Graviditet, amning och fertilitet vid reumatiska sjukdomar: läkemedel och planering

Sammanfattning

De flesta kvinnor med reumatisk sjukdom kan genomgå en graviditet med gott resultat, men utfallet hänger tätt samman med sjukdomsaktiviteten vid befruktning och under graviditeten, och med vilka läkemedel som används [1,2,3]. Det gäller att skilja ut tre grupper av läkemedel. Metotrexat, mykofenolat, cyklofosfamid och leflunomid måste sättas ut och ersättas före graviditet. Hydroxiklorokin, azatioprin, sulfasalazin, kolkicin, ciklosporin, takrolimus och TNF-hämmare kan fortsätta. För NSAID och glukokortikoider gäller restriktivitet, och för flera nyare biologiska läkemedel och JAK-hämmare är underlaget för tunt för att man ska kunna ge klartecken [1,3].

EULAR publicerade 2025 uppdaterade rekommendationer (2024 update) som ersätter "points to consider" från 2016 och nu är formella rekommendationer [4,5]. Den största förändringen är en mer tillåtande hållning till biologiska läkemedel: alla TNF-hämmare kan användas under hela graviditeten efter individuell bedömning, alla biologiska läkemedel anses förenliga med amning, och metotrexat, leflunomid och mykofenolat hos män anses inte påverka barnets utfall [1,5]. Patientens sjukdomskontroll ska därför inte offras av rädsla för läkemedlet, och planeringen ska ske tillsammans med patienten (delat beslutsfattande).

Planering är den viktigaste åtgärden. Samtal om graviditetsönskemål, preventivmedel och läkemedelsval ska erbjudas tidigt och upprepas hos alla i fertil ålder med reumatisk sjukdom. Graviditet bör skjutas upp tills sjukdomen är i remission eller har låg aktivitet på graviditetsförenlig behandling [1,3,6]. Vid SLE är hydroxiklorokin en hörnsten, vid antifosfolipidantikroppar eller antifosfolipidsyndrom (APS) tillkommer lågdos acetylsalicylsyra och ofta heparin, och positiva anti-Ro/SSA kräver uppmärksamhet på fostrets hjärtrytm [2,7].

Primärvården möter frågorna oftast i tre lägen: en kvinna som vill bli gravid och står på metotrexat eller leflunomid, en oplanerad graviditet på ett teratogent läkemedel, och en amning med frågor om vad som får tas. Vid planering byts läkemedlet i god tid i samråd med reumatolog. Vid oplanerad graviditet sätts läkemedlet ut direkt och reumatolog och specialistmödravård kontaktas samma vecka. Vid amning är nästan alla vanliga reumatologiska läkemedel förenliga, och läkemedlet är sällan skäl att avstå från amning [1].

Bakgrund och principer

Sjukdomsaktivitet är en riskfaktor i sig

Den obehandlade sjukdomen är ofta farligare för mor och barn än läkemedlen som används för att hålla den i schack. EULAR:s grundprinciper betonar att behandlingen före befruktning och under graviditet ska sikta mot remission eller låg sjukdomsaktivitet, att läkemedlets risk för fostret ska vägas mot risken med obehandlad sjukdom, att kvinnor inte ska avrådas från att amma när de använder förenliga läkemedel, och att valet ska vara ett gemensamt beslut [1,5]. ACR:s riktlinje från 2020 bygger på samma tankegång: säkra och effektiva preventivmedel för att undvika oplanerad graviditet, graviditetsplanering under sjukdomsvila och med förenliga läkemedel, och löpande dialog med obstetrik [6]. Underlaget är i huvudsak observationsstudier och expertkonsensus, och många rekommendationer är därför villkorade.

Sjukdomsförloppet i graviditeten

Förloppet skiljer sig mellan diagnoserna.

• Reumatoid artrit. I en holländsk prospektiv kohort minskade sjukdomsaktiviteten (DAS28) signifikant under graviditeten och ökade efter förlossningen. Patienter med minst måttlig aktivitet i första trimestern förbättrades ofta (minst 48 procent hade måttligt svar enligt EULAR-kriterier), medan de med låg aktivitet höll sig stabila. Efter förlossningen fick 39 procent minst ett måttligt skov [8]. Att "reumatoid artrit går i remission under graviditeten" gäller alltså en del, inte alla.
• SLE. Risken är högre och beror på sjukdomsläget. Bland 385 kvinnor med inaktivt eller stabilt lindrigt till måttligt aktivt SLE i PROMISSE-kohorten fick 19,0 procent ett ogynnsamt graviditetsutfall (fosterdöd 4 procent, för tidig födsel före vecka 36 på grund av placentainsufficiens, hypertoni eller preeklampsi 9 procent, tillväxthämning under femte percentilen 10 procent). Lupus antikoagulans (OR 8,32), blodtrycksbehandling vid starten (OR 7,05) och läkarens globala bedömning av aktivitet över 1 (OR 4,02) förutsade utfallet. Hos kvinnor utan riskfaktorer var andelen 7,8 procent, och svåra skov var ovanliga (2,5 procent i andra och 3,0 procent i tredje trimestern) [9]. Patienter med hög sjukdomsaktivitet, kreatinin över 1,2 mg/dL (ungefär 106 mikromol/L) eller prednison över 20 mg dagligen exkluderades, så siffrorna gäller en gynnsam grupp.
• Antifosfolipidsyndrom. EULAR anger att för tidig födsel förekommer hos 25 till 35 procent, preeklampsi hos 10 till 20 procent och HELLP-syndrom hos 3 till 5 procent, medan motsvarande siffror vid SLE ligger kring 25 till 35, 10 till 15 och 1,0 till 1,5 procent [2].
• Spondartrit och psoriasisartrit. Sjukdomsaktivitetens betydelse och läkemedelsfrågorna är desamma som ovan. Se axial spondylartrit och psoriasisartrit för sjukdomsbehandlingen.

Planering före graviditet

Vad samtalet ska täcka

Samtalet bör tas upp vid diagnos och därefter återkommande, och gäller både kvinnor och män [1,2]. Det praktiska innehållet:

1. Sjukdomsaktivitet. Målet är remission eller låg aktivitet. EULAR räknar skov under de senaste 6 till 12 månaderna eller vid befruktning som en riskfaktor vid SLE, liksom aktiv eller tidigare lupusnefrit [2]. Om sjukdomen är aktiv skjuts befruktning upp medan behandlingen optimeras med graviditetsförenliga läkemedel [1].
2. Läkemedelsgenomgång och byte i god tid. Läkemedel som är förbjudna i graviditet byts mot förenliga alternativ före befruktning, så att sjukdomskontrollen hinner bekräftas på den nya behandlingen [3]. Uppehållstider finns i figur 2 och tabell 2.
3. Autoantikroppar. Anti-Ro/SSA och anti-La/SSB (risk för kongenitalt hjärtblock och neonatal lupus) och antifosfolipidantikroppar (lupus antikoagulans, antikardiolipin, anti-beta-2-glykoprotein I) bestämmer övervakning och förebyggande behandling [2].
4. Njurstatus och blodtryck. Aktiv lupusnefrit är en stark prediktor för dåligt utfall; i EULAR:s sammanställning gav tidigare eller aktiv nefrit ökad risk för njurskov (RR 9,0), fosterförlust (OR 7,3) och för tidig födsel (OR 18,9) [2]. Se lupusnefrit.
5. Allmänna riskfaktorer. Ålder, hypertoni, diabetes, övervikt, sköldkörtelsjukdom, rökning, alkohol och vaccinationsstatus (till exempel röda hund vid negativ serologi) hör till EULAR:s checklista [2]. Se vaccination under graviditet.
6. Preventivmedel tills läget är rätt. Se nästa avsnitt och antikonception.

flowchart TD
A["Fertil ålder med reumatisk sjukdom:<br>rådgivning om graviditet, fertilitet<br>och läkemedel vid diagnos<br>och därefter återkommande"] --> B["Remission eller låg sjukdomsaktivitet<br>på graviditetsförenlig behandling?"]
B -->|Nej| C["Skjut upp graviditeten,<br>fortsatt preventivmedel,<br>optimera behandlingen"]
C --> B
B -->|Ja| D["Läkemedelsgenomgång"]
D --> E["Metotrexat, mykofenolat, cyklofosfamid,<br>leflunomid, JAK-hämmare:<br>byt till förenligt läkemedel<br>och håll uppehållstiden"]
D --> F["Hydroxiklorokin, azatioprin, sulfasalazin,<br>kolkicin, ciklosporin, takrolimus,<br>TNF-hämmare: fortsätt"]
E --> G["Provtagning och riskbedömning:<br>anti-Ro/SSA, anti-La/SSB,<br>antifosfolipidantikroppar,<br>njurstatus, blodtryck"]
F --> G
G --> H["Skyddande behandling vid behov:<br>hydroxiklorokin vid SLE,<br>lågdos acetylsalicylsyra,<br>heparin vid obstetriskt APS"]
H --> I["Befruktningsförsök.<br>Graviditetstest vid utebliven mens,<br>tidig kontakt med specialistmödravård<br>och reumatolog"]

Figur 1. Planering inför graviditet vid reumatisk sjukdom, sammanställd efter EULAR 2024, EULAR 2017 och BSR 2023 [1,2,3].

Fertilitet och preventivmedel

Kvinnlig fertilitet

Inflammatorisk reumatisk sjukdom i sig påverkar fertiliteten måttligt, men flera faktorer som går att påverka förlänger tiden till graviditet.

• Sjukdomsaktivitet och läkemedel vid RA. I den holländska PARA-studien översteg tiden till graviditet 12 månader hos 42 procent av 245 kvinnor. Högre ålder, nullipara, högre DAS28 (HR 0,81 per poäng), NSAID före befruktning (HR 0,66) och prednison (HR 0,61, dosberoende med tydligast effekt över 7,5 mg dagligen) var oberoende kopplade till längre tid. Tidigare metotrexat, sulfasalazin, rökning och serologi förlängde inte tiden [10].
• NSAID. Hämning av COX-2 i äggstocken anses kunna ge luteiniserad, icke rupturerad follikel (LUF-syndrom), alltså reversibel anovulation [11]. EULAR:s litteraturgenomgång bekräftade att NSAID reversibelt kan minska fekunditeten, och att utsättning bör övervägas vid utebliven graviditet [5,12].
• SLE och APS. Sjukdomen i sig har inte visats minska fertiliteten; aktiv sjukdom (särskilt lupusnefrit) och immunsuppressiva läkemedel kan göra det [2].
• Cyklofosfamid. Ger åldersberoende och dosberoende risk för prematur ovarialinsufficiens. Hos kvinnor som ska få alkylerande läkemedel rekommenderar EULAR fertilitetsbevarande åtgärder, framför allt GnRH-analoger (relativ risk för ovarialsvikt 0,12 i sammanställningen), som ska startas före eller samtidigt med cyklofosfamid. Data om efterföljande graviditeter vid SLE saknas. Mindre gonadotoxiska regimer bör väljas när sjukdomen inte är livshotande, och äggstocksreserven kan bedömas tidigare än i allmänbefolkningen vid flera riskfaktorer [2].
• Assisterad befruktning. Är säker vid stabil eller inaktiv SLE. Vid positiva antifosfolipidantikroppar ges antikoagulation eller lågdos acetylsalicylsyra som under graviditet; acetylsalicylsyra sätts ut tre dagar före ägguttag och återupptas dagen efter, och lågmolekylärt heparin utelämnas minst 12 timmar före ingreppet [2].

Preventivmedel vid SLE och APS

Preventivmedel är en del av läkemedelssäkerheten: kvinnor som står på teratogena läkemedel behöver effektiv prevention, och graviditet ska undvikas under hög sjukdomsaktivitet [2,3]. Valet beror på sjukdomsaktivitet, trombosrisk och antifosfolipidstatus.

Tabell 1. Preventivmedel vid SLE och APS enligt EULAR 2017 [2].

Stödet för kombinerade preparat vid stabil SLE kommer från OC-SELENA, en randomiserad dubbelblind studie på 183 kvinnor där svåra skov förekom hos 7,7 procent med p-piller och 7,6 procent med placebo. Studien exkluderade kvinnor med måttlig till hög nivå av antikardiolipin, lupus antikoagulans eller tidigare trombos [13]. Hos unga kvinnor med positiv lupus antikoagulans och tidigare hjärtinfarkt eller ischemisk stroke var kombinerade piller kopplade till fler arteriella händelser [2]. För kombinerade preparat vid andra reumatiska sjukdomar gäller allmänna kontraindikationer. Kolestyramin, som används vid utsköljning av leflunomid, kan försämra upptaget av östrogen och gestagen, så p-piller är inte tillförlitliga under utsköljningen och en annan metod rekommenderas [14].

Läkemedel före, under och efter graviditet

Översikt

Tabell 2 sammanfattar de huvudsakliga rekommendationerna från EULAR 2024 och BSR 2023 [1,3,5]. "Förenligt" betyder att läkemedlet kan användas när det behövs; det innebär inte att alla preparat och doser är riskfria.

Tabell 2. Reumatologiska läkemedel vid graviditetsplanering, graviditet, amning och faderskap [1,3,5].

Janusmed fosterpåverkan och Janusmed amning (Region Stockholm) ger läkemedelsspecifik bedömning av enskilda preparat och bör konsulteras vid osäkerhet, särskilt för läkemedel som inte täcks av reumatologiska riktlinjer. Produktresumén för enskilda preparat kan vara striktare än reumatologiska riktlinjer, vilket gäller särskilt metotrexat och leflunomid (se nedan).

Antimalariamedel (hydroxiklorokin)

Hydroxiklorokin är förstahandsmedel för kvinnor med SLE som vill bli gravida och ska fortsätta före och under hela graviditeten i dos upp till 400 mg per dag; EULAR föredrar hydroxiklorokin framför klorokin [1,2,3]. Utsättning under graviditet är kopplad till fler skov [2]. En metaanalys av 21 studier (929 patienter med och 1 031 utan hydroxiklorokin) fann lägre risk för skov (OR 0,57), för tidig födsel (OR 0,57), tillväxthämning (OR 0,48), graviditetshypertoni (OR 0,19) och preeklampsi (OR 0,46); skovresultatet var heterogent, och studierna var observationella [15]. Hos kvinnor med anti-Ro/SSA och tidigare barn med kongenitalt hjärtblock sänkte hydroxiklorokin 400 mg dagligen från före vecka 10 recidivrisken till 7,4 procent mot historiska 18 procent i en enarmad studie (PATCH) [16].

Azatioprin, ciklosporin, takrolimus och kolkicin

Inget av dessa läkemedel har kopplats till ökad förekomst av missbildningar eller andra graviditetskomplikationer; doser anges i tabell 2 [1,5]. Hos SLE-patienter kan de användas för att kontrollera sjukdomen under graviditet, tillsammans med lägsta möjliga dos glukokortikoid [2]. Vid lupusnefrit byts mykofenolat inför graviditet till ett förenligt läkemedel, i praktiken oftast azatioprin [2,3].

Sulfasalazin

Sulfasalazin är förenligt under hela graviditeten med högst 2 g dagligen. Eftersom läkemedlet hämmar folatupptaget rekommenderar EULAR daglig folsyratillförsel, och BSR anger 5 mg dagligen från före befruktning och under första trimestern [1,3,5].

Glukokortikoider

Prednisolon är det vanliga preparatet, och prednison och prednisolon har inte kopplats till ökad förekomst av större missbildningar. EULAR rekommenderar ändå restriktiv användning, eftersom högre doser och längre behandling (särskilt över 5 mg dagligen) ger ökad risk för graviditetsdiabetes, graviditetsrelaterad osteoporos, allvarliga infektioner och för tidig födsel. EULAR:s litteraturgenomgång visade dosberoende samband med för tidig födsel [1,5,12]. BSR anger prednisolon som föredraget glukokortikoid, med dos helst under 20 mg dagligen och nedtrappning till lägsta effektiva dos, i samarbete med steroidsparande, graviditetsförenliga läkemedel och med uppföljning av blodtryck och blodsocker [3]. Vid svår sjukdom är intravenös metylprednisolonpuls ett av de säkraste alternativen [5]. Se glukokortikoider hos vuxna.

NSAID

Det finns inga tecken på ökad risk för missfall eller missbildning vid NSAID i tidig graviditet; underlaget är bäst för ibuprofen, därefter diklofenak, och begränsat för COX-2-hämmare. I andra trimestern bedömer EULAR korttidsanvändning (7 till 10 dagar) som utan större risk och rekommenderar ibuprofen i lägsta effektiva dos under kort tid. Efter graviditetsvecka 28 ska NSAID sättas ut, eftersom risken för oligohydramnion och förträngning eller förslutning av ductus arteriosus då ökar [1,5].

Produktresuméerna är striktare än EULAR. Enligt den gemensamma EU-text som CMDh enades om 2022 kan NSAID från graviditetsvecka 20 ge oligohydramnion genom nedsatt njurfunktion hos fostret, och förträngning av ductus arteriosus har rapporterats efter behandling i andra trimestern. Båda tillstånden är oftast reversibla efter utsättning. NSAID ska inte ges i första eller andra trimestern om det inte är tydligt nödvändigt, med lägsta möjliga dos och kortast möjliga tid. Vid behandling i flera dagar från vecka 20 bör ultraljudskontroll av fostervatten och ductus arteriosus övervägas, och behandlingen avbryts vid fynd. I tredje trimestern är NSAID kontraindicerade [24]. Det praktiska rådet är därför korta kurer med ibuprofen, tidig kontakt med specialistmödravård om behandlingen måste pågå längre efter vecka 20, och inget NSAID efter vecka 28. Vid utebliven graviditet bör NSAID ses över [11,12].

Metotrexat

Metotrexat är embryotoxiskt och teratogent, men risken för en typisk embryopati vid låg dos är osäker. I en prospektiv europeisk-nordamerikansk kohort (324 metotrexatexponerade graviditeter, högst 30 mg/vecka) var risken för spontan abort 42,5 procent och för större missbildning 6,6 procent (7 av 106) vid exponering efter befruktning, mot 2,9 procent i en grupp utan autoimmun sjukdom och 3,6 procent hos sjukdomsmatchade kvinnor; inga missbildningar liknade metotrexatembryopati. Bland dem som slutade före befruktning (inom 12 veckor före) sågs inte ökad risk [17]. Därför gäller:

• Planerad graviditet: sätt ut 1 till 3 månader före befruktning (EULAR) och byt till förenligt läkemedel; BSR anger minst en månad [1,3].
• Oplanerad graviditet på lågdosmetotrexat (högst 25 mg per vecka): sätt ut direkt, fortsätt folsyra 5 mg dagligen, och överväg tidig remiss till fostermedicin; risken för fostret är liten [3].
• Produktresumén (EU:s gemensamma texter för metotrexat) anger att kvinnor ska använda effektiv prevention under behandling och minst 6 månader efter, och att män eller deras partner ska använda tillförlitligt preventivmedel under behandling och minst 3 månader efter [18]. Det är striktare än reumatologiska riktlinjer, och patienten bör få veta varför rekommendationerna skiljer sig. Se metotrexat vid reumatiska sjukdomar.

Leflunomid

Leflunomid har aktiv metabolit (A771726) som kvarstår länge i kroppen på grund av enterohepatisk recirkulation. Produktresumén anger två vägar före planerad graviditet: vänta ungefär två år med säker prevention tills metabolitnivån är under 0,02 mg/L (två prov med minst 14 dagars mellanrum), eller göra utsköljning med kolestyramin 8 g tre gånger dagligen i 11 dagar (alternativt aktivt kol 50 g fyra gånger dagligen), följt av två prov med minst 14 dagars mellanrum och en väntetid på en och en halv månad från första värdet under 0,02 mg/L till befruktning [14]. BSR rekommenderar att kvinnor som planerar graviditet slutar och gör standardutsköljning med kolestyramin, och byter till förenligt läkemedel [3]. EULAR 2024 anger att leflunomid kan sättas ut fem halveringstider (3,5 månader) före graviditeten, alternativt följas av utsköljning [5]. Produktresumén är striktare och kräver provtagning av metaboliten. Vid oplanerad graviditet sätts leflunomid ut direkt och utsköljning ges, och tidig remiss till fostermedicin övervägs [3,14]. I en prospektiv kohort (64 graviditeter, 95 procent hade fått kolestyramin) var andelen större missbildningar 5,4 procent (3 av 56 levande födda), jämförbar med kontrollgrupper (4,2 procent) [19].

Mykofenolat och cyklofosfamid

Båda är embryotoxiska och teratogena. Uppehåll före befruktning: mykofenolat cirka 6 veckor (1,5 månader), cyklofosfamid 3 månader [1,3,5]. Effektiv prevention behövs under behandling. Vid livshotande sjukdom eller hotande organförlust kan båda motiveras i andra eller tredje trimestern när inga alternativ finns [5]. EULAR 2017 anger att cyklofosfamid inte ska ges i första trimestern (OR 25,5 för fosterförlust) [2].

JAK-hämmare och andra läkemedel med otillräckligt underlag

Tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib, apremilast, avacopan, bosentan, voclosporin och kinakrin ska undvikas i graviditet på grund av otillräckliga data [1,5]. BSR anger att JAK-hämmare stoppas minst 2 veckor före planerad befruktning [3].

Mindre studerade biologiska läkemedel

För abatacept, rituximab, belimumab, tocilizumab, anakinra och hämmare av IL-17 och IL-12/23 har studierna inte visat teratogenicitet, men underlaget är svagare än för TNF-hämmare. BSR anger att man kan överväga att sluta vid befruktning och använda dem vid svår sjukdom om alternativ saknas; EULAR 2024 tillåter dem vid behov [1,3]. Anifrolumab, eculizumab, guselkumab, mepolizumab och risankizumab ska användas efter noggrann nytta-riskbedömning på grund av mycket begränsade data [5]. Behandling med belimumab eller rituximab i andra graviditetshalvan kan ge övergående B-cellsdepletion eller cytopeni hos nyföddas blod, men utan allvarliga infektioner, och B-cellerna återhämtar sig inom 6 månader [5]. Informera barnläkaren.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Rekommenderat läkemedelsfritt intervall före befruktning (veckor), EULAR 2024 och BSR 2023.",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"lakemedel": "Metotrexat", "noll": 0, "fran": 4, "till": 13, "etikett": "4 till 13 veckor"},
      {"lakemedel": "Mykofenolat", "noll": 0, "fran": 6, "till": 6, "etikett": "6 veckor"},
      {"lakemedel": "Cyklofosfamid", "noll": 0, "fran": 13, "till": 13, "etikett": "13 veckor"},
      {"lakemedel": "JAK-hämmare (BSR)", "noll": 0, "fran": 2, "till": 2, "etikett": "2 veckor"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "lakemedel", "type": "nominal", "sort": ["Cyklofosfamid", "Metotrexat", "Mykofenolat", "JAK-hämmare (BSR)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 180}},
    "x": {"type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 24]}, "title": "Veckor före befruktning", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "height": 16, "color": "#b0442c"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "noll", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "fran"},
        "tooltip": [
          {"field": "lakemedel", "type": "nominal", "title": "Läkemedel"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Uppehåll"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "bar", "height": 16, "color": "#b0442c", "opacity": 0.35},
      "encoding": {
        "x": {"field": "fran", "type": "quantitative"},
        "x2": {"field": "till"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 12},
      "encoding": {
        "x": {"field": "till", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}
      }
    }
  ]
}

Figur 2. Rekommenderat uppehåll före befruktning för läkemedel som inte ska ges i graviditet. Mörk stapel visar kortaste rekommenderade uppehåll och ljus del hur långt rekommendationerna går för metotrexat (1 till 3 månader enligt EULAR). Leflunomid beskrivs separat, eftersom det kräver utsköljning och provtagning. Värdena är omräknade från månader till veckor och anges som mått, inte som exakta gränser [1,3,5].

Biologiska läkemedel, placentaöverföring och barnets vaccinationer

TNF-hämmare

TNF-hämmare har den bästa evidensen bland biologiska läkemedel. EULAR:s metaanalyser med justerade riskuppskattningar fann ingen koppling till missbildningar, missfall eller andra graviditetskomplikationer, och inte heller ökad risk för allvarliga infektioner hos barnet under första levnadsåret [5,12]. BSR rekommenderar att kvinnor med låg eller ingen sjukdomsaktivitet på infliximab, adalimumab eller golimumab inte behöver byta till certolizumabpegol före eller under graviditet [3].

IgG-baserade preparat passerar placenta via den neonatala Fc-receptorn från ungefär vecka 20, med ökande överföring fram till förlossningen. Överföringen är störst för monoklonala IgG1-antikroppar (adalimumab, golimumab, infliximab, rituximab) och kan ge högre koncentration hos det nyfödda barnet än hos modern; den är låg för Fc-fusionsproteinerna (abatacept, etanercept) och försumbar för Fc-fria preparat som certolizumabpegol [5]. I CRIB-studien (16 kvinnor, behandlade med certolizumab i sen graviditet) hade 13 av 14 utvärderbara barn ingen mätbar koncentration vid födseln och ingen mätbar koncentration vid 4 och 8 veckor [20].

Två strategier är därför rimliga:

1. Fortsätta under hela graviditeten. Rätt vid aktiv eller svår sjukdom, eller när risken för skov vid utsättning är hög. Barnet får då anpassat vaccinationsschema (se nedan) [1,3].
2. Sätta ut för att minimera barnets exponering. Kan övervägas vid låg skovrisk. EULAR anger utsättning av IgG1-baserade preparat senast vecka 20 och av Fc-fusionsproteiner vecka 30 till 32 [5]. BSR anger infliximab vecka 20, adalimumab och golimumab vecka 28 och etanercept vecka 32. Läkemedlet kan sättas in igen så snart som möjligt efter förlossningen, oavsett amning, om infektion eller kirurgisk komplikation inte föreligger [3].

Certolizumabpegol kräver ingen ändring av barnets vaccinationsschema [3,5].

Barnets vaccinationer efter exponering i fosterlivet

Frågan gäller levande vacciner. EULAR:s litteraturgenomgång fann inga allvarliga biverkningar av rotavirusvaccin hos barn exponerade för biologiska läkemedel, medan säkerheten för BCG hos TNF-hämmarexponerade barn kan vara ett problem under de första sex månaderna [12].

Tabell 3. Levande vacciner till spädbarn efter exponering för biologiska läkemedel i fosterlivet [3,5].

I Sverige ingår rotavirusvaccin i det allmänna barnvaccinationsprogrammet, med första dos vid 6 veckors ålder, och BCG ges bara till barn med ökad risk för tuberkulos; se barnvaccinationsprogrammet. Rotavirusvaccinets åldersgränser gör att beslut om exponerade barn bör fattas tillsammans med barnläkare och barnhälsovård före förlossningen. Icke levande vacciner ges enligt ordinarie schema.

flowchart TD
A["Barn med fosterexponering för<br>biologiskt läkemedel<br>(andra eller tredje trimestern)"] --> B["Certolizumabpegol"]
A --> C["Adalimumab, golimumab, infliximab,<br>etanercept"]
A --> D["Icke-TNF biologiska läkemedel,<br>till exempel rituximab, belimumab,<br>tocilizumab, abatacept"]
B --> E["Inga ändringar i<br>vaccinationsschemat"]
C --> F["BCG senareläggs 6 månader.<br>Rotavirusvaccin enligt ordinarie schema"]
D --> G["Levande vacciner först efter<br>6 månaders ålder.<br>Samråd med barnläkare"]

Figur 3. Handläggning av barnets levande vacciner efter fosterexponering för biologiska läkemedel enligt EULAR 2024 [5]. BSR 2023 är striktare för TNF-hämmare som fortsatt hela graviditeten och avråder alla levande vacciner före 6 månaders ålder [3].

Särskilda situationer

SLE

Vid SLE är målet remission eller låg aktivitet vid befruktning; EULAR räknar skov under de senaste 6 till 12 månaderna som riskfaktor [2]. Hydroxiklorokin ges före och under hela graviditeten. Kvinnor med risk för preeklampsi, särskilt de med lupusnefrit eller positiva antifosfolipidantikroppar, bör få lågdos acetylsalicylsyra, helst före befruktning eller senast i graviditetsvecka 16 [2]. Dosen avgörs tillsammans med obstetriker; i ASPRE-studien (1 776 kvinnor med hög risk för preterm preeklampsi enligt en algoritm, inte specifikt SLE) gav 150 mg dagligen från vecka 11 till 14 till vecka 36 en minskning av preterm preeklampsi från 4,3 till 1,6 procent (OR 0,38) [21]. Övriga åtgärder:

• Övervakning. Sjukdomsaktivitet, njurfunktion (proteinuri, urinsediment, kreatinin) och serologi (C3, C4, anti-dsDNA) följs. Fallande C3 och C4 (även inom normalområdet) och stigande anti-dsDNA talar för skov och inte för preeklampsi [2].
• Fostret. Följ lokal rutin för högrisk för hypertoni och placentainsufficiens, med ultraljud med Doppler vecka 20 till 24 och månatlig tillväxt- och Dopplerkontroll i tredje trimestern [2].
• Skov i graviditeten. Hydroxiklorokin, lågdos glukokortikoid, azatioprin och kalcineurinhämmare kan användas. Vid måttliga till svåra skov kan intravenös glukokortikoidpuls, immunglobulin och plasmaferes tillkomma. Mykofenolat, metotrexat och leflunomid ska undvikas, och cyklofosfamid reserveras för livshotande sjukdom i andra eller tredje trimestern [2,5]. EULAR 2017 avrådde från belimumab om inte nyttan tydligt övervägde risken; EULAR 2024 och BSR 2023 bedömer det som möjligt vid behov när alternativ saknas (se ovan) [1,2,3].
• Kalcium, D-vitamin och folsyra erbjuds som i allmänbefolkningen, med särskild uppmärksamhet på D-vitamin i första trimestern vid glukokortikoid- eller heparinbehandling [2].

Se systemisk lupus erythematosus.

Antifosfolipidantikroppar och APS

Vid obstetriskt APS rekommenderar EULAR kombinationen lågdos acetylsalicylsyra och heparin i profylaktisk dos under graviditet. Vid upprepade graviditetskomplikationer trots detta kan man överväga heparin i behandlingsdos, tillägg av hydroxiklorokin eller lågdos prednisolon i första trimestern [7]. Lågdos acetylsalicylsyra rekommenderas också vid högrisk-profil av antifosfolipidantikroppar hos icke-gravida kvinnor med enbart tidigare obstetriskt APS [7]. Antikoagulationen vid tidigare trombos beskrivs i artikeln om APS (warfarin och direktverkande orala antikoagulantia används inte i graviditet). Se antifosfolipidsyndrom och venös tromboembolism under graviditet.

Anti-Ro/SSA och anti-La/SSB

Antikropparna förekommer vid SLE och primärt Sjögrens syndrom och kan orsaka neonatal lupus. Risken för kongenitalt hjärtblock är låg hos kvinnor utan tidigare drabbat barn (0,7 till 2 procent) och cirka 16 procent vid tidigare drabbat barn [2]. Hos kvinnor med tidigare barn med hjärtblock rekommenderar EULAR fetal ekokardiografi varje vecka från graviditetsvecka 16, och i den enarmade PATCH-studien minskade hydroxiklorokin recidivrisken från historiska 18 procent till 7,4 procent [2,16]. Effekten av fluorerade glukokortikoider är inte säkerställd, och vid låg risk är det oklart om intensiv övervakning är kostnadseffektiv, men den medför ingen risk [2]. Fetal ekokardiografi görs också vid misstänkt arytmi eller myokardit [2]. Se primär Sjögrens sjukdom.

Reumatoid artrit, spondartrit och psoriasisartrit

Målet är låg aktivitet på läkemedel som tabell 2 tillåter. Hydroxiklorokin, sulfasalazin och azatioprin är bas, och TNF-hämmare ger ytterligare behandling vid behov; certolizumabpegol är ett naturligt val vid behov av kontinuerlig TNF-hämning tack vare den ringa placentaöverföringen [1,20]. Metotrexat och leflunomid byts ut i god tid. Efter förlossningen är skovrisken hög (39 procent fick minst ett måttligt skov i den holländska kohorten), så behandlingen återupptas snabbt [3,8]. Se reumatoid artrit och biologiska läkemedel och JAK-hämmare.

Oplanerad graviditet på teratogent läkemedel

1. Bekräfta graviditeten och beräkna tidpunkten.
2. Sätt ut läkemedlet direkt (metotrexat, leflunomid, mykofenolat, cyklofosfamid, JAK-hämmare).
3. Vid leflunomid: påbörja utsköljning med kolestyramin så snart som möjligt [3,14].
4. Vid metotrexat: fortsätt folsyra 5 mg dagligen [3].
5. Kontakta reumatolog och specialistmödravård (fostermedicin) samma vecka. Ultraljud för att bekräfta normal fosterutveckling [18].
6. Risken för fostret bedöms som liten vid lågdosmetotrexat (högst 25 mg per vecka) som avbryts omedelbart, och utfallet var inte försämrat efter leflunomid med tidig utsköljning, men bedömningen görs av fostermedicin [3,19].

Amning

EULAR betonar att amning inte ska avrådas när förenliga läkemedel används [1,5]. Alla biologiska läkemedel bedöms förenliga med amning [1,3,5].

Tabell 4. Läkemedel och amning enligt EULAR 2024 [5].

Vid intravenös metylprednisolonpuls (1 000 mg) rekommenderas att man väntar 2 till 4 timmar innan man ammar [5].

Män som vill bli fäder

Hög sjukdomsaktivitet kan försämra manlig fertilitet, och EULAR rekommenderar sjukdomskontroll med förenliga läkemedel [5].

• Förenliga hos män: hydroxiklorokin, klorokin, azatioprin, kolkicin, ciklosporin, immunglobulin, leflunomid, metotrexat högst 25 mg per vecka, mykofenolat, NSAID, glukokortikoider, sildenafil, sulfasalazin, takrolimus och alla biologiska läkemedel [1,5]. Litteraturgenomgången fann för metotrexat och de flesta övriga läkemedel inga effekter på spermiekvalitet eller utfall [12].
• Leflunomid: reumatologiska riktlinjer ser inga hinder, men produktresumén föreslår att män som vill bli fäder överväger utsättning och utsköljning med kolestyramin (8 g tre gånger dagligen i 11 dagar), två prover av metaboliten med minst 14 dagars mellanrum under 0,02 mg/L och därefter minst 3 månaders väntan [14].
• Metotrexat: en dansk registerstudie (127 födslar efter faderlig exponering inom 90 dagar före graviditeten) fann större missbildningar hos 3,2 procent mot 3,4 procent bland oexponerade (justerad OR 1,01) [22]. Produktresumén anger ändå 3 månaders preventivmedelsanvändning efter avslutad behandling som försiktighetsåtgärd [18]. Patienten bör få veta att reumatologiska riktlinjer är mindre restriktiva och beslutet tas gemensamt.
• Sulfasalazin: reversibel oligospermi, nedsatt rörlighet och fler avvikande former har beskrivits; hos män som slutade fick 15 partners graviditet median 2,5 månader efter utsättning [23]. BSR anger att utsättning övervägs först när befruktning dröjer mer än 12 månader [3].
• Cyklofosfamid: dosberoende, ibland bestående infertilitet. Sätt ut minst 3 månader före befruktningsförsök och erbjud fertilitetsbevarande åtgärder, till exempel kryokonservering av sperma före behandling [3,5].
• Läkemedel med begränsat underlag: anifrolumab, apremilast, avacopan, baricitinib, bosentan, eculizumab, filgotinib, guselkumab, mepolizumab, risankizumab, tofacitinib, upadacitinib och voclosporin. EULAR rekommenderar byte till ett läkemedel med bättre underlag vid önskemål om barn [5]. Se även manlig infertilitet.

Efter förlossningen

• Återuppta behandling som satts ut, och TNF-hämmare kan sättas in igen så snart som möjligt efter förlossningen, även vid amning [3].
• Räkna med skovrisk: efter förlossningen ökade RA-aktiviteten, och 39 procent hade ett måttligt skov [8].
• Planera tidigt för preventivmedel. Se tabell 1 vid SLE och APS.
• Informera barnläkaren om exponering för biologiska läkemedel, med anpassade vaccinationer.
• Vid APS planeras fortsatt antitrombotisk behandling efter förlossningen; se artikeln om antifosfolipidsyndrom.

När remittera

• Före befruktning: alla med aktiv sjukdom, SLE, APS eller antikroppar mot Ro/SSA, lupusnefrit, och behandling med metotrexat, leflunomid, mykofenolat, cyklofosfamid, JAK-hämmare eller biologiska läkemedel.
• Specialistmödravård: SLE, APS, anti-Ro/SSA eller anti-La/SSB, aktiv eller tidigare lupusnefrit, hypertoni, behandling med högre doser glukokortikoid eller biologiska läkemedel.
• Reproduktionsmedicin: tid till graviditet över 12 månader (hos 42 procent av RA-patienterna), planerad cyklofosfamid (fertilitetsbevarande), eller behov av assisterad befruktning vid SLE eller APS [2,10].
• Fostermedicin: oplanerad graviditet på metotrexat, leflunomid eller mykofenolat [3].
• Barnläkare: exponering för biologiska läkemedel i andra eller tredje trimestern, belimumab eller rituximab sent i graviditeten, anti-Ro/La-positiv mor [5].

Vanliga frågor

Får jag fortsätta med metotrexat om jag vill bli gravid?

Nej. Metotrexat ska sättas ut 1 till 3 månader före befruktning och bytas mot ett förenligt läkemedel i god tid, så att sjukdomskontrollen hinner bekräftas. Män kan enligt EULAR och BSR fortsätta, men produktresumén föreslår preventivmedel i 3 månader efter avslutad behandling [1,3,18].

Måste TNF-hämmaren sättas ut i graviditeten?

Nej. EULAR 2024 tillåter alla TNF-hämmare under hela graviditeten efter individuell bedömning. Vid låg skovrisk kan IgG1-baserade preparat sättas ut kring vecka 20 för att minska barnets exponering. Certolizumabpegol ger minst och etanercept låg överföring till barnet. Barnets vaccinationsschema anpassas efter exponering [1,3,5].

Vilka preventivmedel passar vid SLE med antifosfolipidantikroppar?

Kopparspiral kan erbjudas alla. Kombinerade hormonella preventivmedel bör avrådas vid positiva antifosfolipidantikroppar, och gestagenpreparat är lämpliga men trombosrisken vägs in. Vid stabil SLE utan antifosfolipidantikroppar ökar inte p-piller skovrisken [2,13].

Kan jag amma med adalimumab, etanercept eller certolizumab?

Ja. EULAR bedömer alla biologiska läkemedel som förenliga med amning. Hydroxiklorokin, azatioprin, sulfasalazin, kolkicin, ciklosporin, takrolimus, prednisolon och ibuprofen är också förenliga [1,5].

Ska barnet få levande vacciner om jag stod på biologiskt läkemedel?

Beror på läkemedel och trimester. Certolizumabpegol kräver ingen ändring. Efter exponering för TNF-hämmare med placentaöverföring senareläggs BCG 6 månader, medan rotavirusvaccin enligt EULAR kan ges enligt ordinarie schema (BSR är striktare). Efter icke-TNF biologiska läkemedel i andra eller tredje trimestern ges levande vacciner först efter 6 månaders ålder. Barnläkare ska involveras [3,5].

Jag har blivit gravid på leflunomid. Vad gör jag?

Sätt ut läkemedlet, påbörja utsköljning med kolestyramin 8 g tre gånger dagligen i 11 dagar och kontakta reumatolog och fostermedicin. I en prospektiv kohort med utsköljning var andelen större missbildningar 5,4 procent, vilket inte skilde sig från kontrollerna [3,14,19].

Källor

1. Rüegg L m.fl. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025. PMID: 40287311
2. Andreoli L m.fl. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27457513
3. Russell MD m.fl. Executive Summary: British Society for Rheumatology guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding: immunomodulatory anti-rheumatic drugs and corticosteroids. Rheumatology (Oxford) 2023. PMID: 36318965
4. Götestam Skorpen C m.fl. The EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis 2016. PMID: 26888948
5. Meißner Y, Förger F. Überblick über die neuen EULAR-Empfehlungen zur antirheumatischen Therapie bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit. Z Rheumatol 2025. PMID: 40990998
6. Sammaritano LR m.fl. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol 2020. PMID: 32090480
7. Tektonidou MG m.fl. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis 2019. PMID: 31092409
8. de Man YA m.fl. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum 2008. PMID: 18759316
9. Buyon JP m.fl. Predictors of Pregnancy Outcomes in Patients With Lupus: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015. PMID: 26098843
10. Brouwer J m.fl. Fertility in women with rheumatoid arthritis: influence of disease activity and medication. Ann Rheum Dis 2015. PMID: 24833784
11. Stone S, Khamashta MA, Nelson-Piercy C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and reversible female infertility: is there a link? Drug Saf 2002. PMID: 12113640
12. Pluma A m.fl. Antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: a systematic literature review informing the 2024 update of the EULAR recommendations. Ann Rheum Dis 2025. PMID: 40240264
13. Petri M m.fl. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005. PMID: 16354891
14. European Medicines Agency. Arava (leflunomid): produktresumé, avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning (EPAR product information). Hämtad 2026.
15. Zhu Q m.fl. Effect of hydroxychloroquine on pregnancy outcome in patients with SLE: a systematic review and meta-analysis. Lupus Sci Med 2024. PMID: 39477333
16. Izmirly P m.fl. Hydroxychloroquine to Prevent Recurrent Congenital Heart Block in Fetuses of Anti-SSA/Ro-Positive Mothers. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32674792
17. Weber-Schoendorfer C m.fl. Pregnancy outcome after methotrexate treatment for rheumatic disease prior to or during early pregnancy: a prospective multicenter cohort study. Arthritis Rheumatol 2014. PMID: 24470106
18. European Medicines Agency. Jylamvo (metotrexat): produktresumé, avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning (EPAR product information). Hämtad 2026.
19. Chambers CD m.fl. Birth outcomes in women who have taken leflunomide during pregnancy. Arthritis Rheum 2010. PMID: 20131283
20. Mariette X m.fl. Lack of placental transfer of certolizumab pegol during pregnancy: results from CRIB, a prospective, postmarketing, pharmacokinetic study. Ann Rheum Dis 2018. PMID: 29030361
21. Rolnik DL m.fl. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med 2017. PMID: 28657417
22. Eck LK m.fl. Risk of Adverse Pregnancy Outcome After Paternal Exposure to Methotrexate Within 90 Days Before Pregnancy. Obstet Gynecol 2017. PMID: 28277353
23. O'Moráin C m.fl. Reversible male infertility due to sulphasalazine: studies in man and rat. Gut 1984. PMID: 6148293
24. CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures, Human). Agreed SmPC and PL wording for NSAID-containing medicinal products for systemic use and use during pregnancy. Juli 2022.