fem studier med 18 466 deltagare minskade intensiv behandling i stället risken för ortostatism (oddskvot 0,93, 95 procent konfidensintervall 0,86 till 0,99), oavsett om ortostatism förelåg före behandling. Mätningarna gjordes dock sittande och inte under första minuten efter uppresning [19]. I hela SPRINT (från 50 år) var ortostatism 1 minut efter uppresning inte kopplad till fler kardiovaskulära händelser, men däremot till fler vårdkontakter för hypotension (hazardkvot 1,77) [17]. Slutsatsen är att symtomlös ortostatism inte i sig motiverar att trappa ned, medan symtomgivande ortostatism och fall är skäl att se över behandlingen [1,19,17].

Första bedömningen

Fördjupad bedömning av läkemedelslistan görs enligt artikeln om läkemedelsbehandling av sköra äldre.

Behandlingens evidens hos äldre

Studierna

HYVET är den enda placebokontrollerade studien hos mycket gamla, och dess mål var 150/80 mm Hg, alltså inte lika lågt som i senare studier [2]. SPRINT och STEP visar att lägre systoliska mål (under 120 respektive 110 till under 130 mm Hg) kan ge nytta hos äldre, men trycket mättes med standardiserad teknik, och värden i vardagsvården kan ligga 5 till 10 mm Hg högre [1,3,4]. Cochrane-översikten 2024 drar slutsatsen att konventionella mål kan passa de flesta äldre, men att evidensen för dem över 80 år och de sköra är begränsad [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "HYVET: död oavsett orsak", "studie": "HYVET", "hr": 0.79, "lo": 0.65, "hi": 0.96},
    {"utfall": "HYVET: hjärtsvikt", "studie": "HYVET", "hr": 0.36, "lo": 0.22, "hi": 0.58},
    {"utfall": "HYVET: stroke", "studie": "HYVET", "hr": 0.70, "lo": 0.49, "hi": 1.01},
    {"utfall": "SPRINT 75 år och äldre: sammansatt kardiovaskulärt", "studie": "SPRINT", "hr": 0.66, "lo": 0.51, "hi": 0.85},
    {"utfall": "SPRINT 75 år och äldre: död oavsett orsak", "studie": "SPRINT", "hr": 0.67, "lo": 0.49, "hi": 0.91},
    {"utfall": "STEP: sammansatt kardiovaskulärt", "studie": "STEP", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.92},
    {"utfall": "STEP: stroke", "studie": "STEP", "hr": 0.67, "lo": 0.47, "hi": 0.97},
    {"utfall": "STEP: kardiovaskulär död", "studie": "STEP", "hr": 0.72, "lo": 0.39, "hi": 1.32}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.hr, '.2f'), '.', ',') + ' (' + replace(format(datum.lo, '.2f'), '.', ',') + ' till ' + replace(format(datum.hi, '.2f'), '.', ',') + ')'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["HYVET: död oavsett orsak", "HYVET: hjärtsvikt", "HYVET: stroke", "SPRINT 75 år och äldre: sammansatt kardiovaskulärt", "SPRINT 75 år och äldre: död oavsett orsak", "STEP: sammansatt kardiovaskulärt", "STEP: stroke", "STEP: kardiovaskulär död"],
      "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["HYVET", "SPRINT", "STEP"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#6b5b95"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazardkvot (värden under 1 talar för behandling)", "scale": {"domain": [0, 1.4]}, "axis": {"values": [0, 0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "labelExpr": "replace(datum.label, '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "bottom", "dy": -6, "fontSize": 11},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Hazardkvot med 95 procent konfidensintervall för utvalda utfall i HYVET (från 80 år), SPRINT (från 75 år) och STEP (60 till 80 år). HYVET-värdena är omräknade från den rapporterade relativa riskreduktionen och dess konfidensintervall (avrundade heltal i originalet), så de sista decimalerna är ungefärliga. Studierna har olika blodtrycksmål och populationer och kan inte jämföras direkt [2,3,4].

Skörhet och behandlingseffekt

Frågan är om nyttan försvinner när skörheten ökar. Tre analyser av studierna talar emot att den gör det, med reservationen att de sköraste var få. I HYVET beräknades ett skörhetsindex för deltagarna (medianvärde 0,17), och effekten av behandlingen skilde sig inte mellan fitta och sköra: båda grupperna tycktes gynnas [21]. I hela SPRINT (medelålder 67,9 år) hade 26,7 procent skörhet enligt ett skörhetsindex över 0,21. De hade högre risk i båda armarna, men effekten av intensiv behandling på det sammansatta utfallet var likartad och allvarliga biverkningar ökade inte mer hos sköra. Undantaget var kardiovaskulär död, där den relativa effekten var mindre hos sköra (hazardkvot 0,91 mot 0,30 hos icke sköra, p för interaktion 0,01) [22]. I ESPRIT, en kinesisk studie med målet under 120 mm Hg och medelålder 64,6 år, var effekten på stora kardiovaskulära händelser lika hos icke sköra, måttligt sköra och svårt sköra (riskkvoter 0,84, 0,83 och 0,86) [23].

Dessa analyser ger stöd för att inte vägra äldre behandling på grund av skörhet i sig. De gäller dock främst lindrig till måttlig skörhet, och ESC understryker att deltagarna sannolikt inte hade mer än lindrig skörhet [1]. Vid CFS 6 till 9 finns inget randomiserat stöd för att intensiv behandling ger nytta, och ESC rekommenderar därför försiktighet och delat beslut [1]. I SPRINT påverkades inte gånghastigheten av intensiv behandling hos personer från 75 år (skillnad 0,0004 m/s per år) [16].

Kognition

Hos äldre är kognition ett av de viktigaste patientnära utfallen. I SPRINT MIND (9 361 deltagare från 50 år, medelålder 67,9) minskade intensiv behandling inte risken för sannolik demens signifikant (hazardkvot 0,83, 95 procent konfidensintervall 0,67 till 1,04), men minskade lindrig kognitiv störning (0,81) och den sammanlagda risken för lindrig kognitiv störning eller demens (0,85), med reservation för att studien avbröts tidigt och kan ha haft för få demensfall [24]. En metaanalys av 12 studier med 92 135 deltagare fann att blodtryckssänkning minskade risken för demens eller kognitiv svikt (oddskvot 0,93, absolut riskreduktion 0,39 procentenheter över i medel 4,1 år) [25]. Utsättning av behandlingen förbättrade inte heller kognitionen: i DANTE (385 personer från 75 år med lindriga kognitiva besvär) gav utsättning av blodtrycksmedicin 7,4 mm Hg högre systoliskt tryck men ingen skillnad i kognition, apati, depression, funktion eller livskvalitet efter 16 veckor [26]. Se även lindrig kognitiv störning.

Tröskel och mål enligt riktlinjer

Den tidigare ESC/ESH-riktlinjen från 2018 angav ett systoliskt mål på 130 till 139 mm Hg för personer från 65 år, och ESC 2024 ersatte det med ett ensamt mål (120 till 129) för alla, med undantag för de äldsta och sköraste [1]. ESC beskriver också att 18 av 34 granskade riktlinjer angav 150 mm Hg som mål hos äldre eller sköra och fyra angav under 130 eller under 120 [1]. Skillnaderna mellan riktlinjerna handlar alltså mest om hur mycket vikt som läggs vid frånvaron av studier hos de sköraste.

Ett sätt att dela upp patienterna

Algoritmen nedan sammanfattar ESC:s uppdelning med tillägg för svenska förhållanden. ESC betonar att även mycket gamla och sköra inte bör nekas nyttan av behandling om den tolereras, men att personcentrerade beslut ska prioriteras [1].

flowchart TD
A["Äldre patient med förhöjt mottagningstryck<br/>Bekräfta med hemmamätning eller 24-timmarsmätning"] --> B["Ortostatiskt tryck liggande eller sittande och stående efter 1 och 3 minuter<br/>Skörhet (CFS), funktion, kognition, fallhistorik, läkemedel, förväntad livslängd"]
B --> C["Under 85 år, CFS 1 till 5,<br/>ingen symtomgivande ortostatism"]
B --> D["Från 85 år eller<br/>symtomgivande ortostatism"]
B --> E["CFS 6 till 9 eller förväntad<br/>livslängd under 3 år"]
C --> C1["Behandla som yngre vuxna: start från 140/90<br/>Mål systoliskt 120 till 129 om det tolereras, annars lägsta rimliga<br/>Svenskt vårdförlopp: generellt under 130/80"]
D --> D1["Överväg läkemedel först från 140/90<br/>Mål systoliskt under 140<br/>Start med ett läkemedel och långsam upptitrering"]
E --> E1["Delat beslut om att alls behandla<br/>Läkemedel först från 140/90, mål under 140/90 kan övervägas<br/>Monoterapi, tät tolerans- och biverkningskontroll"]
C1 --> F["Kontroll efter cirka 1 månad: tryck inklusive ortostatiskt, symtom, fall, kreatinin, kalium, natrium"]
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["Sjunkande tryck med tilltagande skörhet, biverkningar eller ändrade mål:<br/>överväg nedtrappning, se figur 5"]

Figur 4. Förslag till beslutsgång vid hypertoni hos äldre, sammanställt efter ESC 2024 (rekommendationstabellerna 18 och 23) och det svenska vårdförloppet [1,6].

Läkemedelsval och dosering

Principer

ESC 2024 anger för personer från 85 år och/eller måttlig till svår skörhet att behandlingen bör starta med en långverkande dihydropyridinkalciumantagonist eller en RAAS-hämmare, i andra hand med lågdosdiuretikum om det tolereras, och helst inte med betablockerare (om det inte finns tvingande indikation) eller alfablockerare (klass IIa, nivå B) [1]. Skälen är följande:

• Dihydropyridinkalciumantagonister och RAAS-hämmare påverkar ortostatism lite, och deras eventuella ortostatiska effekt kommer oftast under de första två veckorna efter start eller dosökning [1].
• Tiazid och tiazidliknande diuretika föredras som tillägg om inte gikt, ortostatism eller blåsfunktionsstörning (inklusive miktionssynkope) talar emot [1]. De ger hyponatremi hos äldre (se nedan).
• Betablockerare är mindre lämpliga, eftersom de sänker pulsen, ger trötthet och ökar amplituden i den systoliska pulsvågen, som stela centrala artärer inte kan dämpa. Vasodilaterande betablockerare och direkta vasodilatatorer (hydralazin, minoxidil) ökar risken för ortostatism [1]. De har kvar sin roll vid hjärtsvikt, förmaksflimmer med frekvenskontroll och efter hjärtinfarkt.
• Alfablockerare (doxazosin, prazosin, terazosin) är särskilt benägna att ge ortostatism och fall, framför allt från 85 år, och bör undvikas som blodtrycksbehandling [1].
• Kombinationsbehandling från start rekommenderas inte hos de flesta mycket gamla eller sköra, om inte trycket är mycket högt. Det gäller även svenska expertgrupper, som tar undantaget för sköra äldre [1,34]. När en lämplig kombination är funnen kan en fast kombinationstablett ge bättre följsamhet [1].
• Tidsplan: effekten syns efter 1 till 2 veckor men är full först senare. ESC föreslår uppföljning efter 1 till 3 månader (helst 1 månad) och att behandlingsmålet nås inom ungefär 3 månader, med långsammare upptitrering och lägre doser vid måttlig till svår skörhet, ortostatism eller ålder från 85 år [1].

Om patienten har ortostatism i kombination med högt tryck i liggande, rekommenderar ESC (klass I, nivå A) att byta ut läkemedel som förvärrar ortostatismen i stället för att bara trappa ned [1]. Samtidiga sjukdomar styr valet: se artiklarna om hypertoni vid kronisk njursjukdom, hypertoni vid diabetes och hjärtsvikt hos äldre och sköra.

Doser

Doserna nedan är hämtade ur produktresumé för respektive läkemedel.

Utöver detta finns svenska uppgifter om att behandlingsmålet för de flesta är under 130/80 mm Hg och att utvärdering bör ske efter fyra veckor [34]. Hos sköra äldre gäller undantaget från tvåläkemedelsstart [34].

Biverkningar och hur de följs

Hyponatremi vid tiazider

Tiazidassocierad hyponatremi ses framför allt vid höga doser, flera samtidiga sjukdomar som hjärtsvikt, leversjukdom och malignitet, och samtidig användning av NSAID, SSRI eller tricykliska antidepressiva [27]. Natrium bör följas hos patienter med riskfaktorer och mätas snabbt vid neurologiska symtom som kan bero på låg halt. Tiazider bör undvikas om patienten tidigare haft diuretikaassocierad hyponatremi, och lågdos föredras vid riskfaktorer [27]. Se hyponatremi: orsaker, utredning och behandling.

Fall och fallskador

Randomiserade studier visar ingen ökad fallrisk av blodtryckssänkning (riskkvot 1,05), men de omfattade friskare personer än dem som vanligen förskrivs läkemedlet [1,7]. I den amerikanska observationsstudien av Tinetti och medarbetare (4 961 personer över 70 år boende hemma) var antihypertensiv behandling med måttlig intensitet förenad med fler allvarliga fallskador (höftfraktur och andra större frakturer, hjärnskada, ledluxation; hazardkvot 1,40), medan skillnaden vid hög intensitet inte var signifikant. I gruppen med tidigare fallskada (503 personer) var hazardkvoten 2,17 (0,98 till 4,80) för måttlig och 2,31 (1,01 till 5,29) för hög behandlingsintensitet [8]. Observationsdata kan inte skilja behandlingens effekt från den sjukdomsbörda som motiverade den, men budskapet för kliniken är att en tidigare fallskada är ett skäl att se över blodtrycksbehandlingen och inte bara lägga till åtgärder. Fallförebyggande arbete beskrivs i artikeln om skörhet, fallrisk och polyfarmaci. ESC lyfter fram att styrketräning och balansträning kan förbättra skörhet och att reversibla orsaker till skörhet bör åtgärdas parallellt med blodtrycket [1].

Nedtrappning av blodtrycksläkemedel

Vad studierna visar

Det som talar för nedtrappning är att den går att genomföra och att kortsiktig säkerhet verkar god, och i RETREAT-FRAIL ökade den inte dödligheten i en mycket skör grupp [9,10]. Det som talar emot ett allmänt budskap är att inga studier visat bättre hårda utfall, att uppföljningen i OPTIMISE var 12 veckor, att Cochrane-granskningen inte kunnat utesluta skada (låg säkerhet) och att den nya metaanalysen från 2026 pekar på fler fall av hjärtsvikt efter utsättning [29,11]. Författarna bakom en praktisk översikt sammanfattar att nedtrappning bör ske som svar på biverkningar eller efter ett informerat samtal om osäkra nyttor och risker, och inte rutinmässigt [30]. ESC anger att det inte finns något automatiskt behov av att sätta ut läkemedel hos mycket gamla eller sköra som tolererar behandlingen, men att man kan överväga det när trycket sjunker i takt med tilltagande skörhet (klass IIb, nivå C) [1].

Vem och hur

Sheppard och medarbetare föreslår en stegvis process [30]:

1. Välj patient: äldre (till exempel från 75 år) med hög risk för biverkningar, till exempel en tidigare biverkan det senaste året, måttlig till svår skörhet, funktionsnedsättning eller förlorad självständighet. Diskutera fördelar och nackdelar med patienten.
2. Kontrollera trycket: mottagningstryck systoliskt under 150 mm Hg från 80 år eller under 140 från 75 till 79 år. Nedtrappning tolereras bäst vid systoliskt under 130. Försök inte om trycket är okontrollerat.
3. Välj läkemedel: gå igenom listan och sätt först ut det som blivit olämpligt, till exempel alfablockerare och andra perifera vasodilatatorer. Behandling som har annan indikation än blodtryck (betablockerare vid förmaksflimmer eller hjärtsvikt, diuretika vid symtomgivande hjärtsvikt, RAAS-hämmare vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion) ska i regel inte tas bort. Därefter föreslår översikten att ta bort läkemedel i omvänd ordning mot riktlinjerna: betablockerare, tiazid och tiazidliknande diuretika, RAAS-hämmare och sist kalciumantagonist, med stöd i att en sekundäranalys av OPTIMISE visade att utsättning av betablockerare inte påverkade trycket medan utsättning av kalciumantagonist oftare gav okontrollerat tryck [30].
4. Sätt ut ett läkemedel i taget med fyra veckors intervall. Betablockerare och höga doser av andra läkemedel minskas stegvis, inte på en gång.
5. Följ upp: blodtryck efter fyra veckor, och tecken på kraftig stegring (över 180/110), hjärtklappning, prostatabesvär och ödem. Återinför läkemedlet i lägre dos om trycket blir för högt [30].

flowchart TD
A["Skäl: biverkan (fall, synkope, ortostatism, njurskada),<br/>tilltagande skörhet, lågt tryck, ändrade mål eller patientens önskan"] --> B["Kontrollera trycket: under 150 systoliskt från 80 år,<br/>under 140 vid 75 till 79 år. Lättare om under 130"]
B --> C["Gå igenom läkemedlen: sätt först ut det som saknar blodtrycksindikation<br/>eller ger ortostatism, till exempel alfablockerare"]
C --> D["Minska eller sätt ut ett läkemedel i taget<br/>med fyra veckors intervall"]
D --> E["Kontroll efter cirka 4 veckor:<br/>blodtryck, symtom, biverkningar"]
E --> F["Trycket kontrollerat:<br/>fortsätt eller ta nästa steg om det finns skäl"]
E --> G["Trycket för högt eller symtom:<br/>återinför läkemedlet i lägre dos"]

Figur 5. Stegvis nedtrappning av blodtrycksläkemedel hos äldre, sammanställd efter en praktisk översikt och ESC 2024 [1,30].

Hur det kan se ut i praktiken

Hos en 86-årig kvinna på särskilt boende med CFS 7, systoliskt tryck omkring 120 mm Hg på tre läkemedel och fall det senaste halvåret är stegvis nedtrappning ett rimligt förslag att ta upp med patienten och de närstående: lågt tryck, skörhet, fall och begränsad förväntad livslängd. Det är en grupp som liknar RETREAT-FRAIL, där minskningen inte ökade dödligheten [10]. Hos en 82-årig oberoende man (CFS 3) med behandlat tryck på 150/80 mm Hg talar studierna i stället för att fortsätta och vid behov intensifiera behandlingen: han är under 85 år och inte skör, och ESC anger då systoliskt 120 till 129 mm Hg om det tolereras och annars lägsta rimliga tryck [1]. Mellan dessa ytterligheter är beslutet individuellt.

Särskilda situationer

• Särskilt boende: ortostatism förekommer hos upp till 50 procent [1]. Observationsdata (PARTAGE) varnar för kombinationsbehandling vid lågt tryck [18], och RETREAT-FRAIL visar att stegvis minskning inte ökade dödligheten i den gruppen [10].
• Demens och kognitiv svikt: blodtryckssänkning minskar risken för kognitiv svikt i grupp (se ovan), och utsättning gav inga kognitiva fördelar i DANTE [25,26]. Se demensutredning och kognitiv sjukdom.
• Hjärtsvikt, njursjukdom och diabetes: de flesta äldre med dessa sjukdomar behöver flera läkemedel för sjukdomens skull, och blodtrycksmålen vägs mot skörhet. Se motsvarande artiklar ovan.
• Isolerad systolisk hypertoni med lågt diastoliskt tryck: ESC varnar för terapeutisk tröghet vid isolerad systolisk hypertoni och avråder från betablockerare vid stela artärer [1]. Sambandet mellan lågt diastoliskt tryck och hög dödlighet förklaras delvis av just stela artärer, och bör inte ensamt styra behandlingen [1].
• Livets slutskede: när behandling inte längre kan ge nytta inom förväntad återstående tid kan den avslutas, och patientens mål styr [30].
• Mycket högt tryck (från 180/110): hypertensiv kris utesluts. Se hypertensiv kris.

Uppföljning

När remittera

• Symtomgivande ortostatisk hypotension som inte svarar på byte av läkemedel och icke-farmakologiska åtgärder, särskilt med högt tryck i liggande [1].
• Upprepade synkopen eller fall med oklar orsak.
• Resistent hypertoni trots tolererad behandling: se resistent hypertoni.
• Komplex polyfarmaci och oklara behandlingsmål, där geriatrisk bedömning eller läkemedelsgenomgång behövs.
• Snabbt försämrad njurfunktion efter start av RAAS-hämmare.

Vanliga frågor

Ska 85-åringar med högt blodtryck behandlas?

Ja, om de tolererar det och det stämmer med deras mål. ESC rekommenderar att behandlingen fortsätter livslång, även efter 85 års ålder, om den tolereras (klass I, nivå A), men att man vid start väntar till 140/90 mm Hg och väljer ett mer följsamt mål under 140 mm Hg systoliskt [1]. I HYVET minskade behandling dödligheten hos personer över 80 år med systoliskt tryck från 160 [2].

Vilket blodtrycksmål gäller för en skör äldre?

Det finns inget enhetligt mål. ESC anger under 140 systoliskt vid ålder från 85 år och symtomgivande ortostatism, och under 140/90 mm Hg vid måttlig till svår skörhet eller förväntad livslängd under tre år [1]. ESH anger systoliskt 140 till 150 från 80 år [31,32], och det svenska vårdförloppet betonar individualisering [6].

Ger blodtrycksmedicin fler fall?

I randomiserade studier var fallrisken inte högre (riskkvot 1,05), men risken för hypotension (1,97), synkope (1,28), akut njurskada (1,18) och hyperkalemi (1,89) var det [7]. Observationsstudier ser fler allvarliga fallskador, särskilt hos personer som redan haft en [8].

Kan man sätta ut blodtrycksmedicin hos äldre?

Det går, och kortsiktigt verkar det säkert: i OPTIMISE hölls trycket under 150 mm Hg hos de flesta efter 12 veckor [9], och i RETREAT-FRAIL ökade stegvis minskning inte dödligheten hos boende på särskilt boende [10]. Långtidsutfall saknas, och en metaanalys från 2026 pekar på fler fall av hjärtsvikt efter utsättning [11]. Beslutet bör därför vara individuellt.

Vilket läkemedel ska man börja med hos en 80-åring?

Långverkande dihydropyridinkalciumantagonist (till exempel amlodipin) eller en RAAS-hämmare, därefter vid behov lågdosdiuretikum. Betablockerare och alfablockerare undviks utan särskild indikation [1].

Hur ofta ska en äldre person följas upp?

Efter ungefär en månad efter start eller dosändring, och därefter minst årligen när trycket är stabilt. Sköra patienter och de med ortostatism följs tätare, och trycket mäts även stående [1].

Källor

1. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Beckett NS m.fl. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008. PMID: 18378519
3. Williamson JD m.fl. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27195814
4. Zhang W m.fl. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021. PMID: 34491661
5. Falk JM m.fl. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39688187
6. Nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Godkänt 2026-05-28. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
7. Albasri A m.fl. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33568342
8. Tinetti ME m.fl. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24567036
9. Sheppard JP m.fl. Effect of antihypertensive medication reduction vs usual care on short-term blood pressure control in patients with hypertension aged 80 years and older: the OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 32453368
10. Benetos A m.fl. Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N Engl J Med 2025. PMID: 40879421
11. Floriani C m.fl. Deprescribing antihypertensive medications in older people: a systematic review and a meta-analysis. BMC Geriatr 2026. PMID: 41491674
12. Clegg A m.fl. Frailty in elderly people. Lancet 2013. PMID: 23395245
13. Rockwood K m.fl. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
14. Odden MC m.fl. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012. PMID: 22801930
15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991. PMID: 2046107
16. Odden MC m.fl. Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017. PMID: 28166324
17. Juraschek SP m.fl. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT. Hypertension 2020. PMID: 31983312
18. Benetos A m.fl. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015. PMID: 25685919
19. Juraschek SP m.fl. Effects of intensive blood pressure treatment on orthostatic hypotension: a systematic review and individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med 2021. PMID: 32909814
20. Troy AL m.fl. Personalizing prevention for healthy cardiovascular aging: geriatric cardiology in the 2024-2025 hypertension and dyslipidemia guidelines. Am J Prev Cardiol 2026. PMID: 41613356
21. Warwick J m.fl. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study. BMC Med 2015. PMID: 25880068
22. Wang Z m.fl. The effect of frailty on the efficacy and safety of intensive blood pressure control: a post hoc analysis of the SPRINT trial. Circulation 2023. PMID: 37401465
23. Li S m.fl. Effects of intensive blood pressure control in patients with frailty: a post hoc analysis from ESPRIT. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41091084
24. Williamson JD m.fl. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial (SPRINT MIND). JAMA 2019. PMID: 30688979
25. Hughes D m.fl. Association of blood pressure lowering with incident dementia or cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32427305
26. Moonen JE m.fl. Effect of discontinuation of antihypertensive treatment in elderly people on cognitive functioning: the DANTE Study Leiden. JAMA Intern Med 2015. PMID: 26301603
27. Liamis G m.fl. Thiazide-associated hyponatremia in the elderly: what the clinician needs to know. J Geriatr Cardiol 2016. PMID: 27168745
28. Moonen JE m.fl. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age Ageing 2016. PMID: 26758532
29. Gnjidic D m.fl. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40162571
30. Sheppard JP m.fl. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022. PMID: 35881225
31. Mancia G m.fl. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
32. American College of Cardiology. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC Latest in Cardiology 2024-02-05. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hypertension-Guideline-Update
33. Jones DW m.fl. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
34. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Janusinfo, uppdaterad 2025-03-20. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hjartochkarlsjukdomar/hjartochkarlsjukdomar/inledbehandlingavhypertonimedtvalakemedeldirektdettaforattuppnamalblodtryckinomtremanadervilketraddarliv.5.3daa1b3d160c00a26d236f6.html
35. Claesson K m.fl. Nya rekommendationer om hjärt-kärlprevention med läkemedel (Läkemedelsverkets rekommendation). Läkartidningen 2014. https://lakartidningen.se/vetenskap/nya-rekommendationer-om-hjartkarlprevention-med-lakemedel/
36. Läkemedelsverket. Amlodipin Krka tablett, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Amlodipin%20Krka%20tablet%20SmPC_09001bee807a28ef.pdf
37. Läkemedelsverket. Coversyl Novum 5 mg filmdragerad tablett, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Coversyl%20Novum%205%20mg%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a3d81.pdf
38. Läkemedelsverket. Candesartan Medical Valley tablett, produktresumé. https://docetp.mpa.se/LMF/Candesartan%20Medical%20Valley%20tablet%20SmPC_09001bee84ab81db.pdf
39. Fass. Natrilix Retard, depottablett 1,5 mg (indapamid): läkemedlet avregistrerat 2010-08-31, och indapamid i fast kombination med perindopril. https://fass.se/LIF/substance?substanceId=IDE4POHYUC1B8VERT1&userType=0